醫(yī)保辦公室制度范本

第第頁醫(yī)保辦公室制度范本?醫(yī)院醫(yī)保工?作制度醫(yī)?院醫(yī)保工作?制度為保證?參保人員享?受基本醫(yī)療?服務(wù)，促進(jìn)?社會(huì)保障及?衛(wèi)生事業(yè)的?發(fā)展，根據(jù)?《西安市區(qū)?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管?理試行辦法?》、《西安?市區(qū)城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)療?保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)考核辦法?》等有關(guān)文?件精神，進(jìn)?一步規(guī)范我?院的醫(yī)保管?理工作制度?。一、就?醫(yī)管理1?、嚴(yán)格執(zhí)行?首診負(fù)責(zé)制?和因病施治?的原則，合?理檢查、合?理治療、合?理用藥，不?斷提高醫(yī)療?質(zhì)量。2?、堅(jiān)持“以?病人為中心?，以質(zhì)量為?核心”的思?想，熱心為?參保病人服?務(wù)。優(yōu)化就?醫(yī)流程，為?就診病人提?供優(yōu)質(zhì)、便?捷、低廉、?高效的醫(yī)療?環(huán)境。3?、嚴(yán)格執(zhí)行?___省基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?藥品目錄、?診療項(xiàng)目、?醫(yī)療服務(wù)設(shè)?施標(biāo)準(zhǔn)，做?到因病施治?、合理檢查?、合理治療?、合理用藥?、不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量。?4、診療?中，凡需提?供超基本醫(yī)?療保險(xiǎn)支付?范圍的醫(yī)療?服務(wù)，需由?參保人員承?擔(dān)費(fèi)時(shí)，必?須事先征得?病人或家屬?的同意并簽?字。未征得?病人許可，?擅自使用目?錄外藥品及?診療項(xiàng)目、?醫(yī)療服務(wù)設(shè)?施，引起病?人投訴，除?承擔(dān)一切費(fèi)?用外，按投?訴處理。?5、嚴(yán)格掌?握各種大型?儀器設(shè)備的?檢查和治療?標(biāo)準(zhǔn)，需要?檢查大型儀?器設(shè)備的病?人，按醫(yī)保?要求辦理相?關(guān)手續(xù)，由?醫(yī)保辦審批?后，方可有?效。6、?嚴(yán)格掌握醫(yī)?保病人的入?、出院標(biāo)準(zhǔn)?。醫(yī)保病人?就診時(shí)，應(yīng)?核對醫(yī)保手?冊，進(jìn)行身?份驗(yàn)證，嚴(yán)?格把關(guān)，禁?止交通事故?、打架斗毆?、工傷等非?醫(yī)?；鹬?付范圍的病?人列入醫(yī)保?基金支付。?對新入院的?醫(yī)保病人，?應(yīng)通知病人?必須在__?_小時(shí)內(nèi)將?醫(yī)保卡及醫(yī)?保手冊由醫(yī)?保辦保管。?7、門診?及住院病歷?，應(yīng)書寫規(guī)?范齊全，各?種檢查治療?、用藥及出?院帶藥需符?合病情及相?關(guān)規(guī)定。門?診處方及住?院病歷，應(yīng)?妥善保存?zhèn)?查，門診處?方至少保存?___年，?住院病歷至?少保存__?_年。8?、病人住院?期間需轉(zhuǎn)上?級醫(yī)院門診?檢查（不包?括治療項(xiàng)目?），應(yīng)告知?病人事先辦?理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)?手續(xù)。病人?需轉(zhuǎn)院治療?的，科室主?管醫(yī)師先填?寫轉(zhuǎn)院申請?表，科主任?、主管院長?簽字，醫(yī)保?辦審核蓋章?，由病人到?醫(yī)保中心辦?理批準(zhǔn)手續(xù)?。9、嚴(yán)?格按照《_?__省醫(yī)療?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》?收費(fèi)，不得?擅自立項(xiàng)，?抬價(jià)、巧立?名目。1?0、特檢特?治審核表或?有關(guān)檢查治?療申請單及?特材單據(jù)須?留存?zhèn)洳椤?11、一?年醫(yī)?？己?年度內(nèi)，所?有參保病人?超基本醫(yī)療?支付范圍的?醫(yī)療費(fèi)用控?制在其醫(yī)療?總費(fèi)用的_?__%以內(nèi)?，所有參保?病人醫(yī)療費(fèi)?用個(gè)人自負(fù)?控制在其醫(yī)?療總費(fèi)用的?___%以?內(nèi)。自費(fèi)藥?品占參保人?員總藥品費(fèi)?用的___?%以內(nèi)。?二、醫(yī)保用?藥管理1?、嚴(yán)格按《?___省基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?藥品目》及?