人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件

人因可靠性專題講座之一

人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響張力教授國家自然科學基金資助項目（70271016）國防軍工技術基礎計劃項目（Z012002A001）湖南工學院（籌）安全與環(huán)境工程系安全工程與管理研究所人因可靠性專題講座之一人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用11人因事故的危害性和嚴重性各行業(yè)中人因事故所占比例

行業(yè)名稱人因事故的比例資料來源航空70%－80%中國安全科學學報，2002，12（5）道路交通57%完全由人因引起，90%包含人因的貢獻HumanErrorinRoadAccidents.GreenM.,JohnW.Senders石油化工60%以上日本，1991核電60%以上HollnagelE.CREAM.2-3.ElsevierScienceLtd.1998礦山85％中國，1996鋼鐵冶金90％中國，19961人因事故的危害性和嚴重性各行業(yè)中人因事故所占比例行業(yè)名稱人2人因事故：人機系統(tǒng)70％－90％(21世紀初）核電站

國際55％－85％國內(nèi)70％人因事故：人機系統(tǒng)70％－90％3

近年來公眾熟知的一些重大人因事故

近年來公眾熟知的一些重大人因事故4人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件5壓水堆原理示意圖壓水堆原理示意圖6人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件7人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件8人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件9人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件10人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件11人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件12人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件13人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件14人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件15人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件16人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件17人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件18人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件19人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件20人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件21人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件22人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件23人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件24人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件25人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件26人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件27人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件28人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件29人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件30人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件31人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件32人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件33人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件34人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件35人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件362.大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全中

人的作用人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。生理、心理、社會、精神等特性；系統(tǒng)歸根結底要由人來控制操作。2.大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全中

人的作用37大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全問題產(chǎn)生的根源系統(tǒng)自身的技術水平人與技術系統(tǒng)、環(huán)境的協(xié)調(diào)程度

3大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因3大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因38

大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因1）人始終是系統(tǒng)的中心和主宰者2）人固有的內(nèi)在弱點3）復雜社會技術系統(tǒng)的特征及對人因的影響

大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因1）人始終是系統(tǒng)的中391）人仍是系統(tǒng)的中心和主宰者人的作用的不可替代性。

盡管系統(tǒng)的自動化程度提高了，但歸根結底還要由人來控制操作，要人來設計、制造、組織、維修、訓練，要人來決策，即使所謂的智能系統(tǒng)也僅只是局部替代最終決策的前期動作，因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。

系統(tǒng)自動化程度的提高帶來了人因失誤的遷移。由運行中操作型的直接人誤轉變?yōu)閷ψ詣踊到y(tǒng)設計、維護、測試、檢測、管理等間接人誤。系統(tǒng)智能化程度的提高導致失誤類型由疏忽等較低層次的認知失誤向診斷、判斷、決策等較高層次的認知失誤類型轉變。1）人仍是系統(tǒng)的中心和主宰者人的作用的不可替代性。402）人的內(nèi)在弱點

兩大方面

機體生理界限體力界限、反應速度界限、精度界限、生物節(jié)律界限和對外部環(huán)境變化的容許界限等。人作為一種現(xiàn)實的機體不可能隨心所欲、完美無缺。2）人的內(nèi)在弱點機體生理界限41主體的意識界限

主體內(nèi)部意識和動機、期望，實踐基礎上的感知，在環(huán)境條件下的情感，對感知的提煉和把握規(guī)律性的能力，以及對自我行為的規(guī)劃能力等。人作為一種現(xiàn)實的反映意識體，它與機體的生理界限和客觀事物的真實性具有相當程度的鑲嵌性和背離性，認識上的弱點總是客觀的。主體的意識界限42

人生理、心理、社會、精神等特性的并存，導致了人的復雜性、靈活性、適應性和可塑性，也決定了人在不同條件下行為的難以控制性、不確定性和隨機性，并且其失誤機理的復雜性遠遠超過了機械、電子設備，使得對人因失誤的辨識和預防比硬件要困難的多。人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件43

控制采集信息人系統(tǒng)早期手工作業(yè)系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關系3）復雜社會技術系統(tǒng)的特征及對人因的影響

控制采集信息早期手工作業(yè)系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關系3）44控制采集信息人系統(tǒng)機械、電子信息采集單元機械、電子控制單元智能化信息處理系統(tǒng)

現(xiàn)代自動化系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關系控制采集信息機械、電子信息采集單元機械、電子控制單元智能化信45復雜社會技術系統(tǒng)的特征（Reason,1990)系統(tǒng)更加自動化系統(tǒng)更加復雜和危險系統(tǒng)具有更多的防御裝置系統(tǒng)更加不透明復雜社會技術系統(tǒng)的特征（Reason,1990)46系統(tǒng)更加自動化操作人員的工作由過去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決策—控制。人因失誤發(fā)生的可能性、尤其是后果及影響變得更大了。

