《中國(guó)臨床合理補(bǔ)充葉酸多學(xué)科專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯編

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葉酸是一種水溶性維生素，為人體細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖所必需，可用于治療由葉酸缺乏引起的貧血，也是孕婦的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑。長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸也有助于降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)臨床實(shí)踐暴露了對(duì)葉酸的價(jià)值認(rèn)識(shí)不足的問題。1.

研究方法2.葉酸的藥學(xué)特性及其影響因素2.1

葉酸藥學(xué)特性口服后主要以還原型在空腸近端吸收，從空腸到結(jié)腸，其吸收率逐漸降低，吸收量為76%～93%，0.5～1.0h后達(dá)到血藥峰濃度。2.2葉酸與多種藥物的相互作用及其處理措施葉酸與多種藥物存在相互作用，但發(fā)生機(jī)制各不相同，可發(fā)生于吸收、分布、代謝和排泄的各個(gè)環(huán)節(jié)?？梢圆扇”匾拇胧缭鰷p劑量、避免聯(lián)用、延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間等進(jìn)行處理（表3）。3葉酸狀況評(píng)價(jià)【推薦意見】：（1）血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸是評(píng)價(jià)臨床葉酸缺乏/不足的特異性指標(biāo)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血漿同型半胱氨酸（Hcy）是評(píng)價(jià)葉酸功能性缺乏的非特異性指標(biāo)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。葉酸不足/缺乏一般要?dú)v經(jīng)膳食葉酸攝入不足或需要量增加→血清葉酸水平下降→紅細(xì)胞葉酸水平下降、血清Hcy水平升高→骨髓和其他快速增殖組織巨細(xì)胞改變→巨幼紅細(xì)胞性貧血等多個(gè)階段。血清葉酸被認(rèn)為是反映近期葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，單獨(dú)檢測(cè)血清葉酸水平并不能區(qū)分一過性膳食葉酸攝入不足和慢性葉酸缺乏狀態(tài)；而紅細(xì)胞葉酸水平可反映慢性或長(zhǎng)期（4個(gè)月內(nèi)）葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況，更適合于評(píng)價(jià)葉酸干預(yù)效果。葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥（高Hcy血癥），后者可作為評(píng)價(jià)葉酸缺乏的非特異性指標(biāo)。由于葉酸缺乏可能帶來不同的健康風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此提出針對(duì)不同健康結(jié)局目標(biāo)的葉酸缺乏/不足判定依據(jù)，如表4所示。血清/紅細(xì)胞葉酸和血漿Hcy水平是評(píng)價(jià)葉酸狀況的常用指標(biāo)，但目前仍存在判定標(biāo)準(zhǔn)不同、缺乏葉酸過量評(píng)價(jià)、測(cè)定方法有待確認(rèn)、缺乏針對(duì)不同健康結(jié)局目標(biāo)的判定依據(jù)、缺乏人群葉酸狀況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等問題。4葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況改善【推薦意見】：（1）平衡膳食是改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況的首選措施（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于葉酸缺乏高危人群和特殊人群，可進(jìn)一步采取葉酸補(bǔ)充或強(qiáng)化食物等措施改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.1膳食葉酸參考攝入量不同生理狀態(tài)人群的葉酸RNI不一致（附錄1）。4.2葉酸食物來源對(duì)于葉酸缺乏/不足的個(gè)體，首先推薦通過平衡膳食改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況。綠葉蔬菜、豆制品、動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類等是葉酸的良好食物來源。4.3葉酸補(bǔ)充和強(qiáng)化食物雖然天然食物中的葉酸相對(duì)安全，但由于其結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定（食物加工過程中容易被破壞）、生物利用率較低，且其在體內(nèi)的吸收利用受藥物、酒精、其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏等因素影響，即使對(duì)于一般人群，葉酸攝入量也較難滿足RNI。一般人群葉酸補(bǔ)充的有效且安全劑量為0.4～1.0mg/d。高危人群、特殊人群及以預(yù)防和控制臨床疾病為目標(biāo)的葉酸補(bǔ)充在本共識(shí)相關(guān)章節(jié)中有詳述。需注意的是，長(zhǎng)期大劑量（＞1mg/d）補(bǔ)充葉酸（包括葉酸強(qiáng)化食物）有可能產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)，如增加某些癌癥（如結(jié)直腸癌、前列腺癌）風(fēng)險(xiǎn)、掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)、加重神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變、與其他藥物相互干擾、影響鋅吸收、降低葉酸吸收率、降低免疫力等。綜上，平衡膳食、合理使用葉酸補(bǔ)充劑和強(qiáng)化食物是改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況的有效措施。即使選擇葉酸補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食物，也應(yīng)建立在平衡膳食的基礎(chǔ)上。5葉酸在備孕和孕產(chǎn)期人群中的應(yīng)用5.1備孕、孕早期婦女5.1.1一般人群【推薦意見】：（1）無高危因素的婦女，建議從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始，增補(bǔ)葉酸0.4mg/d或0.8mg/d，直至妊娠滿3個(gè)月（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）個(gè)性化增補(bǔ)：存在以下情況的婦女，可酌情增加補(bǔ)充劑量或延長(zhǎng)孕前增補(bǔ)時(shí)間，①居住在北方地區(qū)，尤其北方農(nóng)村地區(qū)；②新鮮蔬菜和水果食用量??