抑郁癥及抗抑郁藥物治療與研究進展課件

抑郁癥及抗抑郁藥物治療

與研究進展抑郁癥及抗抑郁藥物治療

與研究進展1是什么？－抑郁癥（depression）概念、臨床表現、臨床種類、病因學如何用藥？－抗抑郁藥物（antidepressant）分類和特點、處方治療（prescriptiontherapy）、合理應用進展如何？－藥理（pharmacology）中醫(yī)藥研究？－中藥復方、中成藥（chinesemedicine）是什么？－抑郁癥（depression）概念、臨床表現、臨床2抑郁癥是一種常見的情感障礙疾病。核心癥狀是：心境低落，興趣缺失。嚴重后果是：失能，自殺。一、抑郁癥（depression）抑郁癥是一種常見的情感障礙疾病。一、抑郁癥（depressi3心境低落：持久情感低落、悲觀，晨重，可伴有焦慮激越。興趣減退：喪失樂趣。意志減退：不愿外出，嚴重者行為緩慢、木僵。認知障礙：反應力、記憶力、注意力、適應力下降。評價降低：自卑、自責、自罪、自殺。軀體癥狀：早醒、食減、疼痛等。如何判斷抑郁癥悲觀少動沒興趣自卑遲鈍痛不眠心境低落：持久情感低落、悲觀，晨重，可伴有焦慮激越。如何判斷4病因：原發(fā)性、繼發(fā)性（疾病引起）；內源性（內部生物因素）、反應性（精神刺激或緊張）。癥狀：精神病性（伴幻覺、妄想）、神經癥性（伴焦慮、恐怖、強迫等，哭泣）、隱匿性（軀體癥狀為主，不典型抑郁）。病程：單相、雙相（躁狂抑郁）。年齡：兒童、成人，更年期、老年期抑郁癥。病情：輕中度抑郁，重癥抑郁。屬于哪一類抑郁癥病因：原發(fā)性、繼發(fā)性（疾病引起）；內源性（內部生物因素）、反5抑郁癥的發(fā)病假說單胺神經遞質假說：抑郁癥是由于中樞單胺遞質傳遞功能低下。支持：目前的抗抑郁藥主要是增強腦內單胺遞質活性。不足：抗抑郁藥的起效時間滯后于腦內單胺遞質含量升高的時間；噻奈普汀抗抑郁通過減少突觸間隙5-HT。單胺神經遞質：5HT、NA、DA。抑郁癥的發(fā)病假說單胺神經遞質假說：抑郁癥是由于中樞單胺遞質傳6單胺神經遞質受體假說：抑郁癥與單胺遞質受體的變化有關?？挂钟羲幇l(fā)揮療效是通過調節(jié)受體的密度和活性，這個過程需要幾周的時間。單胺神經遞質受體假說：抑郁癥與單胺遞質受體的變化有關。7HPA調節(jié)異常假說：抑郁癥與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）過度激活有關。支持：抑郁癥患者皮質激素含量增高。長期抗抑郁藥治療可以使HPA功能恢復正常。CRH1和GR拮抗劑可以改善抑郁癥狀。不足：局限于重癥抑郁患者。HPA調節(jié)異常假說：抑郁癥與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）8神經退行性疾病假說：抑郁癥與神經元結構退變有關。影像學和尸檢顯示：抑郁癥患者海馬明顯萎縮，與疾病嚴重度和病程明顯關聯(lián)。抑郁癥患者腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平降低，抗抑郁藥物治療可以逆轉?？挂钟羲幬锎龠M海馬神經元增殖。神經退行性疾病假說：抑郁癥與神經元結構退變有關。9三環(huán)類、四環(huán)類非選擇性單胺氧化酶抑制劑選擇性5HT再攝取抑制劑選擇性NA再攝取抑制劑選擇性單胺氧化酶抑制劑5HT和NA再攝取抑制劑NA和DA再攝取抑制劑5HT1A激動劑5HT2A拮抗和5HT再攝取抑制劑NA和選擇性5HT受體拮抗藥其他：5HT再攝取激動劑、Deanxit、Neurostan（ExtractofSt.John‘sWort）二、抗抑郁藥物－西藥三環(huán)類、四環(huán)類二、抗抑郁藥物－西藥101、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)種類：上世紀50年代出現的第一代抗抑郁藥。丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林等。機制：抑制突觸前膜5-HT、NA的再攝取，增加突觸間隙中單胺遞質的濃度，對5HT弱。1、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)種類：上世紀50年代出現的第一11TCA機制TCA機制12特點：各種抑郁癥，療效確切(60%-80%)、價格低廉、起效快等優(yōu)點。丙咪嗪有振奮作用，用于抑郁伴遲鈍。阿米替林鎮(zhèn)靜作用較強，對伴有失眠焦慮的抑郁癥效果好。氯米帕明用于抑郁伴強迫癥、恐怖癥。25mg，1日2~3，不超過300mg/d。不良反應：多，與阻斷膽堿、組胺、а1有關。①中樞神經系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜，記憶力減退，轉為躁狂發(fā)作；②心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯；③抗膽堿：口干，視物模糊，便秘，排尿困難。禁忌多，不可與MAOI、升壓藥合用。特點：各種抑郁癥，療效確切(60%-80%)、價格低廉、起效132、四環(huán)類抗抑郁藥(HCA)種類：以三環(huán)類為基礎而研制出。馬普替林、米安色林、諾米芬辛等。機制：對NA的再攝取抑制強于5-HT。特點：用于各種抑郁癥，療效同TCA，有安定作用，同時能緩解焦慮，對老年患者和心血管病患者適用。不良反應：抗膽堿作用、心臟不良反應小，但較之SSRI多。可誘發(fā)躁狂、癲癇。馬普替林（Maprotiline，路滴美）：75mg～150mg，分3次。米安色林，30mg，睡前1次服。2、四環(huán)類抗抑郁藥(HCA)種類：以三環(huán)類為基礎而研制出。14種類：MAOI是20世紀50年代初期發(fā)現的抗抑郁藥。非選擇性不可逆抑制劑包括苯環(huán)丙胺等。常用新一代選擇性抑制劑，嗎氯貝胺。機制：可逆性抑制腦內A型單胺氧化酶（MAOA）活性，阻斷神經遞質的降解。特點：其他藥物治療無效的抑郁患者，難治性抑郁、非典型性抑郁，遲滯性抑郁有效，能改善睡眠、焦慮。300－600mg/d，分2－3次。不良反應：口干、頭痛、頭暈、出汗、心慌等。禁忌較多，不宜駕駛車輛，定期檢查血象、心、肝、腎功能。3、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)種類：MAOI是20世紀50年代初期發(fā)現的抗抑郁藥。非選擇15MAOI機制MAOI機制164、選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)種類：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭或艾司西酞普蘭等。機制：抑制突觸前膜5HT的再攝取，增加突觸間隙內5HT的濃度。特點：治療抑郁癥的首選藥物。用于抑郁、強迫、焦慮、驚恐，特別是抑郁焦慮混合。氟西汀起效慢。維持治療首選藥物，可減少復發(fā)，依從性高。不良反應：少。食欲減退等胃腸道反應，失眠、頭暈、頭痛，性功能減退等，容易出現5－HT綜合癥。心血管不良反應少，肝腎功能不全仍可減量服用。西酞普蘭轉躁率高。4、選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)種類：氟西汀、17帕羅西?。≒aroxetine，賽樂特，舒坦羅）用于各型抑郁癥、焦慮、強迫等。起效快。用法：20mg每日早晨餐時服用1次，2周～3周后根據病情調整劑量，可以10mg遞增，每日最大劑量為50mg。注意：可能升高抑郁癥患者自殺風險。帕羅西汀（Paroxetine，賽樂特，舒坦羅）用于各型抑郁18舍曲林（Setraline，左洛復，西同靜）用于治療抑郁癥和強迫癥，能改善患者的認知。每日早晨頓服50mg～100mg，可根據病情每日增至200mg。對女性、老年、兒童抑郁癥患者應用該藥安全。舍曲林（Setraline，左洛復，西同靜）用于治療抑郁癥和19西酞普蘭（Citalopram，喜普妙，來士普，喜太樂）用于各型抑郁癥，廣泛性焦慮等，特別是重癥抑郁癥。起始劑量10mg，1日1次，早晨或晚上口服，2－3周后可以增至60mg。癲癇、躁狂病史患者慎用。西酞普蘭（Citalopram，喜普妙，來士普，喜太樂）用于205、選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑(NRI)種類：瑞波西汀（Reboxetine，葉洛抒）。機制：抑制NA再攝取，增強NA含量。特點：用于重度抑郁，SSRI治療無效者，對遲滯性抑郁患者尤為適用。4mg～8mg/d，1日2次。不良反應：失眠、激越，口干、便秘，性功能障礙，心率加快等。癲癇、青光眼、前列腺增生、心血管病患者禁用。5、選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑(NRI)種類：瑞波西汀21SSRIs和NRIs是目前臨床治療抑郁癥的主流。存在問題：（1）20%～40%的抑郁癥患者對現有治療無效。（2）起效時間滯后，1周見效，2－3周療效明顯。（3）存在一些不良反應：短期出現的不良反應：①神經系統(tǒng)：頭疼、頭暈、緊張、失眠等，誘發(fā)躁狂、癲癇。②胃腸道：較常見惡心、嘔吐、厭食等。③可出現輕微的心率、血壓波動，劑量增加時明顯。長期不良反應：引起體重改變、性功能障礙。SSRIs和NRIs是目前臨床治療抑郁癥的主流。存在問題：226、5HT和NA再攝取抑制劑(SNRI)種類：文拉法辛、度洛西汀、米那普侖等。機制：選擇性阻滯NA和5－HT兩種遞質再攝取，度洛西汀較強。對a1、膽堿和組胺受體無親和力。特點：對重度抑郁、遲滯性抑郁、不典型抑郁癥（疼痛）、伴焦慮者，優(yōu)于氟西汀，起效快1w，復發(fā)率低。文拉法辛劑量為75mg/天，每天1次，可遞增劑量至最大為225mg/日；度洛西汀20mg，1日2次，60mg/日。不良反應：SSRI<SNRI<TCA。常見惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。可引起高血壓，用藥期間需監(jiān)測血壓；有出現躁狂可能。肝腎功能不全、青光眼、癲癇禁用。6、5HT和NA再攝取抑制劑(SNRI)種類：文拉法辛、237、NA和DA再攝取抑制劑(NDRI)種類：安非他酮。機制：中度NA和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT。特點：各種類型的抑郁癥，轉躁風險小，適用于雙相抑郁。75mg，2－3次，緩慢加量，300mg/d（2、1、1）。第4周起效。不良反應：常見口干、失眠、頭暈、頭痛、惡心、便秘、水腫、皮疹、尿頻等。不影響性功能。7、NA和DA再攝取抑制劑(NDRI)種類：安非他酮。248、NA和選擇性5HT受體拮抗藥(NaSSA)種類：米氮平（瑞美?。?。機制：阻斷NA能突觸前a2受體，增加NA釋放。阻斷突觸后膜5-HT2、5-HT3，提高5-HT1效應。8、NA和選擇性5HT受體拮抗藥(NaSSA)種類：米氮平25NaSSA機制NaSSA機制26特點：各種抑郁，特別是SSRI無效的重度抑郁，有明顯焦慮、失眠。起效快1周?？勺鳛樵鲂┰黾悠渌幬锏淖饔谩?5－30mg/d，分1－2次。不良反應：鎮(zhèn)靜、口干、體重增加等。無失眠、性功能障礙等。特點：各種抑郁，特別是SSRI無效的重度抑郁，有明顯焦慮、失279、5HT再攝取激動劑(SRA)種類：噻奈普?。ㄟ_體朗）。機制：增加5HT再攝取，增加囊泡中5HT儲存，加速海馬神經元功能抑制后的修復。特點：對心境紊亂（抑郁伴焦慮）有效，改善軀體癥狀（胃腸道）顯著。37.5mg/d，分3次。不良反應：口干、惡心、便秘、失眠、多夢、頭暈等。9、5HT再攝取激動劑(SRA)種類：噻奈普?。ㄟ_體朗）。2810、5HT2A拮抗和5HT再攝取抑制劑(SARIs)種類：曲唑酮、奈法唑酮。機制：拮抗5-HT2受體和激動5-HT1A受體。特點：用于老年性抑郁、嚴重抑郁，伴失眠、焦慮者。具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對失眠起效快。不良反應：消化道反應、頭痛、鎮(zhèn)靜。無性功能障礙。對CYP450的抑制作用明顯，引起藥物相互作用的可能性大。曲唑酮（Trazodone，美抒玉，每素玉）：50－100mg/d，分2次，3－4天加50mg，至150－300mg/d，分2－3次。10、5HT2A拮抗和5HT再攝取抑制劑(SARIs)種類2911、5HT1A激動劑種類：吉匹隆、伊沙匹隆，在研…。機制：完全激動突觸后膜5-HT1A受體。特點：快速作用的抗抑郁藥物。短期治療抑郁癥的藥物。11、5HT1A激動劑種類：吉匹隆、伊沙匹隆，在研…。3012、褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀(維度新)。機制：5HT2C受體拮抗劑，激動MT1和MT2受體。特點：抑郁癥伴有睡眠障礙、焦慮癥狀者。起效較快，嚴重抑郁癥有效。25mg，睡前服。不良反應：頭痛、惡心等。不引起體重改變。12、褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀(維度新)。3113、植物藥種類：路優(yōu)泰（貫葉金絲桃素）。機制：復雜，對中樞5-HT、NA、DA均有作用。特點：輕、中度的抑郁癥有效，同時能改善失眠及焦慮。900mg/d，分3次。不良反應：輕，胃腸道反應、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜等，優(yōu)于阿米替林。13、植物藥種類：路優(yōu)泰（貫葉金絲桃素）。3214、復方合劑（黛力新）含氟哌噻噸、美利曲辛。小劑量氟哌噻噸作用于突觸前膜D2，促進多巴胺的合成和釋放。美利曲辛屬新型三環(huán)類抗抑郁劑。適用于輕中度抑郁、焦慮。每天1片，早晨口服。14、復方合劑（黛力新）含氟哌噻噸、美利曲辛。33根據精神癥狀強迫癥：氯米帕明、SSRIs氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀。失眠、焦慮、激越：鎮(zhèn)靜作用強的藥物，SSRIs氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs米氮平，SARIs曲唑酮，阿戈美拉汀、噻奈普汀等?？珊喜诶縻?。非典型抑郁：MAOIs、SSRIs、文拉法辛。躁狂：SSRI，安非他酮。不宜西酞普蘭、文拉法辛。精神運動遲滯的抑郁患者：瑞波西汀、文拉法辛。精神病性抑郁：合用新型抗精神病藥利培酮等。抗抑郁藥物的合理應用根據精神癥狀抗抑郁藥物的合理應用34根據病情（重度難治性抑郁）。2種以上不同種類藥物足量、足程治療，無效或效差者，稱為難治性抑郁癥。藥物應用策略：合用增效劑：鋰鹽（750－1000mg/d）、卡馬西平（0.2－0.6g/d）、丙戊酸鈉（0.4－0.8g/d）、丁螺環(huán)酮（20－40mg/d）、利培酮（2mg/d）、T3（25ug/d）等。聯(lián)合治療：如SSRI＋NRI/NaSSAs。帕羅西汀、瑞波西汀、米氮平。根據病情（重度難治性抑郁）。2種以上不同種類藥物足量、足程治35根據治療階段：3期急性治療鞏固治療維持治療根據治療階段：3期36急性期：治療時間通常為6～8周，主要目的是控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。個體化用藥。盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，逐步遞增劑量。4周后無效，需要換藥。不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥癥狀，如激越、睡眠障礙、出汗、胃腸不適、頭痛。急性期：治療時間通常為6～8周，主要目的是控制癥狀，盡量達到37鞏固期：3－6月或更長，此期患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大。維持期：病情穩(wěn)定后，可緩慢減藥直至終止治療。首次發(fā)作維持治療6－8月。2次以上發(fā)作2－3年。鞏固期：3－6月或更長，此期患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大。3860－80%有效。20%～40%無效。高效？1－2周后起效。起效時間滯后。速效？服藥1－2年。治療時間長。短期？維持1－5年。復發(fā)率較高。減復？

