老年冠心病合并下肢動脈硬化疾病的診斷與治療課件

老年冠心病合并下肢動脈硬化疾病的診斷與治療

老年冠心病合并下肢動脈硬化腦血管疾病冠心病下肢動脈硬化上肢動脈硬化內(nèi)臟動脈硬化動脈粥樣硬化是一種全身性疾病動脈粥樣硬化腦血管疾病冠心病下肢動脈硬化上肢動脈硬化內(nèi)臟動脈硬化動脈粥樣外周動脈疾?。≒eripheralarterialdisease，PAD）

是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化疾病的一種表現(xiàn)。包括頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支，不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。下肢動脈疾?。↙owerextremityarterialdisease，LEAD）是周圍動脈硬化性疾病的重要組成部分，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。外周動脈疾病（Peripheralarterialdi北美西歐北京3000萬患者，高危人群發(fā)病率20%~30%60歲以上人群發(fā)病率20%LEAD嚴(yán)重威脅人類健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250;2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338;3.Heart2007;93;303-308北美西歐北京3000萬患者，高危人群發(fā)病率20%~301MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.患病率(%)Rotterdam研究(ABI

<0.9)1

SanDiego研究2老年LEAD患病率明顯增加年齡（年）1MeijerWTetal.ArterioscleLEAD常與CAD并存根據(jù)臨床表現(xiàn)（心絞痛）和心電圖診斷，LEAD患者CAD患病率為19%~47%。根據(jù)運(yùn)動試驗診斷CAD，其患病率可增加到>60%。根據(jù)血管造影診斷CAD，其患病率可以增加到>90%。因此，LEAD是患者同時患CAD的標(biāo)志。對上述患者進(jìn)行早期診斷、早期治療非常重要。GolombBA,etal.Circulation.2006;114:688-699.LEAD常與CAD并存根據(jù)臨床表現(xiàn)（心絞痛）和心電圖診斷，LLEAD與CAD的危險因素相似年齡（＞40歲）性別吸煙糖尿病高血壓高脂血癥半胱氨酸纖維蛋白原脂蛋白aapoA-1apoB-100高敏CRPDieterRSetal,VascMed.2003;8:233-236;RidkerPMetal,JAMA.2001;285:2481-2485;SelvinEetal,Circulation.2004;110:738-743傳統(tǒng)的危險因素新發(fā)現(xiàn)的危險因素▲▲▲▲▲▲LEAD與CAD的危險因素相似年齡（＞40歲）半胱氨酸D吸煙和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危險因素吸煙對LEAD的影響比CAD更大。吸煙量越大、吸煙年限越長，LEAD發(fā)生危險越大，且易發(fā)生血管閉塞性疾病。糖尿病使LEAD患病率增加4~5倍，且女性患者更易患LEAD，表現(xiàn)為脛動脈、腓動脈的病變。此外，高血壓可使LEAD患病率增加2~3倍。膽固醇每增加10mg/dl，LEAD患病率增加10%。吸煙和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危險因素吸煙對LEA冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血管事件55%心臟事件11%腦血管事件9%其他血管事件25%非血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血0.02.04.06.08.010.0AllCausesCardiovascularDiseaseCoronaryHeartDisease死亡原因3.1(1.9–4.9)5.9(3.0–11.4)6.6(2.9–14.9)CriquiMHetal.NEnglJMed.1992;326:381.相對死亡危險(95%CI)LEAD的冠心病死亡危險增加0.02.04.06.08.010.0AllCausesCCriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.時間（年）025507510010年存活率（%）024681012正常人無癥狀者有癥狀者癥狀嚴(yán)重者LEAD患者存活率明顯降低CriquiMHetal.NEnglJMed*AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures,2000.?CriquiMH,etal.NEnglJMed.1992;326:381-386.LEAD患者死亡率相對較高5年相對死亡率(%)*AmericanCancerSociety.Can24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.2%CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.腦血管病冠心病外周血管病(n=19185)24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD合并冠心病

