多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害診斷和治療

多發(fā)性骨髓瘤腎臟機(jī)制和臨床表現(xiàn)

滕文靜Teyna多發(fā)性骨髓瘤(multipiemyeloma，MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，故又稱(chēng)漿細(xì)胞骨髓瘤或漿細(xì)胞瘤。概述病變時(shí)異常漿細(xì)胞即骨髓瘤細(xì)胞侵犯骨髓及骨質(zhì)，引起骨骼破壞，血液出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，尿內(nèi)出現(xiàn)Bence-Jones蛋白(BJP，凝溶蛋白)和κ型、λ型免疫球蛋白輕鏈。在臨床上表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功能損害及反復(fù)感染。多發(fā)性骨髓瘤引起的腎功能損害稱(chēng)為多發(fā)性骨髓瘤腎病。多發(fā)性骨髓瘤病腎病系指骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及其產(chǎn)生的大量異常免疫球蛋白從尿液排出而引起的腎臟病變。多發(fā)性骨髓瘤病腎病以腎小管管型形成導(dǎo)致腎功能衰竭最常見(jiàn)，因此又稱(chēng)骨髓瘤管型腎病(myelomacastnephropathy,MCN)。臨床表現(xiàn)以溢出性蛋白尿?yàn)橹?，可出現(xiàn)慢性或急性腎功能不全、腎病綜合征和Fanconi綜合征等。發(fā)病機(jī)制概述：MM的異常蛋白在腎小球沉積的病因仍不清楚。腎病的發(fā)病與MM患者游離輕鏈蛋白的腎毒性、高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征及腎淀粉樣變等有關(guān)，其他如腎小管性酸中毒和腎實(shí)質(zhì)的漿細(xì)胞浸潤(rùn)亦參與MM腎病的發(fā)病機(jī)制。

按病變的部位，大體上可將MM腎病分為腎小管損害和腎小球損害。B淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞異常增生，產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白，由于重鏈和輕鏈合成不平衡，產(chǎn)生過(guò)多的游離輕鏈，流經(jīng)腎小球時(shí)易被濾過(guò)，當(dāng)其濾過(guò)量超過(guò)腎小管最大重吸收能力時(shí)，則由尿中排出，稱(chēng)為本-周(Bence-Jones)蛋白尿。

相關(guān)因素一：免疫球蛋白輕鏈的腎毒性作用病理生理：MM有高鈣血癥者為30%，血鈣2.75~3.25mmol/L，少數(shù)可大于3.25mmol/L。這與骨髓瘤細(xì)胞分泌大量破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收有密切關(guān)系。在病變部位還有成骨細(xì)胞(osteoblast)活化受抑制。由于這些因素致使局限性骨質(zhì)吸收，鈣進(jìn)入血液，出現(xiàn)高鈣血癥。相關(guān)因素二：高鈣血癥

當(dāng)血鈣大于3mmol/L時(shí)，就能引起腎損害。高鈣血癥引起的腎功能和腎組織損害稱(chēng)為高鈣血癥腎病(hypercalcemicnephropathy)，是MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。

病變以髓襻升升支及髓質(zhì)集集合管處最為為明顯，腎小小球周?chē)w維維化。臨床上上出現(xiàn)尿濃縮縮功能障礙、、腎小管酸中中毒及尿路結(jié)結(jié)石，最后進(jìn)進(jìn)展為腎功能能衰竭。高血鈣引起的的腎損害主要要在腎小管和和集合管，腎腎小管細(xì)胞線線粒體腫脹，，有鈣質(zhì)沉著著于線粒體、、胞質(zhì)及小管管基膜，鈣質(zhì)質(zhì)沉著逐漸向向小管周?chē)牡拈g質(zhì)發(fā)展，，形成腎鈣沉沉積病。MM腎病的主主要發(fā)病因素素是輕鏈蛋白和高鈣血癥，以何者為主主尚未定論。。兩者均可促促使T-H蛋蛋白聚集，在在遠(yuǎn)端小管及及集合管內(nèi)，，形成阻塞性性管型。所以以在骨髓瘤管管型腎病中，，兩者起協(xié)同同作。由于MM病人人核酸分解代代謝增強(qiáng)，常常有高尿酸血血癥，尤其在在并發(fā)漿細(xì)胞胞型白血病或或化學(xué)治療時(shí)時(shí)，血尿酸增增高更明顯，，但發(fā)生急性性尿酸腎病者者不多見(jiàn)。相關(guān)因素三：：尿酸腎病長(zhǎng)期高尿酸血血癥者，在低低氧、低pH狀態(tài)下腎髓髓質(zhì)易使尿酸酸沉積結(jié)晶，，在腎小管內(nèi)內(nèi)形成管型，，造成腎內(nèi)阻阻塞，使腎小小管-間質(zhì)受受到損害。MM病人6%～15%并并發(fā)淀粉樣變變性，淀粉樣樣纖維(amyloidfibril)是由由免疫球蛋白白輕鏈可變區(qū)區(qū)的氨基末端端片段在酸性性環(huán)境中降解解而成，故稱(chēng)稱(chēng)為AL蛋白白。這種蛋白的分分子量較輕鏈鏈小，在血清清電泳上處于于α2與β之之間，在腎內(nèi)內(nèi)主要沉積于于腎小球基底底膜、系膜、、腎小管基底底膜及間質(zhì)，，導(dǎo)致腎功能能障礙。