急性心衰的藥物治療課件

急性心衰的藥物治療定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。

急性心衰的分級(jí)

Kilip分級(jí)：用于急性心肌梗死患者I級(jí)，無心力衰竭。沒有心臟失代償?shù)呐R床體征，無濕羅音。II級(jí)，心力衰竭。啰音不超過肺野一半，第三心音奔馬律，肺靜脈高壓；III級(jí)，嚴(yán)重心力衰竭。肺水腫伴啰音滿布肺野；IV級(jí)，心源性休克。低血壓（SBP<90mmHg），外周血管收縮（少尿、紫紺、出汗）；LVEF的三種檢測(cè)方法

1、二維超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲診斷心包、心肌或瓣膜疾?。恍呐K幾何形狀；LVEF40%為左室收縮功能不全；左室收縮末期容量指數(shù)（LVESV1=LVESV/體表面積）達(dá)45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍；區(qū)別舒張功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDV1<97ml/m2）和收縮功能不全（<50%為收縮功能不全，<35%為嚴(yán)重收縮功能不全）；

2、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像X線胸片；心電圖；冠狀動(dòng)脈造影3、左室造影（LVEF）腦鈉肽在心衰判定及程度分級(jí)和預(yù)后中的應(yīng)用1、(腦鈉肽)Nt-proBNP和BNP區(qū)別。靜脈輸注腦鈉肽可治療心力衰竭

Nt-proBNP

BNP肽鏈長(zhǎng)度

76肽

32肽半衰期

1～2h18min有無生物學(xué)活性無有穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響

否是

2、Nt-proBNP的影響因素

①年齡，Nt-proBNP隨年齡的升高而升高②性別。在女性比男性相對(duì)較高數(shù)值，但不是主要問題；③腎功能。主要對(duì)于CrCL<30ml/min/1.73m2者常明顯升高。④貧血。會(huì)有所升高。⑤合并心臟疾病，如瓣膜病、缺血性心臟病、房顫、LVH（左心室肥厚）會(huì)升高。

Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時(shí)需進(jìn)行年齡分層

年齡分層最優(yōu)截定點(diǎn)敏感性特異性%PPVNPV準(zhǔn)確性<50歲450pg/ml97%9376%

99%95%50～75歲900pg/ml90%8282%88%85%大于75歲1800pg/ml85%7392%55%83%總共90%8488%66%86%二、治療目標(biāo)

1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；高血壓：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物；感染：選擇有效抗生素；心律失常：各種引起血流動(dòng)力學(xué)的快速或緩慢心律失常；心肌缺血：硝酸酯類藥物；糖尿?。河行Э刂蒲?，又要防止低血糖；貧血：血紅蛋白＜60g/L，輸注紅細(xì)胞懸液或全血；3、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)維持收縮壓≥90mmHg；糾正或防止低血壓可應(yīng)用正性肌力藥物；血壓過高者的降壓治療可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥；4、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡預(yù)防低鉀：靜脈應(yīng)用袢利尿劑注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；預(yù)防高鉀：血容量不足、周圍循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；防治低鈉血癥：適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算的缺鈉量，靜脈給予高張如3%～6%的氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充；糾正酸堿平衡失調(diào)。

5、保護(hù)重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害；6、降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后；急性心力衰竭治療目的即刻目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：⑴臨床癥狀（呼吸困難和/或乏力）、體征、體重下降，尿量、氧飽和度上升；⑵實(shí)驗(yàn)室：血清電解質(zhì)正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、膽紅素、血漿BNP下降；NT-proBNP下降30%是治療有效的指標(biāo)。⑶血流動(dòng)力學(xué)：肺毛細(xì)血管楔壓下降（＜18mmHg）；心排血量和/或每搏輸出量增加；⑷結(jié)果：入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率下降，距再住院時(shí)間下降。三、急性左心衰竭的處理流程

1、初始治療一般處理：體位（靜息時(shí)采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷）、四肢輪流綁扎等；吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩；藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑；2、進(jìn)一步治療⑴根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等；⑵根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣和血液凈化等；⑶動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。3、吸氧并非所有的患者均需要吸氧。適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90%）。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%，（伴COPD者，SaO2＞90%）；采用方式：⑴鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1～2L/min）開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量吸氧（6～8L/min）。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。⑵面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣。4、做好救治的準(zhǔn)備工作至少開放2根靜脈通道，并保持通暢；必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥需要；血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量；固定并維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等；保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度、燈光柔和、環(huán)境幽靜；6、出入量管理

對(duì)肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度；對(duì)無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml；保持每天出入量負(fù)平衡，約500ml/d。嚴(yán)重肺水腫的水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀；3～5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡；在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血壓、低血鉀和低血鈉；五、藥物治療---1、鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁的病人，可應(yīng)用嗎啡，用法為2.5～5mg靜脈緩慢注射，或肌注或皮下注射；伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制，加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，因可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降；應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)；伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD患者等禁忌使用；老年患者慎用或減量；亦可應(yīng)用杜冷丁50～100mg肌注；

3、利尿劑

起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)；⑴應(yīng)用原則和注意問題據(jù)臨床狀況決定個(gè)體劑量；據(jù)臨床反應(yīng)（尿量/體重）遞增劑量；液體潴留控制后減少劑量；每1～2天監(jiān)測(cè)血鉀、鈉和腎功能；補(bǔ)充鎂離子、鉀離子注意利尿劑抵抗的處理；⑵利尿劑的選擇：①噻嗪類：僅有輕度液體潴留而且腎功能正常的心衰患者；②呋塞米：明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損者；③保鉀利尿劑：僅限用于低血鉀的病人；增加劑量：嚴(yán)重心衰病人；靜脈給藥（常用），尤其利尿劑抵抗者；⑶利尿劑劑量和給藥

