醫(yī)療十三項(xiàng)核心制度2課件

醫(yī)療核心制度解讀為什么要學(xué)習(xí)核心制度醫(yī)院管理由制度、職責(zé)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等組成醫(yī)療核心制度是醫(yī)療管理之本、質(zhì)量之魂深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療核心制度的重要意義是眾多制度中最重要、最根本的制度貫穿于醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)，存在于任何醫(yī)療活動(dòng)中執(zhí)行不好，就會(huì)帶來很多麻煩、影響職業(yè)生涯自覺執(zhí)行醫(yī)療各項(xiàng)核心制度，做一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)人員記住十三項(xiàng)核心制度口訣交會(huì)三分技（急）術(shù)首查疑危病死診療質(zhì)量出院患者入院患者入院：首診負(fù)責(zé)制診療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病案討論制度危重病人搶救制度會(huì)診制度病歷書寫基本制度交接班制度護(hù)理管理

分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度交接班制度參與其它制度工傷、交通事故及其他危急重癥患者就診，尤其是科間“臨界”危重癥，均應(yīng)由首診科室進(jìn)行有關(guān)檢查、處理，并做好詳細(xì)記錄。必要時(shí)，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，被邀科室會(huì)診人員應(yīng)隨喊隨到，不得以任何借口推諉，不得對(duì)病員未做任何檢查就推向他科。危重患者使用急診檢診卡，實(shí)行綠色通道管理。4、凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準(zhǔn)收入院，如因門診診斷不清而誤收他科者，該科應(yīng)先作必要的處理，作好記錄（病歷），并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。應(yīng)邀科室科室接到會(huì)診通知后，應(yīng)立即前往協(xié)助診療。如需轉(zhuǎn)科者，須待病情穩(wěn)定后，方能轉(zhuǎn)科。5、在收治病人員，如發(fā)生意見分歧時(shí)報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師如仍得不到解決，則應(yīng)匯報(bào)醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部或院總值班根據(jù)病情有權(quán)確定收治科室。6、對(duì)凡無親屬及未帶現(xiàn)金未辦手續(xù)的急癥搶救病員（三無人員），有關(guān)科室先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗(yàn)科、收費(fèi)處、入院處等憑急診檢診卡執(zhí)行，不得借故推諉拖延。三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間要求晨間查房（主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師/科主任）午后查房（主管醫(yī)師）夜間查房（值班醫(yī)生、住院總）查房級(jí)別住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師（二）節(jié)假日（含星期六、星期日）病區(qū)醫(yī)師必須全部參加晨間查房，個(gè)別情況（出差、學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)）確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班醫(yī)師交班，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)查房二、午后查房由值班醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱待查、新入院及術(shù)后病人的病情變化，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。查房?jī)?nèi)容（一）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷（特別是審簽字）、檢查護(hù)理質(zhì)量；聽取病員對(duì)診療護(hù)理的意見；兼顧教學(xué)查房。（二）主治醫(yī)師查房要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查聽取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。疑難病例與死亡病例討論制度疑難病例討論制度一、范圍：入院一周未確診或療效不佳的患者；入院診斷為“XX病待查”大于一周仍未確診；涉及多科疾病的疑難危重病人，對(duì)涉及多科疾病的需及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)或院外會(huì)診討論。二、時(shí)限：一般每月進(jìn)行1-2次死亡病案討論一、討論時(shí)限要求凡死亡病例病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開特殊病例、有醫(yī)療爭(zhēng)議的病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。三、討論意見按照醫(yī)院《病歷書寫制定及基本規(guī)范》要求寫入病歷，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見。記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論或死亡討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。死亡病案討論特別要求術(shù)后24小時(shí)死亡病例必須請(qǐng)麻醉科參加。討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。危重重人搶救制度一、搶救范圍：包括急診搶救手術(shù)、心腦血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒性休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救二、對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，立即通知相應(yīng)科室參加搶救。重大搶救或特殊情況醫(yī)務(wù)部上報(bào)相關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覠o條件服從調(diào)配。