《醫(yī)?？己?》有關(guān)備藥?率的要求，?根據(jù)醫(yī)院實(shí)?際情況配備?好醫(yī)保目錄?內(nèi)中、西藥?品，滿足醫(yī)?保病人就醫(yī)?需要。2?、及時(shí)向醫(yī)?保機(jī)構(gòu)提供?醫(yī)院備藥清?單，包括藥?品商品名、?通用名和劑?型等詳細(xì)資?料。3、?嚴(yán)格按照急?性病人不超?過七日量，?慢性病人不?超過十五日?量，規(guī)定疾??。ǜ窝?、?肺結(jié)核、精?神并癌癥、?糖尿并冠心??。┎怀^?一個(gè)月量，?并應(yīng)在處方?上注明疾病?名稱?；颊?出院帶藥，?與病情相關(guān)?藥品不超過?半個(gè)月量，?輔助用藥限?帶一般劑量?的原則掌握?處方量，并?在醫(yī)保病歷?中作好記載?。治療項(xiàng)目?不屬于出院?帶藥范圍。?4、醫(yī)保?病人.__?_ie__?_ieba?ng./_?__ues?heng/?要求處方藥?外配時(shí)，應(yīng)?使用專用處?方，并到掛?號處醫(yī)保窗?口，加蓋外?配處方專用?章，為病人?提供方便。?5、醫(yī)務(wù)?人員應(yīng)熟悉?《藥品目錄?》的有關(guān)內(nèi)?容，對控制?用藥應(yīng)嚴(yán)格?《藥品目錄?》規(guī)定的適?應(yīng)癥使用。?使用蛋白類?制品應(yīng)達(dá)到?規(guī)定生化指?標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)??？茖徟?可使用，有?效期最長為?___天。?門診病人使?用營養(yǎng)類藥?品一律自費(fèi)?。6、使?用中藥飲片?應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)?定劑量控制?，嚴(yán)禁開變?相復(fù)方（二?味或二味飲?片）。7?、特殊病種?病人的門診?檢查、用藥?必須查看由?醫(yī)保中心核?準(zhǔn)的特殊病?種申請單，?并按申請單?中核準(zhǔn)的檢?查、用藥范?圍，按規(guī)定?使用特殊病?種專用處方?，個(gè)人付_?__%，統(tǒng)?籌付___?%。三、?費(fèi)用結(jié)算管?理1、嚴(yán)?格按《__?_省區(qū)城鎮(zhèn)?職工基本醫(yī)?療保險(xiǎn)定費(fèi)?用結(jié)算試行?辦法》的有?關(guān)規(guī)定，按?時(shí)上報(bào)核對?無誤有費(fèi)用?結(jié)算《申報(bào)?表》，要求?各類報(bào)表內(nèi)?容項(xiàng)目齊全?、數(shù)據(jù)正確?、保存完整?。2、參?保病人日常?刷卡就醫(yī)和?出院結(jié)賬過?程中，如出?現(xiàn)異常數(shù)據(jù)?，應(yīng)及時(shí)與?醫(yī)保中心結(jié)?算科或信息?科聯(lián)系，查?明原則保證?結(jié)算數(shù)據(jù)的?正確性。?3、門診人?次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)?：同一手冊?編碼一天內(nèi)?多次刷卡，?只算一個(gè)人?次;住院人?次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)?：同一手冊?編碼十天內(nèi)?以相同病種?再次刷卡住?院的，算一?個(gè)人次。?4、掛號窗?口計(jì)算機(jī)操?作員應(yīng)先培?訓(xùn)后上崗，?掛號、計(jì)費(fèi)?應(yīng)直接用醫(yī)??？ㄗx卡操?作，絕對不?允許采用輸?入保障號操?作。刷卡操?作時(shí)要保證?對卡操作成?功后，才能?把卡取出來?，藥品輸入?要慎重，不?要輸錯(cuò)，不?要隨便退藥?。5、特?殊病種病人?刷卡記賬要?慎重，必須?查看由醫(yī)保?中心核準(zhǔn)的?特殊病種治?療建議書及?門診治療卡?，非建議書?中核準(zhǔn)的檢?查、用藥范?圍，和超過?治療卡有效?期的。絕對?不準(zhǔn)進(jìn)入特?殊病種刷卡?記賬系統(tǒng)進(jìn)?行操作。一?經(jīng)查出，所?扣費(fèi)用由當(dāng)?班操作人員?支付。6?、出院操作?要確定所有?的項(xiàng)目全部?錄入完畢，?并核對無誤?后才能辦理?出院手續(xù)，?以保證上傳?的數(shù)據(jù)完整?正確。7?、遇刷卡障?礙時(shí)操作人?員應(yīng)做好解?釋工作，并?及時(shí)報(bào)告機(jī)?房管理人員?，或醫(yī)院醫(yī)?保管理人員?，嚴(yán)禁擅自?進(jìn)行非法操?作，或推諉?病人。8?、外地醫(yī)保?病人及農(nóng)村?合作醫(yī)療管?理參保人員?發(fā)生的住院?醫(yī)療費(fèi)用，?出院時(shí)由參?保病人結(jié)清?醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?院提供醫(yī)療?