氣道及氣管插管

氣管及氣管插管1、相關(guān)知識(shí):氣管：位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中，下行進(jìn)入胸腔，分為頸、胸二部，在胸骨角（第四胸椎椎體下緣）分為左右主支氣管。氣管由16-20個(gè)“C”形的軟骨以及連接各環(huán)之間的結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成，氣管內(nèi)襯以粘膜，氣管后壁缺少軟骨，由纖維組織膜封閉。氣管插管術(shù)：是將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)是快速建立人工氣管、進(jìn)行有效通氣的最佳方法之一，包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口腔氣管插管。插管深度：導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5cm，遠(yuǎn)端距隆突約3-4cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離：男性22-24cm，女性20-22cm。氣管導(dǎo)管：分為橡膠管、聚氯乙烯塑料管和硅膠管三種，目前臨床上主要使用的是聚氯乙烯硅膠管，其優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，受熱后科軟化，對(duì)上呼吸道創(chuàng)傷小，價(jià)格適中。規(guī)格一般長度為28-32cm，內(nèi)徑分別有4.0/4.5/5.0/5.5/6.0/6.5/7.0/7.5/8.0規(guī)格。我科目前主要使用32cm（長）/8.0mm（內(nèi)徑）氣管插管導(dǎo)管。（如圖）氣管導(dǎo)管氣囊：分為高壓低容和低壓高容兩種，目前臨床上主要使用低壓高容氣囊，基本作用是防止漏氣和誤吸，一般充其量3-5ml，氣囊內(nèi)壓一般要求20-30cmH2O。2、氣管插管適應(yīng)癥及禁忌癥:1）適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻；氣道保護(hù)機(jī)制受損；氣道分泌物潴留；實(shí)施機(jī)械通氣。2）禁忌癥：無絕對(duì)禁忌癥。3、氣管插管并發(fā)癥：1）置管并發(fā)癥：缺氧：要求操作時(shí)間不超過30秒、SPO2大于90%；損傷：使聲門及喉頭等部位水腫和出血，嚴(yán)重者可將導(dǎo)管插入粘膜下組織，導(dǎo)致出血；誤吸：會(huì)厭刺激后反射性嘔吐導(dǎo)致的誤吸；插管位置不當(dāng)：導(dǎo)管開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管，主要見于插入過深或位置不當(dāng)。2）留管并發(fā)癥：氣道梗阻：常見于導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、氣管導(dǎo)管塌陷；氣道出血：氣囊漏氣3）拔管后并發(fā)癥：喉頭水腫：原因主要包括1）插管及留置期間對(duì)聲門區(qū)域有損傷；2）氣管插管內(nèi)徑過大；3）氣管插管護(hù)理不當(dāng)；4）導(dǎo)管引起的過敏反應(yīng)。氣管狹窄：在人工氣道（氣管插管或氣管切開）建立后1周至2周期間，均有可能發(fā)生氣管狹窄。氣管狹窄是氣管局部損傷愈合過程中，疤痕組織收縮的結(jié)果。有的患者同時(shí)伴有氣管軟化，即氣管軟骨被破壞，表現(xiàn)為吸氣時(shí)氣管塌陷，呈吸氣性呼吸困難，發(fā)生率10-15%。氣管狹窄的發(fā)生部位主要在氣囊壓迫部位。參考：以上內(nèi)容主要參考：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南》、《中國危重癥資質(zhì)培訓(xùn)教材》、《ICU監(jiān)測及治療技術(shù)》、《多臟器功能障礙綜合征現(xiàn)代治療》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范（重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)）》、《危重病醫(yī)學(xué)》、《系統(tǒng)解破學(xué)》等4、拔管時(shí)機(jī)：應(yīng)及時(shí)拔管。1）原發(fā)病好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致需要?dú)夤懿骞艿囊蛩叵?）