aki的預(yù)防和非替代治療課件資料

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院波布力克AKI的預(yù)防和非替代治療南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院波布力克AKI的預(yù)防和非替代治療

AKI病例青年女性，30歲主訴：雙下肢水腫5天。既往史、個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊。入院檢查：尿常規(guī)：pro3+，24hpro3.7g。生化：BUN7.8mmol/L，Cr153umol/L，Alb29g/L。腎活檢：膜性腎病。AKI病例青年女性，30歲

目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療

AKI的現(xiàn)狀1.2AKI的定義1.1AKI的流行病學(xué)情況1.3AKI的分期AKI的現(xiàn)狀1.2AKI的定義1.1AKI的流行病學(xué)情況11.1AKI的流行病學(xué)情況患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%1.1AKI的流行病學(xué)情況患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（1.1AKI的流行病學(xué)情況發(fā)病率：5－10％的住院病人

30－50％的ICU病人AKI病人院內(nèi)死亡率增加4倍41％的AKI病人發(fā)展至CKD10％的存活者血液透析治療Morgeraetal.,AmJKidneyDis2019Methaetal.,KidneyInt2019Chertowetal.,JAmSocNephrol2019Uchinoetal.,JAMA2019Liangosetal.,ClinJAmSocNephrol20191.1AKI的流行病學(xué)情況發(fā)病率：5－10％的住院病人Mo1.1AKI的流行病學(xué)情況CritCare.2019;11(3):R68.ChangesintheincidenceandoutcomeforearlyacutekidneyinjuryinacohortofAustralianintensivecareunits.1.1AKI的流行病學(xué)情況CritCare.2019;11.2AKI定義符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過(guò)基線1.5倍—確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)1.2AKI定義符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：采用K1.3AKI的分級(jí)1.3AKI的分級(jí)AKI的分期和生存率的關(guān)系A(chǔ)KI的分期和生存率的關(guān)系CKD患者合并AKI生存率CKD患者合并AKI生存率

目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療

2.AKI的預(yù)防2.2常見(jiàn)腎毒性藥物或毒物2.1腎臟生理特點(diǎn)2.3AKI高風(fēng)險(xiǎn)管理2.AKI的預(yù)防2.2常見(jiàn)腎毒性藥物或毒物2.1腎臟生理特

2.1.1腎臟對(duì)藥物不良反應(yīng)有高度易感性2.1.1腎臟對(duì)藥物不良反應(yīng)有高度易感性

2.1.2腎臟的濃縮功能2.1.2腎臟的濃縮功能2.2.1常見(jiàn)導(dǎo)致腎損害的中藥植物類（1）含生物堿類：雷公藤、草烏、麻黃等（2）含蛋白類：巴豆、黑豆等（3）含甙類：洋地黃、土牛膝、蘆薈等（4）含酸/醇類：馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己等（5）含酮、酚、糖、酶類：棉花籽等（6）含揮發(fā)油類：土荊芥等動(dòng)物類含蛇毒類、魚(yú)膽、斑蝥類、膽酸類礦物類含砷、汞類（砒霜、朱砂、雄黃等）2.2.1常見(jiàn)導(dǎo)致腎損害的中藥植物類（1）含生物堿類：雷公藤2.2.2藥物或毒物引起AKI

