內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)

內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)見習(xí)一：慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、呼衰目的與要求：掌握慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺氣月中的概念、鑒別診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)。掌握肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。掌握慢性阻塞性肺病、肺心病急性加重期的治療。掌握呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、氧療原則與治療原則。掌握肺動脈高壓的形成機(jī)制，呼衰的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變。掌握血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析和酸堿失衡的判斷。熟悉慢性阻塞性肺病、肺心病的并發(fā)癥。了解慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、呼衰的常見病因及預(yù)防。見習(xí)方式：選擇慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)COPD的臨床特點(diǎn)、進(jìn)展過程及與其他疾病的鑒別要點(diǎn)；床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定2—3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法；示教胸片及胸部CT,認(rèn)識慢性阻塞性肺病、肺心病的影像學(xué)表現(xiàn)；示教肺功能與血?dú)夥治觯v解COPD的肺功能特點(diǎn)，酸堿失衡的判斷；集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。重點(diǎn)知識點(diǎn)：COPD的概念及肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、氧療原則與治療原則。血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析和酸堿失衡的判斷。COPD急性加重與哮喘、急性左心衰的鑒別。慢性阻塞性肺病、肺心病急性加重期的治療臨床技能要點(diǎn)：肺臟的規(guī)范體檢，能識別COPD的常見體征（干濕羅音，肺氣腫體征）肺功能檢查結(jié)果的分析血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析和酸堿失衡的判斷。胸部X線與CT的閱讀（慢性支氣管炎、肺氣月中、肺心病的表現(xiàn)）討論議題：.COPD急性加重期與哮喘、左心衰如何鑒別？.呼吸衰竭的氧療原則及機(jī)制是什么？.COPD急性加重的誘因與并發(fā)癥有哪些？急性加重期的如何治療?.如何根據(jù)血?dú)夥治雠袛嗪粑ソ哳愋图八釅A失衡？輔助教具：胸部X線與CT、肺功能報(bào)告、血?dú)夥治鰴z查報(bào)告見習(xí)二：支氣管哮喘目的與要求：掌握哮喘的臨床表現(xiàn)、肺功能的變化及診斷標(biāo)準(zhǔn)。掌握支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別。掌握哮喘的治療原則及常用藥物的作用機(jī)理與特點(diǎn)。掌握重癥哮喘的治療。熟悉支氣管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制。熟悉支氣管哮喘的病情評價(jià)及相應(yīng)的治療方案。了解哮喘的宣教。見習(xí)方式：選擇支氣管哮喘病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)哮喘的特點(diǎn)（反復(fù)發(fā)作性、誘因、時(shí)間規(guī)律）；床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，掌握哮鳴音的特點(diǎn)，同時(shí)注意體現(xiàn)哮喘嚴(yán)重程度的體征示教肺功能，講解哮喘的肺功能變化集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。重要知識點(diǎn)：哮喘的發(fā)病機(jī)制哮喘的肺功能變化，包括常規(guī)通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)哮喘的診斷與鑒別診斷常用支氣管舒張藥物的種類及應(yīng)用方法，抗炎藥物的種類，吸入裝置的用法哮喘急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期的用藥原則重癥哮喘的治療臨床技能要點(diǎn)：肺部哮鳴音的聽診，三凹征、奇脈常規(guī)通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)的檢查方法與臨床意義治療哮喘的藥物的吸入裝置的用法討論議題：.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘，兩者的處理有何區(qū)別？.結(jié)合病例，進(jìn)行病情評價(jià)，并給出急性發(fā)作及長期的控制方案。3,非典型哮喘如何診斷？4.治療哮喘的藥物有哪些，其各自的特點(diǎn)有哪些？輔助教具：肺功能報(bào)告，胸片，胸部CT,吸入裝置見習(xí)三：細(xì)菌性肺炎目的與要求：掌握幾種常見細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)、治療原則及抗生素選擇。掌握感染性休克的治療原則。熟悉肺炎的鑒別診斷。掌握社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義，常見致病菌及抗生素應(yīng)用原則。