MM并發(fā)腎淀粉粉樣變時(shí)，預(yù)預(yù)后兇險(xiǎn)，生生存期往往不不超過(guò)1年相關(guān)因素四：：腎淀粉樣變變骨髓瘤細(xì)胞分分泌大量單克克隆免疫球蛋蛋白，促使血血液內(nèi)紅細(xì)胞胞聚集形成緡緡錢(qián)狀，血漿漿外移而使血血液濃縮，致致使全血黏滯滯度增高，可可引起腎小球球毛細(xì)血管阻阻塞，腎血流流量顯著降低低，出現(xiàn)腎功功能不全。此外，高度紅紅細(xì)胞聚集及及高黏滯血癥癥可引起腎靜靜脈血栓形成成，進(jìn)一步損損害腎功能。。雖然產(chǎn)生高高黏滯綜合征征者不如巨球球蛋白血癥病病人常見(jiàn)，但但當(dāng)IgG或或IgM蛋白白的分子聚合合，且呈高濃濃度時(shí)就可出出現(xiàn)高黏滯綜綜合征。這些些異常蛋白還還可通過(guò)免疫疫反應(yīng)與凝血血因子Ⅰ、ⅡⅡ、Ⅴ、Ⅶ、、Ⅷ相結(jié)合，，而致出血傾傾向。相關(guān)關(guān)因因素素五五：：高高黏黏滯滯血血癥癥(hyperviscosemia)MM病病人人由由于于免免疫疫抗抗菌菌能能力力極極度度減減低低，，因因此此感感染染和和敗敗血血癥癥是是病病人人最最常常見(jiàn)見(jiàn)的的死死亡亡原原因因。。腎臟臟因因輕輕鏈鏈蛋蛋白白及及高高血血鈣鈣所所致致的的廣廣泛泛管管型型阻阻塞塞腎腎小小管管和和腎腎實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)鈣鈣鹽鹽沉沉積積，，局局部部抗抗病病力力顯顯著著降降低低，，故故易易繼繼發(fā)發(fā)腎腎盂盂腎腎炎炎，，可可使使腎腎功功能能加加速速惡惡化化，，甚甚至至出出現(xiàn)現(xiàn)急急性性腎腎功功能能衰衰竭竭，，另另一一方方面面細(xì)細(xì)菌菌進(jìn)進(jìn)入入血血液液造造成成敗敗血血癥癥，，尤尤其其是是革革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌敗敗血血癥癥，，死死亡亡率率很很高高。。相關(guān)關(guān)因因素素六六：：腎腎盂盂腎腎炎炎MM病病人人即即使使腎腎功功能能正正常常，，由由于于輕輕鏈鏈蛋蛋白白尿尿、、高高黏黏滯滯血血癥癥及及高高尿尿酸酸血血癥癥，，病病人人如如有有脫脫水水，，則則極極易易誘誘發(fā)發(fā)急急性性腎腎功功能能衰衰竭竭。。造影影劑劑應(yīng)應(yīng)慎慎用用，，尤尤其其是是大大劑劑量量造造影影劑劑，，可可使使腎腎血血流流量量及及腎腎小小球球?yàn)V濾過(guò)過(guò)率率暫暫時(shí)時(shí)降降低低，，血血液液黏黏滯滯度度增增高高，，并并促促進(jìn)進(jìn)T-H黏黏蛋蛋白白在在腎腎小小管管內(nèi)內(nèi)沉沉淀淀。。造造影影劑劑還還可可增增加加腎腎小小管管分分泌泌尿尿酸酸，，使使小小管管腔腔阻阻塞塞。。MM由由造造影影劑劑導(dǎo)導(dǎo)致致急急性性腎腎功功能能衰衰竭竭的的發(fā)發(fā)生生率率為為7%。。相關(guān)因因素七七：脫脫水和和造影影劑可誘發(fā)發(fā)急性性腎功功能衰衰竭骨髓瘤瘤細(xì)胞胞直接接浸潤(rùn)潤(rùn)腎組組織者者較少少見(jiàn)，，即使使是晚晚期病病例也也不超超過(guò)30%，此此時(shí)腎腎臟體體積明明顯增增大。。相關(guān)因素素八：腎腎組織淋淋巴樣漿漿細(xì)胞浸浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)腎外表現(xiàn)現(xiàn)腎臟表現(xiàn)現(xiàn)臨床上除除出現(xiàn)貧貧血癥狀狀之外，，尚有出出血傾向向。以鼻鼻出血及及齒齦出出血為常常見(jiàn)，也也可有皮皮膚紫癜癜。這是是由于血血小板減減少，M蛋白包包裹血小小板表面面，M蛋蛋白通過(guò)過(guò)免疫作作用與凝凝血因子子Ⅰ、ⅡⅡ、Ⅴ、、Ⅶ及ⅧⅧ相結(jié)合合，使其其喪失凝凝血活性性等因素素所致。。部分病人人由于血血漿M蛋蛋白大量量增多，，尤其是是IgA易聚合合成多聚聚體，產(chǎn)產(chǎn)生高黏黏滯血癥癥，致使使血管內(nèi)內(nèi)血流緩緩慢，造造成組織織淤血、、缺氧。。出現(xiàn)頭頭昏、眩眩暈、眼眼花、耳耳鳴、手手指麻木木，可致致意識(shí)障障礙及心心力衰竭竭等。少少數(shù)病人人伴有冷冷球蛋白白血癥，，可出現(xiàn)現(xiàn)雷諾(Raynaud)現(xiàn)現(xiàn)象及指指端干性性壞死。。腎外表現(xiàn)現(xiàn)：(一一)血血液系統(tǒng)統(tǒng)腎外表現(xiàn)現(xiàn)（二）骨骼系統(tǒng)統(tǒng)骨痛為MM早期期的主要要癥狀之之一，并并隨著病病情進(jìn)展展而加重重。疼痛痛部位以以骶部及及胸部為為多見(jiàn)，，偶可發(fā)發(fā)生自發(fā)發(fā)性骨折折。胸、、腰椎破破壞，壓壓迫脊髓髓導(dǎo)致截截癱或神神經(jīng)根損損傷。漿漿細(xì)胞侵侵犯骨骼骼也可引引起大小小不一的的腫塊，，常見(jiàn)于于肋骨、、鎖骨、、胸骨及及顱骨，，在胸、、肋及鎖鎖骨連接接處形成成串珠狀狀結(jié)節(jié)。。少數(shù)病病例僅損損害單個(gè)個(gè)骨骼，，稱(chēng)為孤孤立性骨骨髓瘤。。骨骼破壞壞主要是是異常漿漿細(xì)胞分分泌破骨骨細(xì)胞活活化因子子，引起起溶骨性性破壞，，并抑制制成骨細(xì)細(xì)胞功能能導(dǎo)致骨骨質(zhì)疏松松和局灶灶性骨破破壞。血血清鈣濃濃度增高高，而堿堿性磷酸酸酶一般般正常。。骨骼改變變的X線線特點(diǎn)有有：①典型溶溶骨性病病變?yōu)殍忚徔讟?、、蟲(chóng)蝕狀狀或小囊囊狀破壞壞性病灶灶，常見(jiàn)見(jiàn)于盆骨骨、肋骨骨、顱骨骨及胸腰腰椎等處處。②骨質(zhì)疏疏松以脊脊柱及骨骨盆為多多見(jiàn)。③病理性性骨折常常發(fā)生在在肋骨、、脊柱及及胸骨等等處。