產(chǎn)程觀察與體位管理-自由體位分娩

一、產(chǎn)程觀察與體位管理第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。如何正確觀察產(chǎn)程，處理分娩過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，是每位產(chǎn)科工作者關(guān)注的問(wèn)題。正確觀察產(chǎn)程能減少母嬰并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，杜絕醫(yī)療糾紛，有利優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。分娩全過(guò)程一般分為三期（三產(chǎn)程）。第一產(chǎn)程包括潛伏期和活躍期，第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，第三產(chǎn)程為胎盤(pán)娩出期。尚有學(xué)者將分娩后2個(gè)小時(shí)稱(chēng)為觀察期，即第四產(chǎn)程，這種提法，目的是提高產(chǎn)科工作者對(duì)產(chǎn)后出血關(guān)鍵時(shí)刻的認(rèn)識(shí)和警惕。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、第一產(chǎn)程孕婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)密觀察，并將觀察和檢查的結(jié)果及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。（一）潛伏期第一產(chǎn)程潛伏期應(yīng)每隔1-2小時(shí)觀察宮縮和聽(tīng)胎心一次?？稍诖a(chǎn)室內(nèi)自由行走，如站立、行走、坐球、半坐臥位、側(cè)臥位均可。

配合：飲食+休息。由于胎兒重力和地心引力的作用,使胎頭對(duì)宮頸的壓力增加,促進(jìn)宮口擴(kuò)張,并反射性加強(qiáng)宮縮,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。特別是采取站立姿勢(shì)時(shí)，臀部左右搖擺．能使胎頭在骨盆內(nèi)順產(chǎn)軸下降、旋轉(zhuǎn)，加速產(chǎn)程進(jìn)展。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。（一）活躍期第一產(chǎn)程活躍應(yīng)每隔15-30分鐘觀察宮縮和聽(tīng)胎心一次，每次聽(tīng)1分鐘。指導(dǎo)待產(chǎn)婦采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高坡側(cè)臥位來(lái)加快產(chǎn)程進(jìn)展。配合：音樂(lè)+家屬陪伴。腰部疼痛明顯和便意感較強(qiáng)產(chǎn)婦可多采取跪位，從而緩解腰痛和盡可能不過(guò)早運(yùn)用腹壓。產(chǎn)婦在宮縮間歇期騎坐在分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可緩解疼痛。并且通過(guò)變換體位，可以激發(fā)產(chǎn)婦的內(nèi)在動(dòng)力來(lái)縮短產(chǎn)程，減少滯產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。自由體位的姿勢(shì)臥：仰臥、左右側(cè)臥、半臥等走：下床在待產(chǎn)室或附近走動(dòng)立：站在床尾以床尾欄為支持扶手，臀部左右搖擺或背靠墻站著，雙手扶在床尾欄坐：可正坐，也可反坐，即雙手趴在靠背椅的軟墊上坐著跪：雙腳分開(kāi)跪在矮床軟墊上，臀部翹高或臀部左右搖擺趴：雙手抱棉被趴在軟墊上蹲：雙手扶床沿或扶椅子，兩腳分開(kāi)蹲在地上。分娩早期讓產(chǎn)婦取坐位或屈膝半臥位，以糾正胎兒傾斜姿勢(shì)，可避免前頂骨先入盆第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。分娩體位的各種姿勢(shì)第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。前傾位緩解背痛背部按摩的好體位第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。前傾位

第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。坐便體位同直坐體位，另加：排便樣向下用力，有助于逼出胎兒有助于會(huì)陰放松更有效地向下用力第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。站立位站立位是讓產(chǎn)婦站在床邊，雙手扶住窗欄，雙腿略微張開(kāi)，可以左右晃動(dòng)臀部。骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口徑線(xiàn)，機(jī)轉(zhuǎn)空間寬敞，子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫減輕，增加了胎盤(pán)供血量，降低了新生兒窒息。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)讓產(chǎn)婦感到疲憊，可配合蹲位、半坐位。近年來(lái)，國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，站立位、半坐位等垂直體位的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，產(chǎn)后出血量增多并不在于垂直體位本身，而是由于在運(yùn)用這些體位分娩過(guò)程中使用座椅等輔助工具不當(dāng)造成的。因此，輔助工具對(duì)站立位、半坐位等分娩結(jié)局的影響需要更多的臨床實(shí)證。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。站立位并前傾趴在陪伴、床或分娩球上