掌握肺炎嚴(yán)重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意義掌握重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則。了解肺炎的分類，其他病原菌肺炎。見習(xí)方式：選擇細(xì)菌性肺炎病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)出該例肺炎的特點(diǎn)及與其他疾病的鑒別點(diǎn)床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，注意發(fā)現(xiàn)有無肺實(shí)變的體征，濕性羅音示教胸片及胸部CT,認(rèn)識肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)及其與肺結(jié)核、肺膿月中、肺癌的區(qū)別集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。列舉典型病例，講解其他常見肺炎的臨床特點(diǎn)。重要知識點(diǎn)：社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義，常見致病菌及抗生素應(yīng)用原則。細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療肺炎嚴(yán)重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義臨床技能要點(diǎn)：肺實(shí)變體征的檢查：望、觸、叩、聽肺炎的胸片及胸部CT表現(xiàn)，與肺結(jié)核、肺膿月中、肺癌的區(qū)別肺炎的病原學(xué)采集方法，痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義的判斷討論議題：.試述臨床上的幾種常見肺炎的不同點(diǎn)，抗生素的選擇有何不同？.如何鑒別肺炎、肺結(jié)核、肺膿月中、肺癌？.肺炎的病原學(xué)采集方法有那些？痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義如何？輔助教具：胸片，胸部CT見習(xí)四：支氣管肺癌目的與要求：掌握支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)。掌握支氣管肺癌的臨床分型、病理分型各自的特點(diǎn)熟悉支氣管肺癌的TMN分期與治療原則。熟悉肺癌早期診斷的線索。熟悉支氣管肺癌的診斷步驟及鑒別診斷。了解支氣管肺癌的病因，肺癌常用的化療方案。。見習(xí)方式：選擇支氣管肺癌病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)出肺癌的癥狀特點(diǎn)及與其他疾病的鑒別點(diǎn)。床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，注意有無淺表淋巴結(jié)月中大、氣道阻塞的表現(xiàn)、上腔靜脈阻塞綜合征、H綜合征、杵狀指等體征。示教胸片及胸部CT,注意中央型與周圍型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)。集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。重要知識點(diǎn)：肺癌的病理分類及各類的特點(diǎn)肺癌的肺部表現(xiàn)與肺外表現(xiàn)肺癌的胸部X線及CT表現(xiàn)早期肺癌的線索肺癌的診斷程序和鑒別診斷肺癌的手術(shù)指征與化療指征臨床技能要點(diǎn)：淺表淋巴結(jié)的觸診，胸部視診，肺部望、觸、叩、聽，識別上腔靜脈阻塞綜合征、H綜合征、杵狀指肺癌的胸片與胸部CT表現(xiàn)，中央型、周圍型、癌性空洞肺癌的纖維支氣管鏡檢查的表現(xiàn)討論議題：1、結(jié)合病例，進(jìn)行肺癌的解剖分型、病理分型及臨床分期，并提出治療方案。2、肺癌與肺結(jié)核、肺炎、肺膿月中如何鑒別？3、副癌綜合征與類癌綜合征的區(qū)別。4、診斷肺癌的輔助檢查有哪些，各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？輔助教具：胸片，胸部CT見習(xí)五：胸腔積液目的與要求：掌握胸腔積液的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)和診斷步驟。掌握滲出性、漏出性胸腔積液各自的特點(diǎn)及兩者的鑒別。掌握結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、炎性胸腔積液的特點(diǎn)及其鑒別。掌握常用抗跨藥的種類及作用機(jī)制，肺結(jié)核化療的原則。熟悉常見病因胸腔積液的治療原則。熟悉胸腔穿刺的注意點(diǎn)及并發(fā)癥。了解胸腔積液的發(fā)生機(jī)制及病因。見習(xí)方式：選擇支氣管肺癌病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意是否體現(xiàn)出本病的特點(diǎn)及致胸腔積液的各種病因的相關(guān)癥狀。床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，發(fā)現(xiàn)胸腔積液的典型體征，注意與胸膜增厚、氣胸、肺實(shí)變、肺不張的區(qū)別示教胸片及胸部CT,認(rèn)識胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)及注意可提示病因的影像學(xué)表現(xiàn)集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。提出胸穿的注意點(diǎn)與并發(fā)癥。重要知識點(diǎn)：滲出性、漏出性胸腔積液的鑒別結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別結(jié)核性胸膜炎的治療胸穿的注意點(diǎn)與并發(fā)癥，胸膜反應(yīng)的處理臨床技能要點(diǎn)：胸腔積液體征的檢查，望、觸、叩、聽胸腔積液檢查結(jié)果的分析胸腔積液的X線與CT表現(xiàn)胸腔積液的診斷程序胸穿及胸膜反應(yīng)的處理討論議題：.如何鑒別滲出性、漏出性胸腔積液？其各自常見的病因有那些？.滲出性胸腔積液最常見的三大病因是什么？