急性胸痛診斷及鑒別(19種)

急性胸痛診斷及鑒別（19種）臨床上非常常見的急性胸痛，由于疼痛部位，常常讓人局限于心臟或胸部疾病，其實胸痛為主要表現(xiàn)的疾病很多，心內(nèi)科常見的急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞等，雖然以上疾病多見，但是仍要想到其他可能，若診斷及治療不及時，嚴重時甚至會危及生命。因此，對于急性胸痛這一癥狀而言，及時且正確的鑒別和診斷尤為重要。01、急性冠脈綜合征（ACS）定義：不穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂，伴隨血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致的一組急性、亞急性心肌缺血、壞死的嚴重進展性疾病。又分為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。簡單來說就是心臟冠脈突然堵塞，進而引起心肌缺血損傷和壞死導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生。危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、有冠心病家族史、35歲以上女性，30歲以上男性。誘因：勞累、情緒、寒冷刺激等，也可無誘因。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感等，嚴重者胸痛往往超過30分鐘，伴大汗、胸悶甚至有瀕死感，可放射至下頜、咽部、背部、上肢等，含服硝酸甘油通常無效。部分不典型癥狀表現(xiàn)為牙痛、下頜痛、頸部不適，左肩背疼痛或腹痛。即使部分患者在服用硝酸甘油或休息后癥狀緩解，仍應(yīng)盡快就醫(yī)，避免延誤治療時機。02、主動脈夾層定義：多因血壓控制不佳引起主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。病因：80%以上患者都患有高血壓病，長期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致動脈壁長期處于應(yīng)激狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性病變甚至壞死。臨床表現(xiàn)：突發(fā)的胸骨后撕裂、刀割樣疼痛，可向胸背部甚至下延到腹部放射，伴高血壓，疼痛一般起病即達高峰，呈持續(xù)性，劇烈且難以忍受，因疼痛呈休克貌，伴大汗淋漓，少數(shù)患者可能疼痛不顯著。本病極為兇險！03、急性心包炎定義：急性心包炎是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。誘因：感染、腫瘤、創(chuàng)傷、風濕等，部分病因不明。臨床表現(xiàn)：胸痛部位多位于心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩部、左臂部，輕重不一，嚴重者呈緊縮痛或刺痛，多于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位時加重?？沙霈F(xiàn)呼吸困難，乏力、水腫、甚至休克，坐位及前傾位時胸痛及壓迫癥狀可有所減輕。04、肺栓塞定義：內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床和病理生理綜合征。簡單來說，就是肺動脈被血栓、氣栓堵塞導(dǎo)致部分肺葉缺血梗死。誘因：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、長期臥床少動、慢性心肺疾病、心衰、惡性腫瘤、肥胖癥、妊娠及服避孕藥等，少數(shù)無明確誘因。臨床表現(xiàn)：不具特異性，可突然起病，輕微者胸痛癥狀可不明顯，或表現(xiàn)為不典型的肩頸及上腹疼痛等，嚴重者表現(xiàn)為不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、咳嗽、甚至暈厥、咯血。某些患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。大多數(shù)病人會出現(xiàn)血壓下降，以及呼吸、心率增快等體征，伴休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張等。大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰，嚴重者猝死。心電圖診斷也不具有特異性，改變常常是一過性的、多變的，需動態(tài)觀察。05、張力性氣胸定義：較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。危險因素：吸煙、常見于體型瘦高的年輕人在劇烈運動、咳嗽時出現(xiàn)，也可見于有肺大泡、肺氣腫基礎(chǔ)疾病的病人。臨床表現(xiàn)：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、端坐呼吸，嚴重者可出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、昏迷甚至窒息。胸部X線檢查及胸部CT確診。06、過度通氣綜合征定義：呼吸中樞調(diào)節(jié)異常，過度通氣超過生理代謝所需而引起的一組癥候群。誘因：精神刺激、代謝異常（甲亢、發(fā)熱等）、缺氧、疾病導(dǎo)致呼吸中樞受到刺激等。臨床表現(xiàn)：呼吸急促，加深、加快，但呼吸困難，伴肢體麻木、頭暈眼花，嚴重者可有暈厥、抽搐等癥狀。胸悶壓迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心動過速等，也可有頭痛、頭暈、意識障礙。但無陽性體征。長時間會繼發(fā)性的呼吸性堿中毒等癥狀。07、肺炎定義：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。病因：感染（病毒、細菌等）、創(chuàng)傷、化學(xué)性損傷等。臨床表現(xiàn)：多有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸氣是為著，多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至胸悶氣短。應(yīng)用抗感染藥物后上述癥狀可減輕。08、胸膜炎（pleurisy）定義：由致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又稱“肋膜炎”。誘因表現(xiàn)與肺炎類似。09、肺癌定義：肺部惡性腫瘤。一般指肺實質(zhì)部的癌癥。危險因素：病因尚不明確，多與吸煙、職業(yè)及環(huán)境暴露、大氣污染、電離輻射、慢性肺部疾病、遺傳等有關(guān)。