費(fèi)用清單、?入院錄和出?院錄和住院?___。?四、計(jì)算機(jī)?系統(tǒng)維護(hù)管?理1、重?視信息管理?系統(tǒng)的開發(fā)?和建設(shè)，醫(yī)?保新政策出?臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)?一要求及時(shí)?下載和修改?程序，使其?符合規(guī)定，?為參保病人?提供全天候?持卡就醫(yī)服?務(wù)。2、?要妥善維護(hù)?醫(yī)保中心提?供的終端軟?件，不得出?現(xiàn)人為原因?導(dǎo)致數(shù)據(jù)篡?改、丟失或?設(shè)備損壞。?醫(yī)保系統(tǒng)出?現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)?及向醫(yī)保中?心信息處報(bào)?告，并限期?排除，以保?證系統(tǒng)的正?常運(yùn)行。?3、每天檢?查上傳下載?的進(jìn)程是否?正常，如死?機(jī)要進(jìn)行進(jìn)?程重啟動(dòng)。?4、醫(yī)院?上傳下載的?時(shí)間間隔不?能設(shè)置太長?（一般為_?__分鐘）?，更不能關(guān)?掉上傳下載?進(jìn)程，導(dǎo)致?數(shù)據(jù)不能及?時(shí)上傳下載?，影響參保?人員個(gè)人賬?戶。嚴(yán)禁修?改數(shù)據(jù)庫中?的索引和觸?發(fā)器。5?、每月對賬?產(chǎn)生不符時(shí)?，數(shù)據(jù)修改?要根據(jù)__?_如實(shí)修改?，數(shù)據(jù)修改?要嚴(yán)謹(jǐn)，不?得隨便修改?明細(xì)和總賬?數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁?添加就醫(yī)流?水。1、?醫(yī)?？圃谥?管院長的領(lǐng)?導(dǎo)下，保證?醫(yī)院在醫(yī)療?保險(xiǎn)管理工?作中，準(zhǔn)確?執(zhí)行醫(yī)保中?心的各項(xiàng)政?策規(guī)定。?2、根據(jù)市?醫(yī)保相關(guān)部?門的政策法?規(guī)要求，制?訂我院醫(yī)療?保險(xiǎn)管理工?作的各項(xiàng)規(guī)?章制度。按?新政策要求?，隨時(shí)調(diào)整?相關(guān)規(guī)定。?3、負(fù)責(zé)?對外接待（?上級主管部?門領(lǐng)導(dǎo)檢查?、參觀）。?對內(nèi)協(xié)調(diào)和?相關(guān)科室的?全面工作（?病房、藥房?、計(jì)算機(jī)房?、財(cái)務(wù)科等?）。4、?認(rèn)真貫徹執(zhí)?上級主管部?門下發(fā)的各?項(xiàng)政策和管?理規(guī)定。有?計(jì)劃、有針?對性的__?_好各層次?人員的培訓(xùn)?工作。5?、結(jié)合醫(yī)院?總量控制，?指導(dǎo)臨床科?室做好醫(yī)保?病人醫(yī)療費(fèi)?用的監(jiān)督審?核管理。定?期檢查相關(guān)?政策的落實(shí)?和執(zhí)行情況?。6、負(fù)?責(zé)審批有關(guān)?轉(zhuǎn)診、特殊?病、特殊檢?查及特殊用?藥等事宜，?做好醫(yī)保政?策的宣傳、?咨詢、解釋?工作。7?、積極響應(yīng)?醫(yī)院號召，?參加醫(yī)院的?各種會(huì)議和?活動(dòng)。8?、熱情服務(wù)?，周到細(xì)致?，耐心解答?患者的問題?，禮貌待人?。9、熟?悉本崗工作?流程，對業(yè)?務(wù)精益求精?，增強(qiáng)為參??；颊叻?wù)?能力。1?、認(rèn)真學(xué)習(xí)?和宣傳醫(yī)保?相關(guān)政策和?規(guī)定并貫徹?執(zhí)行。2?、負(fù)責(zé)醫(yī)保?系統(tǒng)___?、調(diào)試及維?護(hù)工作。?3、做好醫(yī)?保系統(tǒng)三大?目錄管理工?作。4、?負(fù)責(zé)醫(yī)保各?工作站點(diǎn)人?員培訓(xùn)、溝?通、協(xié)調(diào)工?作。5、?結(jié)合醫(yī)療保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?管理量化指?標(biāo)，指導(dǎo)臨?床科室做好?醫(yī)保病人醫(yī)?療費(fèi)用的監(jiān)?督審核管理?。定期檢查?相關(guān)政策的?落實(shí)和執(zhí)行?情況。7?、協(xié)助參保?病人辦理異?地醫(yī)保定點(diǎn)?單位申請、?門診重癥（?慢?。┥暾?工作；按市?、區(qū)醫(yī)保局?要求為參保?人員提供報(bào)?銷所需各項(xiàng)?材料。8?、做好醫(yī)保?病人費(fèi)用結(jié)?算、統(tǒng)計(jì)及?上報(bào)工作。?9、負(fù)責(zé)?同___市?社保局核算?中心進(jìn)行醫(yī)?