第五篇小兒外科疾病護(hù)理

第五篇小兒外科疾病護(hù)理第一章小兒圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)第一節(jié)小兒外科住院患兒的心理護(hù)理一、住院小兒心理分期及護(hù)理任務(wù)艾里克森(E.Erikson）以人格特征為標(biāo)準(zhǔn)劃分個體心理發(fā)展階段。根據(jù)艾里克森的個體心理社會沖突理論，人生共經(jīng)歷8個階段。艾里克森描述了嬰兒、小兒或成人與周圍環(huán)境在每一個階段進(jìn)行互動的方式。他認(rèn)為每一階段都會面臨特定的危機(jī)，這一危機(jī)由個體現(xiàn)有的發(fā)展水平、社會對其提出的要求這一對矛盾促發(fā)的，這一危機(jī)稱為“心理社會危機(jī)”。艾里克森認(rèn)為人在17歲以前經(jīng)歷5個階段，每個階段對立的品質(zhì)是:第一階段:信任感對懷疑感(0～1.5歲）嬰兒需要有規(guī)律的滿足和舒適的照料，能被滿足這一點，就對周圍世界產(chǎn)生信任感，否則就對周圍世界產(chǎn)生懷疑，形成消極品質(zhì)。此階段的護(hù)理任務(wù)是建立嬰兒的信任感。第二階段:自主性對羞怯或疑慮(1.5～3歲）幼兒住院的反應(yīng)主要是分離性焦慮。幼兒懼怕打針、手術(shù)，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，生活習(xí)慣發(fā)生改變，均使幼兒感到?jīng)]有安全感。此階段的護(hù)理任務(wù)是幫助患兒減輕陌生感，使患兒有機(jī)會發(fā)展其自主性。若病情許可，不要過分限制患兒活動。第三階段:主動感對內(nèi)疚感(3～6歲）此階段小兒智能發(fā)育趨于完善，有一定的思維能力，突出特點是年齡小、不愿離開親人、對疾病缺乏深刻的認(rèn)識、心理活動多隨治療環(huán)境變化而迅速變化。小兒住院存在的問題主要是:分離性焦慮，懼怕陌生環(huán)境，懷疑被父母遺棄和受到懲罰。此階段的護(hù)理任務(wù)是通過語言對患兒進(jìn)行心理干預(yù)，轉(zhuǎn)移其注意力，引導(dǎo)患兒適應(yīng)新的環(huán)境，使患兒相信住院不是懲罰。給患兒提供自我選擇的機(jī)會，鼓勵患兒學(xué)會適當(dāng)?shù)淖晕艺疹櫤妥o(hù)理工作，幫助患兒建立自信心和自尊心。第四階段:勤奮感對自卑感(6～12歲）此期患兒進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)，記憶力、注意力、觀察力提高，成人言行對其行為塑造起關(guān)鍵作用，教師和同學(xué)對其有較大的影響。此階段患兒遇到主要問題是:擔(dān)心學(xué)習(xí)落后于別人、與同學(xué)分離感到孤獨、擔(dān)心自己殘廢或死亡、害怕陌生環(huán)境、怕醫(yī)生、怕治療和怕診斷等。此階段的任務(wù)是保持護(hù)理人員的連續(xù)性，進(jìn)一步增強患兒的信任感和安全感，注意保護(hù)患兒的隱私和自尊心，鼓勵患兒適當(dāng)從事自我護(hù)理和個人衛(wèi)生，鼓勵患兒與同伴或老師通訊溝通，允許同伴前來醫(yī)院進(jìn)行探視。第五階段:自我同一感混亂(12～18歲）進(jìn)入青春期后，患兒常因怕羞和自身疾病，產(chǎn)生憂慮和自卑感，對體格檢查不能很好進(jìn)行配合，不愿回答有關(guān)個人衛(wèi)生方面的問題。此期發(fā)展的任務(wù)是建立自我同一感，防止同一感的混亂，護(hù)理上須特別注意患兒隱私的保護(hù)，不應(yīng)在他人面前談?wù)摶純翰∏?，護(hù)士在進(jìn)行體檢和各種操作時，要注意保護(hù)患兒的隱私和維護(hù)患兒的自尊心。二、患兒常見心理問題及護(hù)理(一）住院患兒心理不安常見表現(xiàn)患兒出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，表明患兒出現(xiàn)了早期的心里不安，護(hù)士應(yīng)及時消除造成孩子心理不安的“緊張源”，以防止衍生出其他更為嚴(yán)重的心理行為問題。住院患兒常見心理不安表現(xiàn)見表5-1。表5-1住院患兒常見心理不安表現(xiàn)年齡階段表現(xiàn)0～2歲哭鬧不止入睡困難、睡眠時間短吮手指、吮被角、吮衣角離不開父母2～4歲哭鬧不止尋求別人的注意離不開父母持續(xù)或用力眨眼睛、咬指甲、挖鼻孔、面部或四肢肌肉抽動等夜間拒絕關(guān)燈睡眠不穩(wěn)、夜驚(從睡夢中突然驚醒甚至坐起）戀物行為，離開了某種陪伴慣了的東西便忐忑不安4～7歲沉默不語做事前總要向父母詢問一下睡眠不穩(wěn)、夜驚(從睡夢中突然驚醒甚至坐起）戀物行為，離開了某種陪伴慣了的東西便忐忑不安血壓升高、口干舌燥、手心腳掌流汗，小便次數(shù)增加不停搓手指、來回走動7～16歲沉默不語做事前總要向父母詢問一下不能融入同伴的游戲之中愛說假話、愛打人、故意損壞東西喜歡模仿他人血壓升高、口干舌燥、手心腳掌流汗，小便次數(shù)增加不停搓手指、來回走動(二）住院小兒常見的心理問題及表現(xiàn)1.恐懼:造成恐懼的主要因素有年齡、性格、患病時間長短、環(huán)境改變及疼痛。過多的恐懼可降低患兒對醫(yī)療護(hù)理的依從性，不利于患兒身體健康，影響其治療、護(hù)理效果。以恐懼癥狀的程度來劃分，有懷疑、擔(dān)心、恐懼、恐怖等不同階段和程度的心理狀態(tài)?；純撼Ｒ姳憩F(xiàn)有怕黑、高聲尖叫、啼哭、夜驚等。2.焦慮:小兒未能被滿足安全感，別人未能滿足自己的感受，自己的自尊未能被滿足等，都會引起患兒焦慮。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)都會有反應(yīng)，如心跳呼吸加快、血壓升高、口干舌燥、手心腳掌流汗、四肢冰冷、發(fā)抖、肌肉顫動、腸胃不適、腹瀉、小便次數(shù)增加等?；純盒袨楸憩F(xiàn)則有來回走動、凡事先問為什么等。3.自卑:小兒外科多數(shù)為先天性畸形患兒，外觀發(fā)育與正?；純河胁町?，患兒往往表現(xiàn)出拒絕檢查、沉默、不能融入群體生活。4.行為退縮:患兒住院后由于軀體疾病的影響，往往精神體力不佳。家長看到孩子生病后往往給予加倍的關(guān)懷照顧，患兒依賴心理增強，行為控制能力減弱，造成患兒行為退縮，情感脆弱，表現(xiàn)為易激動、激惹性增高、稍不如意就亂發(fā)脾氣，甚至頂嘴、說臟話、打人、踢人等。年齡較小的孩子常以哭或喊叫的方式表現(xiàn)，不肯離開父母單獨玩耍。(三）護(hù)理措施1.入院介紹要熱情周到，提高患兒對醫(yī)療環(huán)境的認(rèn)知能力，及時向家長了解患兒的習(xí)慣，以便使患兒在新環(huán)境下盡量保持自己的合理習(xí)慣。2.保持就醫(yī)環(huán)境安靜，夜間應(yīng)開啟床頭燈，減少不良聲光刺激。3.注意語言技巧:(1）語氣親切、通俗易懂。與患兒交談時應(yīng)音量輕，語速不宜過快，可以進(jìn)行一些促進(jìn)小兒信任感的語言交流。通過詢問患兒的年齡，喜歡的電視節(jié)目等，拉近護(hù)士與患兒的距離。(2）多使用正性鼓勵語言。如夸獎患兒的衣服漂亮，對患兒的配合行為給予鼓勵、表揚。當(dāng)面告知家長及同室患兒，讓患兒有自豪感。