VTE診斷與預后模型

VTE診斷與預后模型

北京大學人民醫(yī)院北京大學血液病研究所國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心

2目錄1VTE復發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療

3目錄1VTE復發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療

4高發(fā)病率，發(fā)病率隨年齡增加降低患者總生存NatRevCardiol.2015;12(8):464-474.VTE概述

5JThrombHaemost.2016;14(7):1480-1483.VTE危險因素無明顯誘因、腫瘤相關VTE患者復發(fā)風險較高

6研究研究類型VTE復發(fā)的預測因素(vs無危險因素)復發(fā)風險或RR、HR(95%CI)或模型評分Rodgeretal2008(HERDOO2衍生研究)前瞻性隊列研究血栓后綜合征（HER）抗凝過程中D-二聚體升高肥胖高齡1.

男性：RR2.54（1.48-4.38)1.

女性:RR3.04(1.40-6.60)2.

女性：RR3.02（1.41-6.51）3.

女性：RR2.33（1.14-4.74）4.

女性：RR2.26(1.12-4.56)Eichingeretal2010（維也納預測模型）前瞻性隊列研究男性近端vs遠端DVTPEvs遠端DVTD-二聚體升高HR1.91(1.37-2.67)HR2.76(1.57-4.84)HR3.15(1.83-5.44)HR1.24(1.05-1.45)Tosettoetal2012(DASH評分)患者meta分析D-二聚體升高青年*男性使用激素2分1分1分-2分Rodgeretal2017(REVERSE;HERDOO2規(guī)則)前瞻性隊列管理研究低HERDOO2風險女性男性和高危女性：持續(xù)ACD/CACHigh-HERDOO-riskwomenwhoD/CAC3%/100人年（1.8-4.8）1.6%/100人年(1.1-2.3)8.1%/100人年(5.2-11.9)7.4%/100人年（3.0-15.2）注：低HERDOO2風險，≤1個HERDOO2標準(一側下肢的色素沉著、水腫或發(fā)紅[HER]；D-二聚體水平≥250μg/L；體重指數(shù)≥30kg/m2；年齡≥65歲)。AC，抗凝；D/C：終止；HR：風險比；RR：相對危險度。VTE復發(fā)風險預測模型停止抗凝：暫時/可逆性誘因（如全麻藥、大手術）導致的VTE持續(xù)抗凝：無誘因VTE；高復發(fā)風險VTE（且患者出血風險低）個體化：結合指南評估危險因素初始治療3個月再次評估是否繼續(xù)ACBMJ.2017;356:j1065.

抗凝策略8VTE治療策略治療選擇抗凝周期抗凝治療應評估患者出血風險，維持3-6個月（腫瘤）BoneMarrowTransplantation(2016)51,473–478JClinOncol2015;33:654–656ThrombHaemost2012;108:1097–1108血小板＞50000/ul或無活動性出血，低分子肝素抗凝GFR＜30ml/min予普通肝素維持治療LMWH或序貫華法林9ASCO2013指南，JClinOncol31:2189-2204VTE（non-CRT）治療長期抗凝：首選低分子肝素，VKAs為替代選擇（6個月）II應充分評估腫瘤患者VTE抗凝的風險比III新型口服抗凝藥：不作為腫瘤VTE抗凝的一線選擇IV初始抗凝：前5-10天抗凝首選低分子肝素（肌酐清除率＞30ml/min）IASCO

2013腫瘤患者VTE治療推薦：初始及維持抗凝藥物普通肝素達肝素依諾肝素亭扎肝素磺達肝葵鈉達肝素依諾肝素亭扎肝素華法林10JournalofThrombosisandHaemostasis,11:56–70VTE（non-CRT）治療國際臨床實踐2013指南推薦腫瘤患者VTE早期（10天-3月）和長期維持（大于3月）治療首選LMWH腫瘤患者VTE至少應抗凝3個月在3-6個月抗凝治療后，是否繼續(xù)抗凝治療應充分評估風險123初始及維持抗凝藥物依諾肝素達肝素亭扎肝素艾卓肝素11NCCN2018