Hirsch,ATetal.JAMA.2001;286:1317-24.（n=6979）29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD患者的心肌梗死發(fā)生危險與CAD患者相似。任何程度的LEAD都會增加心血管預(yù)后不良的風(fēng)險。

LEAD越嚴(yán)重，CAD的癥狀越多、預(yù)后越差。與無癥狀的LEAD比較，有癥狀的LEAD發(fā)生心絞痛可能性更大（危險比為2.3）。PAD=CADLEAD是冠心病的等危癥LEAD患者的心肌梗死發(fā)生危險與CAD患者相似。PAD=LEAD對ACS預(yù)后的影響ACS患者合并LEAD時，其發(fā)生不良事件和并發(fā)癥的風(fēng)險較高。ACS患者合并LEAD的預(yù)后較差，長期生存率較低。FroehlichJB,etal.AmHeartJ.2006;151:1123-1128.CotterG,etal.AmHeartJ.2003;145:622-627PardaensJ,etal.AmJEpidemiol.1985;122:805-819.LEAD對ACS預(yù)后的影響ACS患者合并LEAD時，其發(fā)生不LEAD對PCI預(yù)后的影響LEAD是PCI術(shù)后患者1年死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測因子。PCI術(shù)后LEAD患者發(fā)生死亡及心肌梗死的風(fēng)險較高。

LEAD患者的PCI成功率降低。NikolskyE,etal.AmJCardiol.2004;93:1536-1539.SawJ,etal.2006;48:1567-1572LEAD對PCI預(yù)后的影響LEAD是PCI術(shù)后患者1年死亡率LEAD對CABG預(yù)后的影響LEAD患者的CABG預(yù)后較差，與非LEAD患者比較，LEAD患者死亡的可能性要大25%。LEAD患者CABG術(shù)后有較高的不良心血管事件。LEAD是CABG術(shù)后患者總體死亡及心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。EagleKA,,etal.JAmCollCardiol.1994;23:1091-1095.AboyansV,etal.JAmCollCardiol.2005;46:815-820.LEAD對CABG預(yù)后的影響LEAD患者的CABG預(yù)后較差，LEAD合并CAD的臨床表現(xiàn)LEAD臨床表現(xiàn)無癥狀期間歇性跛行缺血性靜息痛急性肢體缺血:LEAD臨床表現(xiàn)無癥狀期間歇性跛行缺血性靜息痛急性肢體缺血:CAD的臨床表現(xiàn)無痛性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合癥心律失常猝死LEAD合并CAD的臨床表現(xiàn)LEAD臨床表現(xiàn)LEAD臨床表現(xiàn)10例PAD患者中僅1例有間歇性跛行癥狀(IC)65歲人群中1/5患PAD?

?ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.老年LEAD患者常缺乏典型癥狀10例PAD患者中僅1例65歲人群中1/5患PAD??A間歇性跛行患者的自然轉(zhuǎn)歸020406080100時間（年）患者(%)存活心肌梗死介入治療截肢OurielK.Lancet.2001;358;1257-1264.012345678910心肌梗死>>截肢間歇性跛行患者的自然轉(zhuǎn)歸020406080100時間（年）患LEAD的診斷方法癥狀體征踝臂指數(shù)趾肱指數(shù)運(yùn)動試驗脈搏容積描記超聲多普勒檢查CT血管成像磁共振血管成像動脈血管數(shù)字減影造影LEAD的診斷方法癥狀體征下肢動脈搏動減弱或消失足背動脈脛后動脈腘動脈股動脈下肢動脈搏動減弱或消失足背動脈脛后動脈腘動脈股動脈下肢嚴(yán)重慢性缺血皮膚干燥變薄毛發(fā)脫落肌肉萎縮趾甲變厚缺血性潰瘍下肢嚴(yán)重慢性缺血皮膚干燥變薄踝臂指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）雖然典型的臨床癥狀（間歇性跛行、下肢動脈搏動減弱或消失）足以診斷LEAD，但遺憾的是，僅有10%的LEAD患者有上述典型表現(xiàn)。ABI為踝動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值,其診斷LEAD的敏感性為90％，特異性約95%，且簡便、價格低廉且無創(chuàng)。踝臂指數(shù)（anklebrachialindex,ABI