系統(tǒng)更加自動化操作人員的工作由過去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決47系統(tǒng)更加復雜和危險大量地使用計算機使得系統(tǒng)間相互作用更加復雜、耦合更加緊密，同時使得大量的潛在危險集中在較少幾人身上（如中央控制人員）。

系統(tǒng)更加復雜和危險大量地使用計算機使得系統(tǒng)間相互作用更加復雜48系統(tǒng)具有更多的防御裝置

為了防止技術失效和人誤對系統(tǒng)運行安全的威脅，普遍采用了多重、多樣專設安全裝置。這些裝置大大提高了系統(tǒng)的安全性。但另一方面，對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統(tǒng)危險性的警覺性。同時，這些安全裝置仍可能由于人誤而失效—如切爾諾貝利核電站事故（實驗過程中關閉安全保護裝置），因而它們也就是系統(tǒng)最大的薄弱環(huán)節(jié)。

系統(tǒng)具有更多的防御裝置為了防止技術失效和人誤對系統(tǒng)運行安全的49系統(tǒng)更加不透明

系統(tǒng)的高度復雜性、耦合性和大量的防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，管理人員、維護人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么。系統(tǒng)更加不透明50預防與減少人因事故（事件）的策略和手段基于對系統(tǒng)中的人因作出準確分析與預測。人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件51

針對上述復雜社會技術系統(tǒng)特征，Reason提出了該類系統(tǒng)的一種失效模式。針對上述復雜社會技術系統(tǒng)特征，Reason提出了該類52

REASON失效模式：駐在病原體包括：

決策人員、設計人員、管理程序等作出的不當決定的影響。潛在的維修錯誤。常規(guī)干擾。人的固有弱點。人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件53觸發(fā)條件包括：

部件失效系統(tǒng)異常環(huán)境條件運行人員失誤異常干擾等近年來Reason進一步認為管理決策和組織過程中的失誤是誘發(fā)系統(tǒng)失效最根本的潛在原因。觸發(fā)條件包括：544.人因事故預防與減少基礎體系

現(xiàn)代工業(yè)社會的特性，決定了對事故的預防和減少必須采取縱深防御的戰(zhàn)略思想才可能奏效，即必須國家、社會、企業(yè)和個人相互支持與配合，在一個廣泛的基礎上構成事故預防與減少綜合體系才可能實現(xiàn)。4.人因事故預防與減少基礎體系現(xiàn)代工業(yè)社會的特性，決551）政府的行政功能國家個體企業(yè)政府職能社會化作用事故防范最小單元主要事故源執(zhí)行層管理層

事故預防與減少基礎體系1）政府的行政功能國家個體企業(yè)政府職能社會化作用事故防范最小56政府的行政功能主要包括：行使政府職能表征社會作用培養(yǎng)良好的社會文化環(huán)境和經(jīng)濟環(huán)境對社會成員的道德修養(yǎng)、文化素質(zhì)、心理素質(zhì)、技術素質(zhì)的培養(yǎng)。政府的行政功能主要包括：572）企業(yè)的功能

企業(yè)既是國家有關方針的執(zhí)行層，又是對具體事故防范的管理層。2）企業(yè)的功能企業(yè)既是國家有關方針的執(zhí)行層，又583）個體的主要職責不斷提高安全文化水平和安全技術素質(zhì)。增強安全意識，自覺、主動地接收外界安全信息。加強對人因失誤和事故的辨識力和防范性以及安全應變能力。