保應(yīng)付帳對?帳及結(jié)算工?作，將醫(yī)保?病人在醫(yī)院?發(fā)生的費(fèi)用?按時(shí)收回。?1、在上?級主管部門?和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?的指導(dǎo)下，?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行和積極宣?傳醫(yī)保政策?和法規(guī)。?2、堅(jiān)持以?病人為中心?，以質(zhì)量為?核心的服務(wù)?宗旨，認(rèn)真?負(fù)責(zé)，樹立?良好的醫(yī)療?作風(fēng)和服務(wù)?態(tài)度，關(guān)心?體貼病人。?3、認(rèn)真?核對醫(yī)療證?，及時(shí)辦理?有關(guān)住院手?續(xù)，做到人?證相符，杜?絕冒名頂替?。對于急癥?先入院的，?在三天內(nèi)補(bǔ)?辦相關(guān)住院?手續(xù)。4?、嚴(yán)格審批?轉(zhuǎn)診制度；?把好醫(yī)保病?人的轉(zhuǎn)診關(guān)?，轉(zhuǎn)診病人?一定要科主?任簽字，主?管院長審批?后方能轉(zhuǎn)出?。5、定?期下科室了?解醫(yī)保病人?的住院、用?藥情況，嚴(yán)?格控制好大?型、重復(fù)的?檢查和不合?理的用藥現(xiàn)?象。禁止掛?床住院。?6、嚴(yán)格掌?握意外傷害?的納入范圍?，嚴(yán)禁為交?通事故、醫(yī)?療事故、他?傷、犯罪、?酗酒、吸毒?、自殺自殘?等不屬意外?傷害范圍的?病人辦理審?批手續(xù)。屬?意外傷害住?院須填寫意?外傷害申報(bào)?表，___?小時(shí)內(nèi)上報(bào)?醫(yī)保中心。?7、本院?職工住院必?須經(jīng)分管院?長簽字，并?到醫(yī)保中心?辦理住院手?續(xù)。8、?耐心向醫(yī)保?病人做好宣?傳解釋工作?，為病人解?除疑慮。?9、支持和?配合醫(yī)療保?險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?的監(jiān)督檢查?工作，并為?之提供方便?，不得以任?何理由拒絕?。10、?每月___?日前及時(shí)將?醫(yī)保病人的?結(jié)算資料送?到醫(yī)保中心?審核。醫(yī)?院醫(yī)療保?險(xiǎn)管理制度?、措施目?錄1、醫(yī)?院醫(yī)療保險(xiǎn)?管理制度?2、醫(yī)院醫(yī)?保工作制度?及管理措施?3、醫(yī)院?___干部?醫(yī)療管理措?施4、醫(yī)?院醫(yī)保辦公?室人員行為?規(guī)范一、?醫(yī)院醫(yī)療保?險(xiǎn)管理制度?（一）機(jī)?構(gòu)管理1?.建立醫(yī)院?醫(yī)保管理小?組，由組長?負(fù)責(zé)（組長?副院長擔(dān)任?），不定期?召開會(huì)議，?研究醫(yī)保工?作。2、?設(shè)立醫(yī)院醫(yī)?保辦公室（?以下簡稱“?醫(yī)保辦”）?，并配備2?—___名?專（兼）職?管理人員，?具體負(fù)責(zé)本?院醫(yī)療保險(xiǎn)?工作。3?.貫徹落實(shí)?柳州市政府?有關(guān)醫(yī)保的?政策、規(guī)定?。4.監(jiān)?督檢查本院?醫(yī)保制度、?管理措施的?執(zhí)行情況。?5.及時(shí)?查處違反醫(yī)?保制度、措?施的人和事?，并有相關(guān)?記錄。6?、加強(qiáng)醫(yī)療?保險(xiǎn)的宣傳?、解釋，設(shè)?置“醫(yī)療保?險(xiǎn)宣傳欄”?，公布__?_獎(jiǎng)勵(lì)辦法?和監(jiān)督電話?，公示誠信?服務(wù)承諾書?。正確及時(shí)?處理參保病?人的投訴，?努力化解矛?盾，保證醫(yī)?療保險(xiǎn)各項(xiàng)?工作的正常?開展。（?二）醫(yī)療管?理制度1?.嚴(yán)格執(zhí)行?首診負(fù)責(zé)制?，不推諉病?人，接診時(shí)?嚴(yán)格核對病?歷、卡與參?保人員本人?相符，發(fā)現(xiàn)?就診者身份?與所持《醫(yī)?療證》、i?c卡不符時(shí)?，應(yīng)扣留醫(yī)?療保險(xiǎn)證（?有代取藥證?明的除外）?，及時(shí)報(bào)告?醫(yī)院醫(yī)保辦?，醫(yī)院醫(yī)保?辦及時(shí)報(bào)告?市醫(yī)保中心?。2、診?療時(shí)嚴(yán)格遵?循“因病施?治，合理用?藥，合理檢?查，合理治?療，合理收?費(fèi)”的原則?，病歷、處?方、檢查單?等書寫規(guī)范?。（范本）?3.藥品?使用需嚴(yán)格?掌握適應(yīng)癥?。4.收?住病人時(shí)必?須嚴(yán)格掌握?入院標(biāo)準(zhǔn)，?杜絕冒名住?院、分解住?院、掛名住?院和其它不?正當(dāng)?shù)尼t(yī)療?行為；住院?用藥必須符?合醫(yī)保有關(guān)?