同站立位，另加：

1.緩解背痛

2.是按摩背部的最佳體位

3.比站立位能更好地休息

4.促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。手膝位幫助緩解背痛可以防止胎兒套入臍帶幫助枕后位（OP）胎兒旋轉(zhuǎn)也使骨盆搖動(dòng)陰道檢查的良好體位消除對(duì)痔瘡的壓迫可以減輕早期的屏氣用力沖動(dòng)可以減慢過(guò)快的第二產(chǎn)程，無(wú)重力作用該體位不足之處為長(zhǎng)時(shí)間用會(huì)使產(chǎn)婦上臂酸痛。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。上馬位

增寬一側(cè)盆腔（上馬腿一側(cè)）促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)站立位都可以做第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。蹲位蹲位分娩讓產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床上，同時(shí)有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法維持身體平衡第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。蹲式

可緩解背痛有重力作用增加骨盆出口寬度（可減小骨盆入口，故對(duì)第一產(chǎn)程不利）難產(chǎn)時(shí)刻增加胎兒旋轉(zhuǎn)及下降允許自由交替負(fù)重，盡量舒適有利于上段軀體壓迫子宮底缺點(diǎn)：蹲位分娩婦女（尤其是初產(chǎn)婦）會(huì)陰撕裂率最高。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。蹲式

第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。Michel等［3］的研究應(yīng)用了MR（磁阻磁頭技術(shù)）技術(shù)測(cè)量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)蹲位和手膝支持俯臥位時(shí)，骨盆出口徑線(xiàn)和坐骨棘徑線(xiàn)要長(zhǎng)于仰臥位，蹲位時(shí)骨盆的坐骨結(jié)節(jié)徑線(xiàn)長(zhǎng)于其他體位。認(rèn)為產(chǎn)婦在蹲位或手膝支持俯臥位時(shí)，骨盆增寬，有利于胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。［3］SvenCA，MichelAR，KarlT，etal.Obstetricpelvimetry：effectofbirthingpositiononpelvicbonydimensions［J］.AJR，2002，179：1063-1067.第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。抱蹲位同蹲式，另加：減輕膝、踝的疲勞（與蹲式比較）增加支撐，使疲勞產(chǎn)婦少用力愛(ài)人的緊緊擁抱增加產(chǎn)婦的幸福感第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。1.消除外來(lái)壓力（如床、椅等）或髖關(guān)節(jié)伸展（如蹲、腿后伸）對(duì)骨盆關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制

2.發(fā)揮重力作用

3.產(chǎn)婦軀干伸展使胎兒有更大空間形成分娩胎位

4.使胎兒移動(dòng)骨盆關(guān)節(jié)，增加胎兒旋轉(zhuǎn)及下降

5.需要有強(qiáng)有力的陪伴支撐蹲位第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。散步同站立位，另加：引起骨盆各關(guān)節(jié)的變化，加速胎兒旋轉(zhuǎn)、下降緩解長(zhǎng)期站立位的疲勞第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。漫步舞位

同站立位，另加：使骨盆關(guān)節(jié)發(fā)生變化，加快胎頭旋轉(zhuǎn)、下降被愛(ài)人擁抱增加產(chǎn)婦的幸福感節(jié)奏與音樂(lè)使人舒適陪伴能有良好的體位，壓迫產(chǎn)婦背部減輕產(chǎn)婦背痛第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。直體坐位

1.良好的休息體位2.有重力作用第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。半坐位半坐位分娩可指導(dǎo)產(chǎn)婦在坐式產(chǎn)床或特制產(chǎn)凳上就坐，調(diào)整體位使產(chǎn)婦感覺(jué)舒適。優(yōu)點(diǎn)：可使胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，骨產(chǎn)道空間增大，順應(yīng)分娩機(jī)轉(zhuǎn)的生理體位，能充分發(fā)揮胎兒的重力作用，加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程；半坐位也可促進(jìn)產(chǎn)婦屏氣，避免在第二產(chǎn)程不正確使用腹壓而消耗體力缺點(diǎn)：半坐位可引起宮縮間歇期宮腔內(nèi)壓力增加，較高間歇期宮內(nèi)壓力作用于產(chǎn)婦宮頸，容易發(fā)生宮頸和會(huì)陰水腫。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。臥位屈腿半臥位和屈腿側(cè)臥位屈腿臥位使產(chǎn)婦骨盆后三角空隙相對(duì)增寬，后三角充分暴露，胎頭下降阻力減小，有利于縮短第二產(chǎn)程及降低難產(chǎn)率。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。屈腿半臥位屈腿半臥位時(shí)產(chǎn)婦取半臥位，床頭抬高約50°，產(chǎn)婦雙手抱大腿或膝蓋，配合宮縮用力。優(yōu)點(diǎn)：頭在恥骨聯(lián)合下以枕骨下部為支點(diǎn)不斷仰伸的方向一致，有利于胎頭仰伸娩出，使產(chǎn)程縮短，減少了難產(chǎn)及繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后出血量明顯減少。缺點(diǎn)：用屈腿半臥位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上壓迫下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，造成血液循環(huán)受阻，胎兒胎盤(pán)供血不足。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。側(cè)臥位