存在不良反應。減毒？療效、缺陷、改進60－80%有效。20%～40%無效。高效？療效、39動物模型藥物誘發(fā)的抑郁模型：育亨賓、5－HTP、利血平等。改變環(huán)境條件誘發(fā)的抑郁模型：如強迫游泳、懸尾試驗、束縛、慢性不可預知應激、嗅球切除等。遺傳行為抑郁模型：如游泳低活性（SwLo）模型、FSL（Flinderssensitiveline）大鼠模型?；蛉毕荩ㄇ贸﹦游锬Ｐ汀Ｈ?、抗抑郁藥物研究進展動物模型三、抗抑郁藥物研究進展401－調節(jié)受體后信號傳導

途徑：NA和／或5-HT→G蛋白偶聯(lián)受體→激活腺苷酸環(huán)化酶→cAMP的水平增高→激活cAMP依賴的蛋白激酶A（PKA）→cAMP反應結合蛋白（CREB）磷酸化→增加基因表達。1－調節(jié)受體后信號傳導途徑：41抑郁癥及抗抑郁藥物治療與研究進展課件42PDEⅣ抑制劑選擇性磷酸二脂酶（PDE）Ⅳ抑制劑，一種新的抗抑郁作用靶點。PDEⅣ抑制劑選擇性磷酸二脂酶（PDE）Ⅳ抑制劑，一種新的抗432－神經元營養(yǎng)腦源性神經生長因子（BDNF）：在保護神經元方面起到了關鍵的作用，是很多新型抗抑郁藥物的共同作用終點。選擇性提高神經生長因子的藥物將有希望成為新一代的抗抑郁藥。2－神經元營養(yǎng)腦源性神經生長因子（BDNF）：在保護神經元443－抑制HPA軸亢進

新的治療靶點：CRH1受體拮抗、糖皮質激素受體拮抗。3－抑制HPA軸亢進新的治療靶點：CRH1受體拮抗、糖皮質45應激皮質邊緣系統(tǒng)丘腦下部CRHACTHCOR應激中的HPA軸抗抑郁藥物的作用HPACRH受體拮抗劑GR受體拮抗劑應激皮質邊緣系統(tǒng)丘腦下部CRHACTHCOR應激中的HPA軸464－NK-1受體（SP）阻滯劑SP為神經激肽，與神經激肽1（NK-1）受體結合，發(fā)揮其生物效應：調節(jié)痛覺、情感、行為。NK-1受體拮抗劑：最初作為止痛劑研究，臨床前和臨床資料顯示具有抗抑郁的特性。臨床或臨床前研究：R-673，瑞典Roche公司開發(fā)，已完成1期臨床；MK-912，Merck公司，臨床前研究階段。4－NK-1受體（SP）阻滯劑SP為神經激肽，與神經激肽1475－氨基酸神經遞質受體的調節(jié)

谷氨酸：AMPA受體、NMDA受體、mGluRs。NMDAR拮抗劑有抗抑郁作用。包括：非競爭性拮抗劑MK-801，競爭性拮抗劑CGP37849及其對應結構CGP40116。AMPA受體激動劑LY451646，mGluRs拮抗劑MGS0039。5－氨基酸神經遞質受體的調節(jié)谷氨酸：AMPA受體、NMD48抗抑郁藥物新的研究策略NK-1受體拮抗劑CRH拮抗劑、GR（glucocorticoidreceptor）拮抗劑

