《運(yùn)動(dòng)障礙疾病》word版參考模板

16/16第十一章運(yùn)動(dòng)障礙疾病.txt每天早上起床都要看一遍“福布斯”富翁排行榜，如果上面沒有我的名字，我就去上班。談錢不傷感情，談感情最他媽傷錢。我詛咒你一輩子買方便面沒有調(diào)料包。第十一章運(yùn)動(dòng)障礙疾病(MoyementDisOrElers)第一節(jié)概述運(yùn)動(dòng)障礙疾病([novel／l朗tdisorders)又稱錐體外系疾病(extrapyramidalalsea~)，主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。運(yùn)動(dòng)障礙疾病源于基底節(jié)(basalganglia)功能紊亂，一般可分為肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過多和肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少兩大類，前者主要表現(xiàn)為異常不自主運(yùn)動(dòng)，后者剛以運(yùn)動(dòng)貧乏為特征。【基雇節(jié)及其神經(jīng)環(huán)路J基底節(jié)是大臃皮質(zhì)下一組灰質(zhì)核團(tuán)．盡管其組成在解剖學(xué)上并無統(tǒng)一劃分，臨床上一般認(rèn)為包括尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦底核和黑質(zhì)。殼核與蒼白球又合稱豆?fàn)詈?，蒼白球?qū)儆谂f紋狀體(p山∞tF’l~ttum)，尾狀核和殼核屬于新紋狀體(㈣striatm)；舊紋狀體和新紋狀體總稱紋狀體?；坠?jié)具有復(fù)雜的纖維聯(lián)系，主要構(gòu)成三個(gè)重要的神經(jīng)環(huán)路：①皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路：大腦皮質(zhì)．尾殼核．內(nèi)側(cè)蒼白球．丘腦．大腦皮質(zhì)；②黑質(zhì)一紋狀體環(huán)路：黑質(zhì)與尾狀核、殼核之間的往返聯(lián)系纖維；③紋狀體一蒼白球環(huán)路：尾狀核、殼核-外側(cè)蒼白球-丘腦底核一內(nèi)側(cè)蒼白球。在皮質(zhì)一皮質(zhì)環(huán)路中，有直接通路(紋狀體．內(nèi)側(cè)蒼白球／黑質(zhì)網(wǎng)狀部)和間接通路(紋狀體≯}側(cè)蒼白球．丘腦底核一內(nèi)側(cè)蒼白球／黑質(zhì)網(wǎng)狀部)；這一環(huán)路是基底節(jié)實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，而這兩條通路的活動(dòng)平衡對(duì)實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)功能至關(guān)重要。黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)能投射對(duì)這兩條通路的活動(dòng)起著重要調(diào)節(jié)作用，DA對(duì)直接通路是興奮效應(yīng)，對(duì)間接通路是去抑制效應(yīng)，兩者最終都是易化皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)功能。某些運(yùn)動(dòng)障礙疾病如帕金森病在環(huán)路中有明確的病理位點(diǎn)，有些疾病的病理解剖基礎(chǔ)尚不清楚如特發(fā)性震顫。基底節(jié)遞質(zhì)生化異常及環(huán)路活動(dòng)紊亂是發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的主要病理基礎(chǔ)；對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療，無論是藥物還是外科手段，原理都是基于糾正遞質(zhì)異常和環(huán)路活動(dòng)紊亂?！驹\斷方法】1．詳盡的病史在運(yùn)動(dòng)障礙疾病的診斷中非常重要，包括發(fā)病年齡、起病方式、病程、用藥史、既往疾病或伴發(fā)疾病史、生長發(fā)育史和家族史。①發(fā)病年齡常提示病因，如嬰兒或幼兒期起病可能為腦缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸或遺傳因索，少年期出現(xiàn)震顫很可能是肝豆?fàn)詈俗冃远桥两鹕?；還可幫助判斷預(yù)后，如兒童期起病的原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣嚴(yán)重致殘率遠(yuǎn)較成年起病者高；相反地，發(fā)生于年老者的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙較年輕者更頑固；②起病方式常提示病因，如兒童或青少年肌張力障礙若急性起病提示可能為藥物不良反應(yīng)，緩慢起病多為慢性疾病如原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、肝互狀核變性等；急性起病的嚴(yán)重舞蹈癥或偏側(cè)投擲癥提示病因可能為血管性，緩慢、隱襲起病者可能為神經(jīng)變性疾?。虎鄄〕虒?duì)診斷也很有幫助，如小舞蹈病通常在起病6個(gè)月內(nèi)緩解，不同于兒童期起病的其他舞蹈?。虎懿簧偎幬锟梢疬\(yùn)動(dòng)障礙如酚噻嗪類及丁酰苯類；⑤不少疾病可伴有舞蹈癥狀，如風(fēng)濕熱、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥等；⑥本組某些疾病為遺傳性，如亨廷頓舞蹈病、良性遺傳性舞蹈病、特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、抽動(dòng)．穢語綜合征等，仔細(xì)詢問家族史對(duì)診斷非常重要。2．詳細(xì)的體檢不僅可了解運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的特點(diǎn)，還可明確有無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，對(duì)診斷也頗為重要。如靜止性震顫、鉛管樣或齒輪樣肌強(qiáng)直提示帕金森病，角膜K—F環(huán)提示肝豆?fàn)詈俗冃?，亨廷頓舞蹈病和肝豆?fàn)詈俗冃缘瘸\(yùn)動(dòng)障礙癥狀外，還常伴有精神和智能損害。3．適當(dāng)?shù)妮o助檢查對(duì)本組疾病的診斷也很有幫助。如血清銅、尿銅和血清銅藍(lán)蛋白含量測定有助于肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷，cT檢查可顯示肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩碾p側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)低密度灶，PET或sPEcT可顯示帕金森病患者紋狀體DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)功能降低、DA遞質(zhì)合成減少和D2型DA受體活性改變?；蚍治鰧?duì)某些遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙疾病的確診有決定性意義。第二節(jié)帕金森病帕金森病(I~arkinm)n’8disease，PD)又名震顫麻痹(paralysisagitmas)，由parkinson(1817)首先描述，是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，60歲以上人群中患病率為1000,q0萬．并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大。l臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征?！静∫螂及l(fā)病機(jī)期】本病的病因迄今未明，故稱原發(fā)性PD(idiopathicParkinson’sclisease)，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)：1年齡老化PD主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶(TH)和多巴脫羧酶(DDC)活力、紋狀體DA遞質(zhì)自30歲以后隨年齡增長而逐年減少或降低。但老年人患病者僅是少數(shù)，說明生理性DA能神經(jīng)元退變不足以引起本病。實(shí)際上，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50％以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80％以上，l臨床上才會(huì)出現(xiàn)PD的運(yùn)動(dòng)癥狀。正常神經(jīng)系統(tǒng)老化并不會(huì)達(dá)到這一水平，因此，年齡老化只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。2．環(huán)境因素20t吐紀(jì)80年代初美國加州一些吸毒者因誤用一種吡啶類衍生物1·甲基一4-苯基1，2．3，6-四氫吡啶(MPTP)或給猴注射后出現(xiàn)酷似人類原發(fā)性PD的某些病理變化、行為癥狀、生化改變和藥物治療反應(yīng)。MPTP在腦內(nèi)經(jīng)B型單胺氧化酶(MAO。B)作用轉(zhuǎn)變?yōu)榧谆槐交拎るx子(MPF·’)，后者被DAT選擇性攝人黑質(zhì)DA能神經(jīng)元內(nèi)，抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性，使ATP生成減少，并促進(jìn)自由基生成和氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致DA能神經(jīng)元變性死亡，故認(rèn)為環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒親可能是PD的病因之一。3遺傳因素PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象。