(3）護(hù)士應(yīng)熟記患兒姓名，不能以床號代替患兒姓名，小齡患兒可呼喚其小名或昵稱。(4）主管護(hù)士不宜經(jīng)常更換，應(yīng)采取靈活的、適合小兒心理的查房、檢查、探視。(5）提倡家長陪伴。大齡患兒鼓勵老師、同學(xué)探視。(6）樹立榜樣，盡量將同年齡段患兒集中安置。處于小兒期的孩子都有較強的模仿能力，通過模仿，小兒可以形成良好習(xí)慣。(7）術(shù)前應(yīng)對患兒簡要講解疾病知識、治療的必要性及治療方式，以增強其自信心和安全感。不要簡單的哄逗，要用患兒能理解的語言告知，不要回避以免使患兒更緊張。(8）幫助患兒在手術(shù)中找尋安全的替代物，告訴患兒家長會在手術(shù)室門外等他，在安全信任的基礎(chǔ)上構(gòu)建內(nèi)在的精神生命。(9）操作前先向患兒演示一下診療的手段和器械，操作時動作應(yīng)輕柔，穿刺有難度的患兒應(yīng)安排技術(shù)過硬的護(hù)士操作，減少患兒因疼痛產(chǎn)生的恐懼，使患兒及家長對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感、安全感。(10）保護(hù)隱私。大齡患兒或隱私部位護(hù)理查體時，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋或在單獨的檢查室進(jìn)行檢查。(11）術(shù)后鼓勵患兒進(jìn)行情緒宣泄。情緒的反應(yīng)包括堅強、脆弱、哭泣，護(hù)士要做一個好的傾聽者，不要對內(nèi)容作回應(yīng)，而應(yīng)對患兒的情緒作回應(yīng)。小兒的語言、認(rèn)知、思維發(fā)展不成熟，想象力豐富，松弛訓(xùn)練可幫助小兒放松。要通過繪畫、故事、泥塑、音樂、動作的方式幫助小兒疏導(dǎo)情緒。(12）可在病房增添一些小兒畫報、墻紙等，墻壁顏色應(yīng)鮮艷，為患兒提供溫馨的家庭式護(hù)理環(huán)境。三、家長的心理特點及護(hù)理患兒家長作為小兒外科的特殊人群，是護(hù)士獲得大多數(shù)患兒疾病信息的來源，也是護(hù)士交流的主要對象，更是患兒心理變化的主要影響者。家庭成員的態(tài)度往往直接影響患兒情緒，家庭和社會支持程度與家長的認(rèn)知水平及患兒的預(yù)后密切相關(guān)。只有充分了解患兒家長的心理狀態(tài)，才能更好地做好患兒的心理護(hù)理。面對不同的疾病，家長的心理反應(yīng)也不盡相同。(一）創(chuàng)傷小兒創(chuàng)傷有其自身特點:1.未預(yù)料性:大多數(shù)小兒外傷發(fā)生于家長、教師和其他監(jiān)護(hù)人員疏忽大意、照顧不周的情況下。2.突發(fā)性:幾小時甚至幾分鐘前還活潑可愛的孩子，突然間發(fā)生傷害，往往使家長不知所措。小兒經(jīng)歷外傷后大部分家長表現(xiàn)為悲傷、恐懼、焦慮以及自責(zé)、愧疚的情緒及憤怒?；純喝朐汉蟪１г股咸觳还剑瑸槭裁词軅氖亲约旱暮⒆?；家長往往覺得醫(yī)生搶救的動作慢；沒有人管我，沒有人理解我等不良心理。(二）先天性畸形患兒的先天性畸形會給其家長帶來震驚、失望、內(nèi)疚、焦慮、自卑、幻想等一系列心理問題。有學(xué)者稱為“打擊綜合征”。造成異常心理的壓力來自多方面，而且長期存在，如患兒喂養(yǎng)的困難；對親友的反復(fù)解釋；外界的好奇和歧視；對患兒未來的擔(dān)憂；患兒治療時的風(fēng)險；治療患兒所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。若不能正確處理這些壓力，會對患兒父母的身心健康造成極大損害，也在一定程度上影響患兒的治療和預(yù)后。(三）惡性腫瘤腫瘤患兒多需進(jìn)行根治性手術(shù)并配合化療、放療，治療周期長、預(yù)后不佳，家長對患兒康復(fù)的信心不足；腫瘤的醫(yī)療費用相當(dāng)昂貴給收入不高的家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)；晚期腫瘤患兒無法得到有效救治，絕望、悲哀、自責(zé)、無助等心理反應(yīng)經(jīng)常折磨著家長。(四）急診起病急，病程進(jìn)展快，而且大多需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備時間短、檢查治療多。短時間內(nèi)，家長被醫(yī)護(hù)人員灌輸一系列從未知曉的知識與要求，如入院需知、生活用品準(zhǔn)備、術(shù)前注意事項、手術(shù)方案及并發(fā)癥交代等，且手術(shù)會給患兒帶來疼痛、出血、創(chuàng)傷，家長面對突如其來的變故，往往無助、焦慮。在等待手術(shù)期間家長還會有急切、求好心理，覺得醫(yī)生就應(yīng)馬上為孩子手術(shù)，且一定要完全治好，不留后遺癥。護(hù)理及健康指導(dǎo)重點1.提高家長參與的認(rèn)識性:家長是患兒最親近、最相信的人，護(hù)士應(yīng)讓家長了解自身不良情緒對孩子的影響。向家長講解其鼓勵和支持能使患兒的心靈得到很大安慰，使患兒積極地配合治療。家長不能在患兒面前表現(xiàn)的不良情緒有:(1）指責(zé)與爭吵。(2）哭泣。(3）高聲喧嘩、呼叫。(4）悲傷。(5）對治療效果的不確定。2.提供個性化護(hù)理:對患兒家長的心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)其職業(yè)、文化程度、解決問題的能力及自信心不同，提供個性化的護(hù)理。3.理解和傾聽:突如其來的疾病和傷害，使患兒家長負(fù)面情緒積壓，在治療期間家長更因患兒的痛苦哭泣產(chǎn)生相應(yīng)的心理反應(yīng)，需要宣泄口。護(hù)理上需關(guān)注家長的感受與訴說，讓家長把心里話說出來。某些家長不愿意說出他的遭遇或想法，護(hù)士也應(yīng)給予尊重和理解。4.幫助患兒和家長正確面對疾病:對先天性畸形患兒應(yīng)教育患兒家長正確認(rèn)識疾病，拋棄幻想，早期治療。對患兒的遭遇應(yīng)表示同情，鼓勵家長表達(dá)其感受，安慰并使其平靜，以分散家長的自責(zé)心理。5.介紹相同成功案例:家長的恐懼主要源于擔(dān)心治療過程中患兒疼痛，傷口留瘢影響美觀，孩子發(fā)育是否會受影響，有無后遺癥等，讓家長直觀的面對同種疾病治愈患兒，能使家長獲得治療的信心，消除恐懼。6.針對家長迫切需要了解的問題進(jìn)行講解:(1）入院:入院宣教得當(dāng)可緩解家長的無助、不安情緒，有利于治療護(hù)理的順利開展。eq\o\ac(○,1)病房環(huán)境；eq\o\ac(○,2)主管醫(yī)生、護(hù)士；eq\o\ac(○,3)醫(yī)生查房時間；eq\o\ac(○,4)緊急情況如何呼叫及求助。(2）術(shù)前:術(shù)前詳細(xì)介紹治療方式對于緩解患兒父母的心理壓力非常重要。在一些有可能引起家長恐慌心理的治療措施實行前，更應(yīng)向其說明治療效果及可能產(chǎn)生的不良后果。eq\o\ac(○,1)防感冒的意義；eq\o\ac(○,2)術(shù)前準(zhǔn)備目的:如留置管道、靜脈采血、灌腸等；eq\o\ac(○,3)手術(shù)時間安排；eq\o\ac(○,4)術(shù)前禁食、禁飲時間及意義。(3）術(shù)后:讓家長了解術(shù)后常見反應(yīng)可有效緩解家長焦慮、無助心態(tài)。