NMDA受體拮抗劑cAMP信號激活，e.g.selectivePDE-4inhibitors增加神經生長因子抗抑郁藥物新的研究策略49八類方：疏肝解郁方調和肝脾方寧心安神方化痰解郁方養(yǎng)陰降火方活血化瘀方補益心脾方補益肝腎方四、中醫(yī)復方、中成藥治療和藥理八類方：四、中醫(yī)復方、中成藥治療和藥理50組方原理：1疏肝解郁方惱怒憂慮多思悲哀肝肝氣郁結情志不調抑郁焦慮胸脅脹滿組方原理：1疏肝解郁方惱怒肝肝氣郁結情志不調抑郁51四逆散（《傷寒論》），疏肝解郁的祖方。組成：柴胡、芍藥、枳實、甘草。應用：（1）治療50歲左右婦女更年期抑郁癥，合用甘麥大棗湯。（2）抑郁癥，尤其是伴有脘腹疼痛，便次增多，指趾發(fā)冷。柴胡疏肝散（《景岳全書》）組成：四逆散加川芎、陳皮、香附。應用：（1）原發(fā)性和繼發(fā)性（腦血管病、癌癥、Parkinson‘sdisease）抑郁癥。（2）經前躁郁癥。臨床用藥：四逆散（《傷寒論》），疏肝解郁的祖方。臨床用藥：52解郁合歡湯（《醫(yī)醇賸義》）組成：柴胡、當歸、白芍、薄荷、合歡花、梔子、丹參、郁金、柏仁、茯神、沉香。抑郁癥：與最小治療量Sertraline合用，有協(xié)同作用，優(yōu)于西藥單用。解郁合歡湯（《醫(yī)醇賸義》）53行為藥理學研究：減少絕望行為、改善興趣缺失和探索行為、提高與抑郁相關學習記憶行為。作用機制：增強5HT能神經傳遞。體內外實驗表明：增加海馬DG區(qū)細胞發(fā)生。有效成分：黃酮、皂苷。藥理研究－四逆散行為藥理學研究：減少絕望行為、改善興趣缺失和探索行為、提高與54行為藥理：有較好的抗抑郁、抗焦慮作用?？s短懸尾、強迫游泳實驗小鼠不動時間，對抗群居實驗的矛盾沖突狀態(tài)。藥理研究－柴胡疏肝散行為藥理：有較好的抗抑郁、抗焦慮作用。縮短懸尾、強迫游泳實55柴胡皂苷單獨使用無抗抑郁作用，與氟西汀、石菖蒲同用，可以產生抗抑郁協(xié)同作用。合歡花：減少絕望行為。成分：黃酮類。藥理研究－柴胡、合歡花柴胡皂苷單獨使用無抗抑郁作用，與氟西汀、石菖蒲同用，可以產生56組方原理：2調和肝脾方肝失疏泄脾肝氣郁結脾失健運納差不食消瘦組方原理：2調和肝脾方肝失疏泄脾肝氣郁結脾失健運納差57逍遙散（《太平惠民和劑局方》，加梔子、丹皮，丹梔逍遙散）組成：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、薄荷、甘草。應用：抑郁癥，包括繼發(fā)性、隱匿性、更年期抑郁。單獨使用，療效穩(wěn)定，有效率84.4%。特點：增效、減毒。逍遙散與西藥聯(lián)合治療抑郁癥，治療后1周末、2周末，與單純西藥組比較，差異有顯著性，副作用明顯減少。臨床用藥：逍遙散（《太平惠民和劑局方》，加梔子、丹皮，丹梔逍遙散）臨床58越鞠丸（《丹溪心法》）組成：香附、川芎、梔子、蒼術、神曲。應用：原發(fā)性和繼發(fā)性抑郁癥，輕中度較好。小柴胡湯（《傷寒論》）組成：柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、甘草、生姜、大棗。應用：抑郁癥、中風后抑郁、抑郁性木僵。越鞠丸（《丹溪心法》）59柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）組成：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹（生鐵落代）、大黃、大棗。合用百合地黃湯，治療抑郁癥，中風后抑郁效果好。柴芍六君子湯（《醫(yī)宗金鑒》）組成：醋柴胡、杭芍、黨參、炒白術、茯苓、陳皮、法夏、炙甘草。應用：輕中度產后抑郁癥。抑郁癥伴有功能性消化不良尤其適合。柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）60行為藥理：明顯減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為?？挂钟簟⒖菇箲]。作用機制：與5-HT神經、GABAA受體有關。藥理研究：逍遙散、丹梔逍遙散行為藥理：明顯減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為?？挂?1行為藥理：減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為。作用機制：增加腦內5－HT、NE的含量，增加海馬腦源性神經營養(yǎng)因子的表達。藥理研究：越鞠丸行為藥理：減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為。藥理研究62行為藥理：能縮短小鼠強迫游泳、懸尾不動時間，能拮抗高劑量阿樸嗎啡、利血平降低小鼠體溫作用，增加5-HTP誘導的甩頭次數，改善探索行為和興趣缺失。作用機制：增加NA、DA、5－HT。抑制下丘腦－垂體軸，減少皮質激素分泌，減輕應激損傷。藥理研究：柴胡加龍骨牡蠣湯、柴地合方行為藥理：能縮短小鼠強迫游泳、懸尾不動時間，能拮抗高劑量阿樸63組方原理：3寧心安神方心神不安肝氣郁結情志不暢神思恍惚心悸易驚夜難入寐早醒組方原理：3寧心安神方心神不安肝氣郁結情志不暢神思恍惚64甘麥大棗湯（《金匱要略》）組成：炙甘草10g，淮小麥30－100g，大棗20g。特點：藥性平和，副作用少。應用：輕中度抑郁癥、抑郁性神經癥。服藥3-5天癥狀開始緩解，服藥半月可基本緩解。合逍遙散、百合地黃湯、歸脾湯等。臨床用藥：甘麥大棗湯（《金匱要略》）臨床用藥：65安神藥物的作用特點：雙相調節(jié)機體情緒，改善抑郁和焦慮狀況；減復，復發(fā)延長6個月到6年。安神藥物的作用特點：66行為藥理：疏肝藥+遠志、菖蒲、棗仁，抗抑郁作用比單純疏肝藥強（小柴胡湯）。柴胡皂苷加強石菖蒲的抗抑郁作用：縮短小鼠、大鼠不動時間，增加小鼠甩頭反應次數。郁金、合歡－酸棗仁，產生抗抑郁、抗焦慮雙重作用。藥理研究：安神、疏肝配伍增效作用行為藥理：藥理研究：安神、疏肝配伍增效作用67行為藥理：改善嗅球摘除大鼠行為學異常，如水平運動、糖水消耗。作用機制：與調節(jié)γ-GABA、Glu含量有關。藥理研究：甘麥大棗湯行為藥理：改善嗅球摘除大鼠行為學異常，如水平運動、糖水消耗。68行為藥理：甘草苷增加糖水消耗量、縮短強迫游泳不動時間。作用機制：增強抗氧化能力，降低應激時脂質過氧化物在體內含量增加，保護海馬神經元。藥理研究：甘草行為藥理：甘草苷增加糖水消耗量、縮短強迫游泳不動時間。藥理研69酸棗仁：縮短小鼠懸尾的不動時間，拮抗利血平引起的體溫下降。成分：酸棗仁總生物堿。遠志：改善絕望行為、探索行為、興趣缺失。機制：提高單胺類神經遞質含量，減少外界刺激對腦部神經元的損害。石菖蒲：對抗絕望行為，與5HT有關?？挂钟粲行С煞种饕嬖谟谒崛∫骸⒁掖继崛∫?。藥理研究：酸棗仁、遠志、石菖蒲酸棗仁：縮短小鼠懸尾的不動時間，拮抗利血平引起的體溫下降。70組方原理：4化痰理氣方肝失疏泄肝氣郁結脾失健運嘔惡易驚舌苔白或黃膩脈弦滑生痰化火組方原理：4化痰理氣方肝失疏泄肝氣郁結脾失健運嘔惡生痰化火71溫膽湯（《三因極一病證方論》加柴胡、黃芩即柴芩溫膽湯；加黃連為黃連溫膽湯）組成：陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳實。應用：反應性抑郁癥、中風后抑郁、尤其是伴有頭痛、失眠和焦慮等陽性癥狀的抑郁癥。迅速改善陽性癥狀，對陰性癥狀改善較差。附：柴桂溫膽定志湯。柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹茹各10g，茯苓20g，人參5g，菖蒲6g，遠志10g，大棗5枚，炙甘草6g。臨床用藥：溫膽湯（《三因極一病證方論》加柴胡、黃芩即柴芩溫膽湯；加黃連72半夏厚樸湯（《金匱要略》）組方：半夏、厚樸、紫蘇、茯苓、生姜。應用：隱匿性抑郁癥、繼發(fā)性。虛證女性。