ABI測量方法:ABI=踝部收縮壓高值臂部收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓右踝收縮壓ABI測量方法:ABI=踝部收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮ABI是冠狀事件的獨(dú)立預(yù)測因子DormandyJA,etal.CerebrovascDis1999;9(Suppl1):1–128(Abstr4).ABI每減少0.1，相對危險增加10.2%（p=0.041）1.00.80.60.40.20.01.01.52.02.5ABI相對危險度

ABI是冠狀事件的獨(dú)立預(yù)測因子DormandyJA,etABI<0.9

確診LEADABI0.4-0.9

輕、中度LEADABI<0.4

重度LEADABI>1.3

需進(jìn)一步檢查，如超聲或血管功能儀檢查ABI0.9-1.3

屬臨界值，需行平板運(yùn)動試驗ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn):ABI<0.9確診LEADABI的診年100806040200108642生存率(%)ABI>0.85ABI0.40–0.85ABI<0.40McKennaM,etal.Atherosclerosis.1991;87:119-128.ABI越低，患者預(yù)后越差年100806040200108642生存率(%)ABABI平板運(yùn)動試驗:用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時間。結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動后1minABI下降20％可診斷LEAD。ABI平板運(yùn)動試驗:用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。結(jié)果判斷：TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20mmHg）見于靜息痛患者。趾肱指數(shù)（toebranchindex,肢體節(jié)段性壓力測量可以準(zhǔn)確定位動脈狹窄的部位，為制定治療計劃提供重要信息。不足之處：血管彈性差的患者（老年人、糖尿病患者）所測得的壓力也可明顯升高。節(jié)段性壓力測量

肢體節(jié)段性壓力測量可以準(zhǔn)確定位動脈狹窄的部位，為制定治療計劃節(jié)段性容積描計通過測量不同節(jié)段肢體容積的變化，為評價肢體血流灌注情況提供定性或定量資料?？沙醪酱_定下肢動脈硬化閉塞癥病變部位和嚴(yán)重程度。準(zhǔn)確預(yù)測髂動脈和股淺動脈的阻塞程度。不足之處：對遠(yuǎn)端動脈(如脛動脈）準(zhǔn)確性較低。

節(jié)段性容積描計通過測量不同節(jié)段肢體容積的變化，為評價肢體血流通過描記肢體不同部位血流速度的波形及動脈收縮壓，可明確肢體缺血的程度，并可以大致判斷動脈阻塞的部位。彌補(bǔ)靜息踝肱指數(shù)和節(jié)段性壓力測量的不足，用于確定下肢動脈硬化閉塞的部位和嚴(yán)重程度。隨訪LEAD的進(jìn)展情況及對血管重建術(shù)的療效進(jìn)行監(jiān)測。彩色多普勒超聲通過描記肢體不同部位血流速度的波形及動脈收縮壓，可明確肢體缺其他影像學(xué)檢查方法CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）其他影像學(xué)檢查方法CT血管成像（CTA）LEAD合并CAD的治療目標(biāo)改善腿部癥狀，預(yù)防潰瘍、截肢和失用并發(fā)癥預(yù)防主要的冠脈和腦血管事件提高整體生活質(zhì)量LEAD合并CAD的治療目標(biāo)改善腿部癥狀，預(yù)防潰瘍、截肢和失治療方法糾正危險因素戒煙控制血糖控制血壓控制血脂鍛煉、控制體重抗血小板治療藥物治療手術(shù)或介入治療NEJM2001;344:1608-21治療方法糾正危險因素NEJM2001;344:1608LEAD治療程序LEAD的非藥物治療：患者教育、改善生活方式（如飲食習(xí)慣、戒煙）、步行鍛煉、保健按摩及體療LEAD的藥物治療：控制危險因素（血壓、血脂、血糖）、