eq\o\ac(○,1)體位與活動；eq\o\ac(○,2)飲食；eq\o\ac(○,3)傷口的觀察與護(hù)理；eq\o\ac(○,4)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理；eq\o\ac(○,5)藥物的使用；eq\o\ac(○,6)留置管道的注意事項。7.保持耐心:現(xiàn)階段我國大部分小兒為獨生子女，患病后往往有較多的陪護(hù)及探視人員，家長疑問多，往往同一問題會由爺爺、奶奶、父母反復(fù)詢問，護(hù)士應(yīng)耐心講解，理解家長的擔(dān)心，可使用健康教育宣傳手冊，將圍手術(shù)期常見疑問用書面形式告知家長。第二節(jié)小兒靜脈營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)不能自胃腸道供給足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患兒可經(jīng)靜脈途徑給予機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、礦物質(zhì)、微量元素、維生素和水，稱為全胃腸道外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN），又稱全靜脈營養(yǎng)。目的是在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持患兒營養(yǎng)狀況，增加體重和促進(jìn)愈合創(chuàng)傷，保障患兒的生長發(fā)育。一、靜脈營養(yǎng)指征(一）早產(chǎn)兒、新生兒喂養(yǎng)困難者。(二）處于應(yīng)激或高代謝狀態(tài)的危重患兒如嚴(yán)重感染、燒傷、多器官功能衰竭等。(三）患兒營養(yǎng)狀況差，5天以上不能經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)或3～5天內(nèi)經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)少于機(jī)體營養(yǎng)需要量的80%，或持續(xù)1個月以上，每日經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)少于機(jī)體營養(yǎng)需要量的60%。(四）腸瘺。(五）短腸綜合征。(六）重度營養(yǎng)不良患兒。(七）惡性腫瘤患兒在放化療期間有明顯胃腸道反應(yīng)者。二、靜脈營養(yǎng)支持途徑經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）輸入。三、護(hù)理注意事項(一）簽署同意書TPN治療前及中心靜脈置管前應(yīng)讓家長參與選擇治療措施，加強醫(yī)患溝通并請求家長簽字，為防范醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。(二）TPN配制室管理TPN配制室的嚴(yán)格管理對營養(yǎng)液的質(zhì)量起保障作用，TPN營養(yǎng)液最好由專人在凈化臺內(nèi)配制。配制前要求紫外線燈照射30分鐘（min），配制前后室內(nèi)需做清潔消毒工作，每月進(jìn)行兩次空氣培養(yǎng)；配置時嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)格查對醫(yī)囑，按生理鹽水→葡萄糖→電解質(zhì)→氨基酸→維生素→脂肪乳劑的順序混合配制，配制應(yīng)不間斷地一次完成。為保證TPN溶液的穩(wěn)定，最好不在營養(yǎng)液中加入其他任何藥物。(三）及時輸注如不能及時輸注，營養(yǎng)液要求保持于4℃的冰箱內(nèi)，但混合液不宜長時間保存，原則上不超過24h。(四）嚴(yán)格控制輸液速度最好采用輸液泵24h內(nèi)勻速輸注。(五）無菌技術(shù)操作在營養(yǎng)液的配制和輸入過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，防止?fàn)I養(yǎng)液被污染。(六）常規(guī)監(jiān)測以下指標(biāo):1.每日監(jiān)測患兒呼吸、脈搏、體溫、體重，記錄24h總出入量。2.檢測電解質(zhì)、血脂、血糖、肝功能等特殊生化指標(biāo)，第一周每日1次。3.血培養(yǎng)每周1次。(七）代謝并發(fā)癥的防治1.低血糖:TPN期間因長期輸入高濃度葡萄糖，胰島素分泌適應(yīng)性增加，如果突然中止或減慢輸注營養(yǎng)液速度，嬰幼兒在30min內(nèi)血糖即可明顯下降，出現(xiàn)頭痛、出汗、煩渴、感覺異常、定向力障礙、甚至抽搐、昏迷、死亡。一旦發(fā)現(xiàn)血糖<2.5mmol/L，可用25%～50%葡萄糖每次1～2ml/kg靜脈注射，直至癥狀消失。監(jiān)測血糖、尿糖、逐漸增加葡萄糖濃度、維持勻速輸注可避免患兒糖代謝紊亂。2.高血糖及高滲性非酮癥性昏迷:患兒對葡萄糖不耐受即可發(fā)生高血糖?？焖佥斪⒏邼舛绕咸烟牵梢饾B透性利尿、脫水，甚至引起高滲非酮癥性昏迷，臨床表現(xiàn)為患兒定向力喪失、昏睡、昏迷及抽搐等，此時應(yīng)立即輸注低滲性含鈉液，如0.45%鹽水，同時輸注普通胰島素10～20U/h，并糾正酸中毒。輕中度高血糖的患兒，如果血糖無進(jìn)行性增高，調(diào)節(jié)輸液速度即可。血糖>16.5mmol/L或持續(xù)在11.1mmol/L以上時，可加用胰島素(5g糖加1U胰島素）。3.氨基酸代謝紊亂:高氨血癥與氨基酸制劑種類及輸注速度過快有關(guān)。輸注時若提供非蛋白熱量不當(dāng)，部分氨基酸分解也可致患兒血氨增高，均勻輸注氨基酸溶液或每日供給精氨酸1mmol/kg可預(yù)防其發(fā)生。4.脂肪代謝紊亂:首次輸注脂肪乳劑時患兒可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、喘息、呼吸困難、心悸等急性反應(yīng)。因此最初15～30min輸注速度應(yīng)減慢，反應(yīng)嚴(yán)重者要立即停用。(八）停用TPN注意事項1.停用標(biāo)準(zhǔn):如經(jīng)腸道喂養(yǎng)量>50ml/(kg·d）或1/3的必需熱量可經(jīng)口攝取時，可停用TPN，一般需1周。2.逐漸降低靜脈輸入營養(yǎng)液的濃度及使用量，停止靜脈輸入營養(yǎng)液的當(dāng)天需外周靜脈輸注10%葡萄糖注射液，防止低血糖發(fā)生。3.培養(yǎng)患兒飲食習(xí)慣:患兒持續(xù)接受葡萄糖輸入，食欲明細(xì)減退，長期輸入TPN的患兒消化道處于修復(fù)及休眠狀態(tài)，膽汁黏稠，腸黏膜萎縮，腸腺分泌減少，因此準(zhǔn)備停止TPN時，應(yīng)先給予等滲葡萄糖液每次1～2ml/kg喂服，每日3～4次，逐漸增至每日8次，待患兒24h內(nèi)耐受量達(dá)20～30ml/kg時改喂2:1稀釋奶，若患兒耐受良好，給予1:1稀釋奶繼而過渡至喂食全奶。第三節(jié)術(shù)前護(hù)理常規(guī)一、擇期手術(shù)/限期手術(shù)術(shù)前護(hù)理常規(guī)擇期手術(shù)指允許有充足的時間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的時機(jī)實施手術(shù)。