有學(xué)者報(bào)道約10％PD患者有家族一206—史，呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。細(xì)胞色素P45021k基因可能是PD的易感基因之一，少數(shù)家族性PD與廿共核蛋白(廿synue|ein)基因及F~arkin基因突變密切相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，PD并非單一因素所致．可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰蝎、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致發(fā)病。【病理及生化病理】1．病理本病的主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為著。剛出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元丟失常在50％以上，癥狀明顯時(shí)神經(jīng)元丟失則更嚴(yán)重，殘留神經(jīng)元變性，黑色素減少，胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體即路易(Lewy)小體，廿共核蛋白基因是Lewy小體中的重要成分；類似改變也可見于藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核等部位，但程度較輕。2．生化病理腦內(nèi)存在多條DA遞質(zhì)通路，最重要的是黑質(zhì)-紋狀體通路，該通路DA能神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部，正常時(shí)自血流攝人左旋酪氨酸，經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)TH作用轉(zhuǎn)化為左旋多巴(【廣D0口a)，再經(jīng)過DDC作用轉(zhuǎn)化為DA。DA通過黑質(zhì)一紋狀體束作用于殼核和尾狀核細(xì)胞。黑質(zhì)中儲(chǔ)存和釋放的DA最后被神經(jīng)元內(nèi)MAO和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚·氧位一甲基轉(zhuǎn)移酶(cOMT)分解成高香草酸(HVA)而代謝。瑞典的Anidcarlsson因發(fā)現(xiàn)DA動(dòng)中的作用而成為2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的三個(gè)得主之一他的研究使人們認(rèn)識(shí)到大腦特定部位DA缺乏可導(dǎo)致PD，并推動(dòng)了該病治療藥物的研制。DA和乙酰膽堿(Ach)作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對(duì)基底節(jié)環(huán)路活動(dòng)起重要的調(diào)節(jié)作用。PD患者由于黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性丟失、黑質(zhì)墩狀體DA通路變性，紋狀體DA含量顯著降低，造成Ach系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致基底節(jié)輸出過多，丘腦．皮質(zhì)反饋活動(dòng)受到過度抑制，其對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用受到削弱，因此產(chǎn)生肌張力增高、動(dòng)作減少等運(yùn)動(dòng)癥狀。近年來還發(fā)現(xiàn)，中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦．皮質(zhì)系統(tǒng)的DA含量亦顯著減少，這些部位DA缺乏可能是智能減退、行為情感異常、言語錯(cuò)亂等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙的生化基礎(chǔ)。DA遞質(zhì)減少的程度與患者癥狀的嚴(yán)重度一致。病變?cè)缙谕ㄟ^DA更新率增加(突觸前代償)和DA受體失神經(jīng)后超敏(突觸后代償)，可使臨床癥狀不出現(xiàn)或不明顯(代償期)，但隨著疾病進(jìn)展可產(chǎn)生典型PD癥狀(失代償期)?；坠?jié)中其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽，如去甲腎上腺素(NE)、5．羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(sP)、腦啡肽(ENK)、生長抑素(ss)在PD亦有改變，但臨床意義尚不清楚?！九R床寰現(xiàn)】大部分PD患者在60歲以后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者。起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。主要癥狀有靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。初發(fā)癥狀以震顴最多(60％一。70％)，其次為步行障礙(12％)、肌強(qiáng)直(10％)和運(yùn)動(dòng)遲緩(10％)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，即常呈“N”字型進(jìn)展(65％，70％)，25％一30％病例白一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始者極少見。疾病晚期癥狀存在著左右差異者亦不少見。一207l震顫(t㈣r)常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同傭下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的食指問呈“搓丸樣”(p．1l_rouing)動(dòng)作，節(jié)律為4—6Hz，安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，人睡后消失。強(qiáng)烈的意志努力可暫時(shí)抑制震顫，但持續(xù)時(shí)間很短，過后反有加重趨勢。令患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)如握拳和松拳，可引起另一側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢性震顫。2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直與錐體束受損時(shí)的肌張力增高(spastjCRy)不同，后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，阻力在開始時(shí)較明顯，隨后迅速減弱，呈所謂折刀現(xiàn)象，稱“折刀樣強(qiáng)直”，常伴有腱反射亢進(jìn)和病理征；前者表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱“鉛管樣強(qiáng)直”；部分患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，稱為“齒輪樣強(qiáng)直～(eogwheelphenomenon)，是由于肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。一些臨床試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌強(qiáng)直，這些試驗(yàn)是：①如令患者運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，可使被檢測肢體肌強(qiáng)直更明顯；②當(dāng)患者處于仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤離時(shí)，頭部常不迅速落下，而是緩慢落下(headdroppingtest)l(蚤令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位置，并讓其兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時(shí)腕關(guān)節(jié)與前臂約成90度屈曲，而在本病患者則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)，稱為“路標(biāo)現(xiàn)象”。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。老年患者肌強(qiáng)直可引起關(guān)節(jié)疼痛，是由于肌張力增高使關(guān)節(jié)的血供受阻所致。3運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesid)表現(xiàn)隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩，并因肌張力增高，姿勢反射障礙而表現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動(dòng)癥狀，如起床、翻身、步行、方向變換等運(yùn)動(dòng)遲緩；面部表情肌活動(dòng)減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”(maskedface)；手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等困難；書寫時(shí)字越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過小征”(mi卅graphia)。4．姿勢步態(tài)異常站立時(shí)呈屈曲體姿，步態(tài)障礙甚為突出。疾病早期表現(xiàn)走路時(shí)下肢拖曳，隨病情進(jìn)展呈小步態(tài)，步伐逐漸變小變慢，啟動(dòng)困難，行走時(shí)上肢的前后擺動(dòng)減少或完全消失；轉(zhuǎn)彎時(shí)，平衡障礙特別明顯，此時(shí)因軀干僵硬，乃采取連續(xù)小步使軀干和頭部一起轉(zhuǎn)彎。