(一)人員安排：科室要完整的組織分工和制度，按照診療常規(guī)制定相應(yīng)的預(yù)案。一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織搶救。夜間搶救由住院總或值班醫(yī)生組織，需要時(shí)及時(shí)向二線報(bào)告。三、搶救程序：重大搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織和指揮。搶救時(shí)建立4～5人的搶救小組，分別負(fù)責(zé)搶救實(shí)施，內(nèi)外協(xié)調(diào)，醫(yī)患溝通，文書記錄等工作。

對(duì)重大搶救須根據(jù)病情定出搶救方案，并立即報(bào)告醫(yī)療事務(wù)部和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及醫(yī)療糾紛，要同時(shí)報(bào)告醫(yī)療事務(wù)部和分管院領(lǐng)導(dǎo)。(二)保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時(shí)補(bǔ)充。各種搶救器械、藥品必須100%保障各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。(三)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，還須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。（四）及時(shí)履行知情告知搶救中要及時(shí)告知病人家屬，需要家屬補(bǔ)簽的知情同意書要及時(shí)補(bǔ)簽。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)療工作制度對(duì)當(dāng)事入追究責(zé)任。（五）補(bǔ)記口頭醫(yī)囑（六）各種搶救藥品統(tǒng)一保管備查會(huì)診制度凡遇疑難、治療效果不佳、涉及多科疾病的病例，應(yīng)及時(shí)組織(申請(qǐng))會(huì)診。會(huì)診院外會(huì)診遠(yuǎn)程會(huì)診全院性會(huì)診科室會(huì)診科間會(huì)診急會(huì)診(一)科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(二)科間會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診要求，書寫“請(qǐng)會(huì)診記錄”，完成病情小結(jié)，提出會(huì)診目的，填好“會(huì)診通知單”，經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師簽字同意后送出。會(huì)診醫(yī)師（要求主治醫(yī)師資質(zhì)）應(yīng)于當(dāng)日內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師陪同下完成會(huì)診，并在“請(qǐng)會(huì)診記錄”后書寫“會(huì)診記錄”。科間普通會(huì)診最遲在48小時(shí)完成。(三)急診會(huì)診病人病情發(fā)生急劇變化，需急會(huì)診的，可由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師邀請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診單上應(yīng)當(dāng)注明“急”字，特別緊急者可用電話邀請(qǐng)（信息化支撐）。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在接到邀請(qǐng)后盡快趕到邀請(qǐng)科室，最遲不超過10分鐘。如本人不能前往，應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師。

急診會(huì)診僅限于重危搶救，或需緊急處置時(shí)提出，不得隨意擴(kuò)大急診會(huì)診范圍。(四)全院會(huì)診

疑難病例或者重危病人，需要全院幾個(gè)科室共同討論會(huì)診的，可由申請(qǐng)科主任提出，填寫申請(qǐng)表，醫(yī)務(wù)部同意并確定會(huì)診時(shí)間及人員；申請(qǐng)科室準(zhǔn)備好相應(yīng)的檢查資料全院會(huì)診一般由所在科室主任主持，醫(yī)務(wù)部參加主管醫(yī)師報(bào)告病歷，主管醫(yī)師做好討論記錄，并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案，科主任督促執(zhí)行。診療效果與會(huì)診方案背離時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，以便采取進(jìn)一步措施(再全院會(huì)診、院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院)。(五)院外會(huì)診遇本院不能解決的問題，或者病人及其家屬要求院外會(huì)診的，由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案后，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，并安排好陪同會(huì)診人員。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任參加。(六)遠(yuǎn)程會(huì)診遇本院不能解決的問題，或者病人及其家屬要求遠(yuǎn)程會(huì)診的，由科室填報(bào)遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)表，由醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，一般性遠(yuǎn)程會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)安排，急診會(huì)診在3小時(shí)安排會(huì)診科室應(yīng)準(zhǔn)備好資料。會(huì)診時(shí)報(bào)告病史、診斷、治療經(jīng)過、目前病情，需解決的問題等。專家會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中做好對(duì)病人或家屬的溝通。手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)管理范圍：包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。手術(shù)級(jí)別分為：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)醫(yī)師級(jí)別分為：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師手術(shù)級(jí)別與醫(yī)師級(jí)別具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系手術(shù)分級(jí)管理制度一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)（包括重癥、疑難、致殘手術(shù)、涉及科研、新技術(shù)手術(shù)）手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)管理。醫(yī)院手術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)審核、定期更新各科室的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。手術(shù)分級(jí)管理每二年審核變更一次各科室按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等相關(guān)規(guī)定展開工作嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)的審批和申報(bào)程序。各類探查性(如：腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。手術(shù)審批1、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫《特殊（重大/新技術(shù)）手術(shù)審批表》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。手術(shù)審批2、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：由診療組長(zhǎng)審批，主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。各科室根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別并報(bào)告醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批授權(quán)。對(duì)于展開二、三類技術(shù)如人體器官移植等類的重大、特殊手術(shù)(診療技術(shù))，必須獲得省級(jí)衛(wèi)生廳行政部門批準(zhǔn)的資格后方可展開。一、