體液潴留嚴(yán)重程度

利尿劑劑量（mg）評(píng)價(jià)輕中度呋塞米20～40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量監(jiān)測(cè)鈉、鉀、肌酐和血壓布美他尼0.5～1托拉塞米10～20嚴(yán)重呋塞米40～100靜注靜滴呋塞米5～40mg/h優(yōu)于大沖擊量布美他尼1～4口服或靜脈托拉塞米20～100口服⑷利尿劑抵抗的處理

①限制鈉、水?dāng)z入，減少ACEI劑量；②增加劑量和給藥次數(shù)，靜脈給藥，靜脈點(diǎn)滴；③聯(lián)合用藥：呋塞米+氫氯噻嗪呋塞米+螺內(nèi)酯呋塞米+美托拉宗（用于腎功能衰竭）④與多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5ug/kg/min；⑤如上述治療無效，考慮使用超濾或透析；3、硝酸酯類在急性心衰的應(yīng)用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥；急性左心衰，尤其ACS，很好耐受靜脈用硝酸酯類；緩解肺淤血，不影響每搏輸出量或心肌耗氧量；嚴(yán)重肺水腫：靜脈大劑量硝酸酯優(yōu)于呋塞米；硝酸酯類適當(dāng)劑量療效最好；根據(jù)血壓下降情況增加劑量，臨床經(jīng)驗(yàn)來看，應(yīng)當(dāng)使平均動(dòng)脈壓下降10mmHg；若SBP<90～100mmHg，應(yīng)減量，更低應(yīng)當(dāng)停藥；主動(dòng)脈瓣狹窄者應(yīng)小心，一般不宜用；4、血管擴(kuò)張劑在急性心衰的應(yīng)用適應(yīng)證和劑量

藥物適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓尚可起始20μg/min最大200μg/min低血壓，頭痛連續(xù)用藥時(shí)耐藥二硝酸異山梨酯急性心衰血壓尚可起始1mg/h最大10mg/h低血壓，頭痛連續(xù)用藥時(shí)耐藥硝普鈉高血壓危象、心源性休克、合用強(qiáng)心甙0.3～5μg/kg/min低血壓異氰酸鹽中毒敏感性低腦鈉素急性失代償性心衰沖擊量2μg/kg+持續(xù)0.01μg/kg/min

低血壓5、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者。可緩解組織低灌注導(dǎo)致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)；血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效；⑴洋地黃類：可輕度增加心排血量和降低充盈壓；一般應(yīng)用毛花甙丙0.2～0.4mg緩慢靜注；2～4h后可再用0.2mg；伴快速心室率的房顫患者可適當(dāng)增加劑量；⑵多巴胺主要用于低血壓病人，250～500μg/min靜滴；多巴胺個(gè)體差異大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。⑶多巴酚丁胺可以緩解癥狀，但無證據(jù)降低病死率；用法：100～250μg/min靜滴；使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓。常見ADR有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因增加心肌缺血而出現(xiàn)胸痛；心動(dòng)過速者小心應(yīng)用。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺為β受體激動(dòng)劑）

⑷磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng)機(jī)制：阻斷CAMP分解為AMP，使CAMP濃度升高發(fā)揮作用。正性肌力作用和改善心肌舒張作用，增加心排血量和每搏輸出量；外周血管擴(kuò)張作用，降低肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓；降低體循環(huán)和肺血管阻力；血流動(dòng)力學(xué)作用：兼有硝普鈉和多巴酚丁胺作用；可與β受體阻滯劑同時(shí)使用，優(yōu)于多巴酚丁胺；用于外周低灌注病人，收縮壓正常的病人；治療右心衰：加強(qiáng)收縮率，擴(kuò)張肺動(dòng)脈；在充分洋地黃化病人，米力農(nóng)可發(fā)揮更好的正性肌力作用；靜脈點(diǎn)滴米力農(nóng)0.5μg/kg/min6～12h，可以獲得穩(wěn)定的米力農(nóng)血藥濃度200ng/ml，可連續(xù)使用3～5d。腎功能不全者減量。米力農(nóng)獲得的改善心排血量和肺毛細(xì)血管楔壓最大效應(yīng)發(fā)生在力農(nóng)血藥濃度150ng/ml～250ng/ml范圍；注意：米力農(nóng)和呋塞米混合，立即發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生沉淀物，使用米力農(nóng)的靜脈通道不能給予速尿。右心梗塞伴急性右心衰的治療擴(kuò)容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用7.6代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，直至肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）上升至15～18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500～5000ml。對(duì)充分?jǐn)U容而血壓仍偏低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺；如在輸液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液，此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張劑。禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓；如右心室梗死合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫；如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。

急性心衰伴快速心律失常的處理

1、急性心衰中竇性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速伴AVB（房室傳導(dǎo)阻滯），其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療；2、心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；3、如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律；4、普羅帕酮不能用于心衰伴房顫的復(fù)律；

5、急性心衰中慢性房顫的治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙丙靜注，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg。6、急性心衰中的房顫一般不應(yīng)用β受體阻滯劑減慢心率；7、心衰頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療和糾正電解質(zhì)紊亂，一般不選用抗心律失常藥物；8、急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，首選電復(fù)律糾正，加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