三者如何鑒別？.胸穿并發(fā)癥的有那些，如何處理？輔助教具：胸片，胸部CT見習(xí)六：慢性心力衰竭目的與要求：掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)熟悉的病理生理變化特點(diǎn)以及與臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系掌握心功能分級的判斷熟悉心力衰竭的常見誘因的識別和處理掌握慢性心力衰竭、急性心力衰竭的治療原則。見習(xí)方式：選擇心功能2-3級的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷。學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。示教心功能4級的病人，分析病人心功能惡化的原因。集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案重要知識點(diǎn)：心力衰竭的定義心力衰竭的基本病理生理原因以及與臨床表現(xiàn)的關(guān)系心力衰竭的常見誘因及避免的方法心力衰竭的代償機(jī)制及臨床意義心力衰竭分級標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征心力衰竭的輔助檢查特點(diǎn)急、慢性心力衰竭的治療原則以及二者的同異，利尿劑在心功能不全中的應(yīng)用，洋地黃類藥物的臨床藥理特點(diǎn)，非洋地黃類藥物的特點(diǎn)，血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，B阻滯劑的應(yīng)用。臨床技能要點(diǎn)：心臟節(jié)律的聽診雜音的聽診心界的叩診肺部羅音的聽診胸腔積液的聽診、叩診頸靜脈充盈的判別肝臟的觸診肝頸靜脈返流征檢查識別X胸片的心胸比例、肺淤血、KerleyB線、心臟B超的報(bào)告討論議題：.本例示教病例中提示心功能不全的癥狀有那些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時(shí)間有多長？.為什么有些病人心動過速發(fā)作時(shí)胸悶明顯加重？.誘發(fā)心力衰竭的電解質(zhì)紊亂有那些？.瓣膜病變心衰的心臟聽診與非瓣膜病變心衰的心臟聽診有哪些不同？為什么？.利尿劑的使用要注意那些問題？.應(yīng)用洋地黃類藥物應(yīng)觀察那些臨床現(xiàn)象？為什么？.為什么心力衰竭的病人要給B阻滯劑治療？.本例病人的規(guī)范抗心力衰竭治療策略輔助教具：型胸片、心超3-4份。見習(xí)七：快速性心律失常目的與要求：熟悉快速性心律失常的分類掌握常見快速性心律失常的心電圖特征和心電圖識別掌握心律失常的病史問診要點(diǎn)熟悉常用抗心律失常藥物的分類和作用特點(diǎn)掌握房顫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和心電圖特點(diǎn)，房顫的治療原則。見習(xí)方式：選擇陣發(fā)性室上性心動過速（或快速房顫）的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷。學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。示教心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀。集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。重要知識點(diǎn)：快速性心律失常的分類方法；早搏（期前收縮）心電圖特點(diǎn)，早搏的臨床表現(xiàn)；陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點(diǎn)，手法中止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作；房室折返性，房室節(jié)折返型心動過速；室性心動過速的心電圖特征；藥物中止室性心動過速；心動過速對心臟功能的影響；心房顫動的臨床體癥和心電圖特點(diǎn)，房顫處理原則；電復(fù)律的適應(yīng)癥，抗心律失常藥物的分類方法。臨床技能要點(diǎn)：心臟節(jié)律的聽診早搏的聽診房顫的心臟聽診心臟節(jié)律的撓動脈觸診早搏的撓動脈觸診房顫的撓動脈觸診頸動脈壓迫手法乏氏（Valsalva）動作（先深吸氣后屏氣，再做用力呼氣動作）了解除顫儀的結(jié)構(gòu)、原理、操作程序。室性早搏、房性早搏、房顫的心電圖識別討論議題：.例示教病例中提示心律失常的癥狀有那些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時(shí)間有多長？.什么有些病人心動過速發(fā)作時(shí)頻頻解小便？.誘發(fā)心律失常的電解質(zhì)紊亂有那些？.頻發(fā)早搏的心臟聽診與快速房顫的心臟聽診有哪些不同？.為什么房室節(jié)折返性心動過速可突然發(fā)生、突然終止？有哪些條件可以中止房室節(jié)折返性心動過速？.房性心律失常和室性心律失常的危害性有什么區(qū)別？為什么？.為什么長期房顫的病人要給予抗凝治療？.本例病人的規(guī)范抗心律失常藥物治療策略輔助教具：典型心電圖記錄3-4份見習(xí)八：高血壓病目的與要求：熟悉高血壓的流行病學(xué)；熟悉高血壓病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理；熟悉常用抗高血壓藥物的分類和作用特點(diǎn)；掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及常用輔檢；掌握高血壓病的臨床類型及其危險(xiǎn)度的分層；掌握高血壓病的診斷及鑒別診斷（繼發(fā)性高血壓的種類及其診斷）。見習(xí)方式：選擇一例高血壓病的病例作示教病例，提前通知見習(xí)同學(xué)復(fù)習(xí)課本知識，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；釋疑、示教正確的血壓測量方法，分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容；學(xué)生小組的代表床旁匯報(bào)病史及體檢結(jié)果；床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病例記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；集中討論本病例的診斷、鑒別診斷治療方案。