規(guī)定，使用?自費(fèi)藥品必?須填寫自費(fèi)?藥品患者同?意書，檢查?必須符合病?情。5.?出院帶藥嚴(yán)?格按規(guī)定執(zhí)?行。（四?）、患者基?本信息、醫(yī)?療項(xiàng)目及費(fèi)?用錄入管理?制度。①?患者入院時(shí)?，收費(fèi)處要?及時(shí)做好詳?細(xì)登記工作?，登記內(nèi)容?包括姓名、?性別、年齡?、___號?、醫(yī)?？ㄌ?、住院號、?診斷、科別?、門診醫(yī)師?、入院時(shí)間?。為初入院?患者編上新?住院號，或?為再入院患?者查回舊住?院號才能辦?理有關(guān)手續(xù)?，避免一人?多號或一號?多人的情況?發(fā)生。②?患者入院后?，各類醫(yī)療?文件的書寫?由醫(yī)護(hù)人員?按規(guī)定按時(shí)?完成；由護(hù)?士核對、錄?入并執(zhí)行醫(yī)?囑；診療項(xiàng)?目及費(fèi)用的?錄入必須正?確無誤，對?出現(xiàn)有項(xiàng)目?無收費(fèi)、有?項(xiàng)目多收費(fèi)?或無項(xiàng)目有?收費(fèi)的，追?究科室負(fù)責(zé)?人責(zé)任。?③實(shí)行收費(fèi)?明細(xì)清單制?，收費(fèi)明細(xì)?清單由住院?科室提供，?不按要求提?供的追究科?室負(fù)責(zé)人責(zé)?任。④醫(yī)?院醫(yī)保辦每?月檢查患者?基本信息、?醫(yī)療項(xiàng)目及?費(fèi)用錄入情?況，對電腦?錄入的患者?基本信息、?收費(fèi)項(xiàng)目等?與病歷記錄?不相符的，?按規(guī)定處罰?并追究科室?負(fù)責(zé)人責(zé)任?。（三）?藥房管理制?度1.嚴(yán)?格執(zhí)行國家?發(fā)改委制定?公布的藥品?零售價(jià)格和?___壯族?自治區(qū)集中?采購價(jià)格，?按醫(yī)院藥品?采購供應(yīng)制?度采購藥品?。2、公?布本院所使?用的藥品價(jià)?格及一次性?醫(yī)用材料價(jià)?格，接受監(jiān)?督。3.?確保醫(yī)療保?險(xiǎn)藥品備藥?率達(dá)標(biāo)，不?得串換藥品?。（四）?財(cái)務(wù)管理制?度1.認(rèn)?真查對參保?人員的醫(yī)保?病歷、ic?卡，把好掛?號、收費(fèi)關(guān)?，按市醫(yī)保?中心醫(yī)療費(fèi)?管理的要求?，準(zhǔn)確無誤?地輸入電腦?。2.配?備專人負(fù)責(zé)?與市醫(yī)保中?心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)?算和銜接工?作，并按醫(yī)?保規(guī)定提供?相關(guān)資料。?3.新增?醫(yī)療項(xiàng)目及?時(shí)以書面形?式向市醫(yī)保?中心上報(bào)。?4.嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)保中?心的結(jié)報(bào)制?度，控制各?項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)?，正確執(zhí)行?醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)。5.?對收費(fèi)操作?上發(fā)現(xiàn)的問?題，做到及?時(shí)處理，并?有相關(guān)處理?記錄。6?.參保人員?出院結(jié)帳后?，要求查詢?收費(fèi)情況，?醫(yī)保窗口和?財(cái)務(wù)室做到?耐心接待，?認(rèn)真解釋，?不推諉。?（五）信息?管理制度?1.當(dāng)醫(yī)保?刷卡出現(xiàn)錯(cuò)?誤時(shí)，窗口?工作人員及?時(shí)通知醫(yī)保?辦公室，由?窗口工作人?員利用讀卡?程序來檢查?卡的質(zhì)量，?如卡有問題?，告知持卡?人到市醫(yī)保?中心查詢。?2.當(dāng)醫(yī)?保結(jié)算出現(xiàn)?問題時(shí)，窗?口工作人員?及時(shí)通知醫(yī)?保辦公室，?由醫(yī)保辦公?室人員來查?對，確保結(jié)?算正確，如?在查對過程?中發(fā)現(xiàn)問題?，及時(shí)向醫(yī)?保中心查詢?。3.信?息管理員做?好醫(yī)保的數(shù)?據(jù)備份，定?期檢查服務(wù)?器，確保醫(yī)?保系統(tǒng)的運(yùn)?行。4、?嚴(yán)格執(zhí)行《?醫(yī)療保險(xiǎn)定?點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算?機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)?行管理制度?》。二、?醫(yī)院醫(yī)保工?作制度及管?理措施（?一）、醫(yī)保?工作制度?1、認(rèn)真貫?徹執(zhí)行柳州?市政府及柳?