限期手術(shù)也稱亞急診手術(shù)，指某些疾病雖不立即危及生命，但延遲手術(shù)過久可能會對機(jī)體造成難以逆轉(zhuǎn)的危害，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。例如膽道閉鎖，護(hù)士在安排入院時應(yīng)優(yōu)先考慮限期手術(shù)患兒。(一）熱情接待患兒及家長介紹病房環(huán)境，規(guī)章制度及醫(yī)護(hù)人員，按整體護(hù)理程序收集患兒資料，評估患兒病情，做出護(hù)理診斷，擬訂護(hù)理計劃，實施護(hù)理措施。入院后常規(guī)測體重、剪指(趾)甲，5歲及5歲以上患兒量血壓。以后每周測體重、血壓一次。(二）協(xié)助完善各項檢查1.常規(guī)化驗:(1)血常規(guī)；(2)出、凝血時間；(3)輸血前全套。2.合血。3.根據(jù)需要做心電圖、胸部X線檢查、肝功能、腎功能或B型超聲檢查、CT、MRI等。(三）指導(dǎo)患兒練習(xí)床上大、小便，練習(xí)深呼吸、吹氣球等以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。(四）告知家長術(shù)前及術(shù)后注意事項，取得家長及患兒配合。(五）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天淋浴，術(shù)前半小時以切口為中心，剃除周圍10～15cm毛發(fā)，小兒皮膚嬌嫩，體毛不豐富，備皮時應(yīng)注意使用一次性備皮刀，動作輕柔，防止刮傷皮膚。3歲以下小兒通常不備皮。1.頭部手術(shù)全部剃光頭發(fā)。2.腹部或背部手術(shù)，備腹部及背部全部皮膚。3.胸或腹部一側(cè)手術(shù)，備皮區(qū)應(yīng)越過中線，包括對側(cè)3～6cm。4.年長患兒，腹會陰部手術(shù)剃凈陰毛，臂叢麻醉者應(yīng)洗凈腋窩部并剃毛。5.四肢手術(shù)如長骨手術(shù)，包括該關(guān)節(jié)上下兩端之關(guān)節(jié)。6.關(guān)節(jié)手術(shù)包括該關(guān)節(jié)上下兩節(jié)肢體的2/3。(六）胃腸道準(zhǔn)備1.胃腸減壓:胃腸道及膽道手術(shù)、經(jīng)腹的腹膜后手術(shù)、肝脾手術(shù)等，術(shù)前應(yīng)放置胃腸減壓管，幽門梗阻患兒術(shù)前應(yīng)洗胃。2.灌腸:腹腔鏡、腎臟、膽道手術(shù)等開腹但非腸道手術(shù)術(shù)前1日晚上灌腸一次。結(jié)腸、直腸及肛門手術(shù)患兒，于術(shù)前1日及術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸。(七）飲食遵醫(yī)囑給予膳食，病情允許者給予易消化、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。嬰幼兒術(shù)前禁食4～6h，小兒術(shù)前禁食6～8h。腸道手術(shù)患兒術(shù)前3日進(jìn)軟食，術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食。(八）術(shù)前用藥術(shù)前1日遵醫(yī)囑行抗生素皮試，術(shù)前30min遵醫(yī)囑輸入抗生素。(九）手術(shù)當(dāng)日常規(guī)準(zhǔn)備1.建立靜脈通道。2.準(zhǔn)備好需要帶入手術(shù)室的藥品，X線片及病歷等。3.入手術(shù)室前患兒應(yīng)排空大小便，更換清潔衣褲，嬰幼兒應(yīng)更換紙尿褲。4.測生命體征并記錄，與手術(shù)室人員驚醒患兒、藥物核對，并送入手術(shù)室準(zhǔn)備間。5.更換床單，備好麻醉床。6.根據(jù)麻醉方式及手術(shù)大小準(zhǔn)備搶救、監(jiān)護(hù)儀、吸氧、吸痰裝置等。二、急診手術(shù)術(shù)前護(hù)理常規(guī)直接威脅患兒生命的疾病，或延緩手術(shù)將導(dǎo)致患兒機(jī)體或器官功能喪失甚至殘廢的情況均需急診手術(shù)，如開放性骨折、肝脾破裂等。(一）按整體護(hù)理程序收集患兒資料，評估患兒病情，做出護(hù)理診斷，擬訂護(hù)理計劃，實施護(hù)理措施。(二）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給患兒輸入抗生素。(三）采集患兒血液標(biāo)本。(四）詢問患兒最后一次進(jìn)食、進(jìn)水時間，并通知醫(yī)生，指導(dǎo)患兒禁食禁飲，必要時遵醫(yī)囑安置胃管縮短術(shù)前等待時間。(五）腹部疾病原因不明前禁用止痛劑。(六）向家長及患兒講解急診手術(shù)必要性及護(hù)理配合注意事項，消除其心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，減輕其對手術(shù)的恐懼。第四節(jié)小兒常用麻醉方式及護(hù)理麻醉是使用藥物或某種方法使患兒意識暫時喪失或即使意識存在，但對疼痛無知覺，以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利進(jìn)行。在治療結(jié)束后患兒意識和個人感覺及生理反射能夠及時、平穩(wěn)的恢復(fù)正常。一、麻醉前用藥麻醉前用藥目的是術(shù)前鎮(zhèn)靜、安定，減少患兒焦慮；抑制呼吸道黏膜分泌；阻斷迷走神經(jīng)反射，以及減少全麻藥需要量。小兒新陳代謝旺盛，術(shù)前用藥按公斤體重計算。常有藥物有:(一）1歲以下小兒，術(shù)前用藥可僅用阿托品0.01～0.02mg/kg。(二）1歲以上小兒，目前常以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮3～4mg/kg混合后肌肉注射作為小兒術(shù)前用藥，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果。咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg單獨肌肉注射1min即起效，10～15min作用達(dá)高峰，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。二、麻醉前護(hù)理(一）準(zhǔn)確測量患兒體重并做好記錄術(shù)前計算用藥量、濃度及劑量，計算術(shù)中失血、失液量，補充和計算都是以患兒的體重作為參考依據(jù)。因此，測量體重是小兒麻醉前的常規(guī)工作。(二）術(shù)前護(hù)理評估術(shù)前評估的重點是患兒年齡、身高、營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡、重要臟器功能及有無感染等，應(yīng)了解患兒用藥情況及藥敏結(jié)果，了解手術(shù)、麻醉的禁忌證。(三）禁食、禁飲為避免術(shù)中反流和誤吸，不論手術(shù)大小，術(shù)前都必須嚴(yán)格禁食、禁飲。