抗血小板藥物、改善跛行癥狀的藥物、治療肢體缺血的藥物L(fēng)EAD的血管重建治療：介入治療

球囊擴(kuò)張、支架置入、斑塊旋磨或旋切、溶栓與導(dǎo)管取栓LEAD的血管重建治療：外科手術(shù)

取栓、內(nèi)膜剝離、旁路搭橋術(shù)血管生長因子和干細(xì)胞移植

12345LEAD治療程序LEAD的非藥物治療：患者教育、改善生活方式PAD患者的降脂和降壓治療所有的PAD患者均需應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C水平降低至100mg/dL以下

高血壓患者應(yīng)使血壓<140/90mmHg或<130/80mm/Hg(糖尿病和慢性腎功能不全)

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者應(yīng)用β阻滯劑并非禁忌證有癥狀的PAD患者需要應(yīng)用ACEI降低心血管事件的風(fēng)險IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者的降脂和降壓治療所有的PAD患者均需應(yīng)用他汀類藥物抗血小板治療動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應(yīng)用75～325mg的阿司匹林預(yù)防心血管事件氯吡格雷(75mg/d)可作為阿司匹林的替代藥物IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB抗血小板治療動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應(yīng)用75～325西洛他唑：抗血小板聚集和擴(kuò)張血管，50-100mg2次/日。貝前列素：前列環(huán)素PGI2衍生物制劑，對間歇性跛行患者的步行距離有少量改善。40ug3次/日。丁咯地爾：具有腎上腺素能α1、α2受體拮抗作用，抑制血管收縮作用，抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力作用。450-600mg3次/日。草酸萘呋胺脂：具有5－HT拮抗作用，可改善步行距離和患者的生活質(zhì)量。100-200mg3次/日，進(jìn)餐時服用。己酮可可堿：改善紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原水平，并抑制血小板聚集?？芍卸雀纳撇叫芯嚯x。400mg3次/日，進(jìn)餐時服用。改善跛行癥狀的藥物改善跛行癥狀的藥物藥物治療治療肢體缺血的藥物前列腺素類藥物：如前列腺素E1（前列地爾）Alproadil，可考慮在危重期使用7－28天，能減輕局部缺血引起的疼痛，促進(jìn)潰瘍的愈合。用法用量：40-60ug1-2次/日稀釋后靜脈滴注。伊洛前列腺素