作用:1.良好的休息體位2.

可減輕背痛3.

有助于降低已升高的血壓4.

是應(yīng)用藥物止痛的安全體位5.

與散步交替應(yīng)用可促進(jìn)分娩進(jìn)展6.

消除重力作用7.

對(duì)減慢太快的第二產(chǎn)程有效8.

消除對(duì)痔瘡的壓迫9.

第二產(chǎn)程時(shí)骶骨后移第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。屈腿側(cè)臥位分娩產(chǎn)婦側(cè)臥位時(shí)，宮縮用力會(huì)帶動(dòng)胎枕和軀體旋轉(zhuǎn)，利于胎兒娩出。缺點(diǎn)：屈腿側(cè)臥位在接生操作時(shí)較不方便。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。側(cè)臥位-1

第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。側(cè)臥位-2

第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。側(cè)臥位-3

第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。側(cè)臥位-4

第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。

問(wèn)題：破水后還能不能活動(dòng)

醫(yī)療糾紛等原因各醫(yī)院都要求產(chǎn)婦胎膜破了就要臥床休息，防止臍帶脫垂只要胎頭入盆，沒(méi)有臍帶脫出的危險(xiǎn)，就可以活動(dòng)?足月頭位已銜接胎膜早破孕婦采取自由體位是安全可行的，能促進(jìn)自然分娩率，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)程中羊水的流出量，減少產(chǎn)程中產(chǎn)婦排尿困難。

李靜.不同待產(chǎn)體位對(duì)足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響.中國(guó)詢(xún)證醫(yī)學(xué)雜志.2010,10（12）：1415-1418第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。改變體位可糾正枕位異常

排除頭盆不稱(chēng)

枕橫或枕后位指導(dǎo)待產(chǎn)婦采取坐位或蹲位，上身前傾，雙手支撐于待產(chǎn)床或其他物體上，子宮前傾，胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，改變胎先露入盆的角度，借助胎兒重心在背部，在羊水浮力和胎兒重力的作用下，胎背向母親骨盆移動(dòng)，帶動(dòng)胎頭向最有利的枕前位方向旋轉(zhuǎn)第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。枕左后位的產(chǎn)婦取與胎兒同方向的左側(cè)俯臥位，產(chǎn)婦臉部朝向產(chǎn)床，左側(cè)頭臉部、肩部、胸部、腹部貼在產(chǎn)床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住產(chǎn)床腳踏，抬高產(chǎn)床尾部使產(chǎn)婦臀部升高樂(lè)杰等所推薦的“讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥”一致枕橫或枕后位第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、自由體位分娩第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。國(guó)內(nèi)外自由體位開(kāi)展情況目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院多采用仰臥位的姿勢(shì)可能這樣最利于保護(hù)會(huì)陰括約肌產(chǎn)婦太多，助產(chǎn)士缺少自由體位分娩培訓(xùn)目前的醫(yī)療形勢(shì)，只能采用一個(gè)相對(duì)安全的分娩姿勢(shì)

國(guó)外大多采取自由體位分娩事先都會(huì)把存在的風(fēng)險(xiǎn)告訴產(chǎn)婦例如，采用蹲坐的姿勢(shì)，可能會(huì)更利于胎兒娩出，但有損傷括約肌的危險(xiǎn)。括約肌裂開(kāi)后，大便會(huì)失禁，再縫合恢復(fù)是一個(gè)相對(duì)比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，而且要求7天內(nèi)禁止排便，非常痛苦在國(guó)外醫(yī)療條件相對(duì)比較好的情況下，產(chǎn)婦可以自己選擇是否