3）個體的主要職責不斷提高安全文化水平和安全技術素質(zhì)。595.人因?qū)ο到y(tǒng)安全的正面作用

人的才智在查出和消除潛在的問題方面是十分有效的。提高人的可靠性、包括組織的可靠性是增強系統(tǒng)安全性的重要途徑。5.人因?qū)ο到y(tǒng)安全的正面作用人的才智在查出和消除潛在的問60事故預防與減少管理系統(tǒng)國家政策社會壓力建立事故預防與減少方針來自運行實踐的反饋組織研究：安全文化管理決策程序◆組織機構及責任◆傳遞網(wǎng)絡審查技術研究：◆人因工程◆風險評估◆安全技術與設施★導出事故預防與減少策略★完成成本效益分析★實施選擇的策略運行階段常規(guī)事件數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)重要事件詳細原因分析方針確立階段預測分析階段預防與減少策略階段反饋階段事故預防與減少管理系統(tǒng)國家政策社會壓力建立事故預防與減少方針616.結束語在現(xiàn)代社會中，人因失誤/事故的存在有其必然性，也不可能完全消除它。但可以通過組織的、技術的等多方面的綜合措施來防范它、減少它，弱化它的作用與影響，使其不能發(fā)展成為安全事故，當然這也需要人及組織來實施。6.結束語在現(xiàn)代社會中，人因失誤/事故的存在有其必然性，62參考文獻張力,高文宇.人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用與影響.城市與工業(yè)安全(2003中國(南京)首屆城市與工業(yè)安全國際會議論文集).2003：21~25黃衛(wèi)剛，張力.大亞灣核電站人因事故分析與預防對策.核動力工程，1998，9（1）：64－67，76羅曉利.人因（HF）事故與事故征侯分類標準及近二十年中國發(fā)展民族HF事故征侯的分類統(tǒng)計報告.中國安全科學學報，2002,12（5）：55－62張力，黃曙東，楊洪.嶺澳核電站人因可靠性分析.北京：中國核工業(yè)音像出版社，2001張力，趙明.WANO人因事件統(tǒng)計及分析，核動力工程，2005，26（3）：291－296參考文獻63

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現(xiàn)在所謂成熟穩(wěn)重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強意志，就像城市主要街道匯集點上的方尖碑一樣，在軍事藝術中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。

8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現(xiàn)實。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉，余味苦澀，終有回甘。

11、失敗不可怕，可怕的是從來沒有努力過，還怡然自得地安慰自己，連一點點的懊悔都被麻木所掩蓋下去。不能怕，沒什么比自己背叛自己更可怕。

12、跌倒了，一定要爬起來。不爬起來，別人會看不起你，你自己也會失去機會。在人前微笑，在人后落淚，可這是每個人都要學會的成長。

13、要相信，這個世界上永遠能夠依靠的只有你自己。所以，管別人怎么看，堅持自己的堅持，直到堅持不下去為止。

14、也許你想要的未來在別人眼里不值一提，也許你已經(jīng)很努力了可還是有人不滿意，也許你的理想離你的距離從來沒有拉近過......但請你繼續(xù)向前走，因為別人看不到你的努力，你卻始終看得見自己。

15、所有的輝煌和偉大，一定伴隨著挫折和跌倒；所有的風光背后，一定都是一串串揉和著淚水和汗水的腳印。

16、成功的反義詞不是失敗，而是從未行動。有一天你總會明白，遺憾比失敗更讓你難以面對。

17、沒有一件事情可以一下子把你打垮，也不會有一件事情可以讓你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一個慢慢累積的過程。

18、努力也許不等于成功，可是那段追逐夢想的努力，會讓你找到一個更好的自己，一個沉默努力充實安靜的自己。

19、你相信夢想，夢想才會相信你。有一種落差是，你配不上自己的野心，也辜負了所受的苦難。

20、生活不會按你想要的方式進行，它會給你一段時間，讓你孤獨、迷茫又沉默憂郁。但如果靠這段時間跟自己獨處，多看一本書，去做可以做的事，放下過去的人，等你度過低潮，那些獨處的時光必定能照亮你的路，也是這些不堪陪你成熟。所以，現(xiàn)在沒那么糟，看似生活對你的虧欠，其實都是祝愿。11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，64

人因可靠性專題講座之一

人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響張力教授國家自然科學基金資助項目（70271016）國防軍工技術基礎計劃項目（Z012002A001）湖南工學院（籌）安全與環(huán)境工程系安全工程與管理研究所人因可靠性專題講座之一人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用651人因事故的危害性和嚴重性各行業(yè)中人因事故所占比例

行業(yè)名稱人因事故的比例資料來源航空70%－80%中國安全科學學報，2002，12（5）道路交通57%完全由人因引起，90%包含人因的貢獻HumanErrorinRoadAccidents.GreenM.,JohnW.Senders石油化工60%以上日本，1991核電60%以上HollnagelE.CREAM.2-3.ElsevierScienceLtd.1998礦山85％中國，1996鋼鐵冶金90％中國，19961人因事故的危害性和嚴重性各行業(yè)中人因事故所占比例行業(yè)名稱人66人因事故：人機系統(tǒng)70％－90％(21世紀初）核電站

國際55％－85％國內(nèi)70％人因事故：人機系統(tǒng)70％－90％67

近年來公眾熟知的一些重大人因事故

近年來公眾熟知的一些重大人因事故68人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件69壓水堆原理示意圖壓水堆原理示意圖70人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件71人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件72人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件73人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件74人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件75人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件76人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件77人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件78人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件79人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件80人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件81人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件82人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件83人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件84人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件85人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件86人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件87人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件88人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件89人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件90人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件91人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件92人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件93人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件94人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件95人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件96人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件97人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件98人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件99人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件1002.大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全中