由于小兒代謝旺盛，體液消耗快，長時間的禁食、禁飲易造成患兒脫水和代謝性酸中毒，故嬰幼兒通常術(shù)前禁食4～6h，小兒術(shù)前禁食6～8h。麻醉前用藥遵醫(yī)囑一、常見麻醉方式及用藥(一）吸入麻醉1.利用某些藥物使患兒進(jìn)入類似睡眠(但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。2.主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。3.常用藥物有氟烷、異氟烷、七氟烷等。(二）靜脈麻醉1.對于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。2.常見藥物有氯胺酮，氯胺酮對各器官毒性作用小，可重復(fù)用藥，廣泛應(yīng)用于小兒麻醉。靜脈注射2mg/kg，注射后60～90s后入睡，維持10～15min，肌內(nèi)注射5～6mg/kg，2～8min入睡，維持20min.(三）氣管插管全身麻醉全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松劑的應(yīng)用，尤其是胸心手術(shù)、頭、頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重患兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位手術(shù)等。(四）部位麻醉1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:(1）適用于5歲以上，一般情況良好的患兒，常用于下腹部及下肢手術(shù)。(2）常用藥物:丁哌卡因、利多卡因、丁卡因。2.骶管麻醉(1）適用于一般情況良好的年長兒會陰部手術(shù)、學(xué)齡前期、嬰幼兒下腹部及下肢手術(shù)。(2）常用藥物:利多卡因、丁哌卡因、羅哌卡因等。3.硬膜外麻醉(1）適用于上腹部至下肢手術(shù)，一般情況良好的患兒，可不受年齡限制。(2）小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.7%～1.5%利多卡因，8～10mg/kg，0.1%～0.2%丁哌卡因，1.5～2mg/kg，計算總量后先注入總量的1/4，作為試驗劑量。5min后無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象后再注入剩余量。4.臂叢麻醉:上肢手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法，適應(yīng)5歲以上小兒。二、麻醉后護(hù)理(一）做好交接工作患兒進(jìn)入病房后麻醉，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)向護(hù)士詳細(xì)交代患兒麻醉、手術(shù)情況。了解患兒輸液情況，觀察受壓部位皮膚及病情變化。(二）體位患兒復(fù)蘇期取平臥位，使患兒頭偏向一側(cè)，肩部墊一薄枕使頭適度后仰，或取側(cè)臥位，以保持患兒呼吸道通暢，防止誤吸嘔吐物。(三）監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測心電圖、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度、血壓變化，患兒麻醉蘇醒前每15～30min觀察并記錄1次。(四）確?；純喊踩純盒g(shù)后出現(xiàn)躁動、哭鬧不止，煩躁不安時需適當(dāng)約束。防止發(fā)生墜床及各種引流管脫出等。應(yīng)分析患兒躁動原因，如疼痛、膀胱高度充盈、麻醉藥(如氯胺酮）致反應(yīng)性精神癥狀等。根據(jù)原因予以處理，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。病情觀察1.呼吸道并發(fā)癥的護(hù)理:呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是患兒麻醉后最常見的亦是最危險的并發(fā)癥，常因缺氧而致低氧血癥，甚至死亡。(1）舌后墜和分泌物:如發(fā)現(xiàn)患兒鼻翼煽動、胸骨切跡下陷、胸廓活動受限、有異常呼吸音時應(yīng)立即給予處理。首先讓患兒頭后仰或側(cè)臥位，托起患兒下頜或放置口咽或鼻咽通氣管可解除梗阻。(2）喉痙攣、支氣管痙攣:常有哮鳴音，應(yīng)予簡易呼吸器和加壓面罩給氧及靜脈注射激素、解痙藥等。若經(jīng)一般處理后患兒呼吸狀態(tài)仍無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮行氣管插管。麻醉清醒后鼓勵患兒進(jìn)行有效咳嗽排痰，做深呼吸。呼吸抑制可因殘余的全麻藥物或肌松劑引起，應(yīng)針對原因處理。2.觀察患兒的意識情況、皮膚黏膜顏色、皮膚溫度四肢血液循環(huán)及肌張力情況，出現(xiàn)異常及時處理。3.觀察患兒有無譫妄、躁動、寒戰(zhàn)、尿潴留、頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如有發(fā)生以上癥狀需及時處理。4.患兒一旦蘇醒，需觀察其定向力、判斷力、四肢活動情況及有無惡心、嘔吐等。(六）維持患兒正常體溫患兒體表面積大，易散熱，易受周圍環(huán)境溫度的影響。術(shù)后容易發(fā)生低體溫或高體溫，低體溫可致患兒全麻蘇醒延遲、心律失常、發(fā)生寒戰(zhàn)及肺部并發(fā)癥，護(hù)理時需注意:1.術(shù)后及時測量體溫，對不合作患兒可采用電子體溫計測量。2.控制室溫在24～26℃，相對濕度為50%～60%。非空調(diào)房間冬季用電熱毯或熱水瓶/袋保溫，熱水袋溫度不應(yīng)超過50℃，以免燙傷患兒。3.用輸液恒溫器對輸入液體進(jìn)行加溫，以維持患兒正常體溫。4.對高熱患兒，盡可能減少衣服，患兒體溫超過38.5℃時，先行物理降溫，必要時行藥物降溫。第五節(jié)術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理常規(guī)(一）做好交接班工作術(shù)后患兒回病房，應(yīng)仔細(xì)與相關(guān)工作人員交接患兒全身皮膚情況、傷口情況、各種引流管是否通暢固定、靜脈通道是否通暢、觀察患兒麻醉是否清醒、測量其生命體征，并將所得數(shù)據(jù)及病情予記錄。(二）全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧至患兒麻醉清醒，有呼吸道癥狀者應(yīng)延長吸氧時間。2.遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征并記錄。3.保暖、加床擋保護(hù)防止患兒墜床。4.麻醉未清醒前去枕平臥6h，使患兒頭偏向一側(cè)。肥胖患兒肩頸部墊軟枕以保持其呼吸道暢通。5.密切觀察患兒口唇顏色，如口唇發(fā)紺或聞及痰鳴音，立即予吸痰處理，防止誤吸及窒息。(三）傷口護(hù)理1.手術(shù)切口未安置引流條(管）時，應(yīng)用無菌敷貼(紗布）覆蓋。腹部大手術(shù)后還可外加繃帶或腹帶包扎手術(shù)切口。但注意包扎不要過緊，以免影響患兒呼吸。2.應(yīng)用抗生素預(yù)防(控制）感染。3.