抗菌藥氨基糖甙類（丁卡、慶大、鏈）多肽類（萬(wàn)古、多粘菌素）頭孢類（一代）磺胺兩性霉素B

解熱鎮(zhèn)痛藥化療藥、免疫抑制藥：順鉑、環(huán)孢A

利尿劑、麻醉藥、甘露醇、明膠2.2.2藥物或毒物引起AKI抗菌藥2.2.3預(yù)防藥物腎毒性避免使用具有明確腎毒性藥物藥物的正確使用方法和和適當(dāng)劑量改善腎毒性藥物的劑型增加細(xì)胞外液的容量和尿量監(jiān)測(cè)血藥濃度2.2.3預(yù)防藥物腎毒性避免使用具有明確腎毒性藥物2.3AKI的風(fēng)險(xiǎn)管理2.3AKI的風(fēng)險(xiǎn)管理2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露情況易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足危重疾病高齡循環(huán)性休克女性燒傷黑種人創(chuàng)傷CKD(慢性腎臟疾病)心臟外科手術(shù)(尤其是CPB*)慢性疾病(心臟,肺和肝臟)非心臟大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物癌癥放射對(duì)比劑貧血植物和動(dòng)物毒素具有AKI暴露情況和/或易感因素的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者通過(guò)測(cè)定Scr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測(cè)AKI2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露情況易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足2.3.2高風(fēng)險(xiǎn)患者管理原則2.3.2高風(fēng)險(xiǎn)患者管理原則aki的預(yù)防和非替代治療課件資料2.3.3造影劑腎病2.3.3造影劑腎病2.3.3造影劑腎病危險(xiǎn)因素2.3.3造影劑腎病危險(xiǎn)因素CKD+造影劑腎病無(wú)CKD的造影劑腎病P<0.0001Dangasetal.,AmJCardiol2019;95:13-19.CKD+造影劑腎病無(wú)CKD的造影劑腎病P<0.0001Dan造影劑腎病的預(yù)防對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：建議采用等滲或低滲低劑量的碘化造影劑（1B）建議口服N

-乙酰半胱氨酸（NAC）聯(lián)合靜脈使用等滲晶體預(yù)防CI-AKI（2D）推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI-AKI（1A）造影劑腎病的預(yù)防對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：

目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療3.非替代治療3.非替代治療腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病及梗阻性腎病引起的AKI：

--如不及早診斷則失去治療時(shí)機(jī)

腎小管壞死引起的AKI：

--至今尚無(wú)特效治療措施，早期去除致病因素、合理支持治療十分重要AKI早期診治的重要性腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病及梗阻性腎病AKI早期診治的重要性臨床典型表現(xiàn)急性腎小管壞死

或腎活檢缺血、毒物臨床典型表現(xiàn)急性小管-間質(zhì)腎炎或腎活檢 尋找致病藥物臨床典型表現(xiàn)腎小球，小血管（+）腎活檢 炎癥病變腎內(nèi)梗阻

影像學(xué)檢查腎后性AKI

尿濃縮功能、尿鈉補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)?zāi)I前性AKI

腎實(shí)質(zhì)性AKI急性腎損傷ACEINSAID高危人群

AKI病因臨床典型表現(xiàn)急性腎小管壞死滲透性腎病滲透性腎病急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎1.具有收縮入球小動(dòng)脈作用 如：去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、

非固醇類消炎藥（NSAIDs）2.血管緊張素AII抑制劑（ACEI/ARB）發(fā)生條件：易發(fā)生于腎臟低灌注狀態(tài)藥物導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥1.具有收縮入球小動(dòng)脈作用藥物導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療

3.1.1在沒(méi)有失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴(kuò)容治療的初始選擇。（2B）3.1.2對(duì)于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊?，推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療。（1C）3.1.3對(duì)于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，建議根據(jù)治療方案糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化。（2C）3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療

3.1.1在沒(méi)有失血性休克的生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBetweenaChloride-LiberalvsChloride-RestrictiveIntravenousFluidAdministrationStrategyandKidneyInjuryinCriticallyIllAdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBet生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBetweenaChloride-LiberalvsChloride-RestrictiveIntravenousFluidAdministrationStrategyandKidneyInjuryinCriticallyIllAdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBet生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBetweenaChloride-LiberalvsChloride-RestrictiveIntravenousFluidAdministrationStrategyandKidneyInjuryinCriticallyIllAdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBet

3.2血糖控制與營(yíng)養(yǎng)治療3.2.1對(duì)于危重患者建議血糖控制6.1-8.3mmol/l（2C）3.2.2AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。(2C)3.2.3不要為了避免或延遲開(kāi)始RRT限制蛋白質(zhì)的攝入。(2D)3.2.4非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)到1.7g/kg/d。(2D)3.2.5優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營(yíng)養(yǎng)。(2C)3.2血糖控制與營(yíng)養(yǎng)治療3.2.1對(duì)于危重患者建議血糖控制3.3血管活性藥物3.3.1建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI。（1A）3.3.2建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI。(2C)3.3.3建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。3.3血管活性藥物3.3.1建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療利尿劑1、推薦不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防AKI。(1B)2、建議不要使用利尿劑來(lái)治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時(shí)。(2C)（1）MehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2019;288:2547-2553（2）HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2019;333(7565):420-425利尿劑1、推薦不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防AKI。(1B)利尿劑不增加GFR利尿劑不增加GFREffectoffurosemidevs.controlonneedforRRT.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2019;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;利尿劑對(duì)AKI替代治療的影響Effectoffurosemidevs.contrEffectoffurosemidevs.controlonall-causemortality.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2019;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;利尿劑對(duì)AKI全因死亡率的影響Effectoffurosemidevs.contrUchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2019;294:813-818.TaberSS,MuellerBA.Drug-associatedrenaldysfunction.CritCareClin2019;22:357–374.各種原因所致AKI比例UchinoS,KellumJ,BellomoR,膿毒癥休克導(dǎo)致AKI機(jī)制Shock.2019Dec;26(6):551-7.Amodifiedgoal-directedprotocolimprovesclinicaloutcomesinintensivecareunitpatientswithsepticshock:arandomizedcontrolledtrial.Earlygoal-directedtherapy可降低膿毒癥休克患者AKI發(fā)生率膿毒癥休克導(dǎo)致AKI機(jī)制Shock.2019Dec;26aki的預(yù)防和非替代治療課件資料Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇，包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體圍手術(shù)期液體管理

圍手術(shù)期液體管理

圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)

定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如SV)為目標(biāo)，通過(guò)液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案特點(diǎn)：輸液個(gè)體化目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和氧供圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)

定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(GDFT的臨床實(shí)施方案

液體沖擊法以測(cè)定的SV對(duì)液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊5min后測(cè)定SVSV迅速↑＞10%前負(fù)荷過(guò)低，重復(fù)液體沖擊＜10%前負(fù)荷/SV達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)，停止液體反應(yīng)法機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓變化引起動(dòng)脈壓的變化（△PP)

△PP變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如△PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺(tái)。維持術(shù)中PP最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負(fù)荷時(shí)使△PP減少10%以下GDFT的臨床實(shí)施方案

液體沖擊法早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可降低病死率

AmJMed2019;113:456P<0.01Mortality[%]ICU（n=39）1期（n=11，28%）

n=00%

2期（n=9，23%）n=555.6%3期（n=19，49%）n=1473.7%AKI分期死亡例數(shù)死亡率早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可降低病死率AmJMed2019;

大部分的AKI是可以預(yù)防的。早期防治明顯改變預(yù)后。

大部分的AKI是可以預(yù)防的。謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！54南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院波布力克AKI的預(yù)防和非替代治療南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院波布力克AKI的預(yù)防和非替代治療

AKI病例青年女性，30歲主訴：雙下肢水腫5天。既往史、個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊。入院檢查：尿常規(guī)：pro3+，24hpro3.7g。生化：BUN7.8mmol/L，Cr153umol/L，Alb29g/L。腎活檢：膜性腎病。AKI病例青年女性，30歲

目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療

AKI的現(xiàn)狀1.2AKI的定義1.1AKI的流行病學(xué)情況1.3AKI的分期AKI的現(xiàn)狀1.2AKI的定義1.1AKI的流行病學(xué)情況11.1AKI的流行病學(xué)情況患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%1.1AKI的流行病學(xué)情況患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（1.1AKI的流行病學(xué)情況發(fā)病率：5－10％的住院病人