：用法用量：0.5-2ng/kg/分，于6小時內(nèi)靜滴，連用1-4周。凝血酶抑制劑（阿加曲班Argatroban）：抑制血小板聚集及血管收縮，可使凝血時間延長，患肢組織氧分壓、皮膚溫度、深部溫度升高。適用于改善四肢潰瘍、靜息痛及冷感癥狀。用法用量：10mg2次/日。稀釋后靜脈進(jìn)行2-3小時的靜滴。療程在4周以內(nèi)。溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢體缺血。溶栓藥物介入治療有一定的療效，較手術(shù)治療風(fēng)險低。藥物治療治療肢體缺血的藥物L(fēng)EAD的血運(yùn)重建血運(yùn)重建術(shù)的指征:（1）癥狀影響患者的生活方式；（2）藥物治療無效；（3）有靜息疼痛；（4）皮膚潰瘍及壞疽。血運(yùn)重建術(shù)的方法:（1）經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入成形術(shù)：對局限病變特別是骼動脈或股動脈病變最有效；（2）血管旁路移植術(shù)：適用于病變廣泛（長度大于10cm）或多個部位病變的患者。LEAD的血運(yùn)重建血運(yùn)重建術(shù)的指征:LEAD術(shù)前危險分層有下列四項之一者延期手術(shù)治療ACS或心絞痛CCSⅢ/Ⅳ級失代償性心力衰竭有意義的室性或室上性心律失常嚴(yán)重的心臟瓣膜病EagleKA,etal.JAmCollCardiol.2002;39:542-553.LEAD術(shù)前危險分層有下列四項之一者ACS或失代償性心力衰竭心絞痛CCSⅠ/Ⅱ級陳舊性心肌梗死有下列五項之一者術(shù)前行無創(chuàng)檢查代償性心力衰竭腎功能不全糖尿病EagleKA,etal.JAmCollCardiol.2002;39:542-553.心絞痛CCSⅠ/Ⅱ級陳舊性心肌梗死有下列五項之一者代償性心CARP試驗——里程碑式研究大血管外科手術(shù)前行冠脈成形術(shù)對患者長期預(yù)后的影響WardHB,MoritzTE,etal.NEnglJMed.2004;351:2801.CARP試驗——里程碑式研究大血管外科手術(shù)前行冠脈成形術(shù)對CARP試驗是一項具有里程碑式的研究Mcfalls等將510例行大血管外科手術(shù)的患者隨機(jī)分為術(shù)前冠脈成形術(shù)組（41%行外科手術(shù)冠脈成形術(shù)、59%行經(jīng)皮冠脈成形術(shù)）和非冠脈成形術(shù)組，主要終點(diǎn)指標(biāo)：長期死亡率。入選：這項研究只納入一支或多支血管狹窄≥70%，且愿意接受血管成形術(shù)的患者。排除：左主干狹窄≥50%、嚴(yán)重的主動脈狹窄、或左心室射血分?jǐn)?shù)≤20%的患者。隨機(jī)化分組后的2.7年，冠脈成形術(shù)組的死亡率為22%，非冠脈成形術(shù)組的死亡率為23%（p=0.92）。血管外科手術(shù)后的30天內(nèi)，冠脈成形術(shù)組術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率為12%，非冠脈成形術(shù)組的發(fā)生率為14%（p=0.37）。CARP試驗是一項具有里程碑式的研究Mcfalls等將510CARP研究顯示，除了那些左主干明顯病變、嚴(yán)重主動脈狹窄和嚴(yán)重左心室功能不全的患者，術(shù)前行冠脈血管成形術(shù)并未改善LEAD高危患者的長期死亡率。CARP研究顯示，除了那些左主干明顯病變、嚴(yán)重主動脈小結(jié)LEAD是冠狀動脈粥樣硬化的標(biāo)志，高危患者存在冠脈事件的風(fēng)險。

對危險因素進(jìn)行早期診斷和強(qiáng)化治療，對于減少LEAD患者的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。ABI操作方法簡便，價格低廉且無創(chuàng)，是篩查LEAD的重要手段，應(yīng)積極開展早期LEAD的篩查。

應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧苊釲EAD患者發(fā)生急性心肌梗死或中風(fēng)事件。小結(jié)LEAD是冠狀動脈粥樣硬化的標(biāo)志，高危患者存在冠脈事Thankyou！Thankyou！老年冠心病合并下肢動脈硬化疾病的診斷與治療

老年冠心病合并下肢動脈硬化腦血管疾病冠心病下肢動脈硬化上肢動脈硬化內(nèi)臟動脈硬化動脈粥樣硬化是一種全身性疾病動脈粥樣硬化腦血管疾病冠心病下肢動脈硬化上肢動脈硬化內(nèi)臟動脈硬化動脈粥樣外周動脈疾病（Peripheralarterialdisease，PAD）

是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化疾病的一種表現(xiàn)。包括頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支，不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。下肢動脈疾?。↙owerextremityarterialdisease，LEAD）是周圍動脈硬化性疾病的重要組成部分，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。外周動脈疾?。≒eripheralarterialdi北美西歐北京3000萬患者，高危人群發(fā)病率20%~30%60歲以上人群發(fā)病率20%LEAD嚴(yán)重威脅人類健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250;2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338;3.Heart2007;93;303-308北美西歐北京3000萬患者，高危人群發(fā)病率20%~301MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.患病率(%)Rotterdam研究(ABI