X線常規(guī)規(guī)攝片陰陰性者，，CT、ECT等等往往可可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病變。。腎外表現(xiàn)現(xiàn)（三））其他：漿漿細(xì)胞骨骨髓外浸浸潤(rùn)，可可致肝、、脾及淋淋巴結(jié)腫腫大。也也可浸潤(rùn)潤(rùn)其他軟軟組織。。由于正正常免疫疫球蛋白白明顯減減少，T淋巴細(xì)細(xì)胞亞群群失調(diào)及及粒細(xì)胞胞減少，，極易繼繼發(fā)感染染。常發(fā)發(fā)生呼吸吸道感染染和尿路路感染，，甚至敗敗血癥。。Perri及及Iggo等等認(rèn)為，，繼發(fā)性性感染是是MM病病人的主主要死亡亡原因，，尤其在在初次化化療開(kāi)始始2～3個(gè)月內(nèi)內(nèi)感染率率約增加加4倍。。腎臟表現(xiàn)現(xiàn)單純蛋白白尿型：：蛋白尿是是骨髓瘤瘤腎病早早期的表表現(xiàn)。部部分病人人僅表現(xiàn)現(xiàn)為蛋白白尿，數(shù)數(shù)年后才才出現(xiàn)骨骨髓瘤的的其他癥癥狀或腎腎功能不不全，故故易誤診診為腎小小球腎炎炎、無(wú)癥癥狀性蛋蛋白尿或或隱匿型型腎炎。。腎臟表現(xiàn)現(xiàn)腎病綜合合征型：：此種臨床床類(lèi)型較較少見(jiàn)。。如出現(xiàn)現(xiàn)腎病綜綜合征典典型表現(xiàn)現(xiàn)，多數(shù)數(shù)伴有腎腎淀粉樣樣變、免免疫介導(dǎo)導(dǎo)的腎小小球病或或輕鏈誘誘發(fā)結(jié)節(jié)節(jié)性腎小小球硬化化癥。應(yīng)應(yīng)引起注注意的是是，病人人尿中排排出大量量單克隆隆輕鏈蛋蛋白，超超過(guò)3.5g/d，營(yíng)營(yíng)養(yǎng)較差差使血清清白蛋白白減低，，誤診為為原發(fā)性性腎病綜綜合征。。但這些些病人的的尿液采采用尿蛋蛋白試紙紙浸漬(dipstick)試驗(yàn)往往往陰性性，而用用醋酸加加熱法或或考馬斯斯亮藍(lán)法法尿蛋白白定性3＋～4＋，尿尿蛋白電電泳上白白蛋白較較少而球球蛋白顯顯著增多多。腎臟表現(xiàn)現(xiàn)腎小管功功能不全全型：MM病人人的腎損損害以腎腎小管最最早和最最常見(jiàn)。。輕鏈蛋蛋白管型型阻塞遠(yuǎn)遠(yuǎn)端腎小小管引起起的腎損損害，稱(chēng)稱(chēng)為骨髓髓瘤管型型腎病(Myelomacastnephropathy)。輕輕鏈蛋白白在近曲曲小管上上皮細(xì)胞胞內(nèi)分解解引起毒毒性損害害者，又又稱(chēng)輕鏈鏈腎病(lightchainnephropathy)，尿中中的輕鏈鏈蛋白主主要是κκ型。在在MM的的病程中中，繼發(fā)發(fā)的高尿尿酸血癥癥、高鈣鈣血癥及及淀粉樣樣變均可可導(dǎo)致腎腎小管功功能不全全。臨床床上常表表現(xiàn)為Fanconi綜合征征。可在在骨髓瘤瘤癥狀出出現(xiàn)之前前數(shù)年發(fā)發(fā)生，其其臨床特特點(diǎn)為氨氨基酸尿尿、葡萄萄糖尿、、磷酸鹽鹽尿、碳碳酸氫鹽鹽尿及50kD分子量量以下的的蛋白尿尿，同時(shí)時(shí)伴有腎腎小管酸酸中毒和和抗利尿尿激素對(duì)對(duì)抗性多多尿。此此外，尚尚可發(fā)生生腎性佝佝僂病、、骨質(zhì)疏疏松及低低血鉀。。也有單單獨(dú)以ⅠⅠ型腎小小管酸中中毒形式式出現(xiàn)。。腎臟表現(xiàn)現(xiàn)急性腎功功能衰竭竭：在MM病病程中約約有半數(shù)數(shù)病人突突然發(fā)生生急性腎腎衰，其其發(fā)病機(jī)機(jī)制是綜綜合性的的，多非非單一因因素所致致。慢性性腎小管管損害是是其基礎(chǔ)礎(chǔ)，輕鏈鏈蛋白起起重要作作用。但但急性腎腎功能衰衰竭中半半數(shù)為可可逆性。。主要的的誘發(fā)因因素為：：①各種原原因引起起的脫水水及血容容量不足足，如嘔嘔吐、腹腹瀉或利利尿等。。②原有高高尿酸血血癥，化化療后血血尿酸急急排增高高，導(dǎo)致致急性尿尿酸腎病病。③嚴(yán)重感感染。④使用腎腎毒性藥藥物，如如氨基苷苷類(lèi)抗生生素、解解熱鎮(zhèn)痛痛劑和造造影劑等等。腎臟表現(xiàn)慢性腎功能能衰竭：骨髓瘤腎病病的后期病病人都會(huì)出出現(xiàn)慢性腎腎衰。骨髓髓瘤細(xì)胞直直接浸潤(rùn)腎腎實(shí)質(zhì)、輕輕鏈蛋白導(dǎo)導(dǎo)致的腎小小管及腎小小球損害、、腎淀粉樣樣變、高尿尿酸血癥、、高鈣血癥癥及高黏滯滯血癥等長(zhǎng)長(zhǎng)期對(duì)腎組組織的損害害，最終均均可導(dǎo)致腎腎小管及腎腎小球功能能衰竭。并發(fā)癥：常常見(jiàn)并發(fā)癥癥主要有肺肺炎、敗血血癥、泌尿尿系感染、、發(fā)腎淀粉粉樣變、腎腎功能衰竭竭及腎小管管性酸中毒毒、也可并并病理性骨骨折，本病病腎功能損損害病人出出現(xiàn)慢性腎腎功能衰竭竭、高磷酸酸血癥、高高鈣血癥、、高尿酸血血癥時(shí)可形形成尿酸結(jié)結(jié)石。相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查1.血液液檢查(1)周周?chē)笙螅贺氀潭容p輕重不一一，晚期期常見(jiàn)嚴(yán)嚴(yán)重貧血血。白細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)可以正正常、增增多或減減少。血血小板計(jì)計(jì)數(shù)大多多減低。。血片中中紅細(xì)胞胞可形成成錢(qián)串狀狀，出現(xiàn)現(xiàn)于血漿漿球蛋白白很高的的患者，，約20%患者者可出現(xiàn)現(xiàn)少數(shù)骨骨髓瘤細(xì)細(xì)胞。紅紅細(xì)胞沉沉降率大大多很高高。