VTE指南VTE（non-CRT）治療血小板減少抗凝依諾肝素劑量調整12CRT治療-拔管ESMO指南保管推薦：若導管功能正常，無并發(fā)癥、感染、癥狀進展的風險，可不拔管，但應在導管使用期間，持續(xù)抗凝（III，C）拔管推薦：若導管非必須保留，或功能異常，有伴發(fā)的DVT，膿毒血癥，有長期抗凝的禁忌，在短期抗凝（3-5天）拔出導管（I，A）NCCN指南拔管：若癥狀持續(xù)存在，或者有并發(fā)癥的風險，應拔管AnnalsofOncology26:v152–v168,2015NCCN2018

VTE指南13CRT治療-抗凝LMWH為一線抗凝治療，與VKA比抗凝效率高，出血風險小（II，A）單用LMWH或LMWH后序貫華法林，拔管后抗凝治療應維持3-6個月不推薦溶栓作為一線治療，NOACs尚無相關數(shù)據(jù)AnnalsofOncology26:v152–v168,2015ESMO指南14CRT治療-抗凝ASCO2013指南，JClinOncol31:2189-2204初始治療：初始5-10天首選LMWH（肌酐清除率＞30ml/min）

治療周期：ASCO指南首選LMWH華法林LMWH序貫華法林長期治療有癥狀的CVC應維持治療3-6個月轉移性腫瘤、進行化療、復發(fā)血栓抗凝治療應持續(xù)6個月以上15CRT治療-抗凝NCCN2018

VTE指南藥物選擇：初始治療藥物

達肝素200U/kgo.d.依諾肝素1mg/kgb.i.d.亭扎肝素175U/kgo.d.磺達肝癸鈉5mg(＜50kg);7.5mg(50-100kg);10

mg(＞100kgo.d.)

APTT-adjustedUFHinfusion16CRT治療-抗凝對高級別的腫瘤，或轉移癌，發(fā)生DVT或PE推薦LMWH作為長期維持治療選擇華法林2.5-5mg（INR2-3）拔管后1-3個月若腫瘤活動或危險因素持續(xù)存在，持續(xù)抗凝若不拔管，持續(xù)抗凝NCCN2018

VTE指南抗凝周期NCCN指南長期維持17CRT治療-溶栓不作為一線推薦治療適應癥：導管必須保留，為catheter-directed血栓，可予溶栓，充分評估藥物風險藥物選擇：NCCN2018

VTE指南溶栓治療尿激酶5000IU置于管內(nèi)1h阿替普酶：2mg/2ml，體積＜2ml，110%導管體積，置于管內(nèi)。AnnalsofOncology26:v152–v168,2015

18目錄1VTE復發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療

1935歲初產(chǎn)婦孕28周，主訴氣促數(shù)天現(xiàn)病史：無咯血，無任何DVT癥狀鑒別診斷：肺栓塞？輔助檢查：CT肺血管成像（CTRA）或通氣灌注（VQ）掃描診斷性影像學檢查安全嗎？案例HematologyAmSocHematolEducProgram.2020(1):201-212.非孕期：VTE復發(fā)風險取決于VTE初發(fā)時的危險因素激素使用：中等強度危險因素妊娠：中等強度危險因素，復發(fā)率低于無誘因VTE孕期：既往有VTE史者復發(fā)風險高激素誘發(fā)/無誘因VTE者復發(fā)率高妊娠期應補充適量低分子肝素孕期VTE復發(fā)風險

21排除PE需要診斷性影像學檢查優(yōu)點：隱患：母體和胎兒輻射接觸

母親——乳腺癌，胎兒——死胎、致畸、發(fā)育異常靈敏度特異性CTPA83%100%VQ掃描100%100%CTPA和VQ檢測

22兩個使用臨床預測標準+D-二聚體測定的前瞻性研究鑒別PE研究PTP評估D-二聚體試劑和臨界值入組時PE發(fā)病率，%實驗指示CTPA后PE發(fā)病率，%CTPA避免率，%避免了CTPA的患者在隨訪期間診斷VTE例數(shù)Righini等修正Geneva+D-dimerVidasassay<500μg/L7.16.114.20/46*vanderPol等YEARS+D-dimer靈敏D-二聚體試劑使用選擇性臨界值500和1000μg/L45.4391/195?診斷性影像學檢查必要性