尤其對咽喉異物感有效。半夏厚樸湯（《金匱要略》）73溫膽湯：增強探索行為，可能通過改變腦組織神經遞質含量，升高5HT和NA，起到治療作用。柴芩溫膽湯：增加小鼠探索活動、減輕焦慮行為，有抗抑郁、抗焦慮作用。半夏厚樸湯：有抗抑郁、抗焦慮作用。改善動物抑郁行為，與鹽酸氟西汀相近。調節(jié)5HT、HA、DA能神經系統(tǒng)功能。藥理研究：溫膽湯：增強探索行為，可能通過改變腦組織神經遞質含量，升高574組方原理：5養(yǎng)陰降火方神失所養(yǎng)化火傷陰焦慮憂郁失眠煩熱、盜汗舌紅少苔脈細數內擾心神氣郁日久組方原理：5養(yǎng)陰降火方神失所養(yǎng)化火傷陰焦慮憂郁內擾心神氣郁日75百合地黃湯（《金匱要略》）組成：百合、地黃。應用：治療抑郁癥、繼發(fā)性抑郁、老年抑郁癥、抑郁失眠，合甘麥大棗湯、逍遙散。天王補心丹（《世醫(yī)得效方》）組成：炒棗仁、柏子仁、天麥冬、太子參，丹參、玄參、當歸、生地、遠志、茯神。應用：抑郁性神經癥、抑郁失眠。臨床用藥：百合地黃湯（《金匱要略》）臨床用藥：76黃連阿膠湯（《傷寒論》）組方：黃連、黃芩、白芍、阿膠。應用：抑郁癥、伴失眠、焦慮，合甘麥大棗湯。一般l一2月能緩解。酸棗仁湯（《金匱要略》）組方：酸棗仁、川芎、知母、茯苓。加天麻、鉤藤。應用：老年抑郁癥、抑郁伴有焦慮。黃連阿膠湯（《傷寒論》）77行為藥理：百合地黃湯對抗利血平抑郁模型眼瞼下垂、運動不能、體溫下降。合甘麥大棗湯改善行為絕望。作用機制：顯著增加5－HT、NA、DA含量。藥理研究：百合地黃湯+甘麥大棗湯行為藥理：百合地黃湯對抗利血平抑郁模型眼瞼下垂、運動不能、體78行為藥理：顯著改善慢性應激大鼠的興趣喪失、活動能力下降等。作用機制：與增加腦組織中的5-HT、NE含量有關。藥理研究：酸棗仁湯行為藥理：顯著改善慢性應激大鼠的興趣喪失、活動能力下降等。藥79行為藥理：天麻醇提物300mg/kg與26mg/kg氟西汀的作用相當。作用機制：提高NA、5HT、DA的含量。藥理研究：天麻行為藥理：天麻醇提物300mg/kg與26mg/kg氟西80組方原理：6活血化瘀方神失所養(yǎng)血瘀中風后抑郁經前期抑郁小腹脹痛舌質紫暗神機不暢氣郁日久組方原理：6活血化瘀方神失所養(yǎng)血瘀中風后抑郁神機不暢氣郁日久81血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）組成：當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、枳殼、牛膝。中風后抑郁癥，西藥增效。通竅活血湯（《醫(yī)林改錯》）組成：赤芍、桃仁、紅花、川芎、大棗、蔥、姜、麝香（遠志、辛夷、細辛等代）。應用：中風后抑郁、老年癡呆抑郁。達營飲（經驗方）組方：三棱、莪術、赤芍、生大黃、元胡、甘草。應用：重癥抑郁。臨床用藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）臨床用藥：82組方原理：7補益心脾方心脾兩傷久病氣血兩虛抑郁加重嚴重失眠記憶力減退自殺神失所養(yǎng)組方原理：7補益心脾方心脾兩傷久病氣血兩虛抑郁加重神失所養(yǎng)83歸脾湯（《正體類要》）組成：黨參、黃芪、白術、茯神、遠志、酸棗仁、廣木香、當歸、龍眼肉、甘草。應用：治療繼發(fā)性抑郁（腫瘤、腦卒中、產后）、老年性、更年期抑郁。合甘麥大棗。小建中湯（《傷寒論》）組成：桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜。應用：重度抑郁癥、老年抑郁。對抑郁、焦慮較好，對意志減退基本無效。臨床用藥：歸脾湯（《正體類要》）臨床用藥：84行為藥理：改善探索行為。作用機制：調節(jié)皮質激素分泌，增高雌二醇、甲狀腺素。藥理研究：歸脾湯行為藥理：改善探索行為。藥理研究：歸脾湯85組方原理：8補益肝腎方神失所養(yǎng)肝藏血志衰記憶大減無任何興趣少動自殺性欲減退精血不足腎藏精腎藏志組方原理：8補益肝腎方神失所養(yǎng)肝藏血志衰記憶大減86二仙湯（經驗方）組方：仙靈脾、仙茅、當歸、巴戟天、知母、黃柏。應用：抑郁癥，尤其是更年期抑郁癥，合用甘麥大棗湯、酸棗仁湯。l一2個月后大多有明顯的療效。滋水清肝飲（《醫(yī)宗己任編》）組方：生地、山茱萸、山藥，茯苓、丹皮、澤瀉，柴胡、白芍、生梔、棗仁。應用：老年、中風后、絕經后、產后抑郁。臨床用藥：二仙湯（經驗方）臨床用藥：87還少丹（《楊氏家藏方》，打老兒丸）組成：熟干地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、肉蓯蓉、巴戟、牛膝、茯苓、五味子、石菖蒲、遠志、杜仲、楮實、茴香。應用：老年抑郁癥。地黃飲子（《宣明論方》）組成：熟地、山萸肉、石斛、巴戟、肉蓯蓉、熟附片、肉桂、云苓、麥冬、五味子、石菖蒲、遠志、薄荷、生姜、大棗。應用：中風后抑郁癥、老年癡呆抑郁。合四逆散。明顯改善抑郁癥狀、神經功能缺損癥狀，臨床總體療效優(yōu)于百憂解。對意志減退效果好。還少丹（《楊氏家藏方》，打老兒丸）88行為藥理：懸尾、強迫游泳實驗中減少不動時間。作用機制：增加5－HT、NA，優(yōu)于氟西汀。藥理研究：還少丹行為藥理：懸尾、強迫游泳實驗中減少不動時間。藥理研究：還少丹89卵巢摘除術+慢性不可預見應激→絕經期抑郁模型。滋水清肝飲提高ER，升高腦內5-HT含量，抗絕經期抑郁癥的發(fā)生。藥理研究：滋水清肝飲卵巢摘除術+慢性不可預見應激→絕經期抑郁模型。藥理研究：滋水90行為藥理：改善絕望行為、學習記憶、興趣缺失、探索行為。與地昔帕明有效劑量相當，作用強度相似。作用機制：增強5－HT神經功能,可防止神經細胞損傷，提高BDNF含量。臨床試驗：能明顯改善抑郁病人的癥狀，同時幾乎未見毒副作用。成分：巴戟天寡糖，主要有四聚糖、五聚糖、六聚糖和七聚糖，少量琥珀酸。藥理研究：巴戟天－臨床試驗中行為藥理：改善絕望行為、學習記憶、興趣缺失、探索行為。與地昔91我國已上市的抗抑郁中成藥制劑有：解郁丸：柴胡、白芍、當歸、茯苓、郁金、百合、合歡皮、甘草、小麥、大棗。主治郁悶不舒，心煩心悸，易怒，失眠多夢。安樂片：柴胡、當歸、川芎、茯苓、白術、甘草、鉤藤、首烏藤。舒肝解郁，定驚安神。用于抑郁、驚恐失眠，磨牙癥。中成藥治療我國已上市的抗抑郁中成藥制劑有：中成藥治療92解郁安神顆粒：梔子、柴胡、茯苓、白術、當歸、郁金、石菖蒲、遠志、百合、酸棗仁、龍齒、浮小麥、甘草、大棗、半夏、膽南星。舒肝解郁，安神定志。情志不舒，肝郁氣滯，精神刺激所致的心煩、焦慮、失眠、健忘。解郁安神顆粒：梔子、柴胡、茯苓、白術、當歸、郁金、石菖蒲、93蒲郁膠囊：柴胡、白芍、枳殼、厚樸、郁金、石菖蒲、苦參、龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子。清心化痰，疏肝解郁。肝郁化火失眠，多夢，心中煩熱，易怒。神經衰弱、抑郁癥。癥狀緩解明顯，復發(fā)率低，發(fā)作癥狀減輕，頻率明顯降低。蒲郁膠囊：柴胡、白芍、枳殼、厚樸、郁金、石菖蒲、苦參、龍骨、94腦樂靜口服液：甘草浸膏、大棗、小麥。養(yǎng)心、健腦、安神。用于精神憂郁、易驚失眠、煩燥及小兒夜不安寐，記憶力低下，智力不足。腦樂靜口服液：甘草浸膏、大棗、小麥。養(yǎng)心、健腦、安神。用于精95舒神靈膠囊：郁金、香附、北合歡、丹參、首烏藤、百合、龍骨、牡蠣、五味子、人參、炙甘草。舒肝理氣，解郁安神。舒神靈膠囊：郁金、香附、北合歡、丹參、首烏藤、百合、龍骨、牡96舒肝解郁膠囊：貫葉金絲桃素、刺五加。輕、中度單相抑郁癥，屬肝郁脾虛證者。情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細。舒肝解郁膠囊：貫葉金絲桃素、刺五加。輕、中度單相抑郁癥，屬肝97組成：柴胡、枳實、白術、山楂等。應用：抑郁癥伴有功能性消化不良、腸激惹綜合征（IBS）。