<0.9)1

SanDiego研究2老年LEAD患病率明顯增加年齡（年）1MeijerWTetal.ArterioscleLEAD常與CAD并存根據(jù)臨床表現(xiàn)（心絞痛）和心電圖診斷，LEAD患者CAD患病率為19%~47%。根據(jù)運(yùn)動試驗診斷CAD，其患病率可增加到>60%。根據(jù)血管造影診斷CAD，其患病率可以增加到>90%。因此，LEAD是患者同時患CAD的標(biāo)志。對上述患者進(jìn)行早期診斷、早期治療非常重要。GolombBA,etal.Circulation.2006;114:688-699.LEAD常與CAD并存根據(jù)臨床表現(xiàn)（心絞痛）和心電圖診斷，LLEAD與CAD的危險因素相似年齡（＞40歲）性別吸煙糖尿病高血壓高脂血癥半胱氨酸纖維蛋白原脂蛋白aapoA-1apoB-100高敏CRPDieterRSetal,VascMed.2003;8:233-236;RidkerPMetal,JAMA.2001;285:2481-2485;SelvinEetal,Circulation.2004;110:738-743傳統(tǒng)的危險因素新發(fā)現(xiàn)的危險因素▲▲▲▲▲▲LEAD與CAD的危險因素相似年齡（＞40歲）半胱氨酸D吸煙和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危險因素吸煙對LEAD的影響比CAD更大。吸煙量越大、吸煙年限越長，LEAD發(fā)生危險越大，且易發(fā)生血管閉塞性疾病。糖尿病使LEAD患病率增加4~5倍，且女性患者更易患LEAD，表現(xiàn)為脛動脈、腓動脈的病變。此外，高血壓可使LEAD患病率增加2~3倍。膽固醇每增加10mg/dl，LEAD患病率增加10%。吸煙和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危險因素吸煙對LEA冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血管事件55%心臟事件11%腦血管事件9%其他血管事件25%非血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血0.02.04.06.08.010.0AllCausesCardiovascularDiseaseCoronaryHeartDisease死亡原因3.1(1.9–4.9)5.9(3.0–11.4)6.6(2.9–14.9)CriquiMHetal.NEnglJMed.1992;326:381.相對死亡危險(95%CI)LEAD的冠心病死亡危險增加0.02.04.06.08.010.0AllCausesCCriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.時間（年）025507510010年存活率（%）024681012正常人無癥狀者有癥狀者癥狀嚴(yán)重者LEAD患者存活率明顯降低CriquiMHetal.NEnglJMed*AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures,2000.?CriquiMH,etal.NEnglJMed.1992;326:381-386.LEAD患者死亡率相對較高5年相對死亡率(%)*AmericanCancerSociety.Can24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.2%CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.腦血管病冠心病外周血管病(n=19185)24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD合并冠心病

Hirsch,ATetal.JAMA.2001;286:1317-24.（n=6979）29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD患者的心肌梗死發(fā)生危險與CAD患者相似。任何程度的LEAD都會增加心血管預(yù)后不良的風(fēng)險。

LEAD越嚴(yán)重，CAD的癥狀越多、預(yù)后越差。與無癥狀的LEAD比較，有癥狀的LEAD發(fā)生心絞痛可能性更大（危險比為2.3）。PAD=CADLEAD是冠心病的等危癥LEAD患者的心肌梗死發(fā)生危險與CAD患者相似。PAD=LEAD對ACS預(yù)后的影響ACS患者合并LEAD時，其發(fā)生不良事件和并發(fā)癥的風(fēng)險較高。ACS患者合并LEAD的預(yù)后較差，長期生存率較低。FroehlichJB,etal.AmHeartJ.2006;151:1123-1128.CotterG,etal.AmHeartJ.2003;145:622-627PardaensJ,etal.AmJEpidemiol.1985;122:805-819.LEAD對ACS預(yù)后的影響ACS患者合并LEAD時，其發(fā)生不LEAD對PCI預(yù)后的影響LEAD是PCI術(shù)后患者1年死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測因子。PCI術(shù)后LEAD患者發(fā)生死亡及心肌梗死的風(fēng)險較高。