；③血液葉酸水平低；④備孕時(shí)間短（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）建議備孕和孕早期婦女多食用富含葉酸的食物如綠葉蔬菜和新鮮水果，養(yǎng)成健康的生活方式，保持合理體重，從而降低胎兒NTDs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.1.2特殊人群【推薦意見】：（1）NTDs生育史婦女建議從可能妊娠或孕前至少1個(gè)月開始，增補(bǔ)葉酸4mg/d，直至妊娠滿3個(gè)月；因國(guó)內(nèi)劑型原因，可增補(bǔ)葉酸5mg/d（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）夫妻一方患NTDs，或男方既往有NTDs生育史，建議備孕婦女從可能妊娠或孕前至少1個(gè)月開始，增補(bǔ)葉酸4mg/d，直至妊娠滿3個(gè)月；因國(guó)內(nèi)劑型原因，可增補(bǔ)葉酸5mg/d（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）患先天性腦積水、先天性心臟病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級(jí)直系親屬中有NTDs生育史的婦女，建議從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始，增補(bǔ)葉酸0.8～1.0mg/d，直至妊娠滿3個(gè)月（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）患糖尿病、肥胖、癲癇、胃腸道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎兒NTDs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)藥物的婦女，如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來烯胺等，建議從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始，增補(bǔ)葉酸0.8～1.0mg/d，直至妊娠滿3個(gè)月（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）高Hcy血癥婦女，建議增補(bǔ)葉酸至少5mg/d，且在血清Hcy水平降至正常后再受孕，并持續(xù)增補(bǔ)葉酸5mg/d，直至妊娠滿3個(gè)月（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）MTHFR677位點(diǎn)TT基因型婦女，可根據(jù)個(gè)體情況酌情增加補(bǔ)充劑量或延長(zhǎng)孕前增補(bǔ)時(shí)間（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。綜上，特殊人群的備孕和孕早期需根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)性化葉酸補(bǔ)充。5.2孕中、晚期婦女【推薦意見】：推薦孕中、晚期婦女除經(jīng)常攝入富含葉酸的食物外，繼續(xù)增補(bǔ)葉酸（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。孕中、晚期葉酸增補(bǔ)劑量建議為0.4mg/d（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.3哺乳期婦女【推薦意見】：推薦哺乳期婦女除經(jīng)常攝入富含葉酸的食物外，繼續(xù)增補(bǔ)葉酸（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。哺乳期葉酸增補(bǔ)劑量建議為0.4mg/d（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。6葉酸多學(xué)科臨床應(yīng)用6.1葉酸和心血管疾病【推薦意見】：（1）盡管現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足以證明補(bǔ)充葉酸可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但葉酸水平降低導(dǎo)致的Hcy水平升高仍是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。目前不推薦使用葉酸來預(yù)防心血管疾病，但對(duì)于合并高Hcy血癥的心血管高危人群和高血壓患者推薦補(bǔ)充葉酸，以降低Hcy水平（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于伴有高血壓的高Hcy血癥患者，為降低首次腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以采用葉酸單藥或包含葉酸的固定復(fù)方制劑（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）每日服用0.8mg葉酸或聯(lián)合服用維生素B12可以達(dá)到最佳的降低Hcy水平的效果（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。6.2葉酸與腦卒中【推薦意見】：（1）高Hcy血癥是腦卒中明確的危險(xiǎn)因素（A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于單純高Hcy血癥患者，為降低首次腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮每日補(bǔ)充葉酸0.8mg，也可葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于近期發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作且Hcy水平輕至中度升高的患者，可以考慮使用葉酸、維生素B6及維生素B12降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。6.3葉酸與認(rèn)知障礙【推薦意見】：（1）認(rèn)知障礙患者無葉酸缺乏證據(jù)時(shí)不提倡長(zhǎng)期持續(xù)服用葉酸（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）認(rèn)知障礙患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)葉酸和維生素B12的水平，合并葉酸缺乏者，可予以補(bǔ)充葉酸0.8mg/d（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.4葉酸與精神行為異常疾病6.4.1葉酸與ASD【推薦意見】：葉酸缺乏可能與ASD相關(guān)，計(jì)劃妊娠的育齡婦女常規(guī)補(bǔ)充葉酸0.8mg/d能降低子代ASD的患病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），但ASD患兒通過服用葉酸改善ASD癥狀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.4.2葉酸與抑郁癥【推薦意見】：抑郁癥患者在應(yīng)用抗抑郁藥尤其是5-羥色胺再攝取抑制劑的基礎(chǔ)上，合理補(bǔ)充葉酸（建議0.5～2.5mg/d）可提高治療的反應(yīng)性（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。6.5葉酸與慢性腎臟病【推薦意見】：（1）不建議將葉酸常規(guī)用于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展；建議可考慮給葉酸偏低或缺乏的伴高血壓的CKD患者使用葉酸單藥（0.8mg/d）或包含葉酸的固定復(fù)方制劑，這可能對(duì)延緩CKD進(jìn)展有益（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）建議可考慮將葉酸常規(guī)用于伴高Hcy水平的CKD患者腦血管病的預(yù)防（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）CKD飲食配方可滿足日常葉酸攝入量需求。葉酸補(bǔ)充可作為重組人紅細(xì)胞生成素（rhEPO）治療腎性貧血的輔助手段；對(duì)于有葉酸缺乏證據(jù)的患者，補(bǔ)充葉酸有助于提高血紅蛋白對(duì)rhEPO的反應(yīng)性（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。6.6風(fēng)濕免疫性疾病和葉酸補(bǔ)充【推薦意見】：服用小劑量甲氨蝶呤的患者應(yīng)補(bǔ)充葉酸（5～10mg/w）（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。6.6.1甲氨蝶呤治療與葉酸補(bǔ)充6.6.2

RA患者高Hcy血癥與葉酸補(bǔ)充7結(jié)語人體葉酸