晚期患者自坐位、臥位起立困難，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱慌張步態(tài)(festinat如n)，此與姿勢平衡障礙導(dǎo)致的重心不穩(wěn)有關(guān)，在下坡時(shí)更為突出。5．其他癥狀反復(fù)輕敲眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myersoa征)?？凇⒀?、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙，講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎，嚴(yán)重時(shí)可有吞咽困難。自主神經(jīng)癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進(jìn)所致之脂顏(甜yfice)，汗腺分泌亢進(jìn)之多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)機(jī)能障礙所致的直立性低血壓等。本病不侵犯直腸及括約肌。部分患者疾病晚期可出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、抑郁和視幻覺等，但常不嚴(yán)重?！据o助檢查】血、腦脊液常規(guī)化驗(yàn)均無異常，cT、MRI檢查亦無特征性所見，近年來一20s一開展的分子生物學(xué)及功能顯像檢測有一定意義。1．生化檢測采用高效液相色譜(HPLC)可檢測到腦脊液和尿中HVA含量降低。2．基因檢測DNA印跡技術(shù)(Southernblot)、PCR、DNA序列分析等在少數(shù)家族性PD患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)基因突變。3功能顯像檢測采用PET或SPECT與特定的放射性核紊檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DAT功能顯著降低，且疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，D2型DA受體(D2R)活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA遞質(zhì)合成減少。對(duì)PD的早期診斷、鑒別診斷及病情進(jìn)展監(jiān)測均有一定的價(jià)值?！驹\斷廈鑒別診斷JI．依據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程，通常診斷并不困難。PD生前臨床診斷與死后病理診斷符臺(tái)率約為85％。2，鑒別診斷PD應(yīng)與帕金森綜合征(Parkinsonism)區(qū)別，后者是指因藥物、毒素、腦血管病變、腦炎、外傷等所致的繼發(fā)性PD，以及其它神經(jīng)變性疾病(癥狀性PD)，有類似PD的臨床表現(xiàn)。(1)繼發(fā)性PD：有明確病因可尋，如感染、藥物、中毒、動(dòng)脈硬化和外傷等。①腦炎后帕金森綜合征：20世紀(jì)上半葉曾流行的甲型腦炎(即昏睡性腦炎)，病后常遺留帕金森綜合征，目前已罕見；②藥物或中毒性帕金森綜合征：神經(jīng)安定劑(酚噻嚷類及丁酰苯類)、利血平、滅吐靈、a一甲基多巴、鋰、氟桂嗪、腦益嚷等藥物可誘發(fā)可逆性帕金森綜合征，某些毒性物質(zhì)如MPTP、錳塵、二硫化碳亦可引起帕金森綜合征，或?yàn)閲?yán)重一氧化碳中毒的后遺癥，用藥或毒物接觸史可有助于鑒別；③動(dòng)脈硬化性帕金森綜臺(tái)征：多發(fā)性腦梗死偶可致帕金森綜合征，患者的高血壓、動(dòng)脈硬化及卒中史，以及假性球麻痹、腱反射亢進(jìn)、病理征等可資鑒別。(2)抑郁癥：可伴有表情貧乏、言語單調(diào)、隨意運(yùn)動(dòng)減少，易誤認(rèn)為PD；此外，這兩種疾病也可同時(shí)存在。抑郁癥不具有PD的肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁荊治療有效，可資鑒別。(3)特發(fā)性震顫：有時(shí)誤診為PD，但震顫以姿勢性或運(yùn)動(dòng)性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩，I／3患者有家族史。4)伴1)彌散性路易體病(diffuseLewyhod，disease，DLBD)：臨床特征是癡呆、幻覺、以帕金森綜合征為主的錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙，癡呆出現(xiàn)早且迅速進(jìn)展，可有肌陣攣，對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳。2)肝豆?fàn)詈俗冃裕喊l(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運(yùn)動(dòng)，有肝損害和角膜K·F環(huán)，血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加。3)亨廷頓舞蹈病：如運(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直、少動(dòng)為主易被誤認(rèn)為PD，家族史、癡呆可助鑒別，遺傳學(xué)檢查可以確診。4)多系統(tǒng)萎縮(MsA)：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，可表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀。根據(jù)其主要癥狀的不同可分為：①紋狀體黑質(zhì)變性(sND)：主要累及尾狀核、殼核和蒼白球，較罕見，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直．但震顫不明顯．左旋多巴療效差，可兼有錐體系、小腦、自主神經(jīng)癥狀；⑦shy-Drager~(SDS)：自主神經(jīng)癥狀最為突出，表現(xiàn)直立性低m壓、性功能障礙和排尿障礙；③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)：小腦及錐體系癥狀最突出，MRI顯示小腦和橄欖體萎縮。5)進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)：發(fā)生于中老年，隱匿起病、緩慢加重，賒運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直外，早期即有姿勢步態(tài)不穩(wěn)，體姿伸直，核上性眼肌麻痹(以垂直凝視不能最具特征)，常有假性球麻痹及錐體束征，震顫不明顯；對(duì)左旋多巴反應(yīng)差。6)皮質(zhì)基底節(jié)變性(cBGD)：除肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢不穩(wěn)、肌張力障礙、肌陣攣等運(yùn)動(dòng)癥狀外，尚表現(xiàn)突出的皮質(zhì)損害癥狀，如失用、一側(cè)肢體忽略和皮質(zhì)復(fù)合感覺缺失等；體檢可發(fā)現(xiàn)病理征陽性、眼球插動(dòng)障礙?！局委煛浚?．藥物治療PD目前仍以藥物治療為主，疾病早期無需特殊治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則需采用藥物治療。其原理是恢復(fù)紋狀體DA和Ach兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應(yīng)用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質(zhì)功能藥物，這些藥物只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，因而需要終生服用。藥物治療應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效；治療方案個(gè)體化，即根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、藥物價(jià)格和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物。(1)抗膽堿能藥物：對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，但對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物有：①安坦(Artane)：1—2mg，每日3次口服；②開馬君(Kemadrin)：起始量每次25mg，每日3次口服，逐漸增至日量20—30mg，分3次服。其他還有苯甲托品(cogentin)、環(huán)戊丙醇(Cycrlmine)、安克痙(Akineton)等，作用均與安坦相似。主要副作用有日干(唾液分泌減少)、視物模糊(瞳孔擴(kuò)大)、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者有幻覺、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用；因可影響記憶功能，故老年患者慎用。(2)金剛烷胺(Amantadine)：可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨(dú)或與安坦合用。起始劑量50mg，2～3扶／日，1周后可增至100rag，2。3次／日；一般不宜超過300mg~，日，老年人劑量不宜超過200mg／。日。藥效一般可維持?jǐn)?shù)月至一年。副作用有不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等，均較少見。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。美金剛烷(Meman·tine)為金剛烷胺的衍生物，亦具有抗PD作用o(3)左旋多巴及復(fù)方左旋多巴：左旋多巴(LDopa)作為DA合成前體可透過血腦屏障進(jìn)人腦內(nèi)，可被DA能神經(jīng)元攝取后轉(zhuǎn)變成DA發(fā)揮替代治療作用。L．Dopa自20世紀(jì)60年代應(yīng)用于l臨床，至今仍是治療PD的最基本最有效藥物，對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等均有較好療效。LDopa吸收后95％左右在外周脫羧成為DA，僅1％左右可通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。