組成：柴胡、枳實、白術、山楂等。98炭棒菌科炭棒菌屬真菌，經深層發(fā)酵的菌絲體干燥品炭棒菌科炭棒菌屬真菌，經深層發(fā)酵的菌絲體干燥品99未上市：寧郁異形片：臨床研究中，改善患者抑郁狀態(tài)，對抑郁癥伴隨的性功能減退有明顯的改善作用。忘憂膠囊：溫膽湯加減，臨床研究中。開郁寧片：3期臨床。解郁膠囊：紫蘇葉提取物，用于治療輕、中度抑郁癥。未上市：100謝謝！謝謝！101抑郁癥及抗抑郁藥物治療

與研究進展抑郁癥及抗抑郁藥物治療

與研究進展102是什么？－抑郁癥（depression）概念、臨床表現、臨床種類、病因學如何用藥？－抗抑郁藥物（antidepressant）分類和特點、處方治療（prescriptiontherapy）、合理應用進展如何？－藥理（pharmacology）中醫(yī)藥研究？－中藥復方、中成藥（chinesemedicine）是什么？－抑郁癥（depression）概念、臨床表現、臨床103抑郁癥是一種常見的情感障礙疾病。核心癥狀是：心境低落，興趣缺失。嚴重后果是：失能，自殺。一、抑郁癥（depression）抑郁癥是一種常見的情感障礙疾病。一、抑郁癥（depressi104心境低落：持久情感低落、悲觀，晨重，可伴有焦慮激越。興趣減退：喪失樂趣。意志減退：不愿外出，嚴重者行為緩慢、木僵。認知障礙：反應力、記憶力、注意力、適應力下降。評價降低：自卑、自責、自罪、自殺。軀體癥狀：早醒、食減、疼痛等。如何判斷抑郁癥悲觀少動沒興趣自卑遲鈍痛不眠心境低落：持久情感低落、悲觀，晨重，可伴有焦慮激越。如何判斷105病因：原發(fā)性、繼發(fā)性（疾病引起）；內源性（內部生物因素）、反應性（精神刺激或緊張）。癥狀：精神病性（伴幻覺、妄想）、神經癥性（伴焦慮、恐怖、強迫等，哭泣）、隱匿性（軀體癥狀為主，不典型抑郁）。病程：單相、雙相（躁狂抑郁）。年齡：兒童、成人，更年期、老年期抑郁癥。病情：輕中度抑郁，重癥抑郁。屬于哪一類抑郁癥病因：原發(fā)性、繼發(fā)性（疾病引起）；內源性（內部生物因素）、反106抑郁癥的發(fā)病假說單胺神經遞質假說：抑郁癥是由于中樞單胺遞質傳遞功能低下。支持：目前的抗抑郁藥主要是增強腦內單胺遞質活性。不足：抗抑郁藥的起效時間滯后于腦內單胺遞質含量升高的時間；噻奈普汀抗抑郁通過減少突觸間隙5-HT。單胺神經遞質：5HT、NA、DA。抑郁癥的發(fā)病假說單胺神經遞質假說：抑郁癥是由于中樞單胺遞質傳107單胺神經遞質受體假說：抑郁癥與單胺遞質受體的變化有關?？挂钟羲幇l(fā)揮療效是通過調節(jié)受體的密度和活性，這個過程需要幾周的時間。單胺神經遞質受體假說：抑郁癥與單胺遞質受體的變化有關。108HPA調節(jié)異常假說：抑郁癥與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）過度激活有關。支持：抑郁癥患者皮質激素含量增高。長期抗抑郁藥治療可以使HPA功能恢復正常。CRH1和GR拮抗劑可以改善抑郁癥狀。不足：局限于重癥抑郁患者。HPA調節(jié)異常假說：抑郁癥與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）109神經退行性疾病假說：抑郁癥與神經元結構退變有關。影像學和尸檢顯示：抑郁癥患者海馬明顯萎縮，與疾病嚴重度和病程明顯關聯(lián)。抑郁癥患者腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平降低，抗抑郁藥物治療可以逆轉。抗抑郁藥物促進海馬神經元增殖。神經退行性疾病假說：抑郁癥與神經元結構退變有關。110三環(huán)類、四環(huán)類非選擇性單胺氧化酶抑制劑選擇性5HT再攝取抑制劑選擇性NA再攝取抑制劑選擇性單胺氧化酶抑制劑5HT和NA再攝取抑制劑NA和DA再攝取抑制劑5HT1A激動劑5HT2A拮抗和5HT再攝取抑制劑NA和選擇性5HT受體拮抗藥其他：5HT再攝取激動劑、Deanxit、Neurostan（ExtractofSt.John‘sWort）二、抗抑郁藥物－西藥三環(huán)類、四環(huán)類二、抗抑郁藥物－西藥1111、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)種類：上世紀50年代出現的第一代抗抑郁藥。丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林等。機制：抑制突觸前膜5-HT、NA的再攝取，增加突觸間隙中單胺遞質的濃度，對5HT弱。1、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)種類：上世紀50年代出現的第一112TCA機制TCA機制113特點：各種抑郁癥，療效確切(60%-80%)、價格低廉、起效快等優(yōu)點。丙咪嗪有振奮作用，用于抑郁伴遲鈍。阿米替林鎮(zhèn)靜作用較強，對伴有失眠焦慮的抑郁癥效果好。氯米帕明用于抑郁伴強迫癥、恐怖癥。25mg，1日2~3，不超過300mg/d。不良反應：多，與阻斷膽堿、組胺、а1有關。①中樞神經系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜，記憶力減退，轉為躁狂發(fā)作；②心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯；③抗膽堿：口干，視物模糊，便秘，排尿困難。禁忌多，不可與MAOI、升壓藥合用。特點：各種抑郁癥，療效確切(60%-80%)、價格低廉、起效1142、四環(huán)類抗抑郁藥(HCA)種類：以三環(huán)類為基礎而研制出。馬普替林、米安色林、諾米芬辛等。機制：對NA的再攝取抑制強于5-HT。特點：用于各種抑郁癥，療效同TCA，有安定作用，同時能緩解焦慮，對老年患者和心血管病患者適用。不良反應：抗膽堿作用、心臟不良反應小，但較之SSRI多。可誘發(fā)躁狂、癲癇。馬普替林（Maprotiline，路滴美）：75mg～150mg，分3次。米安色林，30mg，睡前1次服。2、四環(huán)類抗抑郁藥(HCA)種類：以三環(huán)類為基礎而研制出。115種類：MAOI是20世紀50年代初期發(fā)現的抗抑郁藥。非選擇性不可逆抑制劑包括苯環(huán)丙胺等。常用新一代選擇性抑制劑，嗎氯貝胺。機制：可逆性抑制腦內A型單胺氧化酶（MAOA）活性，阻斷神經遞質的降解。特點：其他藥物治療無效的抑郁患者，難治性抑郁、非典型性抑郁，遲滯性抑郁有效，能改善睡眠、焦慮。300－600mg/d，分2－3次。不良反應：口干、頭痛、頭暈、出汗、心慌等。禁忌較多，不宜駕駛車輛，定期檢查血象、心、肝、腎功能。3、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)種類：MAOI是20世紀50年代初期發(fā)現的抗抑郁藥。非選擇116MAOI機制MAOI機制1174、選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)種類：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭或艾司西酞普蘭等。機制：抑制突觸前膜5HT的再攝取，增加突觸間隙內5HT的濃度。特點：治療抑郁癥的首選藥物。用于抑郁、強迫、焦慮、驚恐，特別是抑郁焦慮混合。氟西汀起效慢。維持治療首選藥物，可減少復發(fā)，依從性高。不良反應：少。食欲減退等胃腸道反應，失眠、頭暈、頭痛，性功能減退等，容易出現5－HT綜合癥。心血管不良反應少，肝腎功能不全仍可減量服用。西酞普蘭轉躁率高。4、選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)種類：氟西汀、118帕羅西汀（Paroxetine，賽樂特，舒坦羅）用于各型抑郁癥、焦慮、強迫等。起效快。用法：20mg每日早晨餐時服用1次，2周～3周后根據病情調整劑量，可以10mg遞增，每日最大劑量為50mg。注意：可能升高抑郁癥患者自殺風險。帕羅西汀（Paroxetine，賽樂特，舒坦羅）用于各型抑郁119舍曲林（Setraline，左洛復，西同靜）用于治療抑郁癥和強迫癥，能改善患者的認知。每日早晨頓服50mg～100mg，可根據病情每日增至200mg。對女性、老年、兒童抑郁癥患者應用該藥安全。舍曲林（Setraline，左洛復，西同靜）用于治療抑郁癥和120西酞普蘭（Citalopram，喜普妙，來士普，喜太樂）用于各型抑郁癥，廣泛性焦慮等，特別是重癥抑郁癥。