相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查(2)異異常球蛋蛋白測(cè)定定：①約95%患者者出現(xiàn)高高球蛋白白血癥和和M蛋白白，血清清總蛋白白質(zhì)超過(guò)過(guò)正常，，球蛋白白增多，，白蛋白白正?；蚧驕p少，，白球蛋蛋白比例例倒置。。應(yīng)用免免疫電泳泳，按M成分的的不同，，可分為為下列各各型：IgG型型占50%～60%；；IgA型占20%～～25%；凝溶溶蛋白或或輕鏈型型占20%；IgD型型占1.5%，，常伴有有λ輕鏈鏈；IgE型和和IgM型則甚甚為罕見(jiàn)見(jiàn)，分別別僅占0.5%和小于于0.1%。此此外，尚尚有1%的多發(fā)發(fā)性骨髓髓瘤患者者血清中中不能分分離出M蛋白，，稱(chēng)“非非分泌型型”骨髓髓瘤。少少數(shù)患者者血清中中尚存在在冷球蛋蛋白，后后者在4℃低溫溫自行沉沉淀，但但在37℃重新新溶解。。②本-周周蛋白：：本-周周蛋白是是多余輕輕鏈所構(gòu)構(gòu)成，分分子量小小，可通通過(guò)腎小小球膜而而從尿中中排出，，50%～80%的骨骨髓瘤患患者可陽(yáng)陽(yáng)性。在在本病初初期，本本-周蛋蛋白常間間隙出現(xiàn)現(xiàn)，晚期期才經(jīng)常常出現(xiàn)。。故本-周蛋白白陰性，，不能排排除本病病，應(yīng)反反復(fù)查尿尿，最好好查24h尿或或?qū)⒛驖鉂饪s300倍，，方可提提高本-周蛋白白檢測(cè)陽(yáng)陽(yáng)性率。相關(guān)實(shí)實(shí)驗(yàn)室室檢查查（3））其他：：由于于骨質(zhì)質(zhì)廣泛泛破壞壞可出出現(xiàn)高高鈣血血癥。。血磷磷主要要由腎腎臟排排出，，故腎腎功能能正常常時(shí)血血磷正正常，，但晚晚期尤尤其是是腎功功能不不全的的患者者，血血磷可可顯著著升高高。由由于骨骨髓瘤瘤主要要是骨骨質(zhì)破破壞，，而無(wú)無(wú)新骨骨形成成，血血清堿堿性磷磷酸酶酶大多多正常?；蜉p輕度增增高，，此與與骨轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移癌癌有顯顯著區(qū)區(qū)別。。由于于瘤細(xì)細(xì)胞的的分解解，糖糖蛋白白破壞壞，可可出現(xiàn)現(xiàn)高尿尿酸血血癥，，嚴(yán)重重時(shí)引引起尿尿酸結(jié)結(jié)石。。相關(guān)實(shí)實(shí)驗(yàn)室室檢查查2.腎功功能異常常：BUN10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr＞176.8μmol/L(2mg/dl)。。相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查3.尿液液檢查明明顯顯高尿酸酸血癥，，可見(jiàn)氨氨基酸尿尿、葡萄萄糖尿、、磷酸鹽鹽尿、碳碳酸氫鹽鹽尿及50kD分子量量以下的的蛋白尿尿。病人人尿中排排出大量量單克隆隆輕鏈蛋蛋白，超超過(guò)3.5g/d，營(yíng)營(yíng)養(yǎng)較差差使血清清白蛋白白減低，，誤診為為原發(fā)性性腎病綜綜合征者者。尿液液采用尿尿蛋白試試紙浸漬漬(dipstick)試驗(yàn)驗(yàn)往往陰陰性，而而用醋酸酸加熱法法或考馬馬斯亮藍(lán)藍(lán)法尿蛋蛋白定性性3＋～～4＋，，尿蛋白白電泳上上白蛋白白較少而而球蛋白白顯著增增多。相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查4.骨髓髓檢查具有特異異診斷的的意義。。在疾病病初期，，骨髓病病變可呈呈局灶性性、結(jié)節(jié)節(jié)性分布布，一次次檢查陰陰性不能能排除本本病，宜宜作多部部位穿刺刺。骨髓髓有核細(xì)細(xì)胞多呈呈增生活活躍或明明顯活躍躍。當(dāng)漿漿細(xì)胞在在10%以上，，伴有形形態(tài)異常常，應(yīng)考考慮骨髓髓瘤的可可能。相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查5.X線線檢查常常見(jiàn)見(jiàn)下列征征象：(1)彌彌漫性骨骨質(zhì)疏松松。(2)溶溶骨破壞壞。(3)病病理性骨骨折。診斷：凡凡遇到有有原因不不明的腰腰痛、下下肢痛或或運(yùn)動(dòng)障障礙、貧貧血、蛋蛋白尿或或腎功能能衰竭而而血壓不不高、反反復(fù)感染染、出血血以及病病理性骨骨折等一一種或幾幾種表現(xiàn)現(xiàn)者，均均須考慮慮本病的的可能。。應(yīng)注意排排除ＭＭＭ的情情況腎臟病若若遇以下下情況應(yīng)應(yīng)考慮MM，，進(jìn)一步步行骨髓髓穿刺加加活檢及及血、尿尿免疫蛋蛋白電泳泳查：①年齡：：50歲以上上發(fā)病的的腎炎或或不明原原因蛋白白尿或腎腎功能不不全；②貧血和和腎功能能損害程程度不成成正比；；③NS無(wú)無(wú)血尿、、高血壓壓，早期期伴貧血血和腎衰衰；④早期腎腎功能不不全伴高高血鈣；；⑤血沉明明顯增快快，高球球蛋白血血癥且易易感染（（如泌尿尿道、呼呼吸道等等）。實(shí)驗(yàn)室檢檢查外周血異異常和骨骨髓檢查查發(fā)現(xiàn)漿漿細(xì)胞異異常增生生血和尿的的蛋白電電泳血生化測(cè)測(cè)定可見(jiàn)見(jiàn)血清白白蛋白減減少或正正常，球球蛋白明明顯增高高，A/G比值值常倒置置；血蛋蛋白電泳泳可見(jiàn)單單株異常常球蛋白白(M球球蛋白)峰。尿蛋白電電泳可發(fā)發(fā)現(xiàn)蛋白白成分主主要由白白蛋白、、免疫球球蛋白、、輕鏈蛋蛋白、腎腎小管性性蛋白等等組成，，且常常常以輕鏈鏈蛋白含含量較高高。血清中出出現(xiàn)結(jié)構(gòu)構(gòu)均一的的蛋白濃濃度升高高稱(chēng)“M”蛋白白，是漿漿細(xì)胞病病的主要要特征之之一。