為減少其外周副作用、增強(qiáng)療效，目前多用L_Dope與外周多巴脫羧酶抑制劑(DC：I)接4：l制成復(fù)方制劑，即復(fù)方L．Dopa，其用量可較L-Dopa減少3／4。臨床上使用的復(fù)方L．Dopa有標(biāo)準(zhǔn)片、控釋片、水溶片等不同劑型。常用標(biāo)準(zhǔn)片有美多巴(Msdopar)和心寧美(Sinem~，t)，分別由LDopa加芐絲肼或卡比多巴組成；國產(chǎn)多巴絲肼膠囊成份與美多巴相同。控釋劑有二種，即息寧控釋片(SinemetcR)和美多巴液體動(dòng)力平衡系統(tǒng)(mad010撲HBS)。水溶片有彌散型美多I~(madopaldispersibk)o1)用藥時(shí)機(jī)：何時(shí)開始復(fù)方l，Dopa治療，目前尚有爭議。主要因長期用藥會(huì)產(chǎn)生療一210一教減退、癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，也有人擔(dān)心長期大劑量應(yīng)用L．Dopa會(huì)加速病情發(fā)展。一般應(yīng)根據(jù)患者年齡、工作性質(zhì)、疾病類型等決定用藥。年輕患者可適當(dāng)推遲使用，早期盡量使用其他抗PD藥物，因?yàn)槟贻p患者依賴藥物治療的時(shí)間長，且使用kDoDa易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥；年輕患者因就業(yè)要求而不得不用LDoDa時(shí)，應(yīng)與其他藥物合用，以減少復(fù)方LDopa劑量。年老患者可考慮早期選用L．Dopa，因?yàn)榘l(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，且對(duì)合并用藥的耐受性差。2)用藥方法：應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增量，以最低有效量作為維持量。三種劑型臨床應(yīng)用的原則是：①標(biāo)準(zhǔn)片：常規(guī)復(fù)方LDopa治療多選此劑型，開始時(shí)625mE(即l／4片)，每日2—3次，視癥狀控制情況增至125mg，每日3—4次；最大不應(yīng)超過250rag，每日3—4次；由于中性氨基酸影響LDopa在小腸的吸收和阻礙L_Dopa通過血腦屏障，故空腹用藥療效較好，一般主張餐前l(fā)小時(shí)或餐后2小時(shí)服藥；②控釋片：優(yōu)點(diǎn)是有效藥物血濃度比較穩(wěn)定，且作用時(shí)間較長，有利于控制癥狀波動(dòng)，減少每口的服藥次數(shù)；缺點(diǎn)是生物利用度較低，起效緩慢，故將標(biāo)準(zhǔn)片轉(zhuǎn)換成為控釋片時(shí)，每日總劑量應(yīng)作相應(yīng)的增加并提前服用；控釋劑適用于伴有癥狀渡動(dòng)者，或不伴癥狀波動(dòng)的早期輕癥患者；③水溶片：特點(diǎn)是易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，起效快(10分鐘左右)，且作用維持時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)片基本相同。適用于有吞咽障礙、清晨運(yùn)動(dòng)不能、“開”期延遲、下午“關(guān)”期延長、劑末肌張力障礙的患者。3)剮作用：有周圍性和中樞性兩類，前者為惡心、嘔吐、低血壓、心律失常(偶見)；后者有癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙(異動(dòng)癥)和精神癥狀等。狹角型青光眼、精神病患者蔡用，活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用。外周性副作用持續(xù)用藥后多可適應(yīng)，餐后服藥、加用嗎叮啉對(duì)減輕消化道癥狀有幫助。癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多在用藥4—5年后出現(xiàn)。癥狀波動(dòng)(mo【0Tfluenmtion)有兩種形式：①療效減退(weanng-0ff)或劑末惡化(endofdosedetdo—atlOlf·)：指每次用藥的有效作用時(shí)同縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生規(guī)律性波動(dòng)，可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，改用緩釋劑．也可加用其他輔助藥物；②“開．關(guān)”現(xiàn)象(㈣Ⅱphenomenon)：指癥狀在突然緩解(“開期”)與加重(“關(guān)期”)之間波動(dòng)．“開期”常伴多動(dòng)；多見于病情嚴(yán)重者，發(fā)生機(jī)制不詳，與服藥時(shí)間、藥物血漿濃度無關(guān)；處理困難．可試用DA受體激動(dòng)劑。運(yùn)動(dòng)障礙(dyskinesia)又稱異動(dòng)癥，常表現(xiàn)為類似舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥的不自主運(yùn)動(dòng)，可累及頭面部、四肢、軀干，有時(shí)表現(xiàn)為單調(diào)刻板的不自主動(dòng)作或肌張力障礙。主要有三種形式：①劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak—dosedyskinesia)或改善-運(yùn)動(dòng)障礙-改善(improvement—dysk‘inesi扣imDⅢment，LD—I)：常出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期(用藥1—2小時(shí))．與用藥過量或DA受體超敏有關(guān)，減少復(fù)方LDot，a單次劑量可減輕多動(dòng)現(xiàn)象，晚期患者需同時(shí)加用DA受體激動(dòng)劑；②雙相運(yùn)動(dòng)障礙(biphasicdyskinesia)或運(yùn)動(dòng)障礙·改善一運(yùn)動(dòng)障礙(dyski。D．I—D)：在劑峰和劑末均可出現(xiàn)，機(jī)制不清，治療較困難；可徽紫黼一豢娶多樣，如生動(dòng)的夢境、抑郁、焦慮、錯(cuò)覺、幻覺、欣快、輕躁狂、精神錯(cuò)亂和意識(shí)模糊等。對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重幻覺、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊可加用抗精神病藥物氯氟平。(4)DA受體激動(dòng)劑：療效不如復(fù)方L—Dopa，一般主張與之合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨(dú)應(yīng)用。均應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。其副作用與復(fù)方LDODa相似，不同之處是癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。常用的DA受體激動(dòng)劑有溴隱亭(bromm~'dptine)、培高利特(~rgolide)，其他尚有麥角乙脲(1lsuride)、泰舒達(dá)緩釋片(trastalSR)、阿樸嗎啡(apomor—phine)，一批新型DA受體激動(dòng)劑如ea~rgollⅡe、m一正“e、pramipexole已在國外應(yīng)用。①溴隱亭：對(duì)D2受體有強(qiáng)激動(dòng)作用，對(duì)D．受體有弱拮抗作用；開始0625mg，晨服，每隔3—5日增加O．625mg，分次服，6—8周內(nèi)達(dá)到治療效果；通常治療劑量7．5～15mg~，d，最大不超過25mg~／日；②培高利特：對(duì)D。和D2受體均有激動(dòng)作用，半衰期較長(平均30小時(shí))；抗PD作用較溴隱亭稍強(qiáng)，作用時(shí)間亦較溴隱亭長，某些患者用溴隱亭治療無效時(shí)改用培高利特可能有效；培高利特用量約為溴隱亭的1／10，從小劑量(O．025mg~，d)開始，漸增量直至最低有效劑量．一般有效劑量每日0．375—1．5mg，最大不超過2．0mg／’扎(5)單胺氧化酶B抑制劑：丙炔苯丙胺(d蜘)mayl；selegilirIe；juatex)為選擇性單胺氧化酶B(MAO．B)抑制劑，能阻止DA降解成HVA，增加腦內(nèi)DA含量。與復(fù)方L-Dopa合用有肯定的協(xié)同作用，能延緩“開關(guān)現(xiàn)象”的出現(xiàn)及改善運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)，減少L—Dopa用量約1／4，并可有神經(jīng)保護(hù)作用。有學(xué)者主張與維生紊E合用(稱DATATOP方案)可作為神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用于早期輕癥患者，有可能延緩疾病的進(jìn)展。一般用量為25—5mg，每日2次，宜在早、中午服用，不宜傍晚后應(yīng)用，以免引起失眠。副作用有口干、胃納減退、位置性低血壓等，有胃潰瘍者慎用。(6)兒茶酚．氧位．甲基轉(zhuǎn)移酶(cOMT)抑制劑：toleapone(亦稱to$mar，答是美)和即-taeaoo~e(亦稱oomtan，柯丹)通過抑制L-Dopa在外周的代謝，使血漿L-Dog^濃度保持穩(wěn)定。并能增加LDopa進(jìn)腦量；州lea[．‘)tie還能阻止腦內(nèi)DA降解，使腦內(nèi)DA含量增加。與L．Dooa合用可增強(qiáng)后者療效，單獨(dú)使用無效。有效劑量100—200mg，每日3次服用。副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變淺等。用藥期間須監(jiān)測肝功能。2．外科治療立體定向手術(shù)治療PD始于20世紀(jì)40年代。近年來隨著微電極引導(dǎo)定向技術(shù)的發(fā)展，利用微電極記錄和分析細(xì)胞放電的特征，可以精確定位引致震顫和肌強(qiáng)直的神經(jīng)元，達(dá)到細(xì)胞功能定位的水平，使手術(shù)治療的療效和安全性大為提高。目前常用的手術(shù)方法有蒼白球、丘腦毀損術(shù)和探部腦刺激術(shù)(DBS)。