嗜鉻細(xì)胞瘤診療指南課件

嗜鉻細(xì)胞瘤診療指南臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后及隨訪嗜鉻細(xì)胞瘤診療指南臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)高血壓是最常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率約80%～90%。50%～60%為持續(xù)性，40%～50%為發(fā)作性，10%～50%可出現(xiàn)體位性低血壓，5%血壓正常?？砂橛械湫偷念^痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)生率為50%以上。伴有血糖增高的發(fā)生率約40%。臨床表現(xiàn)高血壓是最常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率約80%～90%。52臨床表現(xiàn)部分患者可能會(huì)以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫(kù)欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。臨床表現(xiàn)部分患者可能會(huì)以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫(kù)欣3臨床表現(xiàn)少見(jiàn)情況以急癥形式出現(xiàn)：如高血壓危象、休克、急性心衰、肺水腫、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、高熱等。臨床表現(xiàn)少見(jiàn)情況以急癥形式出現(xiàn)：如高血壓危象、休克、急性心衰4診斷（一）可疑病例的篩查指征（二）定性診斷（三）定位診斷

（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查診斷（一）可疑病例的篩查指征5（一）可疑病例的篩查指征（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓；（2）頑固性高血壓；（3）血壓易變不穩(wěn)定者；（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓；（5）PHEO/PGL家族遺傳背景者；（6）腎上腺偶發(fā)瘤；（7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。（一）可疑病例的篩查指征（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征6（二）定性診斷1．24小時(shí)尿CA（推薦）2．血漿游離MNs（推薦）

3．24h尿分餾的MNs（推薦）

4．24h尿總MNs（MN+NMN）（可選）

5．24h尿VMA（可選）

6．血漿CA（可選）

（二）定性診斷1．24小時(shí)尿CA（推薦）7（三）定位診斷（1）CT平掃+增強(qiáng)（推薦首選）

（2）MRI（推薦）

（3）超聲檢查（可選擇）（三）定位診斷（1）CT平掃+增強(qiáng)（推薦首選）8（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查1.大約1/3的嗜鉻細(xì)胞瘤有遺傳因素參與。2.下列情況應(yīng)考慮遺傳疾病（1）PHEO/PGL家族史者；（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO；（3）年輕患者（＜20歲）；（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺等3.基因篩查（可選擇）：RET/VHL/SDHB/SDHD，若陽(yáng)性，一級(jí)親屬遺傳咨詢。（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查1.大約1/3的嗜鉻細(xì)胞瘤9治療（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備PHEO術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予α-受體阻滯劑以前PHEO手術(shù)死亡率達(dá)24%～50%，充分的藥物準(zhǔn)備可使手術(shù)死亡率低于3%。

治療（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備101．控制高血壓（1）α-受體阻滯劑（推薦）：最常用的是長(zhǎng)效非選擇性α-受體阻滯劑-酚芐明，初始劑量5～10mg，2次/日，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～3日遞增10～20mg；發(fā)作性癥狀控制、血壓正?；蚵缘?、體位性低血壓或鼻塞出現(xiàn)等提示藥物劑量恰當(dāng)，一般每日30～60mg或1mg/kg已足，分3～4次口服，不超過(guò)2mg/kg/d。

也可選用α1-受體阻滯劑如哌唑嗪（2～5mg，2～3次/日）、特拉唑嗪（2～5mg/日）、多沙唑嗪（2～16mg/日）等。壓寧定（烏拉地爾）具有中樞和外周雙重作用，每日30～90mg，分次口服。服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并有助擴(kuò)容。1．控制高血壓（1）α-受體阻滯劑（推薦）：最常用的是長(zhǎng)效非111．控制高血壓（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）：其療效幾乎與α-受體阻滯劑相當(dāng)，但不會(huì)引起體位性低血壓。推薦以下3種情況聯(lián)合或替代α-受體阻滯劑：1）單用α-受體阻滯劑血壓控制不滿意者，聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，并可減少前者劑量；2）α-受體阻滯劑嚴(yán)重副作用病人不能耐受者，替代之；3）血壓正?；騼H間歇升高，替代α-受體阻滯劑，以免后者引起低血壓或體位性低血壓。1．控制高血壓（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）：其療效幾乎與α122．控制心律失常

對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β-受體阻滯劑，使心率控制在＜90次/分。β-受體阻滯劑必須在α-受體阻滯劑使用2～3日.推薦心選擇性的β1-受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等。2．控制心律失常對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速（＞133．高血壓危象的處理

推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。3．高血壓危象的處理推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡144．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)

推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁者需4～6周。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分：1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分；2）無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象；3）體重呈增加趨勢(shì)，紅細(xì)胞壓積＜45%；4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌注良好。4．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁15手術(shù)治療手術(shù)切除是PHEO最有效的治療方法。（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）：與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式（2）開(kāi)放手術(shù)：推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者。手術(shù)治療手術(shù)切除是PHEO最有效的治療方法。16手術(shù)治療

推薦盡可能保留腎上腺，特別是雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者推薦保留正常腎上腺組織手術(shù)治療推薦盡可能保留腎上腺，特別是雙側(cè)、家族性或具有遺傳17預(yù)后及隨訪（一）預(yù)后PHEO的預(yù)后與年齡、良惡性、有無(wú)家族史及治療早晚等有關(guān)。