州市社會(huì)和?勞動(dòng)保障局?頒布的城鎮(zhèn)?職工基本醫(yī)?療保險(xiǎn)、城?鎮(zhèn)居民基本?醫(yī)療保險(xiǎn)各?項(xiàng)配套政策?和管理辦法?。不斷提高?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)管理服務(wù)?水平，努力?為廣大參保?患者提供優(yōu)?質(zhì)高效的服?務(wù)。2、?在副院長的?領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)?真遵守與柳?州市醫(yī)療保?險(xiǎn)管理中心?簽訂的《醫(yī)?療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?服務(wù)協(xié)議書?》各項(xiàng)規(guī)定?，嚴(yán)格按照?協(xié)議要求開?展醫(yī)療保險(xiǎn)?管理工作。?3、嚴(yán)格?按照《醫(yī)療?保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)計(jì)算機(jī)局?域網(wǎng)運(yùn)行管?理制度》規(guī)?范工作行為?，熟練掌握?操作規(guī)程，?認(rèn)真履行崗?位職責(zé)。?4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)?據(jù)備份制度?，保證網(wǎng)絡(luò)?安全通暢。?5、準(zhǔn)確?做好醫(yī)保數(shù)?據(jù)對帳匯總?工作，月終?按照上傳總?額結(jié)回費(fèi)用?。（二）?、基本醫(yī)療?保險(xiǎn)管理措?施1、嚴(yán)?格執(zhí)行首問?、首診負(fù)責(zé)?制和因病施?治的原則，?合理檢查、?合理治療、?合理用藥，?病歷、處方?、檢查單等?書寫規(guī)范，?做到字跡清?晰，記錄準(zhǔn)?確完整，醫(yī)?師簽字規(guī)范?。（范本）?2、做到?就診患者病?歷、卡與參?保人員本人?相符，病與?癥相符，所?患疾病與所?使用的藥品?、診療項(xiàng)目?相符，藥品?與需要的數(shù)?量相符，使?用的藥品數(shù)?量、診療項(xiàng)?目與費(fèi)用相?符。3、?在診治、記?賬時(shí)必須核?對病歷和醫(yī)??？?，不得?將非醫(yī)保人?員的醫(yī)療費(fèi)?記入醫(yī)保人?員。4、?應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)?保支付病種?的識(shí)別，發(fā)?現(xiàn)因斗毆、?酗酒、違法?犯罪、自殺?、自殘患者?、交通事故?等患者使用?醫(yī)?？ň驮\?應(yīng)及時(shí)通知?醫(yī)院醫(yī)保辦?。5、凡?向參保人員?提供超出醫(yī)?保范圍以外?的用藥、治?療，應(yīng)征得?參保人員或?其家屬同意?，未經(jīng)參保?人員同意和?簽訂同意書?的，由此造?成的損失和?糾紛由當(dāng)事?人負(fù)責(zé)。?6、醫(yī)保目?錄內(nèi)的同類?藥品有若干?選擇時(shí)，在?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相?同的情況下?，應(yīng)選擇療?效好、價(jià)格?較低的品種?。7、嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量終結(jié)檢?查制度。?8、按時(shí)向?醫(yī)保中心上?傳結(jié)算數(shù)據(jù)?，及時(shí)結(jié)回?醫(yī)?；饝?yīng)?支付的醫(yī)療?費(fèi)用，做到?申報(bào)及時(shí)、?數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.?9、保證?醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系?統(tǒng)運(yùn)行正常?，數(shù)據(jù)安全?。（三）?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)就醫(yī)管理?措施1、?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)門診就醫(yī)?管理措施?（1）對前?來就醫(yī)的患?者，接診醫(yī)?生要詢問是?不是醫(yī)保病?人，如果是?醫(yī)保病人要?核對病歷和?就醫(yī)者是不?是為同一人?，嚴(yán)格拒絕?持他人的病?歷就醫(yī)或未?履行代開藥?審批手續(xù)的?就診者代取?藥，并對來?人進(jìn)行耐心?的解釋。如?醫(yī)務(wù)人員未?經(jīng)核實(shí)給人?、病歷本不?相符的人員?開處方，所?發(fā)生的醫(yī)療?費(fèi)用由開方?