肝衰4學(xué)時(shí)課件

肝功能不全

所需學(xué)時(shí)：4個(gè)學(xué)時(shí)監(jiān)督電話：302994511.掌握肝性腦病的概念;血氨增高的原因及氨對(duì)腦的毒性作用;假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病的關(guān)系;芳香族氨基酸與肝性腦病的關(guān)系.2.熟悉血漿氨基酸不平衡的原因;肝性腦病影響因素及誘因的防治。3.了解肝臟疾病的常見(jiàn)病因和機(jī)制;肝臟細(xì)胞與肝功能不全的關(guān)系;肝性腦病的分類與分期;腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持;ＧＡＢＡ增多的原因及與肝性腦病的關(guān)系;其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用。目標(biāo)2肝臟的正常功能：1.物質(zhì)代謝：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素2.膽汁的生成和排泄3.凝血物質(zhì)的生成和清除4.防御功能：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)5.生物轉(zhuǎn)化：解毒、滅活3黃疸5黃疸6腹水7肝功能不全的晚期階段常發(fā)生肝功能衰竭。肝功能衰竭的主要臨床表現(xiàn)--肝腎綜合征肝性腦病概念8分類

以毒質(zhì)的入血途徑來(lái)分肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病無(wú)明顯誘因,發(fā)病急外源性肝性腦病有明顯誘因，發(fā)病緩慢10發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)12氨的來(lái)源和去路保持動(dòng)態(tài)平衡腸道細(xì)菌門(mén)靜脈1.腸道食物蛋白NH3

尿素腎臟排出

2.肌肉收縮時(shí)其中腺苷酸分解可產(chǎn)NH33.腎臟產(chǎn)NH3血中非蛋白蛋4.腸道PH值對(duì)NH3吸收的影響NH3+HNH4肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)++14151.血氨水平升高的原因尿素合成減少，氨清除不足①能量生成不足，酶系統(tǒng)活性下降，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙

2mmol氨1mmol尿素肝性腦病時(shí)氨清除不足的原因①ATP供應(yīng)不足②鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶系統(tǒng)嚴(yán)重受挫③鳥(niǎo)氨酸循環(huán)各種基質(zhì)缺失②側(cè)支循環(huán)形成，氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)3mmolATP16①上消化道出血、消化道淤血腸道細(xì)菌血液蛋白質(zhì)NH3

②肝硬化時(shí)胃腸道功能紊亂（便秘），未消化的蛋白質(zhì)細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，產(chǎn)NH3

③合并肝腎綜合征

血尿素彌散到胃腸道

尿素酶尿素NH3

④肌肉產(chǎn)NH3.(2)氨的產(chǎn)生過(guò)多172.氨對(duì)腦組織的毒性作用

１）干擾腦的能量代謝２）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變３）對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用18②抑制丙酮酸脫羧酶活性

丙酮酸乙酰COA+膽堿乙酰膽堿—20(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿、谷氨酸減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿谷氨酸氨＋谷氨酰胺21(3)氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用②與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性（4）刺激大腦邊緣系統(tǒng)精神及行為異常23氨中毒學(xué)說(shuō)的不足部分肝性腦病患者，血氨正常；血氨很高的病人不一定發(fā)生肝性腦??；暴發(fā)性肝炎病人中有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)。24腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外周各感受器的神經(jīng)沖動(dòng)非特異性上行投射系統(tǒng)纖維中止區(qū)分廣泛功能：維持與改變大腦興奮狀態(tài)遞質(zhì)：去甲腎上腺素、多巴胺2627氨基酸脫羧酶282.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病外周感受器的神經(jīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)維持大腦皮層興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)增多取代正常神經(jīng)遞質(zhì)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能失常30假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的不足1.肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少2.大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺↓，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化31(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)

主要論點(diǎn)：嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿BCAA/AAA比值↓→腦內(nèi)假神經(jīng)遞質(zhì)↑→CNS功能紊亂。32