良性者5年生存率＞95%，但約50%患者仍持續(xù)高血壓。復(fù)發(fā)率為6.5%～17%，復(fù)發(fā)者惡性率約50%，家族性、腎上腺外及右側(cè)者更易復(fù)發(fā)。

惡性PHEO不可治愈，5年生存率約50%，肝、肺轉(zhuǎn)移較骨轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，其中約50%死于1～3年，但約50%可存活20年以上。預(yù)后及隨訪（一）預(yù)后18隨訪1.隨訪內(nèi)容：包括臨床癥狀（如高血壓）、生化指標(biāo)（如血漿游離MNs、24h尿CA和分餾的MNs）、CT掃描等。2．隨訪方案（1）推薦術(shù)后10～14天復(fù)查血尿生化指標(biāo)，判斷腫瘤是否殘留、有無(wú)轉(zhuǎn)移等。

（2）散發(fā)病例單側(cè)腎上腺切除者每年一次，至少連續(xù)10年。（3）高危群體（SDHB突變、腫瘤體積巨大）和遺傳性PHEO者每6～12個(gè)月復(fù)查1次臨床和生化指標(biāo)，終生隨訪。隨訪1.隨訪內(nèi)容：包括臨床癥狀（如高血壓）、生化指標(biāo)（如血漿19

謝謝！謝20

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（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查診斷（一）可疑病例的篩查指征27（一）可疑病例的篩查指征（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓；（2）頑固性高血壓；（3）血壓易變不穩(wěn)定者；（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓；（5）PHEO/PGL家族遺傳背景者；（6）腎上腺偶發(fā)瘤；（7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。（一）可疑病例的篩查指征（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征28（二）定性診斷1．24小時(shí)尿CA（推薦）2．血漿游離MNs（推薦）

3．24h尿分餾的MNs（推薦）

4．24h尿總MNs（MN+NMN）（可選）

5．24h尿VMA（可選）

6．血漿CA（可選）

（二）定性診斷1．24小時(shí)尿CA（推薦）29（三）定位診斷（1）CT平掃+增強(qiáng)（推薦首選）

（2）MRI（推薦）

（3）超聲檢查（可選擇）（三）定位診斷（1）CT平掃+增強(qiáng)（推薦首選）30（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查1.大約1/3的嗜鉻細(xì)胞瘤有遺傳因素參與。2.下列情況應(yīng)考慮遺傳疾?。?）PHEO/PGL家族史者；（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO；（3）年輕患者（＜20歲）；（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺等3.基因篩查（可選擇）：RET/VHL/SDHB/SDHD，若陽(yáng)性，一級(jí)親屬遺傳咨詢。（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查1.大約1/3的嗜鉻細(xì)胞瘤31治療（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備PHEO術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予α-受體阻滯劑以前PHEO手術(shù)死亡率達(dá)24%～50%，充分的藥物準(zhǔn)備可使手術(shù)死亡率低于3%。

治療（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備321．控制高血壓（1）α-受體阻滯劑（推薦）：最常用的是長(zhǎng)效非選擇性α-受體阻滯劑-酚芐明，初始劑量5～10mg，2次/日，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～3日遞增10～20mg；發(fā)作性癥狀控制、血壓正常或略低、體位性低血壓或鼻塞出現(xiàn)等提示藥物劑量恰當(dāng)，一般每日30～60mg或1mg/kg已足，分3～4次口服，不超過(guò)2mg/kg/d。

也可選用α1-受體阻滯劑如哌唑嗪（2～5mg，2～3次/日）、特拉唑嗪（2～5mg/日）、多沙唑嗪（2～16mg/日）等。壓寧定（烏拉地爾）具有中樞和外周雙重作用，每日30～90mg，分次口服。服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并有助擴(kuò)容。1．控制高血壓（1）α-受體阻滯劑（推薦）：最常用的是長(zhǎng)效非331．控制高血壓（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）：其療效幾乎與α-受體阻滯劑相當(dāng)，但不會(huì)引起體位性低血壓。推薦以下3種情況聯(lián)合或替代α-受體阻滯劑：1）單用α-受體阻滯劑血壓控制不滿意者，聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，并可減少前者劑量；2）α-受體阻滯劑嚴(yán)重副作用病人不能耐受者，替代之；3）血壓正?；騼H間歇升高，替代α-受體阻滯劑，以免后者引起低血壓或體位性低血壓。1．控制高血壓（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）：其療效幾乎與α342．控制心律失常

對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β-受體阻滯劑，使心率控制在＜90次/分。β-受體阻滯劑必須在α-受體阻滯劑使用2～3日.推薦心選擇性的β1-受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等。2．控制心律失常對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速（＞353．高血壓危象的處理

推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。3．高血壓危象的處理推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡364．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)

推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁者需4～6周。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分：1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分；2）無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象；3）體重呈增加趨勢(shì)，紅細(xì)胞壓積＜45%；4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌注良好。4．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁37手術(shù)治療手術(shù)切除是PHEO最有效的治療方法。（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）：與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式（2）開(kāi)放手術(shù)：推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者。手術(shù)治療手術(shù)切除是PHEO最有效的治療方法。3