重要知識點(diǎn)：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的臨床表現(xiàn)高血壓的并發(fā)癥高血壓的心電圖表現(xiàn)，高血壓的心超表現(xiàn)，高血壓的胸片表現(xiàn)高血壓病的臨床類型及其特點(diǎn)，老年人高血壓的特點(diǎn)高血壓病危險(xiǎn)度的分層，心血管疾病危險(xiǎn)因素高血壓病的診斷及鑒別診斷繼發(fā)性高血壓的種類及其診斷。臨床技能要點(diǎn)：用汞柱式血壓計(jì)對上下肢血壓的測量心尖抬舉樣搏動的觸診心臟相對濁音界的叩診討論議題：1、“原發(fā)性高血壓病”的診斷對否？2、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合于兒童？3、兩上肢間、上下肢間血壓相差的正常范圍是多少？4、診斷繼發(fā)性高血壓的線索是什么？5、腎性高血壓與高血壓性腎病的鑒別診斷。6、高血壓性心臟病與肥厚性心臟病的鑒別診斷。輔助教具：高血壓性心臟病的心電圖、胸片各一份。見習(xí)九：心絞痛目的與要求：掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及發(fā)作時(shí)心電圖的改變掌握心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷掌握心絞痛的治療（發(fā)作期與緩解期）掌握心絞痛的病史問診要點(diǎn)熟悉心絞痛的發(fā)病機(jī)制、熟悉心絞痛的分類及各自特點(diǎn)見習(xí)方式：選擇心絞痛的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病史內(nèi)容；床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；示教心肌缺血、損傷、壞死的心電圖改變；集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。重點(diǎn)知識點(diǎn)：心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)心電圖的特點(diǎn)；心絞痛的分型診斷特點(diǎn)、冠狀動脈造影的主要指征；心絞痛的鑒別診斷，心絞痛的發(fā)作期、緩解期的藥物處理原則。臨床技能要點(diǎn)：心臟的規(guī)范體檢（視、觸、叩、聽診）心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖的識別運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的意義。討論議題：1、本示教病例中提示，心絞痛的癥狀有哪些，及根據(jù)這些癥狀出現(xiàn)提示心絞痛的發(fā)病時(shí)間有多長？2、誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素有哪些？3、心絞痛及心肌梗塞的癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌酶譜改變有何不同？4、如心絞痛的癥狀不典型時(shí)，可有哪些方法可輔助診斷？5、心絞痛發(fā)作期常用的藥物有哪些，如何處理、觀察？心絞痛緩解期的治療策略輔助教具：心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖與緩解時(shí)心電圖各1份，或運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心電圖。見習(xí)十：心臟瓣膜病目的與要求：熟悉二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病因和病理熟悉二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查，特別是心超表現(xiàn)掌握二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)(包括病史問診要點(diǎn)和體格檢查)掌握二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的并發(fā)癥和治療見習(xí)方式：選擇二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病例作示教病例，安排學(xué)生小組先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷。學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。分析點(diǎn)評學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。示教相關(guān)心電圖、胸片、心超表現(xiàn)。集中討論本病例的病理生理、診斷、鑒別診斷、治療方案。重要知識點(diǎn)：二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)，相關(guān)心電圖、胸片、心超表現(xiàn)，并發(fā)癥和治療原則。臨床技能要點(diǎn)：瓣膜病的心臟心音聽診及心臟雜音聽診要點(diǎn)。討論議題：1、本例示教病例的臨床癥狀有哪些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時(shí)間有多長？2、瓣膜病造成的心力失常表現(xiàn)有哪些？3、為什么二尖瓣狹窄比二尖瓣關(guān)閉不全易致血栓栓塞，二尖瓣關(guān)閉不全比二尖瓣狹窄易致心內(nèi)膜炎？4、瓣膜病的外科治療指征？輔助教具：相關(guān)心電圖、胸片、心超3-4份見習(xí)十一：消化性潰瘍(Pepticulcer,PU)目的與要求：熟悉消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制，HP與PU的關(guān)系。掌握DU與GU的常見臨床表現(xiàn)特點(diǎn)異同及并發(fā)癥。掌握消化性潰瘍的病史問診要點(diǎn)。