中樞感染課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(CNSinfection)2012-11-17中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(CNSinfection)1定義指各種生物性病原體侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性(或非炎癥性)疾病。感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染定義指各種生物性病原體侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性2化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎顱內(nèi)膿腫脊髓局限性感染顱內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述狂犬病脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染真菌性腦膜炎

原發(fā)性阿米巴腦膜炎腦型瘧疾鉤端螺旋體病腦膜炎型弓形蟲(chóng)性腦膜腦炎萊姆病性腦膜炎化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述狂犬病3病原體細(xì)菌：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)菌屬、單核細(xì)胞李斯特菌、結(jié)核桿菌病毒：乙型腦炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、埃可病毒及柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒螺旋體：梅毒螺旋體、伯氏包柔螺旋體、鉤端螺旋體屬立克次體、立氏立克次體、康氏立克次體、普氏立克次體原蟲(chóng)及蠕蟲(chóng)：瘧原蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、耐格里原蟲(chóng)、廣州管圓線蟲(chóng)、糞類(lèi)圓線蟲(chóng)真菌：新型隱球菌、念珠菌、曲霉病原體細(xì)菌：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大4分類(lèi)根據(jù)感染的部位可分為腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎： 主要侵犯腦和(或)脊髓實(shí)質(zhì)

意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及定位體征多見(jiàn)，后遺癥多腦膜炎、脊膜炎或腦脊髓膜炎： 主要侵犯腦和(或)脊髓軟膜

腦膜刺激征明顯，昏迷發(fā)生晚，后遺癥少腦膜腦炎： 腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累根據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性:<2周亞急性:2~4周慢性感染:>4周分類(lèi)根據(jù)感染的部位可分為5基本臨床表現(xiàn)發(fā)熱意識(shí)障礙腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直局限性神經(jīng)損害體征、病理反射等

基本臨床表現(xiàn)發(fā)熱6細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎是最緊急的中樞感染之一。臨床表現(xiàn)是診斷急性細(xì)菌性腦膜炎的重要依據(jù)，對(duì)于有明顯腦膜炎表現(xiàn)者，應(yīng)在進(jìn)行血培養(yǎng)后立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎是最緊急的中樞感染之一。臨床表現(xiàn)7基本、重要臨床檢查——腰穿腦脊液目的與指征診斷CNS感染蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)硬化癌性腦膜炎脊髓梗阻治療MTXAmpB減壓禁忌癥腦疝危險(xiǎn)高（大的膿腫、腫瘤、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫）已有腦疝征象（瞳孔不等大，血壓升高、心率下降）出凝血功能異常心肺功能衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意識(shí)障礙不能配合基本、重要臨床檢查——腰穿腦脊液目的與指征禁忌癥8腰穿體位部位L3-L4或L2-L3、L4-L5椎間隙送檢標(biāo)本第1管: 微生物學(xué)檢查第2管: 生化第3管: 常規(guī)第4管: 抗原抗體檢查腰穿體位9常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液改變

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病原學(xué)/血清學(xué)外觀細(xì)菌性腦膜炎增高>500~2000×109/L多核細(xì)胞>80%

明顯增高明顯降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌混濁病毒性腦炎增高50~500×106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主輕度增高正常或偏高可正常特異性抗體，也可行病毒分離培養(yǎng)清亮無(wú)色結(jié)核性腦膜炎增高200~1000×106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主增高輕度降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可找到抗酸桿菌清亮或微黃隱球菌腦膜炎強(qiáng)高與結(jié)核性腦膜炎相似輕度增高降低降低墨汁染色查到新型隱球菌清亮無(wú)色常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液改變

