2022短暫性腦缺血發(fā)作的定義演變、臨床表現(xiàn)、診斷評估及治療策略(全文)

2022短暫性腦缺血發(fā)作的定義演變、臨床表現(xiàn)、診斷評估及治療策略（全文）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是急性缺血性腦血管病之一，是缺血性卒中的高危信號。大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風險。相關薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中發(fā)生風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%。對TIA患者進行早期干預和治療，能夠顯著降低卒中復發(fā)風險，減輕卒中疾病負擔。TIA定義的演變1958年，著名神經(jīng)病學教授MillerFisher提出了TIA概念的雛形，首次提出了TIA的臨床特征：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5～10min。1965年第四屆普林斯頓會議以及1975年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的《腦血管病分類大綱》確定了傳統(tǒng)的基于“時-癥狀”的TIA定義：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且除外非血管源性原因。2002年，美國TIA工作小組提出了新的定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h，且在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)。2009年，美國卒中協(xié)會（ASA）再次更新TIA的定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA定義的演變過程，體現(xiàn)出人們對TIA這一疾病認識的逐步深入。在影像學檢查尚不發(fā)達的20世紀70年代以前，人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持續(xù)時間來定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展，DWI等磁共振檢查技術(shù)的逐漸普及，對傳統(tǒng)“時間-癥狀”TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，在由傳統(tǒng)“時-癥狀”定義診斷下的TIA患者中，30%~50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，2009年新TIA定義認為有無梗死病灶是鑒別診斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，新的定義淡化了“時間-癥狀”的概念，強調(diào)了“組織學損害”。此外，新定義還將脊髓缺血導致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的范疇。表TIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較TIA的臨床表現(xiàn)一般特點TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，患者多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等血管病危險因素。發(fā)病突然，常反復發(fā)作，局部腦或視網(wǎng)膜功能障礙歷時短暫，最長時間<24h，不留后遺癥狀。血流動力學改變導致的TIA，因每次發(fā)作缺血部位基本相同，臨床表現(xiàn)相似或刻板。微栓塞導致的TIA，因每次發(fā)作受累的血管和部位有所不同，臨床表現(xiàn)多變。2.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA神經(jīng)功能缺損的中位持續(xù)時間為14min。臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關。（1）大腦中動脈供血區(qū)的TIA：可出現(xiàn)缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用，非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙。（2）大腦前動脈供血區(qū)的TIA：可出現(xiàn)人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力。（3）頸內(nèi)動脈的眼支供血區(qū)缺血表現(xiàn)眼前灰暗感、云霧狀或視物模糊，甚至為單眼一過性黑朦、失明。（4）頸內(nèi)動脈主干供血區(qū)缺血可表現(xiàn)為眼動脈交叉癱（患側(cè)單眼一過性黑朦、失明和/或?qū)?cè)偏癱及感覺障礙），Homner交叉癱（患側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）。3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA神經(jīng)功能缺損的中位持續(xù)時間為8min。最常見表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視?？捎袉蝹?cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨出現(xiàn)或伴有對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。此外，椎基底動脈系統(tǒng)TIA還可出現(xiàn)下列幾種特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：（1）跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒穑的X干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。有時見于患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時。（2）短暫性全面遺忘癥：發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力正常，一般癥狀持續(xù)數(shù)小時，然后完全好轉(zhuǎn)，不遺留記憶損害。發(fā)病機制仍不十分清楚，部分發(fā)病可能是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。（3）雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時性皮質(zhì)盲。值得注意的是，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥頭痛、尿便失禁、嗜睡或癲癇等癥狀，往往合并有其他腦干或大腦后動脈供血區(qū)缺血的癥狀和/或體征。TIA早期診斷與評估TIA發(fā)病后2~7d內(nèi)為卒中的高風險期，對患者進行緊急評估與干預可以減少卒中的發(fā)生。臨床醫(yī)師還應提前做好有關的準備工作，一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不要因等待凝血功能等結(jié)果而延誤溶栓治療。新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)，并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分≥3分；②ABCD2評分0~2分，但不能保證2d之內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；ABCD2評分0~2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。注：ABCD2評分0~3分判定為低危人群；4~5分為中危人群；6~7分為高危人群。對新發(fā)TIA患者的檢查及評估如下：1.一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、凝血功能、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。2.血管檢查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像MRA）、血管超聲、全腦血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。其中DSA是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術(shù)前評估的金標準。3.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導治療非常必要。4.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。5.心臟評估：疑為心源性栓塞，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，推薦進行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和/或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。6.根據(jù)病史做其他相關檢查。1卒中患者分診流程TIA的治療藥物治療（1）抗血小板治療非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3），應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯呲格雷治療21d。發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。其他TIA或小卒中一般單獨使用：①阿司匹林（50~325mg/d）；②氯吡格雷（75mg/d）；③阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫（分別為25mg和200mg，2次/d)。2）抗凝治療心源性栓塞性TIA一般推薦抗凝治療，可在神經(jīng)影像學檢查排除腦出血后盡早開始實施。主要包括肝素、低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥（如達比加群利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。一般短期使用肝素后改為口服抗凝劑華法林治療，華法林治療目標為國際標準化比值（INR）達到2~3，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。高度卒中風險的TIA患者應選用半衰期較短和較易中和抗凝強度的肝素；一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，可以迅速糾正凝血功能指標的異常，使之符合溶栓治療的人選標準。頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動脈系統(tǒng)TIA，及對抗血小板治療無效的病例也可考慮抗凝治療。對人工心臟瓣膜置換術(shù)后等高度卒中風險的TIA患者口服抗凝劑治療無效時還可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達莫聯(lián)合治療。（3）擴容治療糾正低灌注，適用于血流動力型TIA。（4）溶栓治療對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，即使神經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責任病灶，目前也不作為溶栓治療的禁忌證。若TIA再次發(fā)作,臨床有腦梗死的診斷可能，不應等待，應按照卒中指南積極進行溶栓治療。（5）其他對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者可選用降纖酶治