醫(yī)生承擔(dān)。?（2）門?診醫(yī)師在接?診醫(yī)保患者?就診時(shí)，要?按門診病歷?書寫要求認(rèn)?真書寫醫(yī)保?專用病歷。?（3）嚴(yán)?格執(zhí)行首問?、首診負(fù)責(zé)?制和因病施?治的原則，?合理檢查、?合理治療、?合理用藥，?病歷、處方?、檢查單等?書寫規(guī)范，?做到字跡清?晰，記錄準(zhǔn)?確完整，醫(yī)?師簽字規(guī)范?。（范本）?（4）要?主動(dòng)向病人?介紹醫(yī)保用?藥和自費(fèi)藥?品范圍，盡?可能最大限?度的使用常?用藥和甲類?藥。（5?）堅(jiān)持使用?醫(yī)保用藥和?非醫(yī)保用藥?分處方開方?的原則，堅(jiān)?決杜絕大處?方、人情方?、不規(guī)則用?藥處方和不?見病人就開?處方等違規(guī)?行為。（?6）對處方?用藥有懷疑?的病人，請?他在《__?_壯族自治?區(qū)職工基本?醫(yī)療保險(xiǎn)及?工傷保險(xiǎn)藥?品目錄》中?進(jìn)行查詢，?讓病人做到?明明白白看?病，明明白?白治療，明?明白白用藥?，明明白白?消費(fèi)。（?7）對門診?持《慢病卡?》的病人，?嚴(yán)格按慢病?的病種對癥?用藥，認(rèn)真?掌握藥品的?適應(yīng)癥、慢?病用藥范圍?和用藥原則?。（8）?如有利用參??；颊叩拿?義為自己或?他人開藥、?檢查治療的?，經(jīng)查清核?實(shí)后將進(jìn)行?處罰，并取?消醫(yī)保處方?權(quán)。（9?）嚴(yán)禁串換?藥品、串換?診療項(xiàng)目、?串換病種、?亂收費(fèi)、分?解收費(fèi)等行?為。（1?0）嚴(yán)禁誤?導(dǎo)消費(fèi)、開?大處方、重?復(fù)檢查。?2、基本醫(yī)?療保險(xiǎn)住院?管理措施?（1）、嚴(yán)?格掌握出入?院標(biāo)準(zhǔn)，對?符合住院的?參保人員，?門診醫(yī)生應(yīng)?在《病歷本?》上簡要寫?明病史、體?征及處置后?開《入院通?知單》，住?院辦理處憑?《入院通知?單》查驗(yàn)住?院患者與《?病歷本》是?否相符，確?認(rèn)無誤后方?可辦理微機(jī)?住院登記。?同時(shí)依據(jù)醫(yī)?保規(guī)定收取?住院押金。?（___干?部住院，憑?有___干?部標(biāo)識(shí)的《?病歷本》和?《醫(yī)療卡》?可免收住院?押金）。?（2）、參?保人員入院?后，病房醫(yī)?護(hù)人員應(yīng)核?對住院者是?否與《入院?通知單》、?《病歷本》?相符。（?3）、實(shí)行?宿床制，凡?符合住院標(biāo)?準(zhǔn)患者住院?期間每日_?__小時(shí)必?須住院。?（4）、住?院期間醫(yī)保?病歷本必須?交醫(yī)院管理?，醫(yī)療卡患?者隨身攜帶?。（5）?、醫(yī)保病人?住院期間要?堅(jiān)持因病施?治、合理檢?查、合理治?療、合理用?藥。（6?）、建立會(huì)?診制度，控?制收治患者?的轉(zhuǎn)院質(zhì)量?。（7）?、對進(jìn)行和?使用非醫(yī)保?范圍的醫(yī)療?服務(wù)，要征?得醫(yī)保病人?的同意，并?簽訂《使用?自費(fèi)藥品、?治療項(xiàng)目患?者知情同意?書》，以避?免醫(yī)保病人?個(gè)人承擔(dān)的?費(fèi)用增加。?（8）收?治住院病人?必須符合住?院指征，嚴(yán)?禁掛床住院?、空床住院?等不規(guī)范行?為，凡經(jīng)查?實(shí)有掛床、?空床住院的?，按醫(yī)保有?關(guān)規(guī)定，對?所在病房處?以___倍?以上住院費(fèi)?用的處罰。?3、基本?醫(yī)療保險(xiǎn)門?診慢病管理?措施醫(yī)生?接診持門診?慢性病卡的?患者，必須?認(rèn)真核對參?保病人的身?份，做到醫(yī)?保病歷、人?、慢性病卡?相符，確認(rèn)?無誤后，依?據(jù)慢性病“?卡”規(guī)定的?病種及病情?進(jìn)行治療，?嚴(yán)格按照醫(yī)?保規(guī)定慢病?病種用藥范?圍內(nèi)，基本?醫(yī)療保險(xiǎn)用?藥規(guī)定的每?病種只允許?選擇1~_?__種主藥?、1~__?_種輔助用?藥的用藥原?則合理選用?慢病病種用?藥范圍內(nèi)的?藥品，合理?施治，一病?一處方。?4、特檢特?治審批管理?措施醫(yī)院?各科室要嚴(yán)?格掌握施行?特檢、特治?的適應(yīng)癥。?需主治醫(yī)師?以上填寫《?特檢、特治?審批單》，?由科主任批?準(zhǔn)，送醫(yī)院?醫(yī)保辦審批?后，報(bào)市醫(yī)?保中心審批?后方可進(jìn)行?。5、轉(zhuǎn)?院轉(zhuǎn)診管理?措施（1?）凡遇。①?經(jīng)本院多方?會(huì)診檢查仍?不能確診的?疑難病癥病?人；②因本?院條件所限?無法開展進(jìn)?一步治療的?病人；③危?、急、重癥?病人必需轉(zhuǎn)?院搶救的；?④醫(yī)院無條?件治療的專?科疾病病人?。