代小奇-2012-09-29糖尿病周圍神經(jīng)病變課件

糖尿病性周圍神經(jīng)病

代小奇

基本概述糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是一組以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病。它與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥，嚴(yán)重影響糖尿病人的生活質(zhì)量。

發(fā)病原因糖尿病性周圍神經(jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。這是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，目前很難用單一的機(jī)制來(lái)解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機(jī)制的共同作用可能最終導(dǎo)致復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

1.遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺神經(jīng)?。哼h(yuǎn)端肢體對(duì)稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病最常見的類型。起病隱匿，首先累及下肢遠(yuǎn)端自下向上進(jìn)展，細(xì)有髓纖維受累時(shí)表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛刺痛或燒灼樣痛夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴(yán)重的感覺神經(jīng)病時(shí)可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病，粗有髓纖維受累時(shí)主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)易跌倒等感覺性共濟(jì)失調(diào)癥狀。

臨床表現(xiàn)2.自主神經(jīng)病：幾乎見于所有病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累心血管自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，表現(xiàn)為心率對(duì)活動(dòng)和深呼吸的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。直立性低血壓起立時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至?xí)炟?。食管和胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)即所謂糖尿病胃輕癱癥，惡心嘔吐腹脹便秘和腹瀉。性功能低下、陽(yáng)痿、排尿無(wú)力殘余尿多和尿潴留這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍下肢無(wú)汗，頭和手代償性多汗。

臨床表現(xiàn)3.糖尿病足：臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關(guān)節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。

4.少數(shù)患者除有四肢遠(yuǎn)端感覺障礙外還同時(shí)合并遠(yuǎn)端肌無(wú)力和肌萎縮腱反射減低或消失，也可同時(shí)合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病或慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)病。

臨床表現(xiàn)5.急性或亞急性近端型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、糖尿病性肌萎縮，主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌尤其是股四頭肌，此外髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累，上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無(wú)力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。

診斷

1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺障礙。3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動(dòng)覺減退。4.雙踝反射消失。5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血糖及糖耐量測(cè)定。2.其他血液檢查包括肝功、腎功血沉常規(guī)檢查；風(fēng)濕系列免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關(guān)的血清學(xué)檢查。3.血清重金屬(鉛汞、砷、鉈等)濃度檢測(cè)。4.尿液檢查包括尿糖、尿常規(guī)本-周蛋白、尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量。5.腦脊液檢查。

脊髓空洞癥脊髓空洞癥是由于各種先天或后天因素導(dǎo)致產(chǎn)生進(jìn)行性脊髓病的脊髓空穴樣膨脹，臨床表現(xiàn)為節(jié)段性、分離性感覺障礙、節(jié)段性肌肉萎縮和傳導(dǎo)束性運(yùn)動(dòng)、感覺及局部營(yíng)養(yǎng)障礙。病變累及延髓者稱為延髓空洞癥。

分類交通性：交通性脊髓空洞癥意指空腔與脊髓中央管相通，是一種腦脊液通路的液體動(dòng)力學(xué)障礙疾病非交通性：非交通性脊髓空洞癥只是脊髓內(nèi)的囊性擴(kuò)張，不與腦脊液通路相連。

病因與發(fā)病機(jī)制脊髓空洞癥的病因目前尚未明確，可能有先天性發(fā)育異常、腦脊液循環(huán)的機(jī)械性壓力改變和繼發(fā)于腫瘤、脊髓血管病后形成的脊髓積水等。盡管在少數(shù)情況下外傷后僅幾個(gè)月后也可形成空洞，但外傷后脊髓空洞癥通常在數(shù)年間隔期后、在那些原先已有脊髓損傷所致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者身上才發(fā)生。

臨床表現(xiàn)感覺障礙：早期為節(jié)段性分離性感覺障礙，即痛、溫覺喪失而觸覺及深感覺存在。大多數(shù)單側(cè)感覺喪失起病。當(dāng)空洞向灰質(zhì)前聯(lián)合擴(kuò)展，則出現(xiàn)雙側(cè)“馬甲”型分離性感覺障礙。有時(shí)患兒自訴燒灼樣疼痛，呈持續(xù)性，稱為“中樞性痛”?？斩慈缜旨凹顾枨鹉X束，則損害平面以下對(duì)側(cè)痛、溫度覺喪失；脊髓后索常最后受侵，出現(xiàn)損害平面以下深感覺缺失。

臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：多出現(xiàn)上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性萎縮和無(wú)力。病變常累及上肢末端，以爪形手最多。如空洞在頸膨大區(qū)，則雙手小肌肉萎縮最突出，上肢腱反射減低甚至消失。錐體束受侵則損害平面以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，同側(cè)肢體痙攣性癱瘓。隨病變擴(kuò)大，可有括約肌功能障礙。T1節(jié)段受累常導(dǎo)致同側(cè)Horner綜合征。有時(shí)脊髓空洞中合并出血，則癥狀可迅速加重。

臨床表現(xiàn)延髓癥狀：延髓空洞癥多伴有脊髓空洞癥，為脊髓空洞癥的延續(xù)。癥狀多不對(duì)稱，累及一側(cè)延髓，可有構(gòu)音障礙、吞咽困難等單側(cè)型體