代小奇-2012-09-29糖尿病周圍神經(jīng)病變課件

糖尿病性周圍神經(jīng)病

代小奇

基本概述糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是一組以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病。它與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥，嚴重影響糖尿病人的生活質(zhì)量。

發(fā)病原因糖尿病性周圍神經(jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導致周圍神經(jīng)病變。這是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)生機制有多種學說，目前很難用單一的機制來解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機制的共同作用可能最終導致復雜多變的臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

1.遠端型原發(fā)性感覺神經(jīng)病：遠端肢體對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病最常見的類型。起病隱匿，首先累及下肢遠端自下向上進展，細有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛刺痛或燒灼樣痛夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病，粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)易跌倒等感覺性共濟失調(diào)癥狀。

臨床表現(xiàn)2.自主神經(jīng)?。簬缀跻娪谒胁〕梯^長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累心血管自主神經(jīng)功能障礙時，表現(xiàn)為心率對活動和深呼吸的調(diào)節(jié)反應減弱甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。直立性低血壓起立時出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至暈厥。食管和胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長即所謂糖尿病胃輕癱癥，惡心嘔吐腹脹便秘和腹瀉。性功能低下、陽痿、排尿無力殘余尿多和尿潴留這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。瞳孔縮小，對光反應遲鈍下肢無汗，頭和手代償性多汗。

臨床表現(xiàn)3.糖尿病足：臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。

4.少數(shù)患者除有四肢遠端感覺障礙外還同時合并遠端肌無力和肌萎縮腱反射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運動感覺神經(jīng)病或慢性進行性運動感覺自主神經(jīng)病。

臨床表現(xiàn)5.急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病、糖尿病性肌萎縮，主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌尤其是股四頭肌，此外髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累，上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。

診斷

1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標準。

2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺障礙。3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動覺減退。4.雙踝反射消失。5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導速度低于同年齡組正常值的1倍標準差

實驗室檢查

1.血糖及糖耐量測定。2.其他血液檢查包括肝功、腎功血沉常規(guī)檢查；風濕系列免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關的血清學檢查。3.血清重金屬(鉛汞、砷、鉈等)濃度檢測。4.尿液檢查包括尿糖、尿常規(guī)本-周蛋白、尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量。5.腦脊液檢查。

脊髓空洞癥脊髓空洞癥是由于各種先天或后天因素導致產(chǎn)生進行性脊髓病的脊髓空穴樣膨脹，臨床表現(xiàn)為節(jié)段性、分離性感覺障礙、節(jié)段性肌肉萎縮和傳導束性運動、感覺及局部營養(yǎng)障礙。病變累及延髓者稱為延髓空洞癥。

分類交通性：交通性脊髓空洞癥意指空腔與脊髓中央管相通，是一種腦脊液通路的液體動力學障礙疾病非交通性：非交通性脊髓空洞癥只是脊髓內(nèi)的囊性擴張，不與腦脊液通路相連。

病因與發(fā)病機制脊髓空洞癥的病因目前尚未明確，可能有先天性發(fā)育異常、腦脊液循環(huán)的機械性壓力改變和繼發(fā)于腫瘤、脊髓血管病后形成的脊髓積水等。盡管在少數(shù)情況下外傷后僅幾個月后也可形成空洞，但外傷后脊髓空洞癥通常在數(shù)年間隔期后、在那些原先已有脊髓損傷所致嚴重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者身上才發(fā)生。

臨床表現(xiàn)感覺障礙：早期為節(jié)段性分離性感覺障礙，即痛、溫覺喪失而觸覺及深感覺存在。大多數(shù)單側(cè)感覺喪失起病。當空洞向灰質(zhì)前聯(lián)合擴展，則出現(xiàn)雙側(cè)“馬甲”型分離性感覺障礙。有時患兒自訴燒灼樣疼痛，呈持續(xù)性，稱為“中樞性痛”。空洞如侵及脊髓丘腦束，則損害平面以下對側(cè)痛、溫度覺喪失；脊髓后索常最后受侵，出現(xiàn)損害平面以下深感覺缺失。

臨床表現(xiàn)運動障礙：多出現(xiàn)上肢的下運動神經(jīng)元性萎縮和無力。病變常累及上肢末端，以爪形手最多。如空洞在頸膨大區(qū)，則雙手小肌肉萎縮最突出，上肢腱反射減低甚至消失。錐體束受侵則損害平面以下的上運動神經(jīng)元，同側(cè)肢體痙攣性癱瘓。隨病變擴大，可有括約肌功能障礙。T1節(jié)段受累常導致同側(cè)Horner綜合征。有時脊髓空洞中合并出血，則癥狀可迅速加重。

臨床表現(xiàn)延髓癥狀：延髓空洞癥多伴有脊髓空洞癥，為脊髓空洞癥的延續(xù)。癥狀多不對稱，累及一側(cè)延髓，可有構(gòu)音障礙、吞咽困難等單側(cè)型體