冠心病介入診療技術(shù)；

二、

先天性心臟病介入診療技術(shù)；

三、

心臟導(dǎo)管消融技術(shù)；

四、

起搏器介入診療技術(shù)；

五、

全胰腺切除術(shù)；

六、

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)；

七、

髖、膝關(guān)節(jié)置換翻修技術(shù)；

八、

頸、腰椎間盤置換技術(shù)；

九、

全椎體切除技術(shù)；

十、

足趾移位拇指再造技術(shù)；

十一、

角膜移植技術(shù)；

十二、

白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入技術(shù)；

十三、

口腔頜面復(fù)雜種植診療技術(shù)；四川省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄十四、

輸尿管鏡診療技術(shù)；

十五、

面目輪廓整形技術(shù)；

十六、

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)；

十七、

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)；

十八、

內(nèi)鏡超聲介入治療技術(shù)；

十九、

超聲引導(dǎo)下的腫瘤介入治療技術(shù)；

二十、

胎兒先天性畸形超聲診斷技術(shù)；

二十一、

海扶刀治療技術(shù)；

二十二、

耳整形術(shù)；

二十三、

乳房整形技術(shù)（除隆乳術(shù)）；

二十四、

男女外生殖器整形技術(shù)（除變性術(shù)）；

二十五、

并指（趾）整形技術(shù)；

二十六、

本省首次開展的醫(yī)療技術(shù)（不含衛(wèi)生部第三類醫(yī)療

技術(shù)目錄中的技術(shù)）。術(shù)前討論制度患者病情較重（基礎(chǔ)疾?。┗蚴中g(shù)難度較大，疑難、毀損型、新開展、估計(jì)預(yù)后不良及潛在隱患的手術(shù)，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持全科討論，必要時(shí)由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)組織院內(nèi)外有關(guān)科室進(jìn)行大會(huì)診討論決定。除上述情況外中等以上手術(shù)由各診療小組自行討論。討論前，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。

術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。手術(shù)前在科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持下進(jìn)行討論，由手術(shù)醫(yī)師、本科醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)生及有關(guān)人員參加，重大、疑難手術(shù)需請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)（責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)科主任報(bào)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部參加。討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。討論意見，按照醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫在病歷上術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成（急診手術(shù)除外）。查對(duì)制度

衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）患者安全十大目標(biāo)中明確要求：

3．1．1．1：對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）查對(duì)制度3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。查對(duì)制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。案例：孕婦輸液錯(cuò)輸100毫升酒精2011-03-24華西都市報(bào)報(bào)道：伍玲回憶，3月2日她在彭州市婦幼保健院準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)，上午9點(diǎn)過，她被安排在待產(chǎn)室輸鹽水?！搬槃傇M(jìn)去，我就覺得血管里既麻又痛?！蔽榱嵴f，她向護(hù)士提出過疑問。當(dāng)班的梅瑛護(hù)士長(zhǎng)反問了一句：“你是不是很少打針吃藥哦？這個(gè)都忍受不了，等會(huì)兒打麻藥又咋辦？”被誤輸酒精的彭州產(chǎn)婦伍玲23日，彭州市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)說，經(jīng)過調(diào)查，確認(rèn)產(chǎn)婦伍玲被輸入了近百毫升酒精。這是護(hù)士犯下的錯(cuò)誤，醫(yī)院也存在管理不嚴(yán)、未及時(shí)上報(bào)的問題。醫(yī)院的解釋是前段時(shí)間一直忙于積極安排救治孩子，直到雙方在賠償金額方面出現(xiàn)分歧，并驚動(dòng)了媒體后，才向衛(wèi)生局報(bào)告。對(duì)此，彭州市衛(wèi)生局嚴(yán)肅處理了相關(guān)責(zé)任人：責(zé)令彭州市婦幼保健院將當(dāng)事護(hù)士長(zhǎng)調(diào)離崗位，停職并學(xué)習(xí)一年，經(jīng)考核合格后才能再上崗；該院護(hù)理部主任行政記大過；醫(yī)院院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)記過。雙方談不攏索賠150萬院方愿賠1萬案例：違反查對(duì)制度

2006年9月5日，皮膚科發(fā)生患兒誤輸青霉素40ml,幸好患兒對(duì)青霉素不過敏，未造成嚴(yán)重后果。家屬到醫(yī)院投訴。

2006年11月10日，患兒家長(zhǎng)到藥房拿藥，藥師將“氨茶堿”當(dāng)成“柴胡”給家長(zhǎng)，急診科護(hù)士未查對(duì)，將氨茶堿注射二次，患兒出現(xiàn)煩躁，心率增加，立即收入兒科搶救，痊愈出院4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥前要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血實(shí)行三查八對(duì)（八對(duì)：姓名、性別、病案號(hào)、門急診/科室、床號(hào)、血液有效期、血型、交叉配血結(jié)果。三查：查交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容、血袋有無破損滲漏、血液顏色質(zhì)量是否正常。需經(jīng)兩人進(jìn)行查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。責(zé)任心不強(qiáng)，違反三查八對(duì)制度，導(dǎo)診輸血（血漿）錯(cuò)誤

護(hù)理查對(duì)常見的問題

有的護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，如執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，不按規(guī)定復(fù)述一遍，造成用藥錯(cuò)誤；處理醫(yī)囑時(shí)錯(cuò)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑造成打錯(cuò)針、輸錯(cuò)液；在醫(yī)囑查對(duì)中，三人或二人查對(duì)時(shí)，由于環(huán)境嘈雜、注意力不集中等因素，致使該執(zhí)行的醫(yī)囑未執(zhí)行，該停的醫(yī)囑未停；晚夜班一人查對(duì)時(shí)，更由于精神狀態(tài)、體力、依賴心理等影響，而出現(xiàn)不查對(duì)的現(xiàn)象。均是對(duì)醫(yī)囑未進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，而造成的護(hù)理差錯(cuò)。