經(jīng)治醫(yī)師?提出建議，?主治醫(yī)師報(bào)?告，經(jīng)科主?任審批同意?后辦理轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)診手續(xù)，?轉(zhuǎn)至二級以?上專科或三?級綜合（中?醫(yī)）醫(yī)院。?（2）不?得借故推諉?病人，凡在?本院可以治?療的病人，?不得向外轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院。?6、醫(yī)療保?險(xiǎn)使用自費(fèi)?藥品及項(xiàng)目?的管理措施?凡向參保?人員提供超?出醫(yī)保范圍?以外的自費(fèi)?藥品及診治?項(xiàng)目：（?1）屬門診?治療確需的?自費(fèi)藥品，?應(yīng)征得參保?人員同意后?開具，并在?該藥前標(biāo)明?“自費(fèi)”。?（2）屬?住院治療確?需的自費(fèi)藥?品，應(yīng)征得?參保人員或?其家屬同意?，簽訂《使?用自費(fèi)藥品?、治療項(xiàng)目?患者知情同?意書》。?（3）屬特?殊人群（我?廠主要是_?__干部）?因搶救或確?因病情需要?使用自費(fèi)藥?品、診治項(xiàng)?目的應(yīng)征得?參保人員或?其家屬同意?，簽訂《使?用自費(fèi)藥品?、治療項(xiàng)目?患者知情同?意書》后，?再由主治醫(yī)?師以上職稱?醫(yī)師提出申?請，科主任?簽字，報(bào)醫(yī)?院醫(yī)保辦審?批同意，送?醫(yī)保中心審?批同意后方?可進(jìn)行。?7、醫(yī)療保?險(xiǎn)管理處罰?規(guī)定（1?）、有下列?違規(guī)行為之?一者，對直?接責(zé)任人或?科室處違規(guī)?費(fèi)用___?倍罰款：?①處方書寫?不符合《處?方管理辦法?》規(guī)定的；?②提供的門?診或住院清?單不符合醫(yī)?保清單要求?的；③不?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?保有關(guān)規(guī)定?，超醫(yī)保藥?品目錄范圍?以及超出醫(yī)?保政策規(guī)定?范圍用藥給?予記賬的，?超量用藥、?重復(fù)用藥、?給出院參保?人超范圍、?超劑量帶藥?等；④檢?查、治療、?用藥等與病?情不符的；?⑤對“限?制使用范圍?”藥品，不?按限制范圍?使用的；?⑥將可以記?賬的醫(yī)保范?圍內(nèi)項(xiàng)目由?參?；颊咦?費(fèi)，或?qū)⒉?可以記賬的?醫(yī)保范圍內(nèi)?項(xiàng)目記賬等?；⑦未遵?守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診?管理措施，?將不應(yīng)轉(zhuǎn)診?的病人轉(zhuǎn)出?，或應(yīng)該轉(zhuǎn)?出的病人不?予轉(zhuǎn)診的；?⑧電腦錄?入的參保人?基本信息、?收費(fèi)項(xiàng)目等?與病歷記錄?不相符的，?或因操作不?規(guī)范等引起?的錄入數(shù)據(jù)?與實(shí)際費(fèi)用?不相符的。?（2）、?有下列違規(guī)?行為之一者?，對直接責(zé)?任人或科室?處違規(guī)費(fèi)用?___倍罰?款，并視情?節(jié)輕重給予?當(dāng)事人行政?處分：①?發(fā)現(xiàn)使用非?本人醫(yī)?？?的人員享受?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)門診醫(yī)療?待遇，造成?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)基金損失?的；②處?方藥物書寫?、診療單據(jù)?項(xiàng)目填寫與?電腦錄入不?相符，發(fā)生?以藥換藥、?以藥易物等?行為的；?③不符合住?院要求：將?可以門診檢?查治療的參?保人收入住?院檢查治療?的；④將?不符合醫(yī)保?支付范圍的?疾病進(jìn)行醫(yī)?保記帳支付?的；⑤掛床?住院的⑥?分解住院記?賬：未遵守?___日內(nèi)?不得再入院?標(biāo)準(zhǔn)原則，?參保人一次?住院的費(fèi)用?分兩次或兩?次以上記賬?；⑦病歷?記載不清、?病歷未記載?卻有收費(fèi)、?重復(fù)收費(fèi)、?分解收費(fèi)的?；⑧違反物?價(jià)政策，不?按柳州市物?價(jià)部門規(guī)定?的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?收費(fèi)的；?（3）、下?列行為屬重?大違規(guī)，有?下列違規(guī)行?為之一者，?對直接責(zé)任?人或科室處?違規(guī)費(fèi)用_?__倍罰款?，并視情節(jié)?輕重給予當(dāng)?事人行政處?分、給予科?室負(fù)責(zé)人經(jīng)?濟(jì)處罰和行?政處分：?①發(fā)現(xiàn)使用?非本人醫(yī)保?