其原理都是糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。適應(yīng)證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙(異動(dòng)癥)的患者。對(duì)年齡較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，但術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療。3．細(xì)胞移植及基因治療近年來興起細(xì)胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)，尤其是異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到患者的紋狀體，可糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善PD的運(yùn)動(dòng)癥狀。但存在的問題有供體來源有限、遠(yuǎn)期療效不肯定及免疫排斥等。TH和／或神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療是正在探索中的一種較有前景的新療法，目前尚處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，技術(shù)上還不成熟，還不能臨床應(yīng)用o4．康復(fù)治療作為輔助手段對(duì)改善癥狀也可起到一定作用，對(duì)患者進(jìn)行語言、進(jìn)食、一212一走路及各種日常生活的訓(xùn)練和指導(dǎo)對(duì)改善生活質(zhì)量十分重要。晚期臥床者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)治療包括語音語詞的鍛煉，面部肌肉的鍛煉，手部、四肢及軀干的鍛煉，松弛呼吸肌鍛煉，步態(tài)及平衡鍛煉，以及姿勢恢復(fù)鍛煉等?！绢A(yù)后】PD是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無根治方法，多數(shù)患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)工作，但也有迅速發(fā)展致殘者。至疾病晚期，由于嚴(yán)重肌強(qiáng)直、全身僵硬終至臥床不起。本病本身并不對(duì)生命構(gòu)成威脅，死亡的直接原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。第三節(jié)小舞蹈病小舞蹈病又稱Sydenhanl舞蹈病(svdenhamc}I．~rea)、風(fēng)濕性舞蹈病，由Sydenhanl(1684)首先描述，是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見表現(xiàn)。本病多見于兒童和青少年，其臨床特征為不自主的舞蹈樣動(dòng)作，肌張力降低，肌力減弱，自主運(yùn)動(dòng)障礙和情緒改變。本病可自愈，但復(fù)發(fā)者并不少見?！静∫螂及l(fā)病機(jī)制】與A族溶血性鏈球菌感染有關(guān)。約l／3患者在病前有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、扁桃體腫大的病史，部分患者咽拭子培養(yǎng)A族溶血性鏈球菌陽性。患者血清中可查到抗神經(jīng)元抗體，這類抗體能與尾狀核、丘腦底核及其他部位神經(jīng)元上的抗原起反應(yīng)，提示本病可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。本病好發(fā)于圍青春期，女性多于男性，一些患者在懷孕或口服避孕藥時(shí)復(fù)發(fā)，提示與內(nèi)分泌改變也有關(guān)系?！静±怼繉俜侵滤佬约膊?，Eh：L~F。檢材料罕見。病理改變主要為黑質(zhì)、紋狀體、丘腦底部、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)的可逆性炎性改變，如充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤及神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性。有的病例出現(xiàn)散在動(dòng)脈炎、點(diǎn)狀出血，有時(shí)腦組織可呈現(xiàn)栓塞性小梗死。軟腦膜可有輕度炎性改變，血管周圍有少量淋巴細(xì)胞浸潤。尸解病例中90％可發(fā)現(xiàn)有風(fēng)濕性心臟病證據(jù)?！九R床表現(xiàn)】1．約2／3患者為5～15歲兒童，女多于男，男女之比約為1：1．5—1：3．2。大多數(shù)為亞急性或臆襲起病，少數(shù)可急性起病。早期癥狀表現(xiàn)為情緒激動(dòng)、行為變化、易激惹、注意力散漫和學(xué)業(yè)退步，還可有手足活動(dòng)不協(xié)調(diào)、字跡歪斜、手持物體易失落、行走搖晃不穩(wěn)等。其后癥狀日趨明顯，表現(xiàn)為舞蹈樣動(dòng)作和肌張力改變等。2舞蹈樣動(dòng)作可急性或隱襲出現(xiàn)，常為雙側(cè)性，約20K德者可偏側(cè)或甚至更為局限。舞蹈樣動(dòng)作以面部最明顯，表現(xiàn)擠眉、弄眼、撅嘴、吐舌、扮鬼臉等，變幻莫測；肢體表現(xiàn)為一種極快的不規(guī)則無目的的不自主運(yùn)動(dòng)，常起于一肢，逐漸累及一側(cè)或?qū)?cè)，上肢比下肢明顯．上肢各關(guān)節(jié)交替伸直、屈曲、內(nèi)收等動(dòng)作，下肢步態(tài)顛簸、行走搖晃、易跌倒；軀干表現(xiàn)為脊柱不停地彎、伸或扭轉(zhuǎn)，呼吸也可變得不規(guī)則。伸舌時(shí)很難維持．舌部不停地扭動(dòng)，軟腭或其他咽肌的不自主運(yùn)動(dòng)可致構(gòu)音、吞咽障礙。以上均在情緒緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。常在2—4周內(nèi)加重，3—6月內(nèi)自行緩解。3．肌張力及肌力減退肢體軟弱無力，與舞蹈樣動(dòng)作、共濟(jì)失調(diào)一起構(gòu)成小舞蹈病的三聯(lián)征。由于肌張力和肌力減退導(dǎo)致特征性的旋前肌征，即當(dāng)患者舉臂過頭時(shí)，手掌旋前；當(dāng)手臂前伸時(shí)，因張力過低而呈腕屈、掌指關(guān)節(jié)過伸，稱舞蹈病手姿(c’nOI~lChand)，司～213一伴手指彈鋼琴樣小幅舞動(dòng)。若令患者緊握檢查者第二、三手指時(shí)，檢查者能感到患者的手時(shí)緊時(shí)松，是為擠奶婦手法(milknlaidgrip)，或稱盈虧征(Ⅷ-waningsignt)。膝反射常減弱或消失。該病變異型可表現(xiàn)為偏側(cè)小舞蹈病征或局限性小舞蹈病征外，極少數(shù)患者可因錐體束損害發(fā)生癱瘓，稱麻痹性舞蹈病。4．精神癥狀可有失眠、躁動(dòng)、不安、精神錯(cuò)亂、幻覺、妄想等精神癥狀，稱為躁狂性舞蹈病。有些病例精神癥狀可與軀體癥狀同樣顯著，以致呈現(xiàn)舞蹈性精神病。隨著舞蹈樣動(dòng)作消除，精神癥狀很快緩解。5約1／3患者會(huì)有心臟病征，包括風(fēng)濕性心肌炎、二尖瓣回流或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。可有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，如發(fā)熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、血沉增快、白細(xì)胞增多、血清粘蛋白和抗鏈球菌溶血素“0”滴定度增加等。【輔助檢查】包括：①血清學(xué)檢查：白細(xì)胞增加，血沉加快，c反應(yīng)蛋白效價(jià)提高，粘蛋白增多，抗鏈球菌溶血素“0”滴度增加，抗鏈球菌DNA酶B滴度升高；由于小舞蹈病多發(fā)生在鏈球菌感染后2—3個(gè)月，甚至6～8個(gè)月，故不少患者發(fā)生舞蹈樣動(dòng)作時(shí)鏈球菌血清學(xué)檢查常為陰性；②咽拭培養(yǎng)：可檢見A組溶血型鏈球菌；③腦電圖；無特異性，常為輕度彌漫性慢活動(dòng)；④影像學(xué)檢查：29％．一85％患者頭部cT可見尾狀核區(qū)低密度灶及水腫，MRI顯示尾狀核、殼核、蒼白球增大．T2加投像顯示信號(hào)增強(qiáng)，l臨床好轉(zhuǎn)時(shí)消退?！驹\斷及鑒別診斷】1依據(jù)起病年齡、特征性舞蹈樣動(dòng)作、隨意運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、肌張力降低、肌力減退等，診斷不難；如有急性風(fēng)濕病的其他表現(xiàn)(關(guān)節(jié)炎、扁桃體炎、心臟病、血沉增快等)剛診斷更可肯定。2鑒別診斷需與其他病因的舞蹈病及其他疾病的類似癥狀鑒別：(1)習(xí)慣性痙攣：也稱習(xí)慣性動(dòng)作，也多見于兒童，特點(diǎn)是動(dòng)作刻板式的重復(fù)，局限于同一個(gè)肌肉或同一肌群；無肌力、肌張力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常。(2)先天性舞蹈病：舞蹈樣動(dòng)作可作為腦癱的一種表現(xiàn)形式，發(fā)病年齡較小舞蹈病早，多在2歲前發(fā)病，常伴有智能障礙、震顫和痙攣性癱瘓等。(3)抽動(dòng)穢語綜合征(T0urette．syndr~lme)：見于兒童，表現(xiàn)為快速刻板的肌肉抽動(dòng)，常累及頭面部、頸肌群和咽喉肌。除抽動(dòng)動(dòng)作外，還有發(fā)怪聲或吐臟話，可與本病區(qū)別。(4)亨廷頓舞蹈??；多見于中年以上，除舞蹈動(dòng)作外，常有遺傳史和癡呆；少數(shù)兒童期發(fā)病者則多伴肌強(qiáng)直。(5)扭轉(zhuǎn)痙攣：也常見于兒童期，有些扭轉(zhuǎn)痙攣動(dòng)作較為快速，可被誤認(rèn)為舞蹯佯不自主運(yùn)動(dòng)。兒童期扭轉(zhuǎn)痙攣常持續(xù)存在，沒有小舞蹈病那樣的白限性，而且肌張力在肢體扭動(dòng)時(shí)增高，停止扭動(dòng)時(shí)正常，可以幫助區(qū)別。【治療】l一般處理輕癥患者臥床休息即可，保持環(huán)境安靜，降低室內(nèi)亮度，避免刺激，防止外傷，適當(dāng)配用鎮(zhèn)靜藥物幫助靜息，注意保證營養(yǎng)。