教學(xué)查房食管裂孔疝

關(guān)于教學(xué)查房食管裂孔疝第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日定義

Definition食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病

第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日概述食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日發(fā)病原因先天性：膈肌食管裂孔的發(fā)育不良和先天性短食管后天性：主要與肥胖以及其他慢性引起腹腔壓力長期增高有關(guān)。各種食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導(dǎo)致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝；另外，創(chuàng)傷性裂孔疝也有發(fā)生第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日分型-食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝（最常見，約占70%左右）Ⅱ型：食管旁疝（較少見，僅占5%～20%）Ⅲ型：混合型食管裂孔疝（此型最少見，約占5%）第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日分型-病理和X線H0：未見裂孔疝但有典型的反流癥狀或食管黏膜損傷H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃連接處和近側(cè)胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常無癥狀H2（II型疝或裂孔旁疝）：少見。胃底或胃體經(jīng)食管前面薄弱處疝入胸腔。胃食管返流較少，可產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥H3（I,II型混合）：食管胃連接處及大部分胃疝入胸腔H4（IV型疝）：除胃外，尚有結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜等疝入胸腔，大多有食管炎第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分為4種類型：無癥狀：多為小型疝輕度癥狀：較小的I,II型疝可見典型的反流癥狀：胸骨后燒心和反流并發(fā)癥狀：吞咽梗阻、出血、胃腸扭轉(zhuǎn)和嵌頓引起的梗阻、穿孔和反流引起的氣管及肺部炎癥第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日診斷臨床癥狀體格檢查胃鏡X線消化道鋇餐造影其他：食道測酸、測壓的檢查，超聲及CT掃描并不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現(xiàn)的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動(dòng)性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日治療無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療內(nèi)科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌當(dāng)內(nèi)科治療無效時(shí)，可以考慮手術(shù)治療外科治療主要的目的是修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術(shù)第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日內(nèi)科治療適用于小型滑疝及反流癥狀輕者減肥，不飽食，睡覺宜頭高位及右側(cè)臥位避免應(yīng)用降低LES壓力的藥物，如茶堿、嗎啡、抗膽堿藥及鈣離子通道阻滯劑抗酸及保護(hù)胃黏膜藥：氫氧化鋁等抑酸劑的應(yīng)用：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日手術(shù)治療手術(shù)指征：II，III，IV型疝，不管癥狀如何，主張?jiān)缡中g(shù)有嚴(yán)重的反流性食管炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療6月以上無效者已有并發(fā)癥者：如出血、梗阻、狹窄、嵌頓和穿孔重度Barrett食管或疑有惡變者第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日手術(shù)方法手術(shù)治療可選擇開胸手術(shù)、開腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：1.縮小食管裂孔口徑；2.切除疝囊并恢復(fù)腹段食管正常位置；3.按需加行抗返流術(shù)等第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日腹腔鏡手術(shù)手術(shù)過程中只需重建(不需切除)、圖像放大、光照良好、可在狹小間隙內(nèi)操作以及術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢裂孔疝關(guān)閉或修補(bǔ)食管裂孔方法：合成補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔缺損，或單純縫線關(guān)閉缺損合成補(bǔ)片的應(yīng)用顯著降低了食管裂孔疝的復(fù)發(fā)比率但出現(xiàn)了一些新的與補(bǔ)片應(yīng)用相關(guān)的并發(fā)癥第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日腹腔鏡手術(shù)第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日腹腔鏡手術(shù)操作全麻下建立氣腹，氣腹壓力在9.02～10.53Kpa。經(jīng)臍上緣戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下和劍突下戳孔為主操作孔，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線肋緣下戳孔為輔助操作孔。鈦夾處理夾閉胃短動(dòng)脈，并用超聲刀離斷，游離胃底至左膈肌腳。無損傷鉗牽出疝入胸腔的胃組織，打開小網(wǎng)膜和膈食管筋膜，顯露食管裂孔?？p合左右膈肌腳，縮小食管裂孔。然后再行部分胃底折疊術(shù)。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日抗反流術(shù)式nissen術(shù)第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日抗反流術(shù)式Toupet術(shù)第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日抗反流術(shù)式Belsey4手術(shù)第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日抗反流術(shù)式Dor術(shù)第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日預(yù)后外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀，食管裂孔疝的大小，患者的心理狀態(tài)及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)積累對患者進(jìn)行“個(gè)體化”的綜合評估手術(shù)