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病10致病菌由于患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)的差異，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體有所不同最常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌，約占成人細(xì)菌性腦膜炎的80%小于1個(gè)月的患兒，病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見(jiàn)流感嗜血桿菌所致的腦膜炎在1個(gè)月以上的兒童中是最常見(jiàn)的腦膜炎需氧革蘭陰性桿菌如克雷伯菌屬、大腸埃希菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌等近年來(lái)有增多趨勢(shì),常見(jiàn)于腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)后、免疫功能缺陷、菌血癥及醫(yī)院內(nèi)獲得。創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)后早期可有金黃色葡萄球菌感染。腦脊液(CSF)引流的病人合并腦膜炎的最常見(jiàn)病原菌為表皮葡萄球菌。厭氧菌感染見(jiàn)于合并鄰近組織感染的病人,腸球菌可見(jiàn)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌腦膜炎在新生兒、50歲以上的老年人、嗜酒或免疫功能受損者中較常見(jiàn)。致病菌由于患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)的差異，發(fā)生中樞11發(fā)病機(jī)制病原菌細(xì)菌細(xì)胞壁產(chǎn)物、細(xì)菌毒素和細(xì)菌通過(guò)與TLRs（Toll-likereceptors，Toll樣受體）結(jié)合誘發(fā)的炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)引發(fā)了一系列的病理生理改變，最終導(dǎo)致腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高、腦血流改變,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷,并出現(xiàn)一系列臨床癥狀發(fā)病機(jī)制病原菌12診斷與鑒別診斷危重：臨床表現(xiàn)疑似細(xì)菌性腦膜炎的病例，應(yīng)立即行血培養(yǎng)及腰穿檢查，同時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療

CSF改變顯著，通常容易診斷CSF壓力通常位于200-500mmH2O,CSF外觀可以混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常1000～5000cells/mm3，通常以中性細(xì)胞增多為主，80%～95％之間，約10%的病人以淋巴細(xì)胞為主。蛋白顯著升高糖含量通常＜40mg/dl，腦脊液糖/血清糖≤0.4涂片、培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)致病菌診斷與鑒別診斷危重：臨床表現(xiàn)疑似細(xì)菌性腦膜炎的病例，應(yīng)立即行13經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦脊液涂片陰性，應(yīng)根據(jù)病人的年齡和特定的誘發(fā)因素選用抗生素。對(duì)于小于1個(gè)月的患兒,病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見(jiàn)，首選氨芐西林+頭孢噻肟，備選方案為氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)藥物。1月齡至50歲病人,病原菌以肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌多見(jiàn)，首選萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢噻肟）。年齡大于50歲或嗜酒或免疫功能低下的病人,常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和革蘭陰性桿菌，首選萬(wàn)古霉素+氨芐西林+三代頭孢菌素。顱底骨折病人，常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組β溶血鏈球菌，選用萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素。穿透性外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，首選萬(wàn)古霉素+頭胞吡肟或頭孢他啶。經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦脊液涂片陰性，應(yīng)根據(jù)病人的年齡和特定的誘發(fā)14一旦腦脊液革蘭染色陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療。肺炎鏈球菌（革蘭陽(yáng)性雙球菌）：首選萬(wàn)古霉素+頭孢曲松/頭孢噻肟，備選方案為美羅培南或莫西沙星。腦膜炎奈瑟菌（革蘭陰性雙球菌）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選方案有青霉素G、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類(lèi)或氨曲南。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌（革蘭陽(yáng)性桿菌或球桿菌）：首選氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)，青霉素過(guò)敏者可選用TMP/SMX或美羅培南。大腸桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌（革蘭陰性桿菌）：除流感嗜血桿菌外,多數(shù)為醫(yī)院獲得性感染，首選三代頭孢菌素，其他可選用頭孢吡肟、美羅培南、氟喹諾酮類(lèi)等。目標(biāo)性抗菌素治療一旦腦脊液革蘭染色陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療。目標(biāo)性抗15抗菌素治療療程

臨床上推薦的抗生素療程因感染的病原體不同而有所不同。肺炎鏈球菌腦膜炎10～14d流感嗜血桿菌與腦膜炎奈瑟球菌7dB組鏈球菌14～21d產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌≥21d革蘭陰性桿菌21d其他細(xì)菌感染一般10～14d,需結(jié)合臨床情況及病人對(duì)治療的反應(yīng)而定?？咕刂委煰煶?/p>