人的作用人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。生理、心理、社會、精神等特性；系統(tǒng)歸根結底要由人來控制操作。2.大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全中

人的作用101大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全問題產(chǎn)生的根源系統(tǒng)自身的技術水平人與技術系統(tǒng)、環(huán)境的協(xié)調(diào)程度

3大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因3大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因102

大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因1）人始終是系統(tǒng)的中心和主宰者2）人固有的內(nèi)在弱點3）復雜社會技術系統(tǒng)的特征及對人因的影響

大規(guī)模復雜系統(tǒng)中人因事故產(chǎn)生的主要原因1）人始終是系統(tǒng)的中1031）人仍是系統(tǒng)的中心和主宰者人的作用的不可替代性。

盡管系統(tǒng)的自動化程度提高了，但歸根結底還要由人來控制操作，要人來設計、制造、組織、維修、訓練，要人來決策，即使所謂的智能系統(tǒng)也僅只是局部替代最終決策的前期動作，因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。

系統(tǒng)自動化程度的提高帶來了人因失誤的遷移。由運行中操作型的直接人誤轉變?yōu)閷ψ詣踊到y(tǒng)設計、維護、測試、檢測、管理等間接人誤。系統(tǒng)智能化程度的提高導致失誤類型由疏忽等較低層次的認知失誤向診斷、判斷、決策等較高層次的認知失誤類型轉變。1）人仍是系統(tǒng)的中心和主宰者人的作用的不可替代性。1042）人的內(nèi)在弱點

兩大方面

機體生理界限體力界限、反應速度界限、精度界限、生物節(jié)律界限和對外部環(huán)境變化的容許界限等。人作為一種現(xiàn)實的機體不可能隨心所欲、完美無缺。2）人的內(nèi)在弱點機體生理界限105主體的意識界限

主體內(nèi)部意識和動機、期望，實踐基礎上的感知，在環(huán)境條件下的情感，對感知的提煉和把握規(guī)律性的能力，以及對自我行為的規(guī)劃能力等。人作為一種現(xiàn)實的反映意識體，它與機體的生理界限和客觀事物的真實性具有相當程度的鑲嵌性和背離性，認識上的弱點總是客觀的。主體的意識界限106

人生理、心理、社會、精神等特性的并存，導致了人的復雜性、靈活性、適應性和可塑性，也決定了人在不同條件下行為的難以控制性、不確定性和隨機性，并且其失誤機理的復雜性遠遠超過了機械、電子設備，使得對人因失誤的辨識和預防比硬件要困難的多。人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件107

控制采集信息人系統(tǒng)早期手工作業(yè)系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關系3）復雜社會技術系統(tǒng)的特征及對人因的影響

控制采集信息早期手工作業(yè)系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關系3）108控制采集信息人系統(tǒng)機械、電子信息采集單元機械、電子控制單元智能化信息處理系統(tǒng)

現(xiàn)代自動化系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關系控制采集信息機械、電子信息采集單元機械、電子控制單元智能化信109復雜社會技術系統(tǒng)的特征（Reason,1990)系統(tǒng)更加自動化系統(tǒng)更加復雜和危險系統(tǒng)具有更多的防御裝置系統(tǒng)更加不透明復雜社會技術系統(tǒng)的特征（Reason,1990)110系統(tǒng)更加自動化操作人員的工作由過去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決策—控制。人因失誤發(fā)生的可能性、尤其是后果及影響變得更大了。

系統(tǒng)更加自動化操作人員的工作由過去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決111系統(tǒng)更加復雜和危險大量地使用計算機使得系統(tǒng)間相互作用更加復雜、耦合更加緊密，同時使得大量的潛在危險集中在較少幾人身上（如中央控制人員）。

系統(tǒng)更加復雜和危險大量地使用計算機使得系統(tǒng)間相互作用更加復雜112系統(tǒng)具有更多的防御裝置

為了防止技術失效和人誤對系統(tǒng)運行安全的威脅，普遍采用了多重、多樣專設安全裝置。這些裝置大大提高了系統(tǒng)的安全性。但另一方面，對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統(tǒng)危險性的警覺性。同時，這些安全裝置仍可能由于人誤而失效—如切爾諾貝利核電站事故（實驗過程中關閉安全保護裝置），因而它們也就是系統(tǒng)最大的薄弱環(huán)節(jié)。

系統(tǒng)具有更多的防御裝置為了防止技術失效和人誤對系統(tǒng)運行安全的113系統(tǒng)更加不透明

系統(tǒng)的高度復雜性、耦合性和大量的防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，管理人員、維護人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么。系統(tǒng)更加不透明114預防與減少人因事故（事件）的策略和手段基于對系統(tǒng)中的人因作出準確分析與預測。人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件115

針對上述復雜社會技術系統(tǒng)特征，Reason提出了該類系統(tǒng)的一種失效模式。針對上述復雜社會技術系統(tǒng)特征，Reason提出了該類116

REASON失效模式：駐在病原體包括：

決策人員、設計人員、管理程序等作出的不當決定的影響。潛在的維修錯誤。常規(guī)干擾。人的固有弱點。人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用和影響課件117觸發(fā)條件包括：

部件失效系統(tǒng)異常環(huán)境條件運行人員失誤異常干擾等近年來Reason進一步認為管理決策和組織過程中的失誤是誘發(fā)系統(tǒng)失效最根本的潛在原因。觸發(fā)條件包括：1184.人因事故預防與減少基礎體系

現(xiàn)代工業(yè)社會的特性，決定了對事故的預防和減少必須采取縱深防御的戰(zhàn)略思想才可能奏效，即必須國家、社會、企業(yè)和個人相互支持與配合，在一個廣泛的基礎上構成事故預防與減少綜合體系才可能實現(xiàn)。4.人因事故預防與減少基礎體系現(xiàn)代工業(yè)社會的特性，決1191）政府的行政功能國家個體企業(yè)政府職能社會化作用事故防范最小單元主要事故源執(zhí)行層管理層

事故預防與減少基礎體系1）政府的行政功能國家個體企業(yè)政府職能社會化作用事故防范最小120政府的行政功能主要包括：行使政府職能表征社會作用培養(yǎng)良好的社會文化環(huán)境和經(jīng)濟環(huán)境對社會成員的道德修養(yǎng)、文化素質(zhì)、心理素質(zhì)、技術素質(zhì)的培養(yǎng)。政府的行政功能主要包括：1212）企業(yè)的功能

企業(yè)既是國家有關方針的執(zhí)行層，又是對具體事故防范的管理層。2）企業(yè)的功能企業(yè)既是國家有關方針的執(zhí)行層，又1223）個體的主要職責不斷提高安全文化水平和安全技術素質(zhì)。增強安全意識，自覺、主動地接收外界安全信息。加強對人因失誤和事故的辨識力和防范性以及安全應變能力。

3）個體的主要職責不斷提高安全文化水平和安全技術素質(zhì)。1235.人因?qū)ο到y(tǒng)安全的正面作用

人的才智在查出和消除潛在的問題方面是十分有效的。提高人的可靠性、包括組織的可靠性是增強系統(tǒng)安全性的重要途徑。5.人因?qū)ο到y(tǒng)安全的正面作用人的才智在查出和消除潛在的問124事故預防與減少管理系統(tǒng)國家政策社會壓力建立事故預防與減少方針來自運行實踐的反饋組織研究：安全文化管理決策程序◆組織機構及責任◆傳遞網(wǎng)絡審查技術研究：◆人因工程◆風險評估◆安全技術與設施★導出事故預防與減少策略★完成成本效益分析★實施選擇的策略運行階段常規(guī)事件數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)重要事件詳細原因分析方針確立階段預測分析階段預防與減少策略階段反饋階段事故預防與減少管理系統(tǒng)國家政策社會壓力建立事故預防與減少方針1256.結束語在現(xiàn)代社會中，人因失誤/事故的存在有其必然性，也不可能完全消除它。但可以通過組織的、技術的等多方面的綜合措施來防范它、減少它，弱化它的作用與影響，使其不能發(fā)展成為安全事故，當然這也需要人及組織來實施。6.結束語在現(xiàn)代社會中，人因失誤/事故的存在有其必然性，126參考文獻張力,高文宇.人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用與影響.城市與工業(yè)安全(2003中國(南京)首屆城市與工業(yè)安全國際會議論文集).2003：21~25黃衛(wèi)剛，張力.大亞灣核電站人因事故分析與預防對策.核動力工程，1998，9（1）：64－67，76羅曉利.人因（HF）事故與事故征侯分類標準及近二十年中國發(fā)展民族HF事故征侯的分類統(tǒng)計報告.中國安全科學學報，2002,12（5）：55－62張力，黃曙東，楊洪.嶺澳核電站人因可靠性分析.北京：中國核工業(yè)音像出版社，2001張力，趙明.WANO人因事件統(tǒng)計及分析，核動力工程，2005，26（3）：291－296參考文獻127

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極