起始劑量10mg，1日1次，早晨或晚上口服，2－3周后可以增至60mg。癲癇、躁狂病史患者慎用。西酞普蘭（Citalopram，喜普妙，來士普，喜太樂）用于1215、選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑(NRI)種類：瑞波西汀（Reboxetine，葉洛抒）。機制：抑制NA再攝取，增強NA含量。特點：用于重度抑郁，SSRI治療無效者，對遲滯性抑郁患者尤為適用。4mg～8mg/d，1日2次。不良反應：失眠、激越，口干、便秘，性功能障礙，心率加快等。癲癇、青光眼、前列腺增生、心血管病患者禁用。5、選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑(NRI)種類：瑞波西汀122SSRIs和NRIs是目前臨床治療抑郁癥的主流。存在問題：（1）20%～40%的抑郁癥患者對現有治療無效。（2）起效時間滯后，1周見效，2－3周療效明顯。（3）存在一些不良反應：短期出現的不良反應：①神經系統(tǒng)：頭疼、頭暈、緊張、失眠等，誘發(fā)躁狂、癲癇。②胃腸道：較常見惡心、嘔吐、厭食等。③可出現輕微的心率、血壓波動，劑量增加時明顯。長期不良反應：引起體重改變、性功能障礙。SSRIs和NRIs是目前臨床治療抑郁癥的主流。存在問題：1236、5HT和NA再攝取抑制劑(SNRI)種類：文拉法辛、度洛西汀、米那普侖等。機制：選擇性阻滯NA和5－HT兩種遞質再攝取，度洛西汀較強。對a1、膽堿和組胺受體無親和力。特點：對重度抑郁、遲滯性抑郁、不典型抑郁癥（疼痛）、伴焦慮者，優(yōu)于氟西汀，起效快1w，復發(fā)率低。文拉法辛劑量為75mg/天，每天1次，可遞增劑量至最大為225mg/日；度洛西汀20mg，1日2次，60mg/日。不良反應：SSRI<SNRI<TCA。常見惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙?？梢鸶哐獕海盟幤陂g需監(jiān)測血壓；有出現躁狂可能。肝腎功能不全、青光眼、癲癇禁用。6、5HT和NA再攝取抑制劑(SNRI)種類：文拉法辛、1247、NA和DA再攝取抑制劑(NDRI)種類：安非他酮。機制：中度NA和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT。特點：各種類型的抑郁癥，轉躁風險小，適用于雙相抑郁。75mg，2－3次，緩慢加量，300mg/d（2、1、1）。第4周起效。不良反應：常見口干、失眠、頭暈、頭痛、惡心、便秘、水腫、皮疹、尿頻等。不影響性功能。7、NA和DA再攝取抑制劑(NDRI)種類：安非他酮。1258、NA和選擇性5HT受體拮抗藥(NaSSA)種類：米氮平（瑞美隆）。機制：阻斷NA能突觸前a2受體，增加NA釋放。阻斷突觸后膜5-HT2、5-HT3，提高5-HT1效應。8、NA和選擇性5HT受體拮抗藥(NaSSA)種類：米氮平126NaSSA機制NaSSA機制127特點：各種抑郁，特別是SSRI無效的重度抑郁，有明顯焦慮、失眠。起效快1周?？勺鳛樵鲂┰黾悠渌幬锏淖饔谩?5－30mg/d，分1－2次。不良反應：鎮(zhèn)靜、口干、體重增加等。無失眠、性功能障礙等。特點：各種抑郁，特別是SSRI無效的重度抑郁，有明顯焦慮、失1289、5HT再攝取激動劑(SRA)種類：噻奈普?。ㄟ_體朗）。機制：增加5HT再攝取，增加囊泡中5HT儲存，加速海馬神經元功能抑制后的修復。特點：對心境紊亂（抑郁伴焦慮）有效，改善軀體癥狀（胃腸道）顯著。37.5mg/d，分3次。不良反應：口干、惡心、便秘、失眠、多夢、頭暈等。9、5HT再攝取激動劑(SRA)種類：噻奈普?。ㄟ_體朗）。12910、5HT2A拮抗和5HT再攝取抑制劑(SARIs)種類：曲唑酮、奈法唑酮。機制：拮抗5-HT2受體和激動5-HT1A受體。特點：用于老年性抑郁、嚴重抑郁，伴失眠、焦慮者。具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對失眠起效快。不良反應：消化道反應、頭痛、鎮(zhèn)靜。無性功能障礙。對CYP450的抑制作用明顯，引起藥物相互作用的可能性大。曲唑酮（Trazodone，美抒玉，每素玉）：50－100mg/d，分2次，3－4天加50mg，至150－300mg/d，分2－3次。10、5HT2A拮抗和5HT再攝取抑制劑(SARIs)種類13011、5HT1A激動劑種類：吉匹隆、伊沙匹隆，在研…。機制：完全激動突觸后膜5-HT1A受體。特點：快速作用的抗抑郁藥物。短期治療抑郁癥的藥物。11、5HT1A激動劑種類：吉匹隆、伊沙匹隆，在研…。13112、褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀(維度新)。機制：5HT2C受體拮抗劑，激動MT1和MT2受體。特點：抑郁癥伴有睡眠障礙、焦慮癥狀者。起效較快，嚴重抑郁癥有效。25mg，睡前服。不良反應：頭痛、惡心等。不引起體重改變。12、褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀(維度新)。13213、植物藥種類：路優(yōu)泰（貫葉金絲桃素）。機制：復雜，對中樞5-HT、NA、DA均有作用。特點：輕、中度的抑郁癥有效，同時能改善失眠及焦慮。900mg/d，分3次。不良反應：輕，胃腸道反應、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜等，優(yōu)于阿米替林。13、植物藥種類：路優(yōu)泰（貫葉金絲桃素）。13314、復方合劑（黛力新）含氟哌噻噸、美利曲辛。小劑量氟哌噻噸作用于突觸前膜D2，促進多巴胺的合成和釋放。美利曲辛屬新型三環(huán)類抗抑郁劑。適用于輕中度抑郁、焦慮。每天1片，早晨口服。14、復方合劑（黛力新）含氟哌噻噸、美利曲辛。134根據精神癥狀強迫癥：氯米帕明、SSRIs氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀。失眠、焦慮、激越：鎮(zhèn)靜作用強的藥物，SSRIs氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs米氮平，SARIs曲唑酮，阿戈美拉汀、噻奈普汀等。可合并勞拉西泮。非典型抑郁：MAOIs、SSRIs、文拉法辛。躁狂：SSRI，安非他酮。不宜西酞普蘭、文拉法辛。精神運動遲滯的抑郁患者：瑞波西汀、文拉法辛。精神病性抑郁：合用新型抗精神病藥利培酮等?？挂钟羲幬锏暮侠響酶鶕癜Y狀抗抑郁藥物的合理應用135根據病情（重度難治性抑郁）。2種以上不同種類藥物足量、足程治療，無效或效差者，稱為難治性抑郁癥。藥物應用策略：合用增效劑：鋰鹽（750－1000mg/d）、卡馬西平（0.2－0.6g/d）、丙戊酸鈉（0.4－0.8g/d）、丁螺環(huán)酮（20－40mg/d）、利培酮（2mg/d）、T3（25ug/d）等。聯(lián)合治療：如SSRI＋NRI/NaSSAs。帕羅西汀、瑞波西汀、米氮平。根據病情（重度難治性抑郁）。2種以上不同種類藥物足量、足程治136根據治療階段：3期急性治療鞏固治療維持治療根據治療階段：3期137急性期：治療時間通常為6～8周，主要目的是控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。個體化用藥。盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，逐步遞增劑量。4周后無效，需要換藥。不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥癥狀，如激越、睡眠障礙、出汗、胃腸不適、頭痛。急性期：治療時間通常為6～8周，主要目的是控制癥狀，盡量達到138鞏固期：3－6月或更長，此期患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大。維持期：病情穩(wěn)定后，可緩慢減藥直至終止治療。首次發(fā)作維持治療6－8月。2次以上發(fā)作2－3年。鞏固期：3－6月或更長，此期患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大。13960－80%有效。20%～40%無效。高效？1－2周后起效。起效時間滯后。速效？服藥1－2年。治療時間長。短期？維持1－5年。復發(fā)率較高。減復？

存在不良反應。減毒？療效、缺陷、改進60－80%有效。20%～40%無效。高效？療效、140動物模型藥物誘發(fā)的抑郁模型：育亨賓、5－HTP、利血平等。改變環(huán)境條件誘發(fā)的抑郁模型：如強迫游泳、懸尾試驗、束縛、慢性不可預知應激、嗅球切除等。遺傳行為抑郁模型：如游泳低活性（SwLo）模型、FSL（Flinderssensitiveline）大鼠模型?；蛉毕荩ㄇ贸﹦游锬Ｐ?。三、抗抑郁藥物研究進展動物模型三、抗抑郁藥物研究進展1411－調節(jié)受體后信號傳導

途徑：NA和／或5-HT→G蛋白偶聯(lián)受體→激活腺苷酸環(huán)化酶→cAMP的水平增高→激活cAMP依賴的蛋白激酶A（PKA）→cAMP反應結合蛋白（CREB）磷酸化→增加基因表達。1－調節(jié)受體后信號傳導途徑：142抑郁癥及抗抑郁藥物治療與研究進展課件143PDEⅣ抑制劑選擇性磷酸二脂酶（PDE）Ⅳ抑制劑，一種新的抗抑郁作用靶點。PDEⅣ抑制劑選擇性磷酸二脂酶（PDE）Ⅳ抑制劑，一種新的抗1442－神經元營養(yǎng)腦源性神經生長因子（BDNF）：在保護神經元方面起到了關鍵的作用，是很多新型抗抑郁藥物的共同作用終點。選擇性提高神經生長因子的藥物將有希望成為新一代的抗抑郁藥。2－神經元營養(yǎng)腦源性神經生長因子（BDNF）：在保護神經元1453－抑制HPA軸亢進

新的治療靶點：CRH1受體拮抗、糖皮質激素受體拮抗。3－抑制HPA軸亢進新的治療靶點：CRH1受體拮抗、糖皮質146應激皮質邊緣系統(tǒng)丘腦下部CRHACTHCOR應激中的HPA軸抗抑郁藥物的作用HPACRH受體拮抗劑GR受體拮抗劑應激皮質邊緣系統(tǒng)丘腦下部CRHACTHCOR應激中的HPA軸1474－NK-1受體（SP）阻滯劑SP為神經激肽，與神經激肽1（NK-1）受體結合，發(fā)揮其生物效應：調節(jié)痛覺、情感、行為。NK-1受體拮抗劑：最初作為止痛劑研究，臨床前和臨床資料顯示具有抗抑郁的特性。臨床或臨床前研究：R-673，瑞典Roche公司開發(fā)，已完成1期臨床；MK-912，Merck公司，臨床前研究階段。4－NK-1受體（SP）阻滯劑SP為神經激肽，與神經激肽11485－氨基酸神經遞質受體的調節(jié)

谷氨酸：AMPA受體、NMDA受體、mGluRs。NMDAR拮抗劑有抗抑郁作用。包括：非競爭性拮抗劑MK-801，競爭性拮抗劑CGP37849及其對應結構CGP40116。AMPA受體激動劑LY451646，mGluRs拮抗劑MGS0039。5－氨基酸神經遞質受體的調節(jié)谷氨酸：AMPA受體、NMD149抗抑郁藥物新的研究策略NK-1受體拮抗劑CRH拮抗劑、GR（glucocorticoidreceptor）拮抗劑

NMDA受體拮抗劑cAMP信號激活，e.g.selectivePDE-4inhibitors增加神經生長因子抗抑郁藥物新的研究策略150八類方：疏肝解郁方調和肝脾方寧心安神方化痰解郁方養(yǎng)陰降火方活血化瘀方補益心脾方補益肝腎方四、中醫(yī)復方、中成藥治療和藥理八類方：四、中醫(yī)復方、中成藥治療和藥理151組方原理：1疏肝解郁方惱怒憂慮多思悲哀肝肝氣郁結情志不調抑郁焦慮胸脅脹滿組方原理：1疏肝解郁方惱怒肝肝氣郁結情志不調抑郁152四逆散（《傷寒論》），疏肝解郁的祖方。組成：柴胡、芍藥、枳實、甘草。應用：（1）治療50歲左右婦女更年期抑郁癥，合用甘麥大棗湯。（2）抑郁癥，尤其是伴有脘腹疼痛，便次增多，指趾發(fā)冷。柴胡疏肝散（《景岳全書》）組成：四逆散加川芎、陳皮、香附。應用：（1）原發(fā)性和繼發(fā)性（腦血管病、癌癥、Parkinson‘sdisease）抑郁癥。（2）經前躁郁癥。臨床用藥：四逆散（《傷寒論》），疏肝解郁的祖方。臨床用藥：153解郁合歡湯（《醫(yī)醇賸義》）組成：柴胡、當歸、白芍、薄荷、合歡花、梔子、丹參、郁金、柏仁、茯神、沉香。抑郁癥：與最小治療量Sertraline合用，有協(xié)同作用，優(yōu)于西藥單用。解郁合歡湯（《醫(yī)醇賸義》）154行為藥理學研究：減少絕望行為、改善興趣缺失和探索行為、提高與抑郁相關學習記憶行為。作用機制：增強5HT能神經傳遞。體內外實驗表明：增加海馬DG區(qū)細胞發(fā)生。有效成分：黃酮、皂苷。藥理研究－四逆散行為藥理學研究：減少絕望行為、改善興趣缺失和探索行為、提高與155行為藥理：有較好的抗抑郁、抗焦慮作用?？s短懸尾、強迫游泳實驗小鼠不動時間，對抗群居實驗的矛盾沖突狀態(tài)。藥理研究－柴胡疏肝散行為藥理：有較好的抗抑郁、抗焦慮作用?？s短懸尾、強迫游泳實156柴胡皂苷單獨使用無抗抑郁作用，與氟西汀、石菖蒲同用，可以產生抗抑郁協(xié)同作用。合歡花：減少絕望行為。成分：黃酮類。藥理研究－柴胡、合歡花柴胡皂苷單獨使用無抗抑郁作用，與氟西汀、石菖蒲同用，可以產生157組方原理：2調和肝脾方肝失疏泄脾肝氣郁結脾失健運納差不食消瘦組方原理：2調和肝脾方肝失疏泄脾肝氣郁結脾失健運納差158逍遙散（《太平惠民和劑局方》，加梔子、丹皮，丹梔逍遙散）組成：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、薄荷、甘草。應用：抑郁癥，包括繼發(fā)性、隱匿性、更年期抑郁。單獨使用，療效穩(wěn)定，有效率84.4%。特點：增效、減毒。逍遙散與西藥聯(lián)合治療抑郁癥，治療后1周末、2周末，與單純西藥組比較，差異有顯著性，副作用明顯減少。臨床用藥：逍遙散（《太平惠民和劑局方》，加梔子、丹皮，丹梔逍遙散）臨床159越鞠丸（《丹溪心法》）組成：香附、川芎、梔子、蒼術、神曲。應用：原發(fā)性和繼發(fā)性抑郁癥，輕中度較好。小柴胡湯（《傷寒論》）組成：柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、甘草、生姜、大棗。應用：抑郁癥、中風后抑郁、抑郁性木僵。越鞠丸（《丹溪心法》）160柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）組成：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹（生鐵落代）、大黃、大棗。合用百合地黃湯，治療抑郁癥，中風后抑郁效果好。柴芍六君子湯（《醫(yī)宗金鑒》）組成：醋柴胡、杭芍、黨參、炒白術、茯苓、陳皮、法夏、炙甘草。應用：輕中度產后抑郁癥。抑郁癥伴有功能性消化不良尤其適合。柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）161行為藥理：明顯減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為。抗抑郁、抗焦慮。作用機制：與5-HT神經、GABAA受體有關。藥理研究：逍遙散、丹梔逍遙散行為藥理：明顯減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為?？挂?62行為藥理：減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為。作用機制：增加腦內5－HT、NE的含量，增加海馬腦源性神經營養(yǎng)因子的表達。藥理研究：越鞠丸行為藥理：減少絕望行為、改善興趣缺失、增加探索行為。藥理研究163行為藥理：能縮短小鼠強迫游泳、懸尾不動時間，能拮抗高劑量阿樸嗎啡、利血平降低小鼠體溫作用，增加5-HTP誘導的甩頭次數，改善探索行為和興趣缺失。作用機制：增加NA、DA、5－HT。抑制下丘腦－垂體軸，減少皮質激素分泌，減輕應激損傷。藥理研究：柴胡加龍骨牡蠣湯、柴地合方行為藥理：能縮短小鼠強迫游泳、懸尾不動時間，能拮抗高劑量阿樸164組方原理：3寧心安神方心神不安肝氣郁結情志不暢神思恍惚心悸易驚夜難入寐早醒組方原理：3寧心安神方心神不安肝氣郁結情志不暢神思恍惚165甘麥大棗湯（《金匱要略》）組成：炙甘草10g，淮小麥30－100g，大棗20g。特點：藥性平和，副作用少。應用：輕中度抑郁癥、抑郁性神經癥。服藥3-5天癥狀開始緩解，服藥半月可基本緩解。合逍遙散、百合地黃湯、歸脾湯等。臨床用藥：甘麥大棗湯（《金匱要略》）臨床用藥：166安神藥物的作用特點：雙相調節(jié)機體情緒，改善抑郁和焦慮狀況；減復，復發(fā)延長6個月到6年。安神藥物的作用特點：167行為藥理：疏肝藥+遠志、菖蒲、棗仁，抗抑郁作用比單純疏肝藥強（小柴胡湯）。柴胡皂苷加強石菖蒲的抗抑郁作用：縮短小鼠、大鼠不動時間，增加小鼠甩頭反應次數。郁金、合歡－酸棗仁，產生抗抑郁、抗焦慮雙重作用。藥理研究：安神、疏肝配伍增效作用行為藥理：藥理研究：安神、疏肝配伍增效作用168行為藥理：改善嗅球摘除大鼠行為學異常，如水平運動、糖水消耗。作用機制：與調節(jié)γ-GABA、Glu含量有關。藥理研究：甘麥大棗湯行為藥理：改善嗅球摘除大鼠行為學異常，如水平運動、糖水消耗。169行為藥理：甘草苷增加糖水消耗量、縮短強迫游泳不動時間。作用機制：增強抗氧化能力，降低應激時脂質過氧化物在體內含量增加，保護海馬神經元。藥理研究：甘草行為藥理：甘草苷增加糖水消耗量、縮短強迫游泳不動時間。藥理研170酸棗仁：縮短小鼠懸尾的不動時間，拮抗利血平引起的體溫下降。成分：酸棗仁總生物堿。遠志：改善絕望行為、探索行為、興趣缺失。機制：提高單胺類神經遞質含量，減少外界刺激對腦部神經元的損害。石菖蒲：對抗絕望行為，與5HT有關。抗抑郁有效成分主要存在于水提取液、乙醇提取液。藥理研究：酸棗仁、遠志、石菖蒲酸棗仁：縮短小鼠懸尾的不動時間，拮抗利血平引起的體溫下降。171組方原理：4化痰理氣方肝失疏泄肝氣郁結脾失健運嘔惡易驚舌苔白或黃膩脈弦滑生痰化火組方原理：4化痰理氣方肝失疏泄肝氣郁結脾失健運嘔惡生痰化火172溫膽湯（《三因極一病證方論》加柴胡、黃芩即柴芩溫膽湯；加黃連為黃連溫膽湯）組成：陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳實。應用：反應性抑郁癥、中風后抑郁、尤其是伴有頭痛、失眠和焦慮等陽性癥狀的抑郁癥。迅速改善陽性癥狀，對陰性癥狀改善較差。附：柴桂溫膽定志湯。柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹茹各10g，茯苓20g，人參5g，菖蒲6g，遠志10g，大棗5枚，炙甘草6g。臨床用藥：溫膽湯（《三因極一病證方論》加柴胡、黃芩即柴芩溫膽湯；加黃連173半夏厚樸湯（《金匱要略》）組方：半夏、厚樸、紫蘇、茯苓、生姜。應用：隱匿性抑郁癥、繼發(fā)性。虛證女性。尤其對咽喉異物感有效。半夏厚樸湯（《金匱要略》）174溫膽湯：增強探索行為，可能通過改變腦組織神經遞質含量，升高5HT和NA，起到治療作用。柴芩溫膽湯：增加小鼠探索活動、減輕焦慮行為，有抗抑郁、抗焦慮作用。半夏厚樸湯：有抗抑郁、抗焦慮作用。改善動物抑郁行為，與鹽酸氟西汀相近。調節(jié)5HT、HA、DA能神經系統(tǒng)功能。藥理研究：溫膽湯：增強探索行為，可能通過改變腦組織神經遞質含量，升高5175組方原理：5養(yǎng)陰降火方神失所養(yǎng)化火傷陰焦慮憂郁失眠煩熱、盜汗舌紅少苔脈細數內擾心神氣郁日久組方原理：5養(yǎng)陰降火方神失所養(yǎng)化火傷陰焦慮憂郁內擾心神氣郁日176百合地黃湯（《金匱要略》）組成：百合、地黃。應用：治療抑郁癥、繼發(fā)性抑郁、老年抑郁癥、抑郁失眠，合甘麥大棗湯、逍遙散。天王補心丹（《世醫(yī)得效方》）組成：炒棗仁、柏子仁、天麥冬、太子參，丹參、玄參、當歸、生地、遠志、茯神。應用：抑郁性神經癥、抑郁失眠。臨床用藥：百合地黃湯（《金匱要略》）臨床用藥：177黃連阿膠湯（《傷寒論》）組方：黃連、黃芩、白芍、阿膠。應用：抑郁癥、伴失眠、焦慮，合甘麥大棗湯。一般l一2月能緩解。酸棗仁湯（《金匱要略》）組方：酸棗仁、川芎、知母、茯苓。加天麻、鉤藤。應用：老年抑郁癥、抑郁伴有焦慮。黃連阿膠湯（《傷寒論》）178行為藥理：百合地黃湯對抗利血平抑郁模型眼瞼下垂、運動不能、體溫下降。合甘麥大棗湯改善行為絕望。作用