臨床上推薦的抗生素療程因感染的病原體不同而有16激素的應(yīng)用在嬰兒和兒童中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松對(duì)B組流感嗜血桿菌致病的腦膜炎患兒有明顯的獲益，推薦劑量0.15mg/kgq6h應(yīng)用2-4天，應(yīng)在抗生素開(kāi)始前10-20分鐘或至少與抗生素同時(shí)應(yīng)用。在成人中，早期應(yīng)用地塞米松能使患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率明顯下降。推薦在懷疑或確診為肺炎鏈球菌腦膜炎時(shí)加用地塞米松（0.15mg/kgq6h×2-4天，在抗生素開(kāi)始前10-20分鐘或至少與抗生素同時(shí)應(yīng)用）。合并感染性休克和腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，給予4天以上的生理劑量的皮質(zhì)激素治療能有獲益。激素的應(yīng)用在嬰兒和兒童中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松對(duì)B組流感嗜血桿17其他輔助治療應(yīng)用丙種球蛋白、尼莫地平、抗凝治療、控制高顱壓（過(guò)度通氣、脫藥、物理降溫、腦脊液分流）、支持治療等，但目前尚無(wú)足夠的資料證明其有效。其他輔助治療應(yīng)用丙種球蛋白、尼莫地平、抗凝治療、控制高顱壓（18中樞感染課件19中樞感染課件20流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎21簡(jiǎn)介腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱、腦膜刺激征、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑簡(jiǎn)介腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎22病原體革蘭染色陰性的腎形雙球菌普通培養(yǎng)基不易生長(zhǎng)，在巧克力或血培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好人是唯一的天然宿主對(duì)干燥、寒冷、紫外線、及一般消毒劑均極敏感病原體革蘭染色陰性的腎形雙球菌23流行病學(xué)傳染源：帶菌者和流腦病人。隱性感染率高。傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫傳播人群易感性：普遍易感，但1%出現(xiàn)典型臨床癥狀流行季節(jié)：冬春多流行病學(xué)傳染源：帶菌者和流腦病人。隱性感染率高。24發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵襲力內(nèi)毒素—Shwartzmen反應(yīng)—補(bǔ)體激活，炎癥介質(zhì)增加—循環(huán)障礙、休克內(nèi)毒素—激活凝血系統(tǒng)—DIC—MOF腦膜化膿性炎癥、顱內(nèi)壓升高—腦疝發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵襲力25臨床表現(xiàn)潛伏期：平均2~3天，1~7天普通型：前驅(qū)期（上呼吸道感染期）敗血癥期腦膜腦炎期恢復(fù)期暴發(fā)型暴發(fā)型休克型暴發(fā)型腦膜腦炎型混合型輕型慢性型臨床表現(xiàn)潛伏期：平均2~3天，1~7天26實(shí)驗(yàn)室檢查血象CSF檢查細(xì)菌學(xué)檢查：皮膚瘀點(diǎn)除組織液血CSF其他：血清學(xué)免疫檢查、分子生物學(xué)檢測(cè)、鱟試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血象27診斷疑似病例：流行病學(xué)史+化膿性腦膜炎臨床診斷病例：疑似病例+皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑流行病學(xué)史+感染中毒性休克+皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑確診病例臨床診斷病例+病原學(xué)證據(jù)鑒別診斷其他化腦：細(xì)菌學(xué)證據(jù)最重要結(jié)腦： 診斷疑似病例：28治療普通型病原治療：療程7天青霉素：大劑量頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松氯霉素：2~3g/d一般對(duì)癥治療暴發(fā)型流腦的治療休克型的治療：病原治療+休克糾正+DIC治療+腎上腺皮質(zhì)激素（毒血癥明顯的）+重要臟器的保護(hù)腦膜腦炎型的治療：病原治療+顱高壓治療+呼衰的防治治療普通型29預(yù)防流腦：磺胺甲噁唑：2g/d，聯(lián)用3d頭孢曲松250mgim×1次（15歲以下兒童125mgim×1劑）；或利福平600mgpoq12h×4次（≥1月齡兒童10mg/kgpoq12h×4次，＜1月齡兒童5mg/kgq12h×4次）；或環(huán)丙沙星（成人）500mgpo×1次。由于已存在預(yù)防后的利福平耐藥腦膜炎耐瑟菌，因此推薦最好選用環(huán)丙沙星或頭胞曲松。流感嗜血桿菌腦膜炎：利福平口服（20mg/kgpoqd×4d，不超過(guò)600mg/日；成人600mgqd×4d）。預(yù)防