主主要成分分可為4種形式式：含κ鏈或λ鏈的完整整免疫球球蛋白分分子，如如IgG、IgA、IgM、、IgD或IgE；只只表現(xiàn)游游離的κ輕鏈或λ輕鏈，也也就是說(shuō)說(shuō)輕鏈型型多發(fā)性性骨髓瘤瘤也可以以發(fā)現(xiàn)““M”蛋蛋白峰；；完整免免疫球蛋蛋白分子子和同一一類(lèi)型的的輕鏈；；只有重重鏈片斷斷而沒(méi)有有相伴隨隨的輕鏈鏈生成。。腎穿刺指指征因絕大多多數(shù)MM以經(jīng)經(jīng)典骨髓髓瘤管型型腎病為為主，不不需要對(duì)對(duì)每例MM腎腎損害患患者實(shí)行行腎穿刺刺，但在在以下3種情況況時(shí)可考考慮：①腎小球球損害為為主，伴伴清蛋白白尿＞1g／24h；；②臨床靜靜止且蛋蛋白電泳泳無(wú)明顯顯單克隆隆蛋白成成分的骨骨髓瘤患患者發(fā)生生ARF；③雖推測(cè)測(cè)為骨髓髓瘤管型型腎病，，但有多多種因素素致腎衰衰，為分分析腎小小管間質(zhì)質(zhì)損害及及預(yù)測(cè)腎腎衰是否否可逆。。診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：①骨髓漿漿細(xì)胞增增多≥15％，，有異常常漿細(xì)胞胞或組織織活檢為為漿細(xì)胞胞瘤；②血中大大量M蛋白：：IgG≥35g/L，IgA≥20g/L，IgM≥≥15g/L，，IgD≥2g/L或或尿中中檢出單單克隆LC≥1g/d；③無(wú)其他他原因的的溶骨性性病變或或廣泛骨骨質(zhì)疏松松。IgM型ＭＭＭ，除除①、②②項(xiàng)外，須須具備典型型ＭＭ臨臨床表現(xiàn)和和多部位溶溶骨；只有有①、③③項(xiàng)屬不分分泌型ＭＭＭ。診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO制定定的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（2001）確定MM的的診斷至少少需要一個(gè)個(gè)主要指標(biāo)標(biāo)和一個(gè)次次要指標(biāo)，，或者具有有至少3個(gè)個(gè)次要指標(biāo)標(biāo)而且其中中必須包括括(1)項(xiàng)項(xiàng)和(2)項(xiàng)。主要指標(biāo)：：(1)骨骨髓中漿細(xì)細(xì)胞明顯增增多(>30%)；；(2)組組織活檢證證實(shí)為骨髓髓瘤；(3)單克隆隆免疫球蛋蛋白(M蛋蛋白)的出出現(xiàn):IgG>35g/L或或IgA>20g/L或24h尿中出出現(xiàn)大量單單一(單克克隆)輕鏈鏈(本周蛋蛋白)>1.0g。。次要指標(biāo)：：(1)骨骨髓中漿細(xì)細(xì)胞增多(10%~30%)；(2)血清中有有單克隆免免疫球蛋白白(M蛋白白)的出現(xiàn)現(xiàn)，但未達(dá)達(dá)到上述標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；(3)出現(xiàn)溶溶骨性病變變；(4)正常免疫疫球蛋白水水平減少50%以上上：IgG<6g/L，IgA<1g/L或IgM<0.5g/L。診斷盡管?chē)?guó)內(nèi)外外的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)都比較較強(qiáng)調(diào)漿細(xì)細(xì)胞的比例例在診斷中中的重要性性，但是與與彌漫性生生長(zhǎng)的白血血病不同，，多發(fā)性骨骨髓瘤以局局灶性生長(zhǎng)長(zhǎng)為特點(diǎn)。。有時(shí)單個(gè)個(gè)部位的骨骨髓穿刺并并不能很好好地發(fā)現(xiàn)灶灶性增殖的的骨髓瘤細(xì)細(xì)胞，往往往需要多部部位穿刺，，應(yīng)盡可能能進(jìn)行骨痛痛部位穿刺刺；把漿細(xì)胞的的比例占30%作為為診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)之一。但但是，這個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不不是絕對(duì)的的，常常還還需要注意意漿細(xì)胞的的形態(tài)，如如漿細(xì)胞呈呈現(xiàn)為細(xì)胞胞外形不規(guī)規(guī)則、胞漿漿染色不均均勻、巨大大的漿細(xì)胞胞伴核形不不規(guī)則、葡葡萄狀細(xì)胞胞或火焰狀狀細(xì)胞，即即使不到30%，也也應(yīng)考慮MM，進(jìn)行行M蛋白定定量檢測(cè)，，結(jié)合M蛋蛋白和溶骨骨性損害，，也可以作作出MM的的診斷。診斷幾乎所有的診診斷標(biāo)準(zhǔn)均把把M蛋白的量量作為診斷的的重要指標(biāo)之之一，但許多多醫(yī)師往往忽忽略了正常免免疫球蛋白的的量。如果M蛋白的量沒(méi)沒(méi)有達(dá)到診斷斷標(biāo)準(zhǔn)，或沒(méi)沒(méi)有檢測(cè)到M蛋白，此時(shí)時(shí)如果有正常常免疫球蛋白白的減少，同同時(shí)骨髓漿細(xì)細(xì)胞比例升高高伴有形態(tài)異異常，并有溶溶骨性損害，，也應(yīng)作出的的診斷。血清M蛋白的的量對(duì)于診斷斷有時(shí)是不可可靠的，但如如果血清M蛋蛋白質(zhì)量濃度度>20g/L則強(qiáng)烈提提示惡性漿細(xì)細(xì)胞病。診斷關(guān)于溶骨性損損害：?jiǎn)尉途腿芄切怨菗p損害檢測(cè)的敏敏感性而言，，磁共振>CT>X線>同位素骨掃掃描。許多醫(yī)醫(yī)生使用同位位素骨掃描判判斷有無(wú)骨損損害，這是不不正確的，因因?yàn)橥凰毓枪菕呙铏z測(cè)的的是有無(wú)骨合合成。