23修訂版Geneva評分和YEARS評分

24修正Geneva預測標準+D-二聚體鑒別妊娠婦女可疑PE的流程修訂版Geneva鑒別PE流程

25YEARS標準+D-二聚體鑒別妊娠婦女可疑PE的流程YEARS鑒別PE流程

26目錄1VTE復發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療急性PE家庭治療簡介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

27概述急性PE家庭治療簡介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

28概述

29家庭治療：PE初次發(fā)生后24小時內(nèi)出院早期出院：PE初次發(fā)生后3天內(nèi)出院AmJMed.

2016Sep;129(9):899-900.

家庭治療定義

30節(jié)省患者開銷降低醫(yī)院患者流量提高患者滿意度和生活質量AmJMed.

2016Sep;129(9):899-900.

家庭治療優(yōu)勢急性PE家庭治療簡介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

31概述

32Lancet.2011Jul2;378(9785).標準得分年齡+1/歲男性+10癌癥病史+30心衰病史+10慢性肺病病史+10脈搏＞110次/min+20收縮壓＜100mmHg+30體溫＜36℃+30呼吸＞20次/min+20意識狀態(tài)改變+60動脈血氧飽和度＜90%+20PESI評分I級（＜65分），極低危II級（66-85分），低危III級（86-105分），中危IV級（106-125分），高危V級（＞125分），極高危入組，隨機分配PESI評分

33Lancet.2011Jul2;378(9785).復發(fā)性VTE：家庭治療vs住院治療非PE相關死亡：家庭治療0.6％vs住院治療0.6%大出血：家庭治療1.8％vs住院治療0％醫(yī)療資源使用：相同為期3個月隨訪無顯著差異有顯著差異隨訪結果

34JThrombHaemost.2011Aug;9(8):1500-7.Hestia標準標準判定

血液動力學不穩(wěn)定嗎？是/否是否需要溶栓或取栓術？是/否有活動性出血或出血風險高？是/否供氧超過24小時以保持氧飽和度>90％？是/否劇烈疼痛需要超過24小時靜脈止痛藥治療？是/否因醫(yī)學或社會原因需醫(yī)院治療超過24小時？（感染，惡性腫瘤，家庭無支持系統(tǒng)）？是/否肌酐清除率是否<30mL/min？是/否是否有嚴重肝功能不全？是/否是否懷孕？是/否意識狀態(tài)改變是/否是否有肝素導致血小板減少癥的記錄病史？是/否如果對其中一個問題的回答是“是”，則在Hestia研究中患者無法在家中治療。Hestia評分

35JThrombHaemost.2011Aug;9(8):1500-7.復發(fā)性VTE發(fā)生率為2.0％（95%CI，0.8-4.3）維生素K拮抗劑相關的大出血為0.7％（95％CI，0.08-2.4）與PE相關的死亡率為0％（95％CI，0-1.2）總死亡率為1.0％（95％CI，0.2-2.9）為期3個月隨訪隨訪結果急性PE家庭治療簡介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

36概述

37診斷決定家庭治療1周后復查常規(guī)3個月后隨訪監(jiān)測病程評估藥物耐受性和依從性評估出血和再發(fā)靜脈血栓風險患者教育評估初始風險度及是否適合家庭治療：Hestia標準或(s)PESI與類Hestia標準結合患者同意排除潛在疾病決定治療持續(xù)時間排除慢性血栓栓塞性肺動脈高壓心血管疾病預防咨詢門診路徑

38目錄1VTE復發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時高危肺栓塞的治療外科取栓導管治療體外膜肺氧合治療

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4067y，男性，因“進行性呼吸困難伴胸痛2天”就診?！炯韧贰扛哐獕骸⒎逝职Y和右側大腦中動脈缺血性腦卒中，4d前進行了全身溶栓（阿司匹林80mg/d）治療?！静轶w】P