2病因治療確診本病后，無論病癥輕重，均應(yīng)使用青霉素或其他有效抗生素治療，10。14天為一療程。同時(shí)給予水楊酸鈉或強(qiáng)的松，癥狀消失后再逐漸減量至停藥，目的是最大限度地防止或減少本病復(fù)發(fā)，并控制心肌炎、心瓣膜病的發(fā)生。3對(duì)癥治療舞蹈癥狀可用安定5mg，或硝基安定7．5m￡，或丁苯那嗪(tetra—benazine-)25t”E，每日2—3次口服；氯丙嗪12．5—25mg，每日2—3次；亦可用氟哌啶醇05一Img，每日2—3次。后兩種藥物需注意觀察是否誘發(fā)錐體外系副反應(yīng)。部分患者舞蹈樣動(dòng)作恢復(fù)后，經(jīng)一定時(shí)日還可復(fù)發(fā)，應(yīng)定期隨訪至20歲以后，復(fù)發(fā)者需再行治療?！绢A(yù)后】本病為自限性，即使不經(jīng)治療，3—6個(gè)月后也可自行緩解；適當(dāng)治療可縮短病程。約】／4患者可復(fù)發(fā)。第四節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?hepat0[enti(culardegeneration，HLD)亦稱wilson病(WD)，由Wilson(1912)首先報(bào)道和描述，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)(Kayset。Fleis~’herri“g，K—F環(huán))。本病的患病率各國報(bào)道不一，一般在(05—3)／10萬，歐美國家罕見，但在某些國家和地區(qū)，如東歐猶太人、意大利南部和西西里島、羅馬尼亞某些地區(qū)以及日本的一些小島的患病率較高。我國的病例較國外多見。【病因及發(fā)病機(jī)制l正常人從腸道吸收入血的銅大部分先與白蛋白疏松結(jié)合．然后進(jìn)入肝細(xì)胞。在肝細(xì)胞中，銅與a．2球蛋白牢固結(jié)臺(tái)成銅藍(lán)蛋白(eerulc)plasmin，cP)，cP具有氧化酶的活性，因呈深藍(lán)色而得名。循環(huán)中的銅90％～95％結(jié)合在cP上，約’70％cP存在于血漿中，其余部分存在血管外。銅作為輔基參與多種重要生物酶的合成。剩余的銅通過膽汁、尿液和汗液排出體外。本病是常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，絕大多數(shù)限于同胞一代發(fā)病或隔代遺傳，罕見連續(xù)兩代發(fā)病。人群中雜合子頻率為l／100～l，<200，陽性家族史達(dá)25％一50％。WD基因已被定位于13q14．2l，編碼一種含141l氨基酸的蛋白，很可能是一種與金屬轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的P型ATP酶(P．typeATPase)。WD基因有多種突變型，常涉及P類ATP結(jié)合區(qū)。銅代謝障礙的確切生化機(jī)制尚未闡明，由于90％臥上患者血清cP量明顯減少，而生化研究表明，肝內(nèi)前銅藍(lán)蛋白含量和結(jié)構(gòu)均正常，表明肝內(nèi)合成的前銅藍(lán)蛋白與銅結(jié)合存在障礙，因而認(rèn)為cP臺(tái)成障礙是本病最基本的遺傳缺陷。其他因素如膽道排銅障礙、細(xì)胞內(nèi)異常蛋白存在、溶酶體缺陷也可能起一定作用。由于銅不能與銅結(jié)合蛋白結(jié)合，過量銅沉積在肝、腦、腎和角膜等組織而致病。【病理】WD呈特殊分布的組織病理學(xué)改變，主要累及肝、腦、腎、角膜等處。肝臟外表及切面均可見太小不等的結(jié)節(jié)或假小葉，病變明顯者像壞死后性肝硬化，肝細(xì)胞常有脂肪變性，并含銅顆粒。電鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)線粒體變致密，線粒體嵴消失，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)斷裂。腦部以殼核最明顯，其次為蒼白球及尾狀核，大腦皮質(zhì)亦可受侵。殼核最早發(fā)生變性，然后病變范圍逐漸擴(kuò)大到上述諸結(jié)構(gòu)，殼核萎縮，島葉皮質(zhì)內(nèi)陷，殼核及尾狀核色素沉著加深，嚴(yán)重者可形成空洞。鏡檢可見殼核內(nèi)神經(jīng)元和髓鞘纖維顯著減少或完全捎失，膠質(zhì)細(xì)胞增生。其他受累部位鏡下可見類似變化。在角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)，有棕黃色的細(xì)小銅顆粒沉積。一2坫一【臨床表現(xiàn)】多于青少年期起病，少數(shù)可遲至成年期，發(fā)病年齡4—50歲。以肝臟癥狀起病者平均年齡約11歲，以神經(jīng)癥狀起病者平均年齡約19歲；若未經(jīng)治療最終都會(huì)出現(xiàn)肝臟和神經(jīng)損害癥狀，少數(shù)患者可以急性溶血性貧血、皮下出血、鼻出血、關(guān)節(jié)病變、腎損害及精神障礙為首發(fā)癥狀。起病多較緩慢，少數(shù)可由于外傷、感染或其他原因而呈急性發(fā)病。1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床上突出表現(xiàn)是錐體外系病征，表現(xiàn)為肢體舞蹈樣及手足徐動(dòng)樣動(dòng)作，肌張力障礙，侄異表情，靜止性、意向性或姿勢性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩，構(gòu)音障礙，吞咽困難，屈曲姿勢及慌張步態(tài)等。20歲之前起病常以肌張力障礙、帕金森綜合征為主，年齡更大者常表現(xiàn)震顫、舞蹈樣或投擲樣動(dòng)作。此外，還可有較廣泛的神經(jīng)損害，如皮質(zhì)功能損害引起進(jìn)行性智力減退、注意力散漫、思維遲鈍，還可有情感、行為、性格異常，常無故哭笑、不安、易激動(dòng)、對(duì)周圍環(huán)境缺乏興趣等，晚期可發(fā)生幻覺等器質(zhì)性精神病癥狀。小腦損害導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)和語言障礙，錐體系損害出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、病理征和假性延髓麻痹等，下丘腦損害產(chǎn)生肥胖、持續(xù)高熱及高血壓，少數(shù)患者可有癲痢發(fā)作。癥狀常緩慢發(fā)展t可有階段性緩解或加重，亦有進(jìn)展迅速者，特別是年輕患者。2．肝臟癥狀約80％患者發(fā)生肝臟癥狀。大多數(shù)表現(xiàn)非特異性慢性肝病癥狀群，如倦怠、無力、食欲不振、肝區(qū)疼痛、肝腫大或縮小、脾腫大及脾功能亢進(jìn)、黃疽、腹水、蜘蛛痣、食管靜脈曲張破裂出血及肝昏迷等。10％一30％WD患者發(fā)生慢性活動(dòng)性肝炎，少數(shù)患者表現(xiàn)無癥狀性肝、脾腫大，或轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高而無任何肝癥狀。因肝臟損害還可使體內(nèi)激素代謝異常，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)青春期延遲、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，男性可出現(xiàn)乳房發(fā)育等。極少數(shù)患者以急性肝衰竭和急性溶血性貧血起病，可能由于肝細(xì)胞內(nèi)的銅向溶酶體轉(zhuǎn)移過快，引起溶酶體損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，大量的銅從壞死肝細(xì)胞中釋放，進(jìn)入血液，造成溶血性貧血．這類患者多于短期內(nèi)死亡。3．眼部損害K-F環(huán)是本病最重要的體征，95％～98％患者有K-F環(huán)。由銅沉積于角膜后彈力層所致，絕大多數(shù)見于雙眼，個(gè)別見于單眼。大多出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)就可發(fā)現(xiàn)此環(huán)．位于角膜與鞏膜交界處，在角膜的內(nèi)表面上，呈綠褐色或金褐色，寬約1．3ram，光線斜照角膜時(shí)看得最清楚，但早期常須用裂隙燈檢查方可發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)晶體渾濁、白內(nèi)障、暗適應(yīng)下降及瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍等o4．其他大部分患者有皮膚色素沉著，尤以面部及雙小腿伸側(cè)明顯。銅離子在近端腎小管和腎小球沉積，造成腎小管重吸收障礙，出現(xiàn)腎性糖尿、多種氨基酸尿、磷酸鹽屎、尿酸尿、高鈣尿、蛋白尿等。少數(shù)患者可發(fā)生腎小管性酸中毒，并可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨和軟骨變性等。【輔助檢童】l血清cP及銅氧化酶活性測定正常人CP值為0．26—0．36g／L，WD患者顯著降低，甚至為零。血清CP降低是診斷本病重要依據(jù)之一，但血清CP值與病情、病程及驅(qū)銅治療效果無關(guān)。應(yīng)注意正常兒童血清CP水平隨年齡改變有特殊變化，新生兒血清CP只有正常人的1／5，以后迅速升高，在2—3個(gè)月時(shí)達(dá)到成人水平。12歲前兒童血清CP的矯正公式為：矯正后CP值=血清CP測定值x[(12一年齡)×I．7]，正常值為025“0．40g／L。血清銅氧化酶活性強(qiáng)弱與血清cP含量成正比，故測定銅氧化酶活性可同接反映血清CP含量，其意義與直接測定血清CP相同。但應(yīng)注意血清CP降低還可見于腎腐一216一綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、某些吸收不良綜臺(tái)征、蛋白一熱量不足性營養(yǎng)不良等。2人體微量銅測定(1)血清銅：正常人血清銅為147一加5／zm0I／L，WD患者90％血清銅降低。診斷意義較cP略低。與血清cP一樣，血清銅也與病情、治療效果無關(guān)。在一些原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、腎病綜合征、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等患者，也可出現(xiàn)血清銅降低。