LEAD患者的PCI成功率降低。NikolskyE,etal.AmJCardiol.2004;93:1536-1539.SawJ,etal.2006;48:1567-1572LEAD對PCI預(yù)后的影響LEAD是PCI術(shù)后患者1年死亡率LEAD對CABG預(yù)后的影響LEAD患者的CABG預(yù)后較差，與非LEAD患者比較，LEAD患者死亡的可能性要大25%。LEAD患者CABG術(shù)后有較高的不良心血管事件。LEAD是CABG術(shù)后患者總體死亡及心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。EagleKA,,etal.JAmCollCardiol.1994;23:1091-1095.AboyansV,etal.JAmCollCardiol.2005;46:815-820.LEAD對CABG預(yù)后的影響LEAD患者的CABG預(yù)后較差，LEAD合并CAD的臨床表現(xiàn)LEAD臨床表現(xiàn)無癥狀期間歇性跛行缺血性靜息痛急性肢體缺血:LEAD臨床表現(xiàn)無癥狀期間歇性跛行缺血性靜息痛急性肢體缺血:CAD的臨床表現(xiàn)無痛性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合癥心律失常猝死LEAD合并CAD的臨床表現(xiàn)LEAD臨床表現(xiàn)LEAD臨床表現(xiàn)10例PAD患者中僅1例有間歇性跛行癥狀(IC)65歲人群中1/5患PAD?

?ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.老年LEAD患者常缺乏典型癥狀10例PAD患者中僅1例65歲人群中1/5患PAD??A間歇性跛行患者的自然轉(zhuǎn)歸020406080100時間（年）患者(%)存活心肌梗死介入治療截肢OurielK.Lancet.2001;358;1257-1264.012345678910心肌梗死>>截肢間歇性跛行患者的自然轉(zhuǎn)歸020406080100時間（年）患LEAD的診斷方法癥狀體征踝臂指數(shù)趾肱指數(shù)運(yùn)動試驗脈搏容積描記超聲多普勒檢查CT血管成像磁共振血管成像動脈血管數(shù)字減影造影LEAD的診斷方法癥狀體征下肢動脈搏動減弱或消失足背動脈脛后動脈腘動脈股動脈下肢動脈搏動減弱或消失足背動脈脛后動脈腘動脈股動脈下肢嚴(yán)重慢性缺血皮膚干燥變薄毛發(fā)脫落肌肉萎縮趾甲變厚缺血性潰瘍下肢嚴(yán)重慢性缺血皮膚干燥變薄踝臂指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）雖然典型的臨床癥狀（間歇性跛行、下肢動脈搏動減弱或消失）足以診斷LEAD，但遺憾的是，僅有10%的LEAD患者有上述典型表現(xiàn)。ABI為踝動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值,其診斷LEAD的敏感性為90％，特異性約95%，且簡便、價格低廉且無創(chuàng)。踝臂指數(shù)（anklebrachialindex,ABI

ABI測量方法:ABI=踝部收縮壓高值臂部收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓右踝收縮壓ABI測量方法:ABI=踝部收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮ABI是冠狀事件的獨(dú)立預(yù)測因子DormandyJA,etal.CerebrovascDis1999;9(Suppl1):1–128(Abstr4).ABI每減少0.1，相對危險增加10.2%（p=0.041）1.00.80.60.40.20.01.01.52.02.5ABI相對危險度

ABI是冠狀事件的獨(dú)立預(yù)測因子DormandyJA,etABI<0.9

確診LEADABI0.4-0.9

輕、中度LEADABI<0.4

重度LEADABI>1.3

需進(jìn)一步檢查，如超聲或血管功能儀檢查ABI0.9-1.3

屬臨界值，需行平板運(yùn)動試驗ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn):ABI<0.9確診LEADABI的診年100806040200108642生存率(%)ABI>0.85ABI0.40–0.85ABI<0.40McKennaM,etal.Atherosclerosis.1991;87:119-128.ABI越低，患者預(yù)后越差年100806040200108642生存率(%)ABABI平板運(yùn)動試驗:用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時間。結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動后1minABI下降20％可診斷LEAD。ABI平板運(yùn)動試驗:用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。結(jié)果判斷：TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20mmHg）見于靜息痛患者。趾肱指數(shù)（toebranchindex,肢體節(jié)段性壓力測量可以準(zhǔn)確定位動脈狹窄的部位，為制定治療計劃提供重要信息。不足之處：血管彈性差的患者（老年人、糖尿病患者）所測得的壓力也可明顯升高。節(jié)段性壓力測量