通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)：主要為SBT實(shí)驗(yàn)：呼吸淺快指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）V150、自主呼吸潮氣量〉4ml/kg且自主呼吸較平穩(wěn)、心率小于140次/分或變化<20%，沒有新發(fā)的心律失常、氧合指數(shù)（PO2/FIO2）大于250mmHg3）通過呼吸道通暢程度和氣道保護(hù)能力評(píng)估。參考：《ICU監(jiān)測及治療技術(shù)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《中國重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材》等5、氣管狹窄：肉芽組織增生和氣管軟骨破壞塌陷是氣管插管后氣管狹窄的兩個(gè)重要因素。黨氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管黏膜毛細(xì)血管的灌注壓（35-42cmH2O）時(shí)，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷，繼而出現(xiàn)局部水腫及細(xì)菌炎癥刺激后黏膜潰瘍，當(dāng)氣管壁壓力持續(xù)升高，對(duì)軟骨環(huán)的機(jī)械壓迫導(dǎo)致軟骨膜血流中斷，同時(shí)黏膜潰瘍以及炎癥細(xì)胞侵蝕軟骨膜，引起軟骨膜炎及軟骨炎，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致軟骨壞死和吸收，出現(xiàn)肉芽組織增生修復(fù)和軟骨支架結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致氣管狹窄。參考：插管后氣管狹窄的危險(xiǎn)因素及處理，中華結(jié)核和呼吸雜志，2014年8月第37卷第8期。1）氣囊壓力和氣管插管時(shí)間。氣囊壓力過高是導(dǎo)致氣管狹窄的重要原因之一。氣管插管后并發(fā)氣管狹窄與插管套囊壓力過大或留置時(shí)間過長有關(guān)。參考：1、《多臟器功能障礙綜合征現(xiàn)代治療》P275-276頁2、良性中央氣道狹窄386例病因分析及腔內(nèi)介入治療的療效評(píng)價(jià)，中華結(jié)核和呼吸雜志，2002年第31卷第5期364-3683、插管后氣管狹窄的危險(xiǎn)因素及處理，中華結(jié)核和呼吸雜志，2014年8月第37卷第8期。2）導(dǎo)管型號(hào)。在一定的導(dǎo)管型號(hào)和留置插管時(shí)間條件下，單純的加大氣管插管氣囊壓力并不能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管狹窄，而在相同的加大氣管插管壓力和插管時(shí)間情況下，導(dǎo)管型號(hào)越大，對(duì)氣管壁的損傷越大，越容易導(dǎo)致插管后氣管狹窄。尤其要重視插管型號(hào)在發(fā)生插管后狹窄中的作用。參考：插管后氣管狹窄的危險(xiǎn)因素及處理，中華結(jié)核和呼吸雜志，2014年8月第37卷第8期。氣管插管過細(xì)，即是囊內(nèi)壓力再大，也不能閉合氣管管腔，如氣管插管過粗，少量充氣，氣囊未能完全膨脹，檢測壓力就已經(jīng)超過預(yù)定范圍，部分皺縮的氣囊對(duì)氣管壁產(chǎn)生極不均勻的壓力參考：1、中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014年5月第26卷第5期2、《危重病醫(yī)學(xué)》P970頁插管后狹窄病例臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，一般于插管后2到5周內(nèi)出現(xiàn)，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)比不同型號(hào)導(dǎo)管與插管后氣管組織的病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)插管型號(hào)越大，氣道組織炎癥浸潤評(píng)分越高，組織破壞越嚴(yán)重，狹窄越嚴(yán)重。參考：導(dǎo)管型號(hào)在氣管插管致氣管狹窄作用的臨床與基礎(chǔ)研究，廣州大學(xué)。3）低血壓低灌注是導(dǎo)致氣管狹窄的重要因素。休克或一過性低血壓可引起氣管黏膜灌注降低，使氣囊壓迫部位的氣管黏膜更容易發(fā)生缺血、壞死、狹窄