(2)尿銅：大多數(shù)患者24小時(shí)尿銅吉量顯著增加，未經(jīng)治療時(shí)增高數(shù)倍至數(shù)十倍，服用排銅藥物后尿銅進(jìn)一步增高，待體內(nèi)蓄積銅大量排出后，屎銅量又漸降低，這些變化可作為I臨床排銅藥物劑量調(diào)整的參考指標(biāo)。正常人尿銅排泄量小于50．g,，24小時(shí)，未經(jīng)治療患者多為200—400tLg／24小時(shí)，個(gè)別高達(dá)1200t~一24小時(shí)，亦有少數(shù)患者尿銅量正常或稍高。在某些肝臟疾病，如慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性肝硬化等，尿銅量可增高。對(duì)一些尿銅改變不明顯的可疑患者可采用青霉胺負(fù)荷試驗(yàn)?？诜嗝拱泛笳Ｈ撕臀唇?jīng)治療的患者尿銅均明顯增高，但患者比正常人更顯著，可作為本病的一種輔助診斷方法。(3)肝銅量：是診斷WD的最重要指標(biāo)，被認(rèn)為是診斷WD的金標(biāo)準(zhǔn)之一。經(jīng)體檢及生化檢查未確診的病例測定肝銅量是必要的。但因患者難以接受肝穿刺，故不能成為常規(guī)檢查方法。絕大多數(shù)患者肝銅含量在250t~g“干重以上(正常5吣∥g干重)。雜合子及一些肝病患者雖可有肝銅含量增高，但不會(huì)超過250t~g~，g干重。如恰好穿刺的肝組織為新生的肝硬化結(jié)節(jié)則可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。3．肝腎功能以錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)的WD患者，早期可無肝功能異常。以肝損害為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)不同程度的肝功能異常，如血清總蛋白降低、*球蛋白增高等；以腎功能損害為主者可出現(xiàn)尿素氮、肌酐增高及蛋白尿等。4骨關(guān)節(jié)x線檢查陽性率比臨床關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)生率高。無論是否有臨床癥狀，約96％患者有骨關(guān)節(jié)x線異常。最常見受損部位在雙腕關(guān)節(jié)以下，主要表現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、骨軟化、脊椎骨軟骨炎、關(guān)節(jié)周圍或者關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化、自發(fā)性骨折等。5頭顱cT及MRI總異常率約為85％，最多見征象是腦萎縮、基底節(jié)低密度灶，特別是雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)低密度灶最具有特征性。6．離體皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)經(jīng)高濃度銅培養(yǎng)液傳代孵育的患者皮膚成纖維細(xì)胞，其胞漿內(nèi)銅／蛋白比值遠(yuǎn)高于雜合子及對(duì)照組，結(jié)果無重疊。7基因診斷利用常規(guī)生化對(duì)患者及家系成員進(jìn)行檢測后，其結(jié)果在患者、雜合子、正常人之間存在10％．25％重疊，而基因診斷較癥狀前診斷及雜合子檢出顯示其優(yōu)越性。方法有RFLP(限制性酶切片段長度多態(tài)性)連鎖分析法、微衛(wèi)星標(biāo)記分析、半巢式PCR一酶切分析、熒光PcR法等。【診斷及鑒別診斷l(xiāng)l臨床診斷主要根據(jù)4條標(biāo)準(zhǔn)：①肝病史或肝病征／錐體外系府征；⑦血清cP顯著降低和／或肝銅增高；③角膜K—F環(huán)；④陽性家族史。符合①②③或①②④可確診WD；符合①③④很可能為典型WD；符合②③@很可能為癥狀前WD；如符合4條中的2條則可能是WD。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，鑒別應(yīng)從肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)兩個(gè)主要方面癥狀及體征考慮，須重點(diǎn)鑒別的疾病有急、慢性肝炎，肝硬化巾舞蹈病，亨廷頓舞蹈病，扭轉(zhuǎn)痙攣，帕金森腐和一217一精神病等。l治療】治療的基本原貝j是低銅飲食、用藥物減少銅的吸收和增加銅的排出；治療愈早愈好，對(duì)癥狀前期患者也需及早治療。1．低銅飲食應(yīng)盡量避免食用含銅多的食物，如堅(jiān)果類、巧克力、豌豆、蠶豆、玉米、香菇、貝殼類、螺類和蜜糖、各種動(dòng)物肝和血等。此外，高氨基酸、高蛋白飲食能促進(jìn)尿銅的排泄。2藥物治療包括驅(qū)銅藥物及阻止腸道對(duì)銅吸收和促進(jìn)排銅的藥物。(1)D一青霉胺(nPe正du鯽ine)：是治療WD的首選藥物，藥理作用不僅在于絡(luò)臺(tái)血液及組織中的過量游離銅從尿中排出，而且能與銅在肝中形成無毒的復(fù)合物而消除銅在游離狀態(tài)下的毒性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明，青霉胺能誘導(dǎo)肝細(xì)胞臺(tái)成金屬銅硫蛋白(t~ppermet—allothic-nein)，該種硫蛋白也有去銅毒的作用。成人量每日l一1．5g，兒童為每日20mg／‘k，分3次日服，需終生用藥。有時(shí)需數(shù)月方起效，可動(dòng)態(tài)觀察血清銅代謝指標(biāo)及裂隙燈檢查K—F環(huán)監(jiān)測療效。少數(shù)患者可引起發(fā)熱、藥疹、白細(xì)胞減少、肌無力、震顫等暫時(shí)加重，極少數(shù)可發(fā)生骨髓抑制、狼瘡樣綜合征、腎病綜合征等嚴(yán)重毒副作用?；颊呤状问褂脩?yīng)作青霉素皮試，陰性才能使用。(2)鋅劑：通過競爭機(jī)制抑制銅在腸道吸收，致使糞銅排泄增多。也有報(bào)道鋅可誘發(fā)腸細(xì)胞與肝細(xì)胞合成金屬硫蛋白而減弱游離銅的毒性?？诜\劑尿銅排泄也有一定增加，認(rèn)為血液內(nèi)微量元素銅和鋅存在生理上的負(fù)相關(guān)，口服鋅劑后血漿鋅濃度增高，則銅含量可相應(yīng)減少。常用為硫酸鋅、醋酸鋅、葡萄糖酸鋅、甘草鋅等，藥量以鋅元素計(jì)算．每日給予鋅元素50～150R·g，分3—4次口服。副作用輕，偶有惡心、嘔吐等消化道癥狀。(3)硫化鉀：可使銅在腸道形成不溶性硫化銅而排出體外，以抑制銅的吸收。用量20—40t”g口服，每日3次。(4)三乙基四胺(trletyltetn珈ine)：也是一種絡(luò)臺(tái)劑，其療效和藥理作用與D-青霉胺基本相同。成人用量為1．2∥日。本藥特點(diǎn)是副作用小，可用于青霉胺出現(xiàn)毒性反應(yīng)的患者；缺點(diǎn)是藥源困難，且價(jià)格昂貴。(5)二琉基丙醇(BAL)：50～60年代曾用BAL治療WD，成人用量25—5rag／。(kg‘d)，分l。2次深部肌肉注射。此藥副作用較多，目前已很少應(yīng)用。(6)二巰基丁二酸鈉(Na-DMS)：是含有雙巰基的低毒高效重金屬絡(luò)合劑，能與血中游離銅、組織中已與酶系統(tǒng)結(jié)合的銅離子結(jié)臺(tái)，形成解離及毒性低的硫醇化合物經(jīng)尿排出。溶于t0％葡萄糖液ztoml中緩慢靜注，每次1g，每日l一2次，5—7日為一療程，可間斷使用數(shù)個(gè)療程。本藥排銅效果優(yōu)于BAL．．副作用較輕，牙齦出血和鼻出血較多，可有口臭、頭痛、惡心、乏力、四肢酸痛等。(7)二巰丙磺酸(DMPS)：對(duì)重金屬的解毒作用與BAL相似，排銅效果比BA[。強(qiáng)，毒性低。(8)四巰鉬酸胺(【etmlrIlo『llrathi,0Jvbdme．TM)：劑量每次20mg，每日6次，3次在就餐時(shí)服用，另3次在兩餐之間服用，可增至每次60n、g。由于過量的鉬可能滯留在肝、脾及骨髓內(nèi)，故不能用TM作維持治療。副作用較少，主要是消化道癥狀。3．對(duì)癥治療如有肌強(qiáng)直及震顫者可用安坦和／或金剮烷胺，癥狀明顯者可用復(fù)方一218一LDopa；精神癥狀明顯者應(yīng)予抗精神病藥物；抑郁癥狀明顯者可用抗抑郁藥；如有智力減退可用促智藥。無論有無肝損害均需護(hù)肝治療，可選用肝泰樂、肌苷、維生素c等。4手術(shù)治療手術(shù)治療包括脾切除和肝移植。嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)患者因長期白細(xì)胞和血小板顯著減少，經(jīng)常易出血和感染。又因青霉胺也有降低白細(xì)胞和血小板的副作用，故患者不能用青霉胺或僅能用小劑量，達(dá)不到療效。對(duì)于此類患者，應(yīng)行脾切除術(shù)，脾切除是對(duì)WD患者合并脾功能亢進(jìn)的重要輔助治療措施。經(jīng)各種治療無效的嚴(yán)重病例可考慮肝移植。第五節(jié)肌張力障礙肌張力障礙(c]ystoIlia)指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過度收縮引起的以肌張力異常的動(dòng)作和姿勢為特征的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位可分為局限性、節(jié)段性、偏身性和全身性；依據(jù)起病年齡可分為兒童型、少年型和成年型?！静∫蛳陌l(fā)捕機(jī)制】原發(fā)性肌張力障礙的病因迄今不明，認(rèn)為可能與遺傳有關(guān)，呈常染色體隱性遺傳，或?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳和性連鎖遺傳。常染色體顯性遺傳的原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣大多由于DYTl基因突變所致，基因定位于常染色體9號(hào)長臂9q32—34區(qū)。環(huán)境因素如刨傷或過勞等可誘發(fā)原發(fā)性肌張力障礙的基因攜帶者發(fā)病，如口-下頜肌張力障礙病前可有面部或牙損傷史；一側(cè)肢體過勞也可誘發(fā)肌張力障礙，如書寫痙攣、打字員痙攣、樂器演奏家和運(yùn)動(dòng)員肢體痙攣等。其病因可能為脊髓運(yùn)動(dòng)環(huán)路的重組或脊髓水平以上運(yùn)動(dòng)感覺聯(lián)系改變導(dǎo)致基底節(jié)功能紊亂。