MM的的骨病表現(xiàn)為為破骨活性增增強(qiáng)，同位素素掃描不能發(fā)發(fā)現(xiàn)溶骨性損損害。診斷關(guān)于血游游離輕鏈鏈(FLC)：：FLC的檢檢測(cè)對(duì)于于預(yù)測(cè)MM的疾疾病進(jìn)展展，預(yù)后后判斷具具有重要要意義。。正常人人血FLC比率率(游離離κ/λ)為0.26~1.65，F(xiàn)LC比率異異常的患患者疾病病進(jìn)展的的危險(xiǎn)明明顯高于于FLC比率正正常的患患者；單單克隆游游離輕鏈鏈的存在在是克隆隆進(jìn)化的的標(biāo)志，，是漿細(xì)細(xì)胞向更更為侵襲襲性的信信號(hào)。診斷有一部分分24h尿中輕輕鏈>1g的患患者，如如果沒(méi)有有進(jìn)展為為其他的的漿細(xì)胞胞的征象象則不能能診為MM，可可診斷為為特發(fā)性性本周蛋蛋白尿癥癥。分型MM按M蛋白白類(lèi)型分為IgG、IgA、IgD、IgM、、IgE、輕輕鏈、未分泌泌、雙克隆等等亞型。國(guó)外報(bào)告IgG型約占50%~60%，IgA型和輕鏈型型各占20%，IgD和和未分泌型各各占1%左右右，而IgE型僅個(gè)案報(bào)報(bào)告。北京協(xié)和醫(yī)院院分析顯示：：IgD型的的比例顯著高高于國(guó)外報(bào)告告，為11.7%。陳楠等報(bào)道1995年~2006年年瑞金醫(yī)院268例單克克隆免疫球蛋蛋白血癥住院院患者，多發(fā)發(fā)性骨髓瘤189例，IgG、IgA、IgD、輕鏈型、、未分泌型比比率分別為39.7%、、23.8%、7.4%、18%、、2.1%、、腎臟累及者者占84.1%。IgG型多具具有典型MM特點(diǎn)，預(yù)后后相對(duì)較好；；IgA型易出出現(xiàn)高鈣血癥癥和高黏滯血血癥，髓外浸浸潤(rùn)較常見(jiàn)，，預(yù)后較IgG型差；輕鏈型特點(diǎn)是是瘤細(xì)胞僅合合成免疫球蛋蛋白輕鏈而不不合成重鏈，，大量輕鏈自自尿中排除，，尿中出現(xiàn)大大量本周蛋白白。因此易并并發(fā)腎功能不不全，骨骼損損害嚴(yán)重，病病程進(jìn)展較迅迅速，預(yù)后較較IgG型和和IgA型差差；IgD型患者者發(fā)病年齡偏偏輕，以50歲以下男性性多見(jiàn)，易出出現(xiàn)肝脾腫大大，淀粉樣變變常見(jiàn)，易合合并高鈣血癥癥和腎功能不不全，骨質(zhì)硬硬化多見(jiàn)，生生存期短，預(yù)預(yù)后不良。Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)Ⅰ期：符合下下述4項(xiàng)：(1)血紅蛋蛋白>100g/L；(2)血清鈣鈣正常；(3)無(wú)骨質(zhì)破破壞；(4)M-成分水水平IgG<50g/L，IgA<30g/L，24h尿尿輕鏈<4g；(5)瘤瘤細(xì)胞數(shù)<0.6×1012/m2Ⅱ期：既不符合合Ⅰ期又不達(dá)達(dá)Ⅲ期Ⅲ期：符合下述述一項(xiàng)或一項(xiàng)項(xiàng)以上：(1)血紅蛋白白<85g/L；(2)高鈣血癥；；(3)進(jìn)展展性溶骨病變變；(4)M-成分水平平：IgG>70g/L，IgA>50g/L，24h尿輕鏈>12g；(5)瘤細(xì)胞數(shù)數(shù)>1.2×1012/m2每期又分為A組和B組：：A組腎功能正正常；B組腎腎功能不正常常分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)具有一些缺缺陷：(1)對(duì)輕鏈鏈型的分期，，采用此標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)顯然有些不不足。(2)關(guān)于瘤瘤細(xì)胞負(fù)荷的的評(píng)價(jià)，由于于計(jì)算公式復(fù)復(fù)雜，臨床極極少使用。(3)關(guān)于腎腎功能和高鈣鈣血癥，有些些病人是由于于MM的腎病病等因素所致致的入量不足足導(dǎo)致的腎前前性腎功能不不全和高鈣血血癥，經(jīng)相應(yīng)應(yīng)的治療(非非抗骨髓瘤治治療)后，腎腎功能很快恢恢復(fù)，血鈣能能及時(shí)糾正，，應(yīng)用該分期期標(biāo)準(zhǔn)可能被被分到較高的的期和組。(4)關(guān)于溶溶骨性病變：：由于使用的的檢測(cè)手段的的不同，對(duì)骨骨病的診斷的的敏感性為：：磁共振>CT>X線>同位素骨掃掃描，究竟使使用何種手段段檢測(cè)骨病，，沒(méi)有特殊交交待。(5)關(guān)于血血紅蛋白：有有些病人進(jìn)食食較差，存在在入量不足的的問(wèn)題；還有有一些病人由由于存在腎功功能不全，而而導(dǎo)致鈉水潴潴留，測(cè)得的的值比實(shí)際的的要低。(6)關(guān)于染染色體異常：：本分期標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)沒(méi)有涉及到到染色體的問(wèn)問(wèn)題。分期2003年美美國(guó)血液學(xué)年年會(huì)報(bào)道基于于17個(gè)中心心10000例多發(fā)性性骨髓瘤的分分析，提出新新的國(guó)際分期期系統(tǒng)(ISS)Ⅰ期：血清B2-MG<3.5mg/L，血清白白蛋白≥35g/L；；Ⅱ期：介于Ⅰ、Ⅲ期之間Ⅲ期：血清B2-MG≥5.5mg/L誤診由于國(guó)內(nèi)本病病的發(fā)病率相相對(duì)較低，一一般臨床醫(yī)生生認(rèn)識(shí)不足，，極易使本病病漏診、誤診診，尤其易因因骨痛、蛋白白尿和腎功能能損害而在骨骨科和腎病科科誤診為骨肉肉瘤、骨轉(zhuǎn)移移瘤和腎病。。本病被誤診的的其他疾病還還有慢性腎炎炎、頸椎病、、腰椎間盤(pán)突突出、腰肌勞勞損、營(yíng)養(yǎng)不不良性貧血等等。