保持傷口敷料清潔、干燥，及時更換尿不濕，防止糞尿污染傷口，密切觀察傷口有無滲血、滲液，如發(fā)現(xiàn)傷口處有大量鮮紅色滲出，并浸濕外層敷料，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時處理。4.換藥及拆線(1）傷口感染，分泌物較多時，應(yīng)至少每日換藥1次，敷料浸濕應(yīng)及時更換。(2）嚴(yán)重感染或置引流管的傷口等，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥次數(shù)。(3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。(4）煙卷引流傷口應(yīng)在術(shù)后12～24h予轉(zhuǎn)動，充分引流。通常于術(shù)后48～72h內(nèi)拔除。每日換藥，滲出較多時應(yīng)酌情增加換藥次數(shù)。(5）有橡皮管引流條的傷口，術(shù)后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。(6）傷口如果被尿液、糞便污染，應(yīng)隨時換藥。5.各部位傷口拆線時間(1）面頸部4～5天。(2）胸部、腹部、背部、臀部7～10天。(3）會陰部5～7天。(4）四肢10～14天，近關(guān)節(jié)處可延長拆線時間。(5）尿道手術(shù)10天。(四）管道護(hù)理胃管護(hù)理見表5-2，尿管護(hù)理見表5-3，胸腔閉式引流管護(hù)理見表5-4，血漿引流管護(hù)理見表5-5。表5-2胃管護(hù)理項目觀察及護(hù)理內(nèi)容常規(guī)護(hù)理每班檢查胃管安置的長度每日更換固定胃管的膠布每日口腔護(hù)理2次及時傾倒胃液，保持有效負(fù)壓每周更換負(fù)壓吸引器1～2次留置胃管超過1個月者，應(yīng)從另一側(cè)鼻孔重新安置(食管手術(shù)除外）觀察要點觀察患兒管道是否通暢、固定觀察患兒胃液性狀、顏色、量觀察患兒腹部體征觀察患兒的生化指標(biāo)指導(dǎo)要點勿折疊、扭曲、壓迫管道告知患兒及家長胃管重要性，切勿自行拔出留置期間可能產(chǎn)生惡心現(xiàn)象，深呼吸可緩解拔管要求腸蠕動恢復(fù)肛門排氣、排便引流胃液量逐日減少，顏色清亮遵醫(yī)囑拔出拔管后觀察進(jìn)食后患兒有無嘔吐、腹脹表5-3尿管護(hù)理項目觀察及護(hù)理內(nèi)容常規(guī)護(hù)理每班檢查尿管安置的長度每日尿道口護(hù)理2次及時傾倒患兒尿液每周更換引流袋1～2次觀察要點觀察管道是否通暢、固定觀察患兒尿液性狀、顏色、量觀察患兒下腹部體征，叩診有無膀胱充盈觀察患兒有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征指導(dǎo)要點安置期間囑患兒多飲水，不能飲水者要保證充足的液體入量。安置期間可感覺隨時有尿意，屬正常現(xiàn)象，勿用力排尿、勿折疊、扭曲、壓迫管道。告知患兒及家長尿管重要性，切勿自行拔出?；純合麓不顒訒r，尿袋要低于恥骨聯(lián)合平面拔管要求遵醫(yī)囑拔管拔管后觀察觀察首次排尿時間及尿量，有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，觀察有無尿潴留。表5-4胸腔閉式引流管護(hù)理內(nèi)容項目觀察及護(hù)理內(nèi)容常規(guī)護(hù)理確保管道牢固固定定時擠捏管道，保持管道通暢每日霧化吸入2次，霧化結(jié)束后予拍背每周更換引流瓶1～2次及時傾倒引流液，保持有效負(fù)壓觀察要點觀察管道是否通暢、固定、密閉，水柱波動是否明顯觀察引流液性狀、顏色、量觀察患兒傷口周圍情況，有無捻發(fā)音或捻發(fā)感觀察患兒呼吸狀況，有無呼吸急促或反常呼吸指導(dǎo)要點防感冒安置期間患兒應(yīng)盡量采取半臥位囑患兒每日行呼吸功能鍛煉:深呼吸、吹氣球、自行咳嗽、排痰囑患兒勿折疊、扭曲、壓迫管道告知患兒及家長管道重要性，切勿自行拔出，如不慎滑脫，應(yīng)立即雙手緊緊捏住引流口周圍皮膚，并及時通知醫(yī)護(hù)人員。患兒下床活動時，水封瓶勿高于引流管出口平面拔管要求引流氣體、液體逐日減少復(fù)查胸片肺復(fù)張良好夾管24～48h后無發(fā)熱由醫(yī)生拔出拔管后觀察觀察有無胸悶、氣緊、呼吸困難引流口周圍傷口有無滲血表5-5血漿引流管護(hù)理項目觀察及護(hù)理內(nèi)容常規(guī)護(hù)理確保管道牢固固定定時擠捏管道，使之保持通暢每周更換引流袋1～2次及時傾倒引流液觀察要點觀察管道是否通暢、固定觀察引流液性狀、顏色、量觀察患兒傷口周圍情況，有無滲血、滲液指導(dǎo)要點勿折疊、扭曲、壓迫管道告知患兒及家長管道重要性，切勿自行拔出患兒下床活動時，引流袋勿高于引流管出口平面拔管要求引流液體逐日減少，顏色轉(zhuǎn)淡由醫(yī)生拔出拔管后觀察引流口周圍傷口有無滲血、滲液(五）飲食非腹部手術(shù)術(shù)后應(yīng)禁飲4h，禁食6h，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)少量多餐，進(jìn)食清淡、易消化食物；腹部手術(shù)患兒應(yīng)禁食、禁飲至腸蠕動恢復(fù)，禁食期間應(yīng)加強口腔護(hù)理。(六）皮膚護(hù)理小兒皮膚嫩薄，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)定時檢查臥床患兒受壓部位皮膚情況，協(xié)助患兒更換臥位，保持床單清潔。第六節(jié)腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理常規(guī)(一）執(zhí)行泌尿外科一般護(hù)理常規(guī)1.患兒入院時，熱情接待妥善安置，并作入院宣教及責(zé)任護(hù)士介紹，并通知主管醫(yī)生進(jìn)行體格檢查。2.每日做晨晚間護(hù)理，濕性掃床，保持床單清潔。3.術(shù)前觀察體溫情況，入院每8小時測體溫一次，體溫在39℃以上者行降溫處理，并延期手術(shù)。急癥患者待體溫降至38℃方可手術(shù)。注意觀察患兒病情及其他情況。4.每周測體重一次，剪指甲一次，每天下午了解患兒排便情況，記錄在體溫單上。5.做好各種檢查準(zhǔn)備，準(zhǔn)備收集標(biāo)本，并向患兒和家長解釋各項檢查的目的和意義，以取得配合。6.?？茩z查或治療后，觀察有無腹痛、血尿、發(fā)熱等異常情況，檢查后鼓勵患兒多飲水。孤立腎伴腎積水、腎功能不正常的患兒，每日記錄出入量。5歲以上患兒入院常規(guī)測血壓一次，腎積水、腎腫瘤等特殊患兒酌情監(jiān)測血壓。7.保持各種引流管通常，防止扭轉(zhuǎn)、折疊、脫落，必要時約束患兒，防止管道脫落。8.長期膀胱造瘺及留置導(dǎo)尿管伴有尿路感染的患兒，遵醫(yī)囑進(jìn)行膀胱灌注，每日更換尿袋，并注意無菌技術(shù)操作。9.做好健康宣教，疾病知識指導(dǎo)，護(hù)理中的注意事項，出院后的用藥休息、活動、隨訪時間等。(二）執(zhí)行泌尿外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。1.告知家屬治療計劃及各項檢查的目的和意義，做好解釋工作，取得合作。協(xié)助完成三大常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、免疫全套等。