個(gè)人問(wèn)卷調(diào)查表-煙臺(tái)安國(guó)特緊固件

7.7.姓名［填空題］7.7.姓名［填空題］個(gè)人問(wèn)卷調(diào)查表-煙臺(tái)安國(guó)特緊固件有限公司之前是否接受過(guò)摸排？［單選題］*。是。否是否1月24日之后抵煙？［單選題］*。是。否是否與重點(diǎn)疫區(qū)人員接觸過(guò)？［單選題］*。是。否是否放接觸過(guò)確診、疑似病例？［填空題］是否有干咳、乏力、發(fā)熱、腹瀉癥狀？［單選題］*。是。否縣市區(qū)［填空題］*如煙臺(tái)市萊山區(qū)填萊山區(qū)即可年齡［填空題］17.17.航班/車次/船次/車牌號(hào)［填空題］17.17.航班/車次/船次/車牌號(hào)［填空題］性別［單選題］*。男。女籍貫［填空題］*精確到縣級(jí)市即可，如山東省臨沂市住址［填空題］*精確到門(mén)牌號(hào)，如煙臺(tái)市牟平區(qū)魚(yú)河西路369號(hào)8號(hào)樓1單元15003身份證號(hào)碼［填空題］聯(lián)系電話［填空題］從何地來(lái)煙（返煙）［填空題］*如果是煙臺(tái)地區(qū)（含所有縣市區(qū)）以外返回人員，需要填，精確到市即可，如河南省洛陽(yáng)市煙臺(tái)地區(qū)人員（含所有縣市區(qū)）填：否來(lái)煙（返煙）時(shí)間［填空題］來(lái)煙（返煙）方式［填空題］*如果是煙臺(tái)地區(qū)（含所有縣市區(qū)）以外返回人員，需要填交通方式，如自駕、航班、高鐵等煙臺(tái)地區(qū)人員（含所有縣市區(qū)）填：否27.27.接觸時(shí)間［填空題］27.27.接觸時(shí)間［填空題］期間還到過(guò)哪些城市［填空題］*如果有直接填寫(xiě)具體城市；如果沒(méi)有就寫(xiě)無(wú)是否與確診、疑似病例密切接觸過(guò)［單選題］*。是。否（請(qǐng)?zhí)恋?4題）接觸者姓名［填空題］接觸者身份證號(hào)［填空題］接觸時(shí)間［填空題］接觸地點(diǎn)［填空題］是否與密切接觸者共同生活、工作、學(xué)習(xí)、聚會(huì)過(guò)［單選題］*。是。否（請(qǐng)?zhí)恋?9題）接觸者姓名［填空題］接觸者身份證號(hào)［填空題］接觸地點(diǎn)［填空題］38.38.是否采取過(guò)防控措施［單選題］是否與重點(diǎn)疫區(qū)人員接觸過(guò)［單選題］*。是。否（請(qǐng)?zhí)恋?4題）接觸者姓名［填空題］接觸者身份證號(hào)［填空題］接觸時(shí)間［填空題］接觸地點(diǎn)［填空題］身體狀況［單選題］*。一切正常（健康）（請(qǐng)?zhí)恋?8題）o有不適是否就醫(yī)［單選題］。是。否（請(qǐng)?zhí)恋?8題）就醫(yī)醫(yī)院［填空題］就醫(yī)時(shí)間［填空題］未離開(kāi)煙臺(tái)（所有縣市區(qū)）的同事直接選否離開(kāi)煙臺(tái)（所有縣市區(qū)）的同事直接選是，居家留觀14天。否（請(qǐng)?zhí)恋?1題）。是，居家留觀14天（請(qǐng)?zhí)恋?1題）什么時(shí)間內(nèi)采取措施