122次/分，BP

88/60mmHg，R

24次/分，血氧飽和度88%（經(jīng)鼻導管吸氧2L后上升至92%）【輔助檢查】全血細胞計數(shù)、血生化無異常；高敏肌鈣蛋白57ng/L（參考區(qū)間3～15ng/L），N末端B型利鈉肽685pg/ml（參考區(qū)間<100pg/ml）胸部CT血管造影：雙肺存在大面積血栓；床邊超聲心動圖和胸部CT血管造影：右心肌勞損高危PE的鑒別

41初始治療：吸氧，機械通氣，液體復蘇，抗凝等治療患者呼吸困難不斷加重、持續(xù)性低血壓，氣管插管并給予正性肌力藥物支持。然而盡管使用了最大劑量的去甲腎上腺素和多巴酚丁胺，患者的血壓依舊很低。下一步治療？高危PE的鑒別

42高危PE：存在休克或持續(xù)性低血壓(收縮壓<90mmHg，需要血管增壓劑，或復蘇后收縮壓仍低于基線40mmHg及以上且至少持續(xù)15分鐘)EuropeanHeartJournal,2019,41(4).高危PE評分概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時高危肺栓塞的治療外科取栓導管治療體外膜肺氧合治療

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44初始治療：吸氧、機械通氣、容量優(yōu)化、血管升壓劑和正性肌力藥物，聯(lián)合應用抗凝劑。血流動力學受損或失代償風險較高：腸外抗凝，且急性期應避免應用口服抗凝藥；首選低分子量肝素和磺達肝素；血流動力學失代償：普通肝素高危PE初始治療

45使用抗凝劑時，腦卒中病史增加大出血的風險

JournalofThrombosis&Haemostasis,2011,9(8).高危PE初始治療

46PE-ICH評分——溶栓治療后顱內(nèi)出血風險獨立預后相關因素：既往：周圍血管疾病、年齡>65歲、卒中后殘存缺損、心肌梗死病史Thrombosis&Haemostasis,2017,117(2):246-251.高危PE初始治療概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時高危肺栓塞的治療外科取栓導管治療體外膜肺氧合治療

47概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時高危肺栓塞的治療外科取栓導管治療體外膜肺氧合治療

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49接受外科取栓術的1579例患者中，住院期間全因死亡率為26.3%，長期全因死亡率為6.5例每100人每年；其中36%的患者術前有全身溶栓的禁忌癥，33.9%的患者術前發(fā)生過心臟驟停，27%的患者需要使用ECMO。

AnnalsofThoracicSurgery,2017,103(3):982-990.外科取栓概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時高危肺栓塞的治療外科取栓導管治療體外膜肺氧合治療

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51介入性導管治療(CDT)

：將溶栓藥直接注入栓塞部位以提高局部藥物濃度，同時導管放置、發(fā)射超聲波等操作本身也可以使血栓崩解。包括聯(lián)合或不使用溶栓劑兩種方法，在具備相應條件的情況下可以用于有中、高度出血風險的患者。導管治療

52。。。SEATTLEII研究評估了超聲輔助、導管引導、小劑量纖溶治療大面積和亞大面積PE的安全性和有效性；結果顯示：10%的患者出現(xiàn)中度出血，但沒有患者發(fā)生顱內(nèi)出血。JACCCardiovascInterv.2015;8(10):1382-1392.治療方式概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時高危肺栓塞的治療外科取栓導管治療體外膜肺氧合治療

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54ECMO用途：用于溶栓治療失敗時患者的搶救作為手術或導管栓塞切除術前的臨時血流動力學支持以及難治性心源性休克或心臟驟?；颊叩闹委?/p>

肝素聯(lián)合ECMO外科血栓切除術，快速有效的替代治療選擇ECMO用途

55歐洲心臟病學會最新的指南建議：在具備相應條件的情況下，對于有高出血風險的大面積PE患者可以進行外科栓子摘除術(I級推薦，C級)或經(jīng)皮導管治療(IIa級推薦，C級)對于患有頑固性心源性休克或心臟驟停的患者