臨床表現(xiàn)：癥狀取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、并發(fā)癥、及患者自身耐受等因素有關(guān)，25%患者可出現(xiàn)胸痛，常為不典型的隱痛、鈍痛，如已侵犯胸膜壁，也可表現(xiàn)為刺痛；持續(xù)劇烈、藥物難以控制的胸痛，提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。除胸痛外，還可有咳嗽、痰中帶血、咯血、胸悶氣短，消瘦，乏力以及食欲不振等癥狀。10、膽心綜合征定義：由膽道疾?。甭阅懩已?、膽結(jié)石等）引起的心臟不適和心電圖異常的疾病，病人往往心前區(qū)有不同程度的悶痛或絞痛，80%—95%的急性膽囊炎的病人膽囊內(nèi)含有結(jié)石，主要原因是膽囊內(nèi)結(jié)石的突然梗阻。病因：發(fā)病機制不明確，膽道疾病引起膽道壓力增高或膽道受到牽拉引起膽道神經(jīng)反射、感染中毒及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及膽道-心臟內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。表現(xiàn)：膽囊炎及膽結(jié)石的表現(xiàn)一般呈右上腹疼痛，但有些患者可表現(xiàn)為右胸疼痛、放射痛，但多伴有腹脹腹痛，厭食，惡心或消化不良等癥。類似的疾病還有胃心綜合征。11、胰腺炎定義：胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎。病因：膽道梗阻、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等。臨床表現(xiàn)：多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。急性重癥患者可引起心電圖上出現(xiàn)心肌梗死樣改變。12、反流性食管炎定義：由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變。誘因：中老年人、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為反酸、燒心，胸痛表現(xiàn)為位于胸骨后的燒灼樣痛，多在飽餐后平臥位或彎腰時出現(xiàn)，也可在熟睡時出現(xiàn)。13、食管裂孔疝或食管破裂定義：食管裂孔疝指腹腔內(nèi)臟器通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。病因：食管裂孔疝多為先天發(fā)育不良、長期腹壓增高、手術(shù)創(chuàng)傷。食管破裂多由于創(chuàng)傷及手術(shù)。臨床表現(xiàn)：食管裂孔疝表現(xiàn)與反流性食管炎類似，腹部脹滿、噯氣、胸骨后或劍突下燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。如發(fā)生疝囊嵌頓，可突發(fā)劇烈上腹痛伴嘔吐，吞咽困難或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。當疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。食管破裂的疼痛與破裂發(fā)生部位有關(guān)，.頸段破裂為頸部疼痛，吞咽困難及聲音嘶?。?胸段破裂時，表現(xiàn)為胸骨后或上胸部劇烈疼痛，食管穿孔進入胸膜腔時，可引起液氣胸，因而可有患側(cè)胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等癥狀；.腹段破裂時，可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等癥狀。14、消化性潰瘍定義：由于酸性胃液及蛋白酶對黏膜的自身消化作用所致的慢性潰瘍。誘因：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染等。臨床表現(xiàn)：疼痛多位于中上腹，也可在劍突下，界限不甚分明，不典型時可表現(xiàn)為胸痛、胸骨后鈍痛、灼燒感或饑餓痛，疼痛多長期、周期性發(fā)作，與飲食相關(guān)性大，疼痛一般較輕，如出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛提示穿孔。15、肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)由胸脊髓向兩側(cè)發(fā)出經(jīng)肋間到胸前壁，支配相應(yīng)胸椎旁背部和胸壁的肌肉的分支及沿肋間走行的感覺分支。誘因：精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差，椎間盤突出、韌帶增厚骨化、胸椎結(jié)核、骨折、腫瘤、帶狀皰疹等也可引起。臨床表現(xiàn)：胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，可自行緩解，疼痛范圍為局部一個點或無固定部位，呈環(huán)狀分布，可單側(cè)、雙側(cè)受累。16、肋軟骨炎分為非特異性肋軟骨炎和感染性肋軟骨炎。病因：非特異性肋軟骨炎病因尚不明確，感染性肋軟骨炎又稱化膿性肋軟骨炎，是一種少見的外科感染。臨床表現(xiàn)：疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁第2-4肋軟骨，以第2肋軟骨最常見，多見單根肋骨受累，偶見雙側(cè)或多根肋骨受累，受累的肋軟骨局部可腫大隆起，疼痛為鈍痛或銳痛，局部有明顯壓痛，皮膚無紅腫改變，嚴重者疼痛向肩胛、上臂、腋窩放射，可因上肢活動、深呼吸或咳嗽等動作使胸痛加重，胸痛持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時甚至幾天。感染性肋軟骨炎患者皮膚局部出現(xiàn)紅腫熱痛，以胸痛為主，多有全身感染癥狀。17、帶狀皰疹定義：由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。誘因：機體抵抗力下降。臨床表現(xiàn)：多有勞累、上感、創(chuàng)傷、腫瘤等病史，胸部或腰部皮膚感覺過敏、灼熱感或神經(jīng)痛，呈針刺樣，局部皮膚有明顯觸痛，繼而出現(xiàn)集簇性粟粒大小紅色丘疹群，迅速變?yōu)樗?。一般疼痛部位在一?cè)，如胸痛很少超過胸骨，背痛很少超過脊柱。老年患者癥狀常較為劇烈。少數(shù)患者疼痛超過1月以上，可能后遺神經(jīng)痛。18、神經(jīng)官能癥精神障礙的總稱。臨床表現(xiàn)：胸痛的表現(xiàn)為多于情緒劇烈波動時出現(xiàn)呼吸急促，胸悶、氣短，出現(xiàn)劇烈胸痛，可伴有四肢麻木、抽搐。控制呼吸頻率并做深吸氣動作后胸痛可明顯減輕或無效。19、X綜合征定義：又稱微血管