(二)手術(shù)室1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別，診斷，手術(shù)名稱，術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名，診斷，手術(shù)部位，麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。(三)藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名，年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)；查用藥合理性。(四)輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。(五)檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(六)病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室。(七)放射線科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病歷書寫規(guī)范和管理制度（一）新入院病人在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。（二）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生可以書寫的病歷項(xiàng)目為：入院病歷、再入院記錄、病程記錄、階段小結(jié)、各種檢查申請(qǐng)、醫(yī)患溝通記錄等。無處方權(quán)的醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改、簽名。（三）由本院經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷項(xiàng)目為：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)后首次病程記錄、交接班記錄、集體會(huì)診或院外會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄。（四）各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷資料按要求及時(shí)修改審簽。（五）科主任嚴(yán)格把握手術(shù)審批制度，必須由科主任審簽的病歷項(xiàng)目：手術(shù)核準(zhǔn)書、手術(shù)通知書（科主任審查術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，病歷書寫是否完整，準(zhǔn)備充分才簽屬意見。急診手術(shù)可由診療組長(zhǎng)簽名）。（六）病危病人每天不得少于一次病程記錄，病情驟變者應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重至少2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。每月寫一次階段小結(jié)。[交（接）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)]。（七）死亡記錄應(yīng)予死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論由科主任組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，最遲在死亡后一周內(nèi)完成并作好死亡討論記錄。（八）出院記錄，應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，并書寫出院證明交給病人。（十）出院病歷歸檔前，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)定，認(rèn)真填寫病歷質(zhì)量評(píng)定表以及病案首頁(yè)上的病案質(zhì)量欄目。病歷應(yīng)在患者出院后3日內(nèi)歸檔，對(duì)不按時(shí)歸檔的人員進(jìn)行處罰。交接班制度（一）實(shí)行24小時(shí)值班制。（二）值班醫(yī)師必須按時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解病重病員情況，并做好床前交接。（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（四）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（五）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（六）日間行政班醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班本。24小時(shí)值班醫(yī)師應(yīng)將全天新入、危重、搶救、手術(shù)、術(shù)后（分娩）的病人，作好病程和處理措施記錄，并扼要記入交班報(bào)告，于次日書面交接。十二、手術(shù)安全核查制度

為確保手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式準(zhǔn)確，保證手術(shù)安全進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士需嚴(yán)格進(jìn)行核查。案例違反手術(shù)核查制度醫(yī)生能在好腿上找到地方植鋼板，真本事！2010年11月11號(hào)，通城縣84歲老人趙榮彬因摔傷到縣中醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)診斷為右腿骨折。17號(hào)，縣中醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)，并植入了一塊價(jià)值5000元的鈦合金鋼板?？墒中g(shù)結(jié)束后，患者家屬發(fā)現(xiàn)父親右腿沒有任何進(jìn)行過手術(shù)的跡象,反而是原本健康的左腿卻被打上繃帶。經(jīng)過調(diào)查后才知道，是醫(yī)院動(dòng)錯(cuò)了手術(shù)。

醫(yī)生馬虎，未認(rèn)真落實(shí)手術(shù)術(shù)前安全查對(duì)制度記者今天在通城縣中醫(yī)院見到了這張制造錯(cuò)誤手術(shù)的罪魁禍?zhǔn)住中g(shù)通知單。原來，在下達(dá)手術(shù)通知書時(shí)，骨科管床醫(yī)師錯(cuò)將“右股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”寫成“左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，而手術(shù)醫(yī)生僅僅根據(jù)通知單錯(cuò)誤地將鋼板植入了左腿。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

【Ｃ】1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。

3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

【Ｃ】1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑸婕半p側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。（一）麻醉實(shí)施前核查：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同確認(rèn)患者身份（科室、姓名、性別、年齡、住院號(hào)），查對(duì)腕帶，核對(duì)診斷、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、手術(shù)方式、手術(shù)備血、藥物過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、檢查手術(shù)同意書簽署情況、靜脈通道準(zhǔn)備情況、皮膚完整性、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）根據(jù)患者手術(shù)部位及手術(shù)方式，擺放手術(shù)體位。擺放體位時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同配合完成，保證體位正確、安全。（三）手術(shù)前核查：在手術(shù)醫(yī)生動(dòng)刀之前，由手術(shù)醫(yī)生發(fā)出口令：手術(shù)暫停，進(jìn)行核查。巡回護(hù)士持病歷口述患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位、手術(shù)方式。手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)信息準(zhǔn)確、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)（手術(shù)配合要點(diǎn)）、作特殊交待。麻醉醫(yī)生確認(rèn)信息準(zhǔn)確、應(yīng)對(duì)手術(shù)方案己完善。手術(shù)護(hù)士陳述手術(shù)器械、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備己完善。以上工作完成后，手術(shù)方可進(jìn)行。手術(shù)完畢，患者離開手術(shù)室前核查