國(guó)內(nèi)有報(bào)告MM的誤診率率高達(dá)69.1%。治療骨髓瘤的治療療腎臟損害的治治療骨髓瘤的治療療常規(guī)化療自體干細(xì)胞(ASCT)異基因干細(xì)胞胞移植(allo-SCT)治療MM的新新藥以沙利度胺及及其衍生物為為基礎(chǔ)的方案案：沙利度胺胺聯(lián)合地塞米米松(TD方方案)、美法法侖、潑尼松松聯(lián)合沙利度度胺(MPT方案)、雷雷諾利度胺聯(lián)聯(lián)合地塞米松松方案、雷諾諾利度胺聯(lián)合合方案(RMP方案)以硼替佐米為為基礎(chǔ)的治療療方案：硼替替佐米聯(lián)合地地塞米松(VD方案)、、硼替佐佐米聯(lián)合MP方案(VMP方案)移植后新藥的的維持治療骨髓瘤的治療療二膦酸鹽：對(duì)所有MM且需要治治療的患者，，無(wú)論骨病損損傷是否明顯顯，建議長(zhǎng)期期使用二膦酸酸鹽治療。帕帕米膦酸二鈉鈉（商品名：：阿可達(dá)））是第2代代藥物，靜脈脈使用，90mg/月月，唑來(lái)磷磷酸是第3代二膦酸鹽鹽藥物，活性性可達(dá)第2代藥物的100倍，，靜脈使用，，4mg/月月。腎臟是二二磷酸鹽的惟惟一排泄途徑徑，中、重度度腎衰患者用用藥需慎重。。骨髓瘤的治療療促紅細(xì)胞生成成素（EPO）：Hb＜10g/L時(shí)時(shí)應(yīng)接受EPO治療，，起始劑量不不低于30kU/周，治治療前和治療療中應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)機(jī)體鐵代謝情情況，如4周治療后Hb升高＜1g/L，則則應(yīng)停止EPO治療。。伴有CRF患者的EPO治療參參考NKFK－DOQI指南。腎臟損害的的治療ＭＭ腎病病治療原則則是：延長(zhǎng)生存時(shí)時(shí)間，促進(jìn)進(jìn)ARF完完全恢復(fù)，，減少CRF發(fā)生生及進(jìn)入維維持性透析析比例及提提高生活質(zhì)質(zhì)量。腎臟損害的的治療①去除誘因：糾正脫脫水，盡早早發(fā)現(xiàn)和控控制高血鈣鈣，避免使使用造影劑劑、利尿劑劑、非甾體體類(lèi)消炎藥藥和腎毒性性藥物，積積極控制感感染；②充分飲水：分次攝攝入足夠液液量，保證證尿量＞2～3L/d，如遇遇脫水時(shí)更更應(yīng)予多飲飲水，甚至至靜脈補(bǔ)液液，部分ARF患患者只需攝攝入足夠液液體（＞3L/d））就可逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腎功能，，老年人、、心力衰竭竭者必要時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心心靜脈壓；；③堿化尿液：口服和靜靜脈注射碳酸酸氫鹽，維持持尿pH＞＞7，合并高高鈣血癥者注注意尿pH檢檢測(cè)，保持尿尿pH在6.5～7.0，糾正正高血鈣后仍仍應(yīng)以堿化尿尿液為主；腎臟損害的治治療④防治高血鈣：部分患者可可能發(fā)生高鈣鈣危象，須及及時(shí)補(bǔ)液，適適當(dāng)使用腎上上腺皮質(zhì)激素素、降鈣素等等，嚴(yán)重高血血鈣可低鈣透透析。⑤降低高尿酸血血癥：特別在化療療時(shí)應(yīng)密切觀觀察血尿酸變變化，并增加加水分?jǐn)z入、、堿化尿。如如血尿酸升高高時(shí)，應(yīng)同時(shí)時(shí)應(yīng)用別嘌呤呤醇，抑制尿尿酸生成；別別嘌呤醇劑量量一般為300mg/d，分次口服服(腎衰竭患患者用量酌減減，與化療同同時(shí)合用時(shí)注注意監(jiān)測(cè)血白白細(xì)胞。)。。腎臟損損害的的治療療⑥高黏滯滯血癥癥處理理：如病病情允允許可可采用用丹參參、低低分子子右旋旋糖酐酐靜脈脈滴注注。必必要時(shí)時(shí)，可可用血血漿置置換療療法，，每次次置換換800~1200ml，每每日或或隔日日1次次。⑦泌泌尿系系統(tǒng)及及其他他部分分感染染，應(yīng)應(yīng)避免使使用腎腎毒性性藥物物(如慶慶大霉霉素、、磺胺胺類(lèi))，而而選用用無(wú)腎腎毒性性抗生生素治治療。。腎臟損損害的的治療療⑧透析療療法長(zhǎng)期血血液透透析已已成為為MM合并并終末末期CRF的維維持性性治療療手段段，早早期透透析可可減少少尿毒毒癥并并發(fā)癥癥和避避免大大劑量量皮質(zhì)質(zhì)激素素引起起的高高代謝謝狀態(tài)態(tài)。應(yīng)應(yīng)仔細(xì)細(xì)監(jiān)測(cè)測(cè)患者者殘余余腎功功能，，部部分患患者有有可能能透析析數(shù)月月后腎腎功能能改善善而脫脫離透透析。。老年年患者者心血血管并并發(fā)癥癥較多多，血血液透透析時(shí)時(shí)應(yīng)避避免過(guò)過(guò)分超超濾液液體，，加重重高黏黏滯血血癥；；同時(shí)時(shí)可適適當(dāng)灌灌注碳碳酸氫氫鈉，，促進(jìn)進(jìn)管型型和LC的排排出。。腹膜透透析對(duì)對(duì)清除除游離離LC可可能較較血液液透析析為好好，但但腹膜膜透析析易并并發(fā)感感染。。腎臟損損害的的治療療⑨血漿置置換（（PE）治療指指征是是并發(fā)發(fā)高黏黏滯綜綜合征征及MM相相關(guān)的的快速速進(jìn)展展腎衰衰，方方案多多為10～～14d內(nèi)內(nèi)行6次單單膜或或雙膜膜PE，注注意PE與與使用用化療療藥物物應(yīng)相相隔一一定時(shí)時(shí)間。。⑩腎臟移植植只是極少少數(shù)嚴(yán)格格選擇的的患者（（預(yù)后良良好的骨骨髓瘤，，治療后后達(dá)到平平臺(tái)期））的一種種選擇。。尚無(wú)充充分循證證醫(yī)學(xué)證證據(jù)支持持終末期期腎衰MM患者者行腎移移植治療療。