2.天氣變化注意加減衣服，避免劇烈活動，預(yù)防感冒。3.術(shù)前一日備皮，更衣，保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔。需行腸道準(zhǔn)備者，術(shù)前一天進(jìn)無渣飲食，遵醫(yī)囑服用番瀉葉、20%甘露醇等。詢問藥物過敏史，必要時做青霉素皮試，并做好手術(shù)標(biāo)記，全麻大手術(shù)患兒遵醫(yī)囑做好交叉配血的準(zhǔn)備。年長兒術(shù)前8小時禁食，術(shù)前4小時禁飲，新生兒及嬰幼兒術(shù)前4小時禁食。4.備好麻醉床及術(shù)后所需用物(支被架、標(biāo)記物品、電極、尿袋等），根據(jù)手術(shù)及麻醉方式備好監(jiān)護(hù)儀及搶救物品。5.術(shù)前宣教介紹術(shù)后體位、飲食、訓(xùn)練臥床大小便，講解各種引流管護(hù)理等。(三）心理護(hù)理講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢:創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時間短。以取得患兒及家長的配合。(四）給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，提高對手術(shù)的耐受力，有利于機(jī)體的修復(fù)。(五）皮膚準(zhǔn)備除常規(guī)備皮外，特別注意臍部清潔。用松節(jié)油清除臍部污垢，然后用清水清洗，再用75%酒精消毒。(六）胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8小時禁食，4小時禁水。術(shù)晨置胃管、灌腸，減輕腹脹，有利于術(shù)中操作。(七）膀胱準(zhǔn)備排空尿液，以免術(shù)中損傷膀胱。二、術(shù)后護(hù)理常規(guī)(一）麻醉清醒前給氧，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)以防誤吸。觀察呼吸是否通暢，呼吸道有分泌物時應(yīng)及時有效吸痰。給氧2-3L/min，提高氧分壓，加速CO2排出。(二）密切觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度情況，根據(jù)病情記錄尿量。(三）有引流管者，妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流量、顏色、性質(zhì)。(四）胃腸功能恢復(fù)后，即術(shù)后1-2天拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐者逐漸過渡到正常飲食。(五）注意保持會陰部及尿道口清潔、干燥。(六）并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察切口有無皮下氣腫，傷口有無出血，有無氣胸、臍疝。《選自新編兒科護(hù)理常規(guī)》主編:鄭顯蘭、符州第七節(jié)小兒膀胱鏡檢查的護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理術(shù)前嚴(yán)格掌握膀胱鏡檢查的適應(yīng)癥。(一）心理護(hù)理許多家長認(rèn)為此檢查痛苦，并對其安全性有顧慮；接受檢查的小兒由于年齡不同，對檢查的恐懼感、心里負(fù)擔(dān)精神緊張程度也不同，因此，檢查前必須做好解釋工作及心理護(hù)理。首先向家長及患兒介紹膀胱鏡檢查的重要性，強調(diào)膀胱鏡檢查具有其它檢查所無法替代的直觀效果等優(yōu)點，取得家長的理解和配合。對受檢小兒根據(jù)不同年齡采取針對性的心理護(hù)理。對年長兒，講清檢查的目的，檢查中不要猛然咳嗽或突然翻身以免操作者無法固定儀器造成不必要的損失、意外等配合方法。耐心解釋疑問，消除顧慮，調(diào)動患兒的積極性，使其主動配合以保證檢查的成功。對于年幼兒，應(yīng)態(tài)度和藹耐心的與其交談，讓他們產(chǎn)生親近與依賴感，并用他們能懂的簡單語言通過暗示、鼓勵等消除緊張心理，使患兒最大程度配合檢查。(二）術(shù)前準(zhǔn)備受檢查者術(shù)前8小時禁食，4～6小時禁水，檢查前排空尿液。過度緊張和不合作年長兒可用阿托品0.3～0.4mg，魯米那鈉0.06～0.1mg術(shù)前30min肌注。嬰幼兒術(shù)前30min用水合氯醛1ml/kg保留灌腸或阿托品0.1～0.3mg/kg，復(fù)方冬眠靈1mg/kg術(shù)前30min肌注，必要時行氯胺酮全麻。(三）體位適宜體位對于檢查術(shù)的順利施行有重要作用。具體方法:患兒仰臥，雙腿充分外展后曲膝或仰臥位，吊起雙腿，但不能太高，否則會陰部因緊張狀態(tài)易使患兒產(chǎn)生不適感。二、術(shù)中護(hù)理選擇型號合適的鏡鞘和閉空器緩緩插入，遇有阻力不能盲目用力進(jìn)鏡，以防損傷局部黏膜造成疼痛、出血或穿孔。如有插入困難，應(yīng)尋找原因后再試插至成功或取消繼續(xù)檢查。插鏡中密切觀察小兒的呼吸、面色等情況，若出現(xiàn)嘔吐應(yīng)及時清理嘔吐物并將頭偏向一側(cè)。對于躁動小兒采取適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。對于年長兒可采用指導(dǎo)深呼吸，給予鼓勵、表揚以分散其注意力。如確定病變部位需鉗取組織時，應(yīng)遞送配套活檢鉗，并放入管腔中配合醫(yī)生把組織鉗開。當(dāng)張開的組織鉗移貼到病變部位時，馬上穩(wěn)、準(zhǔn)、快，咬合組織鉗，鉗取病變組織放入10%的福爾馬林溶液中固定。標(biāo)本瓶上寫清患兒姓名、科別、鉗取組織等，及時送檢。退鏡前觀察活檢部位出血情況，如出血較多，可予局部止血，出血停止后退鏡。三、術(shù)后護(hù)理膀胱鏡檢查術(shù)后，患兒應(yīng)安靜休息，觀察1～2h。術(shù)后應(yīng)注意觀察有無活動性出血，如有無血尿、腹痛、尿路刺激癥狀；有無重要生命體征改變，如心率、血壓等。發(fā)現(xiàn)異常立即處理。全麻者清醒后如無不良反應(yīng)，無并發(fā)癥可離去。完全清醒后方可進(jìn)飲食，并囑患兒多飲水，以起到內(nèi)沖洗的作用。四、并發(fā)癥的處理和預(yù)防(一）尿痛術(shù)后1～2d可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿潴留可行導(dǎo)尿，并酌情用藥。(二）血尿多由于操作過程中損傷黏膜或鉗取組織有關(guān)，因此操作過程中動作要輕柔，技術(shù)要熟練。(三）膀胱穿孔多系操作者技術(shù)不熟練，操作粗暴引起，因此操作者要熟練掌握操作技術(shù)，操作過程中動作輕柔。儀器管理1.清潔消毒每檢查一例小兒后，先用剩余生理鹽水沖洗表面的粘液，然后置于清水→2%戊二醛溶液→清水中用軟布擦洗表面，分別在清水→2%戊二醛溶液→清水中反復(fù)擦洗內(nèi)腔。若已用活檢鉗，應(yīng)先張開活檢鉗，用軟布或軟毛刷清潔鉗面積關(guān)節(jié)，并浸泡于2%戊二醛溶液內(nèi)，15～30min，然后用清水沖凈、拭干。2.