(1)肝功能障礙或門(mén)體側(cè)枝循環(huán)形成,對(duì)胰島素的滅活減少,肌肉胰島素分解、利用BCAA

脂肪組織

(2)肝功能障礙胰高血糖素滅活減少，肌肉胰高血糖素蛋白分解，使大量AAA從肝臟和肌肉釋放入血肝臟

(3)肝功能障礙,AAA在肝轉(zhuǎn)化（糖異生）BCAAAAAAAA2.血漿氨基酸失衡的機(jī)制嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿BCAA/AAA比0.6–1.2333.血漿氨基酸失衡與肝性腦病酪氨酸多巴多巴胺××羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺酪氨酸羥化酶↓脫羧酶活性↓NE脫羧酶脫羧酶色氨酸5-HT色氨酸羥化酶5-羥色氨酸芳香族氨基酸脫羧酶34注：支鏈氨基酸和芳香族氨基酸由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)血腦屏障血漿腦35血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)認(rèn)為：

假性神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)源于腸道假性神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)源于AAA兩者綜合該學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展。36血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)不足1.BCAA/AAA與腦病病情不平行2.增加BCAA不一定逆轉(zhuǎn)肝性腦病3.食入或注入大量色氨酸未引起昏迷37(四)Υ-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō)GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時(shí)血中GABA由腸道菌合成，被肝清除肝衰時(shí)，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，入腦↑要點(diǎn)：GABA↑+受體CNS功能抑制

38食物消化道出血肝性腦病入腦血腦屏障通透性增高血中GABA↑側(cè)支循環(huán)肝分解腸道細(xì)菌GABA1.腦內(nèi)GABA增高的機(jī)制脫羧酶392.機(jī)制正常情況下，GABA不能通過(guò)血腦屏障，但實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)GABA通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織增多。GABA進(jìn)入腦內(nèi)，與突觸后膜的受體結(jié)合，引起細(xì)胞膜外Cl-內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超級(jí)化阻滯狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)功能抑制。GABA學(xué)說(shuō)不足之處：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。40（一）氨中毒學(xué)說(shuō)--干擾腦的能量代謝:使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：

對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用：（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)--血中苯乙胺、酪胺;腦中苯乙醇胺,羥苯乙醇胺

(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)--BCAA/AAA比降低（四)γ-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō)--中樞抑制小結(jié)41三、肝性腦病的常見(jiàn)誘因

1.消化道出血

腸內(nèi)血液經(jīng)細(xì)菌作用產(chǎn)氨增多；失血使血容量減少，肝竇缺血，肝細(xì)胞進(jìn)一步受損；腦細(xì)胞缺血缺氧，增強(qiáng)了對(duì)毒物的敏感性;腎臟缺血，尿素排除減少，尿素轉(zhuǎn)變?yōu)榘薄?/p>

422.高蛋白質(zhì)飲食增加腸道毒性物質(zhì)的產(chǎn)生3.堿中毒4.感染

肝功能障礙病人，抵抗力降低易發(fā)生感染。感染伴發(fā)熱，使體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多；過(guò)度通氣引起呼吸性堿中毒；失水加重腎前性氮質(zhì)血癥。細(xì)菌及毒素加重肝損害。435.腎功能障礙6.止痛，鎮(zhèn)靜、麻醉藥使用不當(dāng)

（1）對(duì)藥物解毒作用下降，蓄積；（2）中樞在毒性物質(zhì)作用下，對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)；（3）肝功能障礙，血漿白蛋白減少，藥物和白蛋白結(jié)合量減少，易通過(guò)血腦屏障使腦內(nèi)濃度增加，腦病易發(fā)生。44四、

防治原則1.防治誘因1)減少氮負(fù)荷;2)防止消化道出血;3)預(yù)防利尿.放腹水.低血鉀等情況.4)防止便秘;5)慎重用藥；6）糾正堿中毒2.降血氨

（1）減少來(lái)源（2）增加去路

3.其他

（1）左旋多巴

（2）復(fù)方氨基