MM的中中醫(yī)治療療多發(fā)性骨骨髓瘤屬屬于“虛勞””、“腰腰痛”范疇。病因病機(jī)機(jī)：先天天稟賦不不足，腎腎之精氣氣虧虛，，督脈虛虛損；后后天失養(yǎng)養(yǎng)或久病病體虛，，脾胃虛虛弱，運(yùn)運(yùn)化失司司，水停停為濕，，濕阻氣氣機(jī)，氣氣滯則血血瘀；同同時(shí)，氣氣虛則血血脈不充充，瘀血血內(nèi)生；；加之本本病病程程較長(zhǎng)，，久病入入絡(luò)，久久病多瘀瘀；正氣氣不足，，氣血虧虧虛，風(fēng)風(fēng)寒濕毒毒之邪，，侵襲機(jī)機(jī)體，導(dǎo)導(dǎo)致氣血血運(yùn)行不不暢，濕濕、瘀、、邪毒相相互搏結(jié)結(jié)，痹阻阻經(jīng)絡(luò)，，經(jīng)脈筋筋骨失于于濡養(yǎng)而而發(fā)病。。病機(jī)特點(diǎn)點(diǎn)為本虛虛標(biāo)實(shí)、、虛實(shí)錯(cuò)錯(cuò)雜，以以腎虛為本本、濕瘀瘀毒邪盛盛為標(biāo)。治療的總總則是：：補(bǔ)腎化濕濕，解毒毒逐瘀。?素問(wèn)?痹論?云：“五五臟皆有有合，病病久而不不去者，，內(nèi)舍于于其合也也，故骨骨痹不已已，復(fù)感感于邪，，內(nèi)舍于于腎?！薄?諸病源候候論?虛勞髀樞樞痛候?：“勞傷傷血?dú)?，，膚腠虛虛疏，而而受風(fēng)冷冷故也。。腎主腰腰腳，腎腎虛弱，，則風(fēng)邪邪所乘，，風(fēng)冷客客于髀樞樞之間，，故痛也也。”治療以補(bǔ)補(bǔ)腎填髓髓、化濕濕、逐瘀瘀、解毒毒為大法法。使腎腎氣得充充，濕、、瘀、毒毒得解，，機(jī)體氣氣血充盛盛，達(dá)到到治療本本病的目目的。臨床上，，常用：：生熟地地、山萸萸肉、菟菟絲子、、續(xù)斷、、桑寄生生、狗脊脊補(bǔ)腎填填髓；丹丹參、益益母草、、穿山甲甲活血通通絡(luò)；山山藥、薏薏苡仁顧顧護(hù)脾胃胃；虎杖杖、白花花蛇舌草草、山慈慈菇解毒毒。預(yù)后ＭＭ自然然病程6～12個(gè)月月，有效效化療后后中位生生存期3～4年，HDT－－ASCT較常常規(guī)化療療有顯著著生存優(yōu)優(yōu)勢(shì)。不不可逆的的腎衰是是影響患患者生存存期的獨(dú)獨(dú)立預(yù)后后指標(biāo)，，合并并腎衰與與腎功能能正常組組中位生生存期分分別為8.6個(gè)個(gè)月及及34.5個(gè)個(gè)月。。預(yù)后化療及血血漿置換換（PE）治療療可改善善MMN預(yù)后。。多數(shù)學(xué)者者認(rèn)為化化療及PE能明明顯延長(zhǎng)長(zhǎng)患者的的生存時(shí)時(shí)間；相相對(duì)于聯(lián)聯(lián)合化療療加血透透，化療療加PE效果更更好。因因?yàn)镻E較血透透能更好好的清除除循環(huán)中中的輕鏈鏈，后者者是引起起腎臟損損害的重重要因素素。也有有研究發(fā)發(fā)現(xiàn)化療療加PE和化療療加血透透沒(méi)有明明顯差別別。也有學(xué)學(xué)者認(rèn)認(rèn)為MM腎腎損害害是多多因素素的，，化療療或PE治治療并并不能能改善善預(yù)后后。預(yù)后后ARF與預(yù)預(yù)后的的關(guān)系系存在在較大大的爭(zhēng)爭(zhēng)論，，有認(rèn)認(rèn)為MM相相關(guān)的的ARF病病人生生存率率更高高；也也有報(bào)報(bào)道需需透析析者生生存期期較無(wú)無(wú)需透透析者者明顯顯縮短短；也也有認(rèn)認(rèn)為生生存期期長(zhǎng)短短與ARF的發(fā)發(fā)生率率無(wú)關(guān)關(guān)系，，而與與經(jīng)過(guò)過(guò)治療療后腎腎功能能的恢恢復(fù)好好壞有有關(guān)，，ARF腎腎功能能的恢恢復(fù)不不佳是是影響響MM預(yù)后后的重重要因因素。。過(guò)去腎腎衰竭竭是引引起MMN病人人死亡亡的主主要因因素，，但近近來(lái)血血液凈凈化技技術(shù)的的應(yīng)用用，腎腎衰竭竭與存存活時(shí)時(shí)間的的關(guān)系系已不不明顯顯，但但MMN合合并ESRD病病人透透析病病死率率仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)較包包括糖糖尿病病腎病病在內(nèi)內(nèi)的腎腎病所所致ESRD為為高。。預(yù)后后年齡＞＞70歲、、初診合合并感感染、、高鈣血血癥、、治療后后腎功功能恢恢復(fù)差差謝謝9、靜夜夜四無(wú)無(wú)鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨中中黃葉葉樹(shù)，，燈下下白頭頭人。。。08:44:5708:44:5708:4412/23/20228:44:57AM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。。12月月-2208:44:5708:44Dec-2223-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。08:44:5708:44:5708:44Friday,December23,202213、乍見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問(wèn)年。。。12月-2212月-2208:44:5708:44:57December23,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青山。。。23十二二月20228:44:58上上午08:44:5812月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。