肢體節(jié)段性壓力測量可以準(zhǔn)確定位動脈狹窄的部位，為制定治療計劃節(jié)段性容積描計通過測量不同節(jié)段肢體容積的變化，為評價肢體血流灌注情況提供定性或定量資料?？沙醪酱_定下肢動脈硬化閉塞癥病變部位和嚴(yán)重程度。準(zhǔn)確預(yù)測髂動脈和股淺動脈的阻塞程度。不足之處：對遠(yuǎn)端動脈(如脛動脈）準(zhǔn)確性較低。

節(jié)段性容積描計通過測量不同節(jié)段肢體容積的變化，為評價肢體血流通過描記肢體不同部位血流速度的波形及動脈收縮壓，可明確肢體缺血的程度，并可以大致判斷動脈阻塞的部位。彌補(bǔ)靜息踝肱指數(shù)和節(jié)段性壓力測量的不足，用于確定下肢動脈硬化閉塞的部位和嚴(yán)重程度。隨訪LEAD的進(jìn)展情況及對血管重建術(shù)的療效進(jìn)行監(jiān)測。彩色多普勒超聲通過描記肢體不同部位血流速度的波形及動脈收縮壓，可明確肢體缺其他影像學(xué)檢查方法CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）其他影像學(xué)檢查方法CT血管成像（CTA）LEAD合并CAD的治療目標(biāo)改善腿部癥狀，預(yù)防潰瘍、截肢和失用并發(fā)癥預(yù)防主要的冠脈和腦血管事件提高整體生活質(zhì)量LEAD合并CAD的治療目標(biāo)改善腿部癥狀，預(yù)防潰瘍、截肢和失治療方法糾正危險因素戒煙控制血糖控制血壓控制血脂鍛煉、控制體重抗血小板治療藥物治療手術(shù)或介入治療NEJM2001;344:1608-21治療方法糾正危險因素NEJM2001;344:1608LEAD治療程序LEAD的非藥物治療：患者教育、改善生活方式（如飲食習(xí)慣、戒煙）、步行鍛煉、保健按摩及體療LEAD的藥物治療：控制危險因素（血壓、血脂、血糖）、

抗血小板藥物、改善跛行癥狀的藥物、治療肢體缺血的藥物L(fēng)EAD的血管重建治療：介入治療

球囊擴(kuò)張、支架置入、斑塊旋磨或旋切、溶栓與導(dǎo)管取栓LEAD的血管重建治療：外科手術(shù)

取栓、內(nèi)膜剝離、旁路搭橋術(shù)血管生長因子和干細(xì)胞移植

12345LEAD治療程序LEAD的非藥物治療：患者教育、改善生活方式PAD患者的降脂和降壓治療所有的PAD患者均需應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C水平降低至100mg/dL以下

高血壓患者應(yīng)使血壓<140/90mmHg或<130/80mm/Hg(糖尿病和慢性腎功能不全)

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者應(yīng)用β阻滯劑并非禁忌證有癥狀的PAD患者需要應(yīng)用ACEI降低心血管事件的風(fēng)險IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者的降脂和降壓治療所有的PAD患者均需應(yīng)用他汀類藥物抗血小板治療動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應(yīng)用75～325mg的阿司匹林預(yù)防心血管事件氯吡格雷(75mg/d)可作為阿司匹林的替代藥物IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB抗血小板治療動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應(yīng)用75～325西洛他唑：抗血小板聚集和擴(kuò)張血管，50-100mg2次/日。貝前列素：前列環(huán)素PGI2衍生物制劑，對間歇性跛行患者的步行距離有少量改善。40ug3次/日。丁咯地爾：具有腎