30－50％的ICU病人AKI病人院內(nèi)死亡率增加4倍41％的AKI病人發(fā)展至CKD10％的存活者血液透析治療Morgeraetal.,AmJKidneyDis2019Methaetal.,KidneyInt2019Chertowetal.,JAmSocNephrol2019Uchinoetal.,JAMA2019Liangosetal.,ClinJAmSocNephrol20191.1AKI的流行病學(xué)情況發(fā)病率：5－10％的住院病人Mo1.1AKI的流行病學(xué)情況CritCare.2019;11(3):R68.ChangesintheincidenceandoutcomeforearlyacutekidneyinjuryinacohortofAustralianintensivecareunits.1.1AKI的流行病學(xué)情況CritCare.2019;11.2AKI定義符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過(guò)基線1.5倍—確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)1.2AKI定義符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：采用K1.3AKI的分級(jí)1.3AKI的分級(jí)AKI的分期和生存率的關(guān)系A(chǔ)KI的分期和生存率的關(guān)系CKD患者合并AKI生存率CKD患者合并AKI生存率

目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療

2.AKI的預(yù)防2.2常見(jiàn)腎毒性藥物或毒物2.1腎臟生理特點(diǎn)2.3AKI高風(fēng)險(xiǎn)管理2.AKI的預(yù)防2.2常見(jiàn)腎毒性藥物或毒物2.1腎臟生理特

2.1.1腎臟對(duì)藥物不良反應(yīng)有高度易感性2.1.1腎臟對(duì)藥物不良反應(yīng)有高度易感性

2.1.2腎臟的濃縮功能2.1.2腎臟的濃縮功能2.2.1常見(jiàn)導(dǎo)致腎損害的中藥植物類（1）含生物堿類：雷公藤、草烏、麻黃等（2）含蛋白類：巴豆、黑豆等（3）含甙類：洋地黃、土牛膝、蘆薈等（4）含酸/醇類：馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己等（5）含酮、酚、糖、酶類：棉花籽等（6）含揮發(fā)油類：土荊芥等動(dòng)物類含蛇毒類、魚(yú)膽、斑蝥類、膽酸類礦物類含砷、汞類（砒霜、朱砂、雄黃等）2.2.1常見(jiàn)導(dǎo)致腎損害的中藥植物類（1）含生物堿類：雷公藤2.2.2藥物或毒物引起AKI

抗菌藥氨基糖甙類（丁卡、慶大、鏈）多肽類（萬(wàn)古、多粘菌素）頭孢類（一代）磺胺兩性霉素B

解熱鎮(zhèn)痛藥化療藥、免疫抑制藥：順鉑、環(huán)孢A

利尿劑、麻醉藥、甘露醇、明膠2.2.2藥物或毒物引起AKI抗菌藥2.2.3預(yù)防藥物腎毒性避免使用具有明確腎毒性藥物藥物的正確使用方法和和適當(dāng)劑量改善腎毒性藥物的劑型增加細(xì)胞外液的容量和尿量監(jiān)測(cè)血藥濃度2.2.3預(yù)防藥物腎毒性避免使用具有明確腎毒性藥物2.3AKI的風(fēng)險(xiǎn)管理2.3AKI的風(fēng)險(xiǎn)管理2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露情況易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足危重疾病高齡循環(huán)性休克女性燒傷黑種人創(chuàng)傷CKD(慢性腎臟疾病)心臟外科手術(shù)(尤其是CPB*)慢性疾病(心臟,肺和肝臟)非心臟大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物癌癥放射對(duì)比劑貧血植物和動(dòng)物毒素具有AKI暴露情況和/或易感因素的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者通過(guò)測(cè)定Scr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測(cè)AKI2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露情況易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足2.3.2高風(fēng)險(xiǎn)患者管理原則2.3.2高風(fēng)險(xiǎn)患者管理原則aki的預(yù)防和非替代治療課件資料2.3.3造影劑腎病2.3.3造影劑腎病2.3.3造影劑腎病危險(xiǎn)因素2.3.3造影劑腎病危險(xiǎn)因素CKD+造影劑腎病無(wú)CKD的造影劑腎病P<0.0001Dangasetal.,AmJCardiol2019;95:13-19.CKD+造影劑腎病無(wú)CKD的造影劑腎病P<0.0001Dan造影劑腎病的預(yù)防對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：建議采用等滲或低滲低劑量的碘化造影劑（1B）建議口服N