繼發(fā)性肌張力障礙是指累及紋狀體、丘腦、藍(lán)斑、腦干網(wǎng)狀結(jié)犧等病變引起，如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒑它S疸、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥、蒼白球黑質(zhì)紅棱色索變性、進(jìn)行性核上性麻痹、家族性基底節(jié)鈣化、甲狀旁腺功能低下、中毒、腦血管病變、腦外傷、腦炎、藥物(左旋多巴、酚噻嗪類、丁酰苯類、胃復(fù)安)誘發(fā)等?！静±怼吭l(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣可見非特異性病理改變，包括殼棱性死亡．基底節(jié)脂質(zhì)及脂色素增多。斜頸、Ma艫綜合征、痙攣性【臨床類型及表現(xiàn)】1扭轉(zhuǎn)痙攣(torBlon。p曲m)是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torslondystonia)，臨床以四肢、軀干甚至全身劇烈而不隨意的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和姿勢異常為特征。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。各種年齡均可發(fā)病，兒童期起病者(兒童期肌張力障礙)多數(shù)有陽性家族史，多屬于原發(fā)性，癥狀常從一側(cè)或兩側(cè)下肢開始，可逐漸進(jìn)展至廣泛的不自主扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和姿勢異常，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。成年期起病者(成年期肌張力障礙)多為散發(fā)，多可尋見繼發(fā)病因。癥狀常從上肢或軀干開始，約20％患者最終發(fā)展為全身性肌張力障礙，一般不會(huì)嚴(yán)重致殘。體檢可見異常的運(yùn)動(dòng)和姿勢，如頸部扭向一側(cè)(痙攣性斜頸)，屈腕、指伸直、手臂過度前旋、腿伸直、足內(nèi)翻跖曲，軀干過屈或過伸等。面肌受累可出現(xiàn)擠眉弄跟、牽嘴歪舌等怪一2】9一異表情，其他典型的面部表現(xiàn)還有不自主反復(fù)睜閉眼(服瞼痙攣)，不自主張口閉口、伸縮嘴唇、伸舌扭舌(口下頜肌張力障礙)。最具特征的是以軀干為軸的扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運(yùn)動(dòng)。上述不自主運(yùn)動(dòng)于做隨意運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠中消失。2．局限性肌張力障礙是指累及身體一個(gè)部位，包括上半面部(跟瞼痙攣)，口一下頷，聲帶(痙攣性發(fā)音困難)，一側(cè)上肢(書寫痙攣)和頸部(痙攣性斜頸)等。(1)痙攣性斜頸(spasmodictortic011is)：指以胸鎖乳突肌、斜方肌為主的頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮，引起頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣攣性傾斜?？砂l(fā)生于任何年齡，以中年人多見，女性多于男性。起病緩慢，早期表現(xiàn)為周期性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或前傾、后屈，后期頭常固定于某一異常姿勢。受累肌肉常有痛感，亦可見肌肉肥大，可因情緒激動(dòng)而加重，頭部得到支持時(shí)可減輕，睡眠時(shí)消失。(2)Melge綜合征：表現(xiàn)眼瞼痙攣(blepharospasm)~11口-下頜肌張力障礙(oromandibu‘hrdystonil)，可分為三型：①眼瞼痙攣型；◎眼瞼痙攣合并口一下頜肌張力障礙型；③口-下頜肌張力障礙。I、Ⅲ型為Meige綜合征不完全型，IT型為完全型。主要累及眼肌和n、下頜部肌肉；眼肌受累表現(xiàn)眼鹼刺激感、眼干、羞明和瞬目頻繁，后發(fā)展成不自主服瞼閉合，痙攣可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘．多數(shù)為雙眼，少數(shù)由單眼起病，漸波及雙眼，影響讀書、行走、甚至導(dǎo)致功能性失明；眼瞼痙攣常在精神緊張、強(qiáng)光照射、閱讀、注視時(shí)加重，在講話、唱歌、張口、咀嚼和笑時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。口、下頜肌受累表現(xiàn)張口閉口、撇嘴、咧嘴、縮唇、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等，嚴(yán)重者可使下頒脫臼，牙齒磨損以至脫落，撕裂牙齦，咬掉舌和下唇，影響發(fā)聲和吞咽；痙攣常由講話、咀嚼觸發(fā)，觸摸下巴、壓迫頦下部可減輕，睡眠時(shí)消失。(3)書寫痙攣(刪tit’…amp)和其他職業(yè)性痙攣：指在執(zhí)行書寫、彈鋼琴、打字等職業(yè)動(dòng)作時(shí)手和前臂出現(xiàn)的肌張力障礙和異常姿勢，患者常不得不用另一只手替代，而做與此無關(guān)的其他動(dòng)作時(shí)則為正常。患者書寫時(shí)手臂僵硬，握筆如握匕首，書寫時(shí)手腕屈曲、肘部不自主地向外弓形抬起，或腕和手都彎曲，手掌面向側(cè)面，筆和紙幾乎呈平行。【診斷及鑒別診斷】根據(jù)病史、不自主運(yùn)動(dòng)和／或異常姿勢的特征性表現(xiàn)和部位等，通常診斷不難。需注意與以下疾病鑒別：I．手足徐動(dòng)癥(。thetosis)或稱指痙癥，指以肢體遠(yuǎn)端為主的緩慢、彎曲、蠕動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)，極緩慢的手足徐動(dòng)也可導(dǎo)致姿勢異常．需與扭轉(zhuǎn)痙攣鑒別。前者不自主運(yùn)動(dòng)主要位于肢體遠(yuǎn)端，后者主要侵犯頸肌、軀干肌及四肢的近端肌，以軀干為軸的扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運(yùn)動(dòng)是其特征。2．面肌痙攣(脅d印asm)常見于一側(cè)面肌和眼毪，呈抽搐樣表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，無眼瞼持續(xù)痙攣，不伴有口一下頦的不自主運(yùn)動(dòng)，可與眼瞼痙攣和／或口-下頜肌張力障礙區(qū)別。3其他斜頸頸部骨骼肌先天性異常所致先天性斜頸(KlippebFeil畸形、胸鎖乳突肌血腫后纖維化)、局部疼痛刺激引起的癥狀性斜頸及癔病性斜頸，需與痙攣性斜頸鑒別。但前組都存在明確原因，同時(shí)能檢出引致斜頸的異常體征，可資鑒別。4．僵人綜臺(tái)征(。tiffMs”drome)表現(xiàn)發(fā)作性軀干肌(頸脊旁肌和腹肌)和四肢近端肌緊張、僵硬和強(qiáng)直，而面肌和肢體遠(yuǎn)端肌常不受累，僵硬可明顯限制患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而且常伴有疼痛，肌電圖檢查在休息和肌肉放松時(shí)均可出現(xiàn)持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng)，易與肌一220—張力障礙區(qū)別?！局委煛吭l(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的藥物治療，在可耐受的范圍內(nèi)給予大劑量抗膽堿能制劑，螄苯海索20mg／日，分3次口服；三己芬迪(trihexyphenidyl)20—80m8~／日，分3～4次口服，可控制癥狀。安定25—5mg或硝基安定5—7．5mg，每日3次口服，對(duì)部分病例有效。氟賑啶醇或酚噻嗪類藥物可能有效．但應(yīng)用至有效劑量時(shí)可能誘發(fā)錐體外系副作用。左旋多巴對(duì)一種變異型原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣(多巴反應(yīng)性肌張力障礙)有戲劇性效果。其他可能有效的藥物還有巴氯芬(baelofen)和卡馬西平。對(duì)以偏側(cè)肢體癥狀為主的嚴(yán)重病例可施行丘腦腹外側(cè)核損毀術(shù)和腦深部電刺激術(shù)(DBS)。局限型肌張力障礙藥物治療基本同原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣。采用副神經(jīng)和上頸段神經(jīng)根切斷術(shù)對(duì)部分嚴(yán)重痙攣性斜頸可緩解癥狀，但常復(fù)發(fā)。A型肉毒桿菌毒素(botullnumtoxix，A)局部注射療效較佳。注射部位選擇臨床檢查示痙攣?zhàn)顕?yán)重之肌肉，或肌電圖檢查示有明顯異常放電之肌群，注射劑量應(yīng)個(gè)體化。痙攣性斜頸可選擇胸鎖乳突肌、頸夾肌、斜方肌三對(duì)肌肉中的四塊作多點(diǎn)注射，對(duì)眼瞼痙攣和口一下頜肌張力障礙可分別選擇眼裂周圍皮下和口輪匝肌作多點(diǎn)注射，一次總劑量不超過55u。2—5日后起效，可持續(xù)3個(gè)月或以上，顯效率達(dá)50％一90％．重復(fù)注射有效。繼發(fā)性肌張力障礙者則需同時(shí)治療原發(fā)疾病。第六節(jié)其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病一、特發(fā)性震顫特發(fā)性震顫(essentialtremor，ET)又稱原發(fā)性震顫，是以震顫為唯一表現(xiàn)的常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，1／3以上患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳。病理變化和發(fā)病機(jī)制均未明了，目前已發(fā)現(xiàn)兩個(gè)致病基因位點(diǎn)．定位于3q13(稱為“FETl”)和2p22—25(稱為“ETM”或“ET2”)。起病隱襲，疾病緩慢進(jìn)展，但亦可長期緩解。多見柏歲以上，也可少年、青年期發(fā)病。震顫是唯一的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為姿勢性震顫和動(dòng)作性加重，往往見于一側(cè)手或雙手，頭面部也常累及，腿部較少受累?；颊叱Ｒ蚺既话l(fā)現(xiàn)震顫或由于震顫引起工作或生活上的不使而就診。部分患者飲酒后癥狀可暫時(shí)減輕，機(jī)制不明。治療常用心得安