干燥保存當(dāng)全部檢查結(jié)束后，按上述清潔消毒后放通風(fēng)處或接吹風(fēng)機(jī)通風(fēng)20min，以干燥管腔，用酒精棉球消毒鏡體表面，活檢鉗酒精消毒后用凡士林紗布涂擦關(guān)節(jié)部分，預(yù)防生銹。最后將膀胱鏡管及活檢鉗分別放回儀器專用柜內(nèi)固定位置上，不要折疊盤曲。3.拆卸儀器拆卸儀器各連接處，冷光源放入固定陰涼通風(fēng)處，布巾覆蓋，嚴(yán)加保護(hù)，吸引器清除污物后清潔備用。第八節(jié)小兒術(shù)后疼痛的護(hù)理一、概述疼痛是最常見的臨床癥狀之一，這不僅是一種復(fù)雜的主觀感覺，而且常伴有一系列生理變化及心理行為的反應(yīng)。術(shù)后嚴(yán)重疼痛對5歲以下小兒不僅造成不適，且將直接影響患兒以后情感、活動能力的發(fā)育和成長。所以，術(shù)后為患兒提供完善的鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期護(hù)理的重要組成部分。但是由于小兒對疼痛表達(dá)困難，難以對疼痛的程度及鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，再加上患兒對鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)如阿片類藥物的抑制作用、局部麻醉藥的毒性反應(yīng)的懼怕，小兒術(shù)后疼痛一直未能得到很好改善。隨著人們對疼痛認(rèn)識的提高，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到關(guān)注。完善而安全的小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有賴于先進(jìn)的技術(shù)方法，更需要準(zhǔn)確的疼痛評估、嚴(yán)密的觀察和及時有效的處理。二、疼痛的評估疼痛是人的主觀感覺，小兒對疼痛表述困難，為了使評估者和被評估者對疼痛的程度有比較一致的理解，可采用評估工具對疼痛的程度進(jìn)行評估。(一）常用的評估工具1.視覺模擬評分(visualanalogscale/score，VAS）見圖5-1，此評分可被5歲左右患兒所掌握，但年幼的患兒對100mm刻度評分線水平位可能不能很好理解，刻度評分線垂直和溫度計一樣，能更好的被理解。5歲以上的小孩通常能用視覺或顏色模擬評分法，而且能自己訴說疼痛的程度、位置和性質(zhì)。2.口述分級評分法(verbalratingscales，VRS）:Hester的撲克牌評分法(Pckerchipscale）四張牌擺在孩子面前。第一到四張牌(1分～4分）分別代表“痛一點點”、“痛多一點”、“更痛”、和“最痛”四種不同疼痛程度。問孩子“你現(xiàn)在是第幾張牌的痛？”，然后確認(rèn)孩子的反應(yīng)。患兒首次應(yīng)用后部分患兒就有了疼痛分級的印象，以后的評估就更準(zhǔn)確了。3.面部表情評分(facespainratingscale）見圖5-2。4.觀察疼痛分級評分法:目前應(yīng)用較廣的有CRIES術(shù)后疼痛評分法(表5-6）和FLACC評分法(表5-7）。表5-6CRIES評分法(用于新生兒和嬰兒）分值項目分值012啼哭(cry）無高聲不可安撫給氧(SpO2>95%）無FiO2<30%FiO2>30%心率和血壓增加與術(shù)前相似或稍高小于術(shù)前的20%大于術(shù)前的20%表情無變化痛苦狀痛苦狀或呻吟失眠無常驚醒不睡表5-7FLACC評分法(適于2個月至7歲）分值項目分值012面部表情微笑偶爾皺眉、面部扭歪、淡漠經(jīng)常下頜顫抖或緊咬腿放松體位緊張、不安靜腿踢動活動靜臥或活動自如來回動身體扭曲、僵直或扭動哭無呻吟、嗚咽、偶訴持續(xù)哭、哭聲大安慰無需安慰輕拍可安慰很難撫慰評估的程序1.選擇適當(dāng)?shù)脑u估工具。2.教育患兒和家長正確使用評估工具。3.同一患兒使用統(tǒng)一的評估工具。4.無論采用何種評分系統(tǒng)，評估應(yīng)有規(guī)律地重復(fù)進(jìn)行，定時記錄鎮(zhèn)痛效果，評估應(yīng)在患兒適當(dāng)活動和休息時進(jìn)行。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法(一）非藥物療法1.安撫患兒，使患兒安靜、鎮(zhèn)靜。2.幫助患兒處于舒適體位，如骨折固定、牽引的患兒。3.其他:轉(zhuǎn)移患兒的注意力，如讓患兒玩玩具、聽音樂、看圖片、使用安撫奶嘴等。(二）藥物療法1.在鎮(zhèn)痛方法上，小兒常用靜脈持續(xù)輸入、患兒自控給藥(patient-controlledanalgesia，PCA）、肌內(nèi)注射、口服、傷口局部用藥等多種方法。大多數(shù)學(xué)者不主張小兒采用肌內(nèi)注射途徑給藥鎮(zhèn)痛，因其會增加小兒痛苦，以及為避免肌肉注射小兒會否認(rèn)疼痛。另由于術(shù)后早期大多數(shù)患兒需禁食，口服藥物適用范圍也受到限制。靜脈輸注PCA由于方便，鎮(zhèn)痛效果好得到患兒、醫(yī)護(hù)人員的一致好評，即使較小的患兒不具備自行調(diào)整PCA的能力，也可由家長或護(hù)士控制。應(yīng)重視小兒術(shù)后周圍神經(jīng)阻滯這種鎮(zhèn)痛方法。周圍神經(jīng)阻滯法單獨應(yīng)用時，可以達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不需要復(fù)合其他的鎮(zhèn)痛藥物，并且明顯降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。2.小兒常用鎮(zhèn)痛藥物:(1）阿片類鎮(zhèn)痛藥:見表5-8。表5-8小兒常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物表藥名用藥途徑年齡劑量副作用嗎啡IVP<6個月0.03～0.05mg/kg眩暈、嘔吐、便秘>6個月0.1mg/kgPCA0.02～0.03mg/(kg·h）丁哌卡因哌替啶(杜冷?。㊣M新生兒慎用1mg/kg頭暈、頭痛、出汗、口干、惡心、嘔吐芬太尼IVP2～3μg/kg惡心、嘔吐、視力模糊、發(fā)癢感PCA2～5μg/(kg·h）注:IVP=靜脈推注；IM=肌內(nèi)注射；PCA=患兒自控給藥。(2）非類固醇類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）;現(xiàn)已廣泛用于各種小兒手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。NSAID用于小兒時，胃腸道副反應(yīng)較成人少見，且安全劑量范圍大，故小兒鎮(zhèn)痛時應(yīng)首先考慮本藥。目前小兒術(shù)后常用對乙酰氨基酚、酮洛酸、羅非昔布。有些麻醉醫(yī)生建議術(shù)前通過直腸給予對乙酰氨基酚栓劑40mg/kg，減少術(shù)后疼痛，血漿藥濃度10～25μg/ml。并可每6h加用20mg/kg直腸肛栓。對乙酰氨基酚每天總量90mg/(kg·d），并可連續(xù)使用72h。NSAID之所以能成為術(shù)后鎮(zhèn)痛重要的輔助用藥，成為平衡鎮(zhèn)痛中最常用的藥物，主要在于其與阿片類藥物具有協(xié)同作用，與阿片類藥物合用時可減少阿片類藥物的用量，加快