-乙酰半胱氨酸（NAC）聯(lián)合靜脈使用等滲晶體預(yù)防CI-AKI（2D）推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI-AKI（1A）造影劑腎病的預(yù)防對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：

目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療目錄二、AKI的預(yù)防一、AKI的現(xiàn)狀三、AKI非替代治療3.非替代治療3.非替代治療腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病及梗阻性腎病引起的AKI：

--如不及早診斷則失去治療時(shí)機(jī)

腎小管壞死引起的AKI：

--至今尚無(wú)特效治療措施，早期去除致病因素、合理支持治療十分重要AKI早期診治的重要性腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病及梗阻性腎病AKI早期診治的重要性臨床典型表現(xiàn)急性腎小管壞死

或腎活檢缺血、毒物臨床典型表現(xiàn)急性小管-間質(zhì)腎炎或腎活檢 尋找致病藥物臨床典型表現(xiàn)腎小球，小血管（+）腎活檢 炎癥病變腎內(nèi)梗阻

影像學(xué)檢查腎后性AKI

尿濃縮功能、尿鈉補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)?zāi)I前性AKI

腎實(shí)質(zhì)性AKI急性腎損傷ACEINSAID高危人群

AKI病因臨床典型表現(xiàn)急性腎小管壞死滲透性腎病滲透性腎病急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎1.具有收縮入球小動(dòng)脈作用 如：去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、

非固醇類消炎藥（NSAIDs）2.血管緊張素AII抑制劑（ACEI/ARB）發(fā)生條件：易發(fā)生于腎臟低灌注狀態(tài)藥物導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥1.具有收縮入球小動(dòng)脈作用藥物導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療

3.1.1在沒(méi)有失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴(kuò)容治療的初始選擇。（2B）3.1.2對(duì)于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊撸扑]聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療。（1C）3.1.3對(duì)于圍手術(shù)期高危患者或感染性休克患者，建議根據(jù)治療方案糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化。（2C）3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療

3.1.1在沒(méi)有失血性休克的生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBetweenaChloride-LiberalvsChloride-RestrictiveIntravenousFluidAdministrationStrategyandKidneyInjuryinCriticallyIllAdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBet生理鹽水與平衡鹽

From:AssociationBetweenaChloride-LiberalvsChloride-RestrictiveIntravenousFluidAdministrationStrategyandKidneyInjuryinCriticallyIllAdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理鹽水與平衡鹽

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3.2血糖控制與營(yíng)養(yǎng)治療3.2.1對(duì)于危重患者建議血糖控制6.1-8.3mmol/l（2C）3.2.2AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。(2C)3.2.3不要為了避免或延遲開(kāi)始RRT限制蛋白質(zhì)的攝入。(2D)3.2.4非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)到1.7g/kg/d。(2D)3.2.5優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營(yíng)養(yǎng)。(2C)3.2血糖控制與營(yíng)養(yǎng)治療3.2.1對(duì)于危重患者建議血糖控制3.3血管活性藥物3.3.1建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI。（1A）3.3.2建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI。(2C)3.3.3建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。3.3血管活性藥物3.3.1建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療利尿劑1、推薦不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防AKI。(1B)2、建議不要使用利尿劑來(lái)治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時(shí)。(2C)（1）MehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2019;288:2547-2553（2）HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2019;333(7565):420-425利尿劑1、推薦不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防AKI。(1B)利尿劑不增加GFR利尿劑不增加GFREffectoffurosemidevs.controlonneedforRRT.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2019;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;利尿劑對(duì)AKI替代治療的影響Effectoffurosemidevs.contrEffectoffurosemidevs.controlonall-causemortality.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2019;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;利尿劑對(duì)AKI全因死亡率的影響Effectoffurosemidevs.contrUchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational