泌尿系統(tǒng)疾病課件

泌尿系統(tǒng)疾病山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科王榮泌尿系統(tǒng)疾病山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科1泌尿系統(tǒng)疾病范疇原發(fā)性腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病遺傳性腎臟疾病急慢性腎衰竭泌尿系統(tǒng)疾病范疇原發(fā)性腎小球疾病2慢性腎臟病定義（3個月以上）腎損害腎小球濾過率下降流行病學患病率10%以上呈迅速上升趨勢沉重的社會負擔慢性腎臟病定義（3個月以上）3泌尿系統(tǒng)疾病的特點起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)合并癥多且嚴重，遠期預后差早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預后泌尿系統(tǒng)疾病的特點起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)4腎臟疾病的主要癥狀及實驗室檢查水腫高血壓血尿肉眼、鏡下腎小球源性、非腎小球源性蛋白尿功能性、病理性微量、顯性、大量腎小球性、腎小管性、溢出性腎臟疾病的主要癥狀及實驗室檢查水腫5泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則診斷病因、病理、功能、合并癥臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復雜治療目標減少死亡、減少ESRD保護腎功能的主要措施降壓、減少蛋白尿低蛋白飲食泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則診斷6常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療腎病綜合征高血壓腎損害糖尿病腎病尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療腎病綜合征7腎病綜合征的診斷與治療要點腎病綜合征的診斷與治療要點8是最為常見的一組腎小球疾病其診斷標準是①大量蛋白尿，超過3.5g/d②低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L③水腫④高脂血癥其中①②兩項為診斷所必需腎病綜合征定義是最為常見的一組腎小球疾病腎病綜合征定義9原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征過敏性紫癜（HSP）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）乙型肝炎相關(guān)性腎炎糖尿病、淀粉樣變性多發(fā)性骨髓瘤腎損害等先天、遺傳性腎病綜合征腎病綜合征病因分類原發(fā)性腎病綜合征腎病綜合征病因分類10微小病變型腎?。∕CD）膜性腎?。∕N）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）IgA腎病膜增生型腎小球腎炎（MPGN） （系膜毛細血管性腎小球腎炎）原發(fā)性腎病綜合征病理分型微小病變型腎?。∕CD）原發(fā)性腎病綜合征病理分型11分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腎病綜合征分類與常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMN繼發(fā)性過敏性紫12診斷標準病因診斷病理診斷并發(fā)癥診斷治療反應判斷預后判斷腎病綜合征的診斷思路診斷標準腎病綜合征的診斷思路13感染易發(fā)展為重癥感染血栓栓塞下肢、腎靜脈、肺、中樞急性腎衰竭特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身營養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂腎病綜合征常見并發(fā)癥感染腎病綜合征常見并發(fā)癥14一般治療對癥治療免疫抑制治療不同病理類型的治療特點腎病綜合征的治療一般治療腎病綜合征的治療15嚴重水腫、低蛋白血癥者應臥床休息飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kg·d熱量30～35kcal/kg·d低鹽＜3.0g/d注意預防感染腎病綜合征：一般治療嚴重水腫、低蛋白血癥者應臥床休息腎病綜合征：一般治療16利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑血漿制品血液超濾脫水減少尿蛋白腎病綜合征：對癥治療利尿消腫腎病綜合征：對癥治療17襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶滲透性利尿劑：甘露醇

利尿劑分類襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼利尿劑分類18強效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%腎功能衰竭時亦有效易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）有低鉀血癥傾向者，尤其是應用洋地黃類藥物或有室性心律失常者應慎用襻利尿劑特點強效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%襻利尿劑特點19呋塞米口服20-40mg/日，可加至60-120mg/日靜脈20-40mg/次，1-2次/日靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果托拉塞米口服5mg/日，可加至20mg/日襻利尿劑使用方法呋塞米襻利尿劑使用方法20個體差異大，應從小劑量開始呋塞米注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應超過1g

少尿或無尿患者應用最大劑量24小時仍無效應停藥大劑量注射時，速度不應超過4mg/min，耳聾注意監(jiān)測血鉀，必要時補充鉀鹽襻利尿劑應用注意事項個體差異大，應從小劑量開始襻利尿劑應用注意事項21口服，一日25-100mg，分1-3次服用從小劑量開始可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見無尿或嚴重腎功能減退者，效果差，應用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加氫氯噻嗪口服，一日25-100mg，分1-3次服用氫氯噻嗪22單獨應用效果差，宜和噻嗪類合用適用于低鉀血癥者腎功能不全者慎用

保鉀利尿劑單獨應用效果差，宜和噻嗪類合用保鉀利尿劑23甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用白蛋白非必要一般不用嚴重水腫且藥物治療效果不佳時，可考慮血液凈化方式清除水分滲透性利尿劑及白蛋白甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用滲透性利尿劑及白蛋白24持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能腎小球高濾過加重腎小管-間質(zhì)損傷促進腎小球硬化常用減少尿蛋白的藥物：ACEI、ARB減少尿蛋白的常用措施持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能減少尿蛋白的常用措施25血管緊張素系統(tǒng)的組成血管緊張素系統(tǒng)的組成26作用機制降低系統(tǒng)血壓獨立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護（1）有效的降低腎小球內(nèi)高壓（2）改善腎小球濾過膜選擇通透性（3）減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用機制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)27減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展減低腎小球內(nèi)“三高”改善腎小球濾過膜擇通透性減少細胞外基質(zhì)蓄積ACEI作用機制減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展減低腎小球內(nèi)“三高”ACEI作用28咳嗽SCr＜3mg/dl時可用ACEI治療，需注意監(jiān)測副作用①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升SCr升高幅度＞30～50％，提示腎臟缺血SCr升高幅度＜30％，為正常反應，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)ACEI用藥注意事項咳嗽SCr升高幅度＞30～50％，提示腎臟缺血SCr升高幅度29過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水嚴重低白蛋白血癥→有效血容量不足嚴重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少下列情況慎用ACEI過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水下列情況慎用ACEI30卡托普利口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周內(nèi)增至50mg，每日2-3次依那普利口服10mg/日，可加至40mg/日減少蛋白尿需要的劑量高于降壓劑量ACEI用法用量卡托普利ACEI用法用量31糖皮質(zhì)激素（激素）環(huán)磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤主要治療—免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素（激素）主要治療—免疫抑制治療32原理抑制炎癥反應抑制免疫反應抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎臟血液灌注影響腎小球基底膜通透性使用原則起始足量緩慢減量長期維持糖皮質(zhì)激素原理使用原則糖皮質(zhì)激素33劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg臨床常用糖皮質(zhì)激素特點劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.34起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右強的松治療方案起始足量強的松治療方案35激素敏感型用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型激素減藥到一定程度即復發(fā)激素抵抗型激素治療無效（12周～16周？）糖皮質(zhì)激素的治療反應激素敏感型糖皮質(zhì)激素的治療反應36感染類固醇性糖尿病骨質(zhì)疏松其它高血壓消化道出血股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素常見副作用感染糖皮質(zhì)激素常見副作用37環(huán)磷酰胺作用機制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450酶代謝為活性物：4-羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾DNA及RNA功能免疫抑制作用表現(xiàn)為抑制T、B細胞增殖抑制抗體合成（低劑量可促進抗體合成）抑制炎癥因子合成環(huán)磷酰胺作用機制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450酶代謝為活38環(huán)磷酰胺用法用法、用量：（1）口服:1-2mg/kg.d（2）靜脈：每月一次800-1000mg；隔日一次200mg溶媒：生理鹽水滴注時間：不小于1小時應用前后鼓勵患者多飲水，可預防出血性膀胱炎療效與總劑量有關(guān)環(huán)磷酰胺用法用法、用量：39環(huán)磷酰胺不良反應性腺抑制骨髓抑制：白細胞減少較血小板減少為常見，最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周，多在2～3周后恢復胃腸道反應：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1～3天即可消失泌尿道反應：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤對肝功有影響，可加重病毒性肝炎其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著及肺纖維化等環(huán)磷酰胺不良反應性腺抑制40雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放免疫抑制作用：抑制體液免疫和細胞免疫反應口服：每日30-120mg，分3次飯后服一般首次應給足量，控制癥狀后減量

雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放41雷公藤多甙不良反應主要為胃腸反應，一般可耐受偶可見血小板減少，停藥后可恢復可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低雷公藤多甙不良反應主要為胃腸反應，一般可耐受42硫唑嘌呤【作用機制】6-硫基嘌呤的咪唑衍生物通過烷基化作用阻斷SH組群，抑制核酸的生物合成，抑制T細胞、B細胞的增生【用法用量】口服：開始劑量為1-3mg/kg體重/日維持量從1-2mg/kg/日硫唑嘌呤【作用機制】43硫唑嘌呤不良反應過敏反應：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝功能異常和低血壓造血功能：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見白細胞減少癥，偶見貧血及血小板減少性紫癜感染：增加患者對病毒、真菌和細菌感染的易感性胃腸道反應：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見胰腺炎硫唑嘌呤不良反應過敏反應：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉44對激素敏感初治可單用激素復發(fā)、療效差、有合并癥可并用細胞毒藥物治療目標：腎病綜合征完全緩解微小病變腎病不同病理類型的治療特點對激素敏感微小病變腎病不同病理類型的治療特點45約1/4可自行緩解激素聯(lián)合細胞毒藥物治療目標：保護腎功能，療程完成則果斷撤藥早期膜性腎病約60%可經(jīng)治療緩解易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應積極治療膜性腎病不同病理類型的治療特點約1/4可自行緩解膜性腎病不同病理類型的治療特點46多對激素不敏感成人可于激素（40-60mg/d）治療16周后緩解建議聯(lián)合應用細胞毒藥物可同時使用抗凝藥及抗血小板藥治療目標：保護腎功能，力爭緩解腎病綜合征局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點多對激素不敏感局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點47較快發(fā)生腎功能不全、預后差已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細胞毒藥物，按腎功能不全處理。根據(jù)腎功能情況，應用ACEI無腎功能不全者，可應用激素聯(lián)合細胞毒藥物可同時加用抗凝藥及抗血小板藥療程完成后及時減撤藥治療目標：延緩腎功能進展系膜毛細血管性性腎小球腎炎不同病理類型的治療特點較快發(fā)生腎功能不全、預后差系膜毛細血管性性腎小球腎炎不同病理48腎病綜合征治療小結(jié)免疫抑制治療的原則增強療效減少副作用免疫抑制治療應結(jié)合以下因素有所區(qū)別年齡腎活檢病理類型蛋白尿腎功能腎病綜合征治療小結(jié)免疫抑制治療的原則49高血壓腎損害診斷治療要點高血壓腎損害診斷治療要點50高血壓性腎損害發(fā)病機理高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)改變RVR進一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細胞生長因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細胞成分改變剩余腎單位擴大ESRD過度修復高血壓性腎損害發(fā)病機理高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（R51高血壓與腎病互相促進，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年后促進腎供血減少腎小球動脈硬化腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過健存腎單位代償性肥大腎實質(zhì)及間質(zhì)損害腎萎縮腎功能不全尿毒癥移植/透析高血壓高血壓與腎病互相促進，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年52高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長期（10～15年）高血壓早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿夜尿多，尿滲透壓及比重低晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)癥高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長期（10～15年）高血壓53有效保護腎臟的降壓藥物ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑利尿劑有效保護腎臟的降壓藥物ACEI542007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使用在對照性干預研究中證實有效的降壓藥Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受體阻滯劑ARBsACE抑制劑CCBsα受體阻滯劑利尿劑2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使55ARB噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑ACEinhibitors2009ESC/ESH指南修改ARB噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑ACEinhibitors2056給藥原則較小劑量開始聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、經(jīng)濟、方便據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給藥原則給藥原則較小劑量開始57利尿劑尤其適用于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖利尿劑尤其適用于老年收縮期高血壓58ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭59ACEI禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄60ARB纈沙坦80mg，一日1次按需要1～2周內(nèi)增至160mgARB61ARB尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所導致咳嗽ARB尤其適用于伴充血性心力衰竭62β受體阻斷劑美托洛爾25～50mg，每日2次阿替洛爾25～50mg，每日2次普萘洛爾10～20mg，每日2～3次

β受體阻斷劑美托洛爾63β受體阻斷劑尤其適用于較年輕的患者心率較快患者合并心絞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠β受體阻斷劑尤其適用于較年輕的患者64禁忌癥絕對：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相對：周圍血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、運動員或經(jīng)常運動者禁忌癥絕對：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD65CCB硝苯地平5～10mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2.5～5mg一日1次

CCB硝苯地平66CCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠CCB尤其適用于老年收縮期高血壓67高血壓伴腎臟病降壓策略目標值130/80mmHg老年、透析患者多需要聯(lián)合降壓方案降壓同時關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件減少、腎功能進展延緩高血壓伴腎臟病降壓策略目標值68糖尿病腎病診斷治療要點糖尿病腎病診斷治療要點69中國有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30%~40%糖尿病腎病以逐漸成為ESRD的重要原因流行病學中國有92000000糖尿病患者流行病學70以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄蚧蛞韵虑闆r存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程超過10年糖尿病腎病診斷以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。禾悄虿∧I病診斷71以下情況慢性腎病應考慮為非糖尿病原因所致無糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR較低或迅速下降蛋白尿急劇增多或腎病綜合征頑固性高血壓尿沉渣活動表現(xiàn)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEI或ARB開始治療后2～3個月內(nèi)GFR下降超過30%糖尿病腎病診斷以下情況慢性腎病應考慮為非糖尿病原因所致糖尿病腎病診斷72高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎原因，強化血糖控制可預防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應該低于7.0%糖尿病腎病治療1—控制血糖高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎原因，強化血糖控制可預73大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和CKD1～4期患者:目標血壓：<130/80mmHg應使用ACEI或ARB治療，常需聯(lián)合治療糖尿病腎病治療2—控制血壓大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進74第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第75早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進展的關(guān)鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件早期 中期 終末期高血76糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應接受他汀藥物治療對于無心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療糖尿病腎病治療3-調(diào)節(jié)血脂糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者糖尿病腎病治療3-調(diào)節(jié)血脂77泌尿系感染的診斷治療要點泌尿系感染的診斷治療要點78尿路感染尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（20-40歲）發(fā)病率25-35%全球每年發(fā)病率在15千萬左右，治療費用高達16億尿路感染尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（20-4079尿路感染分類根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分為復雜性尿路感染單純性尿路感染。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復發(fā)和再感染尿路感染分類根據(jù)感染部位分為80急性膀胱炎多見于女性，特別是生育期與老年女性感染以細菌為主，常見細菌有大腸埃希菌，葡萄球菌多因細菌經(jīng)尿道上行感染癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛，恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁臨床表現(xiàn)急性膀胱炎多見于女性，特別是生育期與老年女性臨床表現(xiàn)81實驗室檢查血常規(guī)偶有WBC輕度增高；尿常規(guī)白細胞尿（≥5個/HP清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml球菌≥103cfu/ml非離心中段尿涂片找細菌油鏡下找到1條細菌為陽性實驗室檢查血常規(guī)偶有WBC輕度增高；82診斷標準尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀清潔離心中段尿沉渣WBC≥10個/HP細菌學檢查有真性細菌尿

①尿培養(yǎng)示桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml

②膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長診斷標準尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀83治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿84抗菌治療急性非復雜性膀胱炎初診3天療法①喹諾酮類藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）抗菌治療急性非復雜性膀胱炎初診3天療法85再發(fā)性尿路感染抗菌治療

再發(fā)性尿路感染：分為復發(fā)和再發(fā)感染。復發(fā)：經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。尿細菌數(shù)≥105/mL，且菌種與上次相同(菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同)者。治療：可用阿莫西林/克拉維酸鉀（5：1）625mg，一日2次對于>3次/每年者應考慮長療程低劑量抑菌治療再發(fā)性尿路感染抗菌治療再發(fā)性尿路感染：分為復發(fā)和再86再發(fā)性尿路感染抗菌治療再感：經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再現(xiàn)(多在停藥6周后)尿菌落數(shù)≥105/mL，但菌種(株)與上次不同治療3天療法再發(fā)性尿路感染抗菌治療再感：87臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難體征:腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點，膀胱區(qū)壓痛急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、88實驗室檢查血常規(guī)WBC和NEU增高尿常規(guī)白細胞尿（≥5個/HP)；白細胞管型、紅細胞管型可見清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml尿NAG和β2-m升高特殊檢查B超X線平片，IVP示腎臟無形態(tài)學改變實驗室檢查血常規(guī)WBC和NEU增高89急性腎盂腎炎診斷標準確定有尿路感染；實驗室檢查支持上尿路感染；短期療程治療失??；B超、X線平片、IVP檢查腎臟無形態(tài)學改變。急性腎盂腎炎診斷標準確定有尿路感染；90治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療原則①有菌血癥者選用較強廣譜抗生素，待尿培養(yǎng)后再調(diào)整抗生素②無發(fā)熱或治療后退熱72小時者，可改用口服制劑治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿91輕型抗菌治療輕型急性腎盂腎炎：3天療法失敗的尿路感染，或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服有效抗菌藥物，以14天為一療程。常用藥如下：①喹諾酮類藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）輕型抗菌治療輕型急性腎盂腎炎：3天療法失敗的尿路感染，或有92較嚴重型抗菌治療較嚴重腎盂腎炎體溫大于38.5℃,血白細胞升高，全身中毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。如：左氧氟沙星0.2靜脈注射12小時1次靜脈用藥至退熱72小時后，可改用口服抗菌藥物，完成2周療程較嚴重型抗菌治療較嚴重腎盂腎炎93重癥型抗菌治療重癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：嚴重全身感染癥狀低血壓呼吸性堿中毒敗血癥重癥型抗菌治療重癥急性腎盂腎炎94抗菌治療重癥急性腎盂腎炎常用藥物：半合成廣譜青霉素哌拉西林(3g,ivdripq6h)氨基糖甙類抗生素妥布霉素或慶大霉素（1mg/kg，ivdripq8h)頭孢菌素頭孢曲松鈉(1g,ivdripq12h)頭孢哌酮鈉(2g,ivdripq8h)疑有合并革蘭染色陽性球菌感染，可加用氨芐西林（30mg/kg，ivdripq6h)

抗菌治療重癥急性腎盂腎炎常用藥物：95急性腎盂腎炎注意事項抗菌治療最好參照細菌培養(yǎng)結(jié)果注意與腎結(jié)核、腎小球腎炎、前列腺炎鑒別積極處理誘發(fā)因素，如結(jié)石，梗阻等急性腎盂腎炎注意事項抗菌治療最好參照細菌培養(yǎng)結(jié)果96急性腎盂腎炎注意事項妊娠患者選用毒性較小抗菌藥物，如阿莫西林，頭孢菌素。四環(huán)素、喹諾酮類、氯霉素等禁用，復方磺胺甲惡唑、氨基甙類慎用。50歲以前男性尿路感染常伴有慢性細菌性前列腺炎，可用環(huán)丙沙星或磺胺惡唑治療12-18周。若再發(fā)可長期低劑量抑菌療法。急性腎盂腎炎注意事項妊娠患者選用毒性較小抗菌藥物，如阿莫西林97泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷處理要點泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷處理要點98概述我國是泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率約為l％～5％按結(jié)石發(fā)生的部位分為上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石）結(jié)石多為草酸鈣，其次為磷酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石概述我國是泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率約為l％～5％99診斷要點腰部鈍痛、腎絞痛，可伴有惡心和嘔吐血尿B超可以發(fā)現(xiàn)2毫米以上X線陽性和陰性結(jié)石。還可以了解結(jié)石以上尿路的擴張程度尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽性結(jié)石靜脈尿路造影：在尿路平片的基礎上確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的x線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。還可以了解分側(cè)腎臟的功能，腎積水程度診斷要點腰部鈍痛、腎絞痛，可伴有惡心和嘔吐100藥物治療解痙止痛山莨菪堿，肌內(nèi)注射：5～10mg，一日1～2次；靜脈給藥：成人10～40mg；每隔10～30分鐘重復給藥，也可將5～10mg加于5％葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注硫酸阿托品每次0.3～0.5mg，肌內(nèi)或靜脈注射黃體酮每次10～20mg，肌內(nèi)注射α受體阻斷劑，特拉唑嗪2mg口服，一日1次排石治療每日飲水2000～3000mlα受體阻斷劑：特拉唑嗪2mg口服，每日1次或服用鈣離子阻斷劑硝苯地平藥物治療解痙止痛101小結(jié)泌尿系統(tǒng)疾病的流行狀況及危害糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征利尿劑的合理使用高血壓腎損害糖尿病腎病尿路感染的抗菌藥物使用泌尿系統(tǒng)結(jié)石的藥物治療小結(jié)泌尿系統(tǒng)疾病的流行狀況及危害102謝謝！謝謝！103泌尿系統(tǒng)疾病山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科王榮泌尿系統(tǒng)疾病山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科104泌尿系統(tǒng)疾病范疇原發(fā)性腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病遺傳性腎臟疾病急慢性腎衰竭泌尿系統(tǒng)疾病范疇原發(fā)性腎小球疾病105慢性腎臟病定義（3個月以上）腎損害腎小球濾過率下降流行病學患病率10%以上呈迅速上升趨勢沉重的社會負擔慢性腎臟病定義（3個月以上）106泌尿系統(tǒng)疾病的特點起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)合并癥多且嚴重，遠期預后差早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預后泌尿系統(tǒng)疾病的特點起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)107腎臟疾病的主要癥狀及實驗室檢查水腫高血壓血尿肉眼、鏡下腎小球源性、非腎小球源性蛋白尿功能性、病理性微量、顯性、大量腎小球性、腎小管性、溢出性腎臟疾病的主要癥狀及實驗室檢查水腫108泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則診斷病因、病理、功能、合并癥臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復雜治療目標減少死亡、減少ESRD保護腎功能的主要措施降壓、減少蛋白尿低蛋白飲食泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則診斷109常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療腎病綜合征高血壓腎損害糖尿病腎病尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療腎病綜合征110腎病綜合征的診斷與治療要點腎病綜合征的診斷與治療要點111是最為常見的一組腎小球疾病其診斷標準是①大量蛋白尿，超過3.5g/d②低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L③水腫④高脂血癥其中①②兩項為診斷所必需腎病綜合征定義是最為常見的一組腎小球疾病腎病綜合征定義112原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征過敏性紫癜（HSP）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）乙型肝炎相關(guān)性腎炎糖尿病、淀粉樣變性多發(fā)性骨髓瘤腎損害等先天、遺傳性腎病綜合征腎病綜合征病因分類原發(fā)性腎病綜合征腎病綜合征病因分類113微小病變型腎病（MCD）膜性腎?。∕N）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）IgA腎病膜增生型腎小球腎炎（MPGN） （系膜毛細血管性腎小球腎炎）原發(fā)性腎病綜合征病理分型微小病變型腎?。∕CD）原發(fā)性腎病綜合征病理分型114分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腎病綜合征分類與常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMN繼發(fā)性過敏性紫115診斷標準病因診斷病理診斷并發(fā)癥診斷治療反應判斷預后判斷腎病綜合征的診斷思路診斷標準腎病綜合征的診斷思路116感染易發(fā)展為重癥感染血栓栓塞下肢、腎靜脈、肺、中樞急性腎衰竭特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身營養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂腎病綜合征常見并發(fā)癥感染腎病綜合征常見并發(fā)癥117一般治療對癥治療免疫抑制治療不同病理類型的治療特點腎病綜合征的治療一般治療腎病綜合征的治療118嚴重水腫、低蛋白血癥者應臥床休息飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kg·d熱量30～35kcal/kg·d低鹽＜3.0g/d注意預防感染腎病綜合征：一般治療嚴重水腫、低蛋白血癥者應臥床休息腎病綜合征：一般治療119利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑血漿制品血液超濾脫水減少尿蛋白腎病綜合征：對癥治療利尿消腫腎病綜合征：對癥治療120襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶滲透性利尿劑：甘露醇

利尿劑分類襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼利尿劑分類121強效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%腎功能衰竭時亦有效易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）有低鉀血癥傾向者，尤其是應用洋地黃類藥物或有室性心律失常者應慎用襻利尿劑特點強效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%襻利尿劑特點122呋塞米口服20-40mg/日，可加至60-120mg/日靜脈20-40mg/次，1-2次/日靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果托拉塞米口服5mg/日，可加至20mg/日襻利尿劑使用方法呋塞米襻利尿劑使用方法123個體差異大，應從小劑量開始呋塞米注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應超過1g

少尿或無尿患者應用最大劑量24小時仍無效應停藥大劑量注射時，速度不應超過4mg/min，耳聾注意監(jiān)測血鉀，必要時補充鉀鹽襻利尿劑應用注意事項個體差異大，應從小劑量開始襻利尿劑應用注意事項124口服，一日25-100mg，分1-3次服用從小劑量開始可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見無尿或嚴重腎功能減退者，效果差，應用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加氫氯噻嗪口服，一日25-100mg，分1-3次服用氫氯噻嗪125單獨應用效果差，宜和噻嗪類合用適用于低鉀血癥者腎功能不全者慎用

保鉀利尿劑單獨應用效果差，宜和噻嗪類合用保鉀利尿劑126甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用白蛋白非必要一般不用嚴重水腫且藥物治療效果不佳時，可考慮血液凈化方式清除水分滲透性利尿劑及白蛋白甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用滲透性利尿劑及白蛋白127持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能腎小球高濾過加重腎小管-間質(zhì)損傷促進腎小球硬化常用減少尿蛋白的藥物：ACEI、ARB減少尿蛋白的常用措施持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能減少尿蛋白的常用措施128血管緊張素系統(tǒng)的組成血管緊張素系統(tǒng)的組成129作用機制降低系統(tǒng)血壓獨立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護（1）有效的降低腎小球內(nèi)高壓（2）改善腎小球濾過膜選擇通透性（3）減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用機制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)130減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展減低腎小球內(nèi)“三高”改善腎小球濾過膜擇通透性減少細胞外基質(zhì)蓄積ACEI作用機制減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展減低腎小球內(nèi)“三高”ACEI作用131咳嗽SCr＜3mg/dl時可用ACEI治療，需注意監(jiān)測副作用①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升SCr升高幅度＞30～50％，提示腎臟缺血SCr升高幅度＜30％，為正常反應，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)ACEI用藥注意事項咳嗽SCr升高幅度＞30～50％，提示腎臟缺血SCr升高幅度132過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水嚴重低白蛋白血癥→有效血容量不足嚴重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少下列情況慎用ACEI過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水下列情況慎用ACEI133卡托普利口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周內(nèi)增至50mg，每日2-3次依那普利口服10mg/日，可加至40mg/日減少蛋白尿需要的劑量高于降壓劑量ACEI用法用量卡托普利ACEI用法用量134糖皮質(zhì)激素（激素）環(huán)磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤主要治療—免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素（激素）主要治療—免疫抑制治療135原理抑制炎癥反應抑制免疫反應抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎臟血液灌注影響腎小球基底膜通透性使用原則起始足量緩慢減量長期維持糖皮質(zhì)激素原理使用原則糖皮質(zhì)激素136劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg臨床常用糖皮質(zhì)激素特點劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.137起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右強的松治療方案起始足量強的松治療方案138激素敏感型用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型激素減藥到一定程度即復發(fā)激素抵抗型激素治療無效（12周～16周？）糖皮質(zhì)激素的治療反應激素敏感型糖皮質(zhì)激素的治療反應139感染類固醇性糖尿病骨質(zhì)疏松其它高血壓消化道出血股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素常見副作用感染糖皮質(zhì)激素常見副作用140環(huán)磷酰胺作用機制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450酶代謝為活性物：4-羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾DNA及RNA功能免疫抑制作用表現(xiàn)為抑制T、B細胞增殖抑制抗體合成（低劑量可促進抗體合成）抑制炎癥因子合成環(huán)磷酰胺作用機制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450酶代謝為活141環(huán)磷酰胺用法用法、用量：（1）口服:1-2mg/kg.d（2）靜脈：每月一次800-1000mg；隔日一次200mg溶媒：生理鹽水滴注時間：不小于1小時應用前后鼓勵患者多飲水，可預防出血性膀胱炎療效與總劑量有關(guān)環(huán)磷酰胺用法用法、用量：142環(huán)磷酰胺不良反應性腺抑制骨髓抑制：白細胞減少較血小板減少為常見，最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周，多在2～3周后恢復胃腸道反應：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1～3天即可消失泌尿道反應：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤對肝功有影響，可加重病毒性肝炎其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著及肺纖維化等環(huán)磷酰胺不良反應性腺抑制143雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放免疫抑制作用：抑制體液免疫和細胞免疫反應口服：每日30-120mg，分3次飯后服一般首次應給足量，控制癥狀后減量

雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放144雷公藤多甙不良反應主要為胃腸反應，一般可耐受偶可見血小板減少，停藥后可恢復可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低雷公藤多甙不良反應主要為胃腸反應，一般可耐受145硫唑嘌呤【作用機制】6-硫基嘌呤的咪唑衍生物通過烷基化作用阻斷SH組群，抑制核酸的生物合成，抑制T細胞、B細胞的增生【用法用量】口服：開始劑量為1-3mg/kg體重/日維持量從1-2mg/kg/日硫唑嘌呤【作用機制】146硫唑嘌呤不良反應過敏反應：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝功能異常和低血壓造血功能：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見白細胞減少癥，偶見貧血及血小板減少性紫癜感染：增加患者對病毒、真菌和細菌感染的易感性胃腸道反應：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見胰腺炎硫唑嘌呤不良反應過敏反應：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉147對激素敏感初治可單用激素復發(fā)、療效差、有合并癥可并用細胞毒藥物治療目標：腎病綜合征完全緩解微小病變腎病不同病理類型的治療特點對激素敏感微小病變腎病不同病理類型的治療特點148約1/4可自行緩解激素聯(lián)合細胞毒藥物治療目標：保護腎功能，療程完成則果斷撤藥早期膜性腎病約60%可經(jīng)治療緩解易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應積極治療膜性腎病不同病理類型的治療特點約1/4可自行緩解膜性腎病不同病理類型的治療特點149多對激素不敏感成人可于激素（40-60mg/d）治療16周后緩解建議聯(lián)合應用細胞毒藥物可同時使用抗凝藥及抗血小板藥治療目標：保護腎功能，力爭緩解腎病綜合征局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點多對激素不敏感局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點150較快發(fā)生腎功能不全、預后差已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細胞毒藥物，按腎功能不全處理。根據(jù)腎功能情況，應用ACEI無腎功能不全者，可應用激素聯(lián)合細胞毒藥物可同時加用抗凝藥及抗血小板藥療程完成后及時減撤藥治療目標：延緩腎功能進展系膜毛細血管性性腎小球腎炎不同病理類型的治療特點較快發(fā)生腎功能不全、預后差系膜毛細血管性性腎小球腎炎不同病理151腎病綜合征治療小結(jié)免疫抑制治療的原則增強療效減少副作用免疫抑制治療應結(jié)合以下因素有所區(qū)別年齡腎活檢病理類型蛋白尿腎功能腎病綜合征治療小結(jié)免疫抑制治療的原則152高血壓腎損害診斷治療要點高血壓腎損害診斷治療要點153高血壓性腎損害發(fā)病機理高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)改變RVR進一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細胞生長因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細胞成分改變剩余腎單位擴大ESRD過度修復高血壓性腎損害發(fā)病機理高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（R154高血壓與腎病互相促進，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年后促進腎供血減少腎小球動脈硬化腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過健存腎單位代償性肥大腎實質(zhì)及間質(zhì)損害腎萎縮腎功能不全尿毒癥移植/透析高血壓高血壓與腎病互相促進，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年155高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長期（10～15年）高血壓早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿夜尿多，尿滲透壓及比重低晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)癥高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長期（10～15年）高血壓156有效保護腎臟的降壓藥物ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑利尿劑有效保護腎臟的降壓藥物ACEI1572007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使用在對照性干預研究中證實有效的降壓藥Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受體阻滯劑ARBsACE抑制劑CCBsα受體阻滯劑利尿劑2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使158ARB噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑ACEinhibitors2009ESC/ESH指南修改ARB噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑ACEinhibitors20159給藥原則較小劑量開始聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、經(jīng)濟、方便據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給藥原則給藥原則較小劑量開始160利尿劑尤其適用于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖利尿劑尤其適用于老年收縮期高血壓161ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭162ACEI禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄163ARB纈沙坦80mg，一日1次按需要1～2周內(nèi)增至160mgARB164ARB尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所導致咳嗽ARB尤其適用于伴充血性心力衰竭165β受體阻斷劑美托洛爾25～50mg，每日2次阿替洛爾25～50mg，每日2次普萘洛爾10～20mg，每日2～3次

β受體阻斷劑美托洛爾166β受體阻斷劑尤其適用于較年輕的患者心率較快患者合并心絞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠β受體阻斷劑尤其適用于較年輕的患者167禁忌癥絕對：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相對：周圍血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、運動員或經(jīng)常運動者禁忌癥絕對：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD168CCB硝苯地平5～10mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2.5～5mg一日1次

CCB硝苯地平169CCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠CCB尤其適用于老年收縮期高血壓170高血壓伴腎臟病降壓策略目標值130/80mmHg老年、透析患者多需要聯(lián)合降壓方案降壓同時關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件減少、腎功能進展延緩高血壓伴腎臟病降壓策略目標值171糖尿病腎病診斷治療要點糖尿病腎病診斷治療要點172中國有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30%~40%糖尿病腎病以逐漸成為ESRD的重要原因流行病學中國有92000000糖尿病患者流行病學173以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄蚧蛞韵虑闆r存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程超過10年糖尿病腎病診斷以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。禾悄虿∧I病診斷174以下情況慢性腎病應考慮為非糖尿病原因所致無糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR較低或迅速下降蛋白尿急劇增多或腎病綜合征頑固性高血壓尿沉渣活動表現(xiàn)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEI或ARB開始治療后2～3個月內(nèi)GFR下降超過30%糖尿病腎病診斷以下情況慢性腎病應考慮為非糖尿病原因所致糖尿病腎病診斷175高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎原因，強化血糖控制可預防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應該低于7.0%糖尿病腎病治療1—控制血糖高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎原因，強化血糖控制可預176大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和CKD1～4期患者:目標血壓：<130/80mmHg應使用ACEI或ARB治療，常需聯(lián)合治療糖尿病腎病治療2—控制血壓大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進177第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第178早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進展的關(guān)鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件早期 中期 終末期高血179糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應接受他汀藥物治療對于無心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療糖尿病腎病治療3-調(diào)節(jié)血脂糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者糖尿病腎病治療3-調(diào)節(jié)血脂180泌尿系感染的診斷治療要點泌尿系感染的診斷治療要點181尿路感染尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（20-40歲）發(fā)病率25-35%全球每年發(fā)病率在15千萬左右，治療費用高達16億尿路感染尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（20-40182尿路感染分類根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分為復雜性尿路感染單純性尿路感染。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復發(fā)和再感染尿路感染分類根據(jù)感染部位分為183急性膀胱炎多見于女性，特別是生育期與老年女性感染以細菌為主，常見細菌有大腸埃希菌，葡萄球菌多因細菌經(jīng)尿道上行感染癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛，恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁臨床表現(xiàn)急性膀胱炎多見于女性，特別是生育期與老年女性臨床表現(xiàn)184實驗室檢查血常規(guī)偶有WBC輕度增高；尿常規(guī)白細胞尿（≥5個/HP清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml球菌≥103cfu/ml非離心中段尿涂片找細菌油鏡下找到1條細菌為陽性實驗室檢查血常規(guī)偶有WBC輕度增高；185診斷標準尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀清潔離心中段尿沉渣WBC≥10個/HP細菌學檢查有真性細菌尿

①尿培養(yǎng)示桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml

②膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長診斷標準尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀186治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿187抗菌治療急性非復雜性膀胱炎初診3天療法①喹諾酮類藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）抗菌治療急性非復雜性膀胱炎初診3天療法188再發(fā)性尿路感染抗菌治療

再發(fā)性尿路感染：分為復發(fā)和再發(fā)感染。復發(fā)：經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。尿細菌數(shù)≥105/mL，且菌種與上次相同(菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同)者。治療：可用阿莫西林/克拉維酸鉀（5：1）625mg，一日2次對于>3次/每年者應考慮長療程低劑量抑菌治療再發(fā)性尿路感染抗菌治療再發(fā)性尿路感染：分為復發(fā)和再189