急性心衰的藥物治療課件

急性心衰的藥物治療定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。

急性心衰的分級

Kilip分級：用于急性心肌梗死患者I級，無心力衰竭。沒有心臟失代償?shù)呐R床體征，無濕羅音。II級，心力衰竭。啰音不超過肺野一半，第三心音奔馬律，肺靜脈高壓；III級，嚴重心力衰竭。肺水腫伴啰音滿布肺野；IV級，心源性休克。低血壓（SBP<90mmHg），外周血管收縮（少尿、紫紺、出汗）；LVEF的三種檢測方法

1、二維超聲心動圖和多普勒超聲診斷心包、心肌或瓣膜疾??；心臟幾何形狀；LVEF40%為左室收縮功能不全；左室收縮末期容量指數(shù)（LVESV1=LVESV/體表面積）達45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍；區(qū)別舒張功能不全（左室射血分數(shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDV1<97ml/m2）和收縮功能不全（<50%為收縮功能不全，<35%為嚴重收縮功能不全）；

2、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像X線胸片；心電圖；冠狀動脈造影3、左室造影（LVEF）腦鈉肽在心衰判定及程度分級和預后中的應用1、(腦鈉肽)Nt-proBNP和BNP區(qū)別。靜脈輸注腦鈉肽可治療心力衰竭

Nt-proBNP

BNP肽鏈長度

76肽

32肽半衰期

1～2h18min有無生物學活性無有穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響

否是

2、Nt-proBNP的影響因素

①年齡，Nt-proBNP隨年齡的升高而升高②性別。在女性比男性相對較高數(shù)值，但不是主要問題；③腎功能。主要對于CrCL<30ml/min/1.73m2者常明顯升高。④貧血。會有所升高。⑤合并心臟疾病，如瓣膜病、缺血性心臟病、房顫、LVH（左心室肥厚）會升高。

Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時需進行年齡分層

年齡分層最優(yōu)截定點敏感性特異性%PPVNPV準確性<50歲450pg/ml97%9376%

99%95%50～75歲900pg/ml90%8282%88%85%大于75歲1800pg/ml85%7392%55%83%總共90%8488%66%86%二、治療目標

1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；高血壓：應用靜脈和（或）口服降壓藥物；感染：選擇有效抗生素；心律失常：各種引起血流動力學的快速或緩慢心律失常；心肌缺血：硝酸酯類藥物；糖尿?。河行Э刂蒲?，又要防止低血糖；貧血：血紅蛋白＜60g/L，輸注紅細胞懸液或全血；3、穩(wěn)定血流動力學維持收縮壓≥90mmHg；糾正或防止低血壓可應用正性肌力藥物；血壓過高者的降壓治療可應用血管擴張藥；4、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡預防低鉀：靜脈應用袢利尿劑注意補鉀和保鉀治療；預防高鉀：血容量不足、周圍循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；防治低鈉血癥：適當進食咸菜等補充鈉鹽，嚴重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應根據(jù)計算的缺鈉量，靜脈給予高張如3%～6%的氯化鈉溶液，先補充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補充；糾正酸堿平衡失調(diào)。

5、保護重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害；6、降低死亡危險，改善近期和遠期預后；急性心力衰竭治療目的即刻目標是改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學：⑴臨床癥狀（呼吸困難和/或乏力）、體征、體重下降，尿量、氧飽和度上升；⑵實驗室：血清電解質(zhì)正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、膽紅素、血漿BNP下降；NT-proBNP下降30%是治療有效的指標。⑶血流動力學：肺毛細血管楔壓下降（＜18mmHg）；心排血量和/或每搏輸出量增加；⑷結(jié)果：入住ICU時間、住院時間、死亡率下降，距再住院時間下降。三、急性左心衰竭的處理流程

1、初始治療一般處理：體位（靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負荷）、四肢輪流綁扎等；吸氧：鼻導管或面罩；藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑；2、進一步治療⑴根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等；⑵根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣和血液凈化等；⑶動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調(diào)整治療方案。3、吸氧并非所有的患者均需要吸氧。適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90%）。應盡早采用，使患者SaO2≥95%，（伴COPD者，SaO2＞90%）；采用方式：⑴鼻導管吸氧：低氧流量（1～2L/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量吸氧（6～8L/min）。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。⑵面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣。4、做好救治的準備工作至少開放2根靜脈通道，并保持通暢；必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥需要；血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量；固定并維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等；保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度、燈光柔和、環(huán)境幽靜；6、出入量管理

對肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度；對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml；保持每天出入量負平衡，約500ml/d。嚴重肺水腫的水負平衡為1000～2000ml/d，甚至可達3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀；3～5d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡；在水負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低血壓、低血鉀和低血鈉；五、藥物治療---1、鎮(zhèn)靜劑對煩躁的病人，可應用嗎啡，用法為2.5～5mg靜脈緩慢注射，或肌注或皮下注射；伴CO2潴留者不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制，加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，因可促進內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降；應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應；伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD患者等禁忌使用；老年患者慎用或減量；亦可應用杜冷丁50～100mg肌注；