掌握消化性潰瘍的治療策略，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征。掌握根除HP的治療方案。了解內(nèi)鏡下PU的好發(fā)部位、分期及表現(xiàn)特點(diǎn)。見習(xí)方式：選擇消化性潰瘍的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病例、體格檢查、書寫完整的住院病歷（最好要求學(xué)生事先預(yù)習(xí)，獨(dú)立思考診斷依據(jù)）。學(xué)生小組的代表匯報(bào)書寫的病歷內(nèi)容。床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)及補(bǔ)充病歷記載內(nèi)容。結(jié)合病史及體檢、輔檢結(jié)果，集中討論本病例的診斷、鑒別診斷及治療方案。重要知識點(diǎn)：消化性潰瘍的常見病因及發(fā)病機(jī)制。HP與PU的關(guān)系、HP的特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測手段、根除HP方案的選擇。消化性潰瘍發(fā)病的臨床特點(diǎn)：慢性反復(fù)、周期性、季節(jié)性、腹痛的節(jié)律性，與進(jìn)餐的關(guān)系。特殊類型消化性潰瘍的不同特點(diǎn)及病理意義。消化性潰瘍的常見并發(fā)癥及相應(yīng)的治療。尤應(yīng)掌握PU是上消化道出血最常見的病因。臨床技能要點(diǎn)：腹部觸診方法深壓觸診法檢查，潰瘍常見壓痛部位（GU常見于劍突下或偏左，DU常見于上腹偏右）振水音檢查及其意義腸鳴音的聽診了解內(nèi)鏡下PU的表現(xiàn)特點(diǎn)及分期討論議題：1、本例示教病例支持消化性潰瘍診斷的依據(jù)有哪些？不支持或表現(xiàn)不典型的有哪些？需與哪些疾病鑒別？尚需作哪些檢查以明確？2、胃潰瘍（GU）與十二指腸潰瘍（DU）的異同點(diǎn)3、如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？4、如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？5、為何有外科手術(shù)指征的消化性潰瘍病人需選擇包括胃竇在內(nèi)的胃大部切除術(shù)？6、本例病例進(jìn)一步治療方案?輔助教具：典型胃鏡圖例3-4份。見習(xí)十二：肝硬化目的與要求：掌握肝硬化的概念掌握肝硬化的病因熟悉肝硬化的發(fā)病機(jī)理和病理掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)及體征掌握肝硬化腹水形成的機(jī)制掌握肝硬化的并發(fā)癥及治療熟悉肝硬化的輔助檢查熟悉肝硬化的鑒別診斷見習(xí)方式：選擇的肝硬化病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查，書寫住院病歷學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)匯報(bào)床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性分析點(diǎn)評黑板上的部分病史及概括病史特點(diǎn)集中討論肝硬化發(fā)病機(jī)理及該病例的并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷、治療方案重要知識點(diǎn)：肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)理肝硬化代償期和失代償期的區(qū)別結(jié)合機(jī)理掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)肝硬化的六大并發(fā)癥肝硬化的診斷要點(diǎn)臨床技能要點(diǎn)：各癥狀的問診細(xì)節(jié)腹部的視觸叩聽腹水抽取操作技能肝硬化的影像學(xué)特點(diǎn)了解三腔二囊管的結(jié)構(gòu)和操作討論議題：各種病因引起的肝硬化的發(fā)病機(jī)制如何?門脈高壓癥的表現(xiàn)如何？門脈高壓癥腹水的治療方案？肝細(xì)胞黃疸的特點(diǎn)？肝硬化上消化道出血的病因有哪些？肝硬化合并肝癌有哪些特點(diǎn)？輔助教具：典型肝硬化的B超、CT表現(xiàn)見習(xí)十三：原發(fā)性肝癌目的與要求：掌握原發(fā)性肝癌的概念熟悉原發(fā)性肝癌的病因掌握原發(fā)性肝癌的發(fā)病機(jī)理掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及體征掌握APF診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)掌握原發(fā)性肝癌臨床、病理分型熟悉原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥熟悉原發(fā)性肝癌的鑒別診斷熟悉原發(fā)性肝癌的治療見習(xí)方式：選擇原發(fā)性肝癌的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查,書寫住院病歷；學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)匯報(bào)；床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；分析點(diǎn)評黑板上的部分病史及概括病史特點(diǎn)；集中討論原發(fā)性肝癌發(fā)病機(jī)理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。重要知識點(diǎn)：原發(fā)性肝癌的病因原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移途徑結(jié)合機(jī)理掌握的原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查小癌型肝癌伴癌綜合癥亞臨床肝癌臨床技能要點(diǎn)：各癥狀的問診細(xì)節(jié)腹部的視觸叩聽腹水抽取操作技能APF診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌的高危人群討論議題：.乙型病毒性肝炎致肝癌的發(fā)病