3、利尿劑

起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)；⑴應用原則和注意問題據(jù)臨床狀況決定個體劑量；據(jù)臨床反應（尿量/體重）遞增劑量；液體潴留控制后減少劑量；每1～2天監(jiān)測血鉀、鈉和腎功能；補充鎂離子、鉀離子注意利尿劑抵抗的處理；⑵利尿劑的選擇：①噻嗪類：僅有輕度液體潴留而且腎功能正常的心衰患者；②呋塞米：明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損者；③保鉀利尿劑：僅限用于低血鉀的病人；增加劑量：嚴重心衰病人；靜脈給藥（常用），尤其利尿劑抵抗者；⑶利尿劑劑量和給藥

體液潴留嚴重程度

利尿劑劑量（mg）評價輕中度呋塞米20～40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥根據(jù)臨床反應遞增劑量監(jiān)測鈉、鉀、肌酐和血壓布美他尼0.5～1托拉塞米10～20嚴重呋塞米40～100靜注靜滴呋塞米5～40mg/h優(yōu)于大沖擊量布美他尼1～4口服或靜脈托拉塞米20～100口服⑷利尿劑抵抗的處理

①限制鈉、水攝入，減少ACEI劑量；②增加劑量和給藥次數(shù)，靜脈給藥，靜脈點滴；③聯(lián)合用藥：呋塞米+氫氯噻嗪呋塞米+螺內(nèi)酯呋塞米+美托拉宗（用于腎功能衰竭）④與多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5ug/kg/min；⑤如上述治療無效，考慮使用超濾或透析；3、硝酸酯類在急性心衰的應用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥；急性左心衰，尤其ACS，很好耐受靜脈用硝酸酯類；緩解肺淤血，不影響每搏輸出量或心肌耗氧量；嚴重肺水腫：靜脈大劑量硝酸酯優(yōu)于呋塞米；硝酸酯類適當劑量療效最好；根據(jù)血壓下降情況增加劑量，臨床經(jīng)驗來看，應當使平均動脈壓下降10mmHg；若SBP<90～100mmHg，應減量，更低應當停藥；主動脈瓣狹窄者應小心，一般不宜用；4、血管擴張劑在急性心衰的應用適應證和劑量

藥物適應證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓尚可起始20μg/min最大200μg/min低血壓，頭痛連續(xù)用藥時耐藥二硝酸異山梨酯急性心衰血壓尚可起始1mg/h最大10mg/h低血壓，頭痛連續(xù)用藥時耐藥硝普鈉高血壓危象、心源性休克、合用強心甙0.3～5μg/kg/min低血壓異氰酸鹽中毒敏感性低腦鈉素急性失代償性心衰沖擊量2μg/kg+持續(xù)0.01μg/kg/min

低血壓5、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者。可緩解組織低灌注導致的癥狀，保證重要臟器的血液供應；血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效；⑴洋地黃類：可輕度增加心排血量和降低充盈壓；一般應用毛花甙丙0.2～0.4mg緩慢靜注；2～4h后可再用0.2mg；伴快速心室率的房顫患者可適當增加劑量；⑵多巴胺主要用于低血壓病人，250～500μg/min靜滴；多巴胺個體差異大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。⑶多巴酚丁胺可以緩解癥狀，但無證據(jù)降低病死率；用法：100～250μg/min靜滴；使用時注意監(jiān)測血壓。常見ADR有心律失常、心動過速，偶爾可因增加心肌缺血而出現(xiàn)胸痛；心動過速者小心應用。正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺為β受體激動劑）

⑷磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng)機制：阻斷CAMP分解為AMP，使CAMP濃度升高發(fā)揮作用。正性肌力作用和改善心肌舒張作用，增加心排血量和每搏輸出量；外周血管擴張作用，降低肺動脈壓和肺毛細血管楔壓；降低體循環(huán)和肺血管阻力；血流動力學作用：兼有硝普鈉和多巴酚丁胺作用；可與β受體阻滯劑同時使用，優(yōu)于多巴酚丁胺；用于外周低灌注病人，收縮壓正常的病人；治療右心衰：加強收縮率，擴張肺動脈；在充分洋地黃化病人，米力農(nóng)可發(fā)揮更好的正性肌力作用；靜脈點滴米力農(nóng)0.5μg/kg/min6～12h，可以獲得穩(wěn)定的米力農(nóng)血藥濃度200ng/ml，可連續(xù)使用3～5d。腎功能不全者減量。米力農(nóng)獲得的改善心排血量和肺毛細血管楔壓最大效應發(fā)生在力農(nóng)血藥濃度150ng/ml～250ng/ml范圍；注意：米力農(nóng)和呋塞米混合，立即發(fā)生化學反應，產(chǎn)生沉淀物，使用米力農(nóng)的靜脈通道不能給予速尿。右心梗塞伴急性右心衰的治療擴容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補液，可應用7.6代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，直至肺毛細血管楔壓（PCWP）上升至15～18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500～5000ml。對充分擴容而血壓仍偏低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺；如在輸液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止補液，此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張劑。禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓；如右心室梗死合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫；如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。

急性心衰伴快速心律失常的處理

1、急性心衰中竇性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房性心動過速伴AVB（房室傳導阻滯），其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療；2、心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律；3、如病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律；4、普羅帕酮不能用于心衰伴房顫的復律；

5、急性心衰中慢性房顫的治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙丙靜注，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg。6、急性心衰中的房顫一般不應用β受體阻滯劑減慢心率；7、心衰頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應著重抗心衰治療和糾正電解質(zhì)紊亂，一般不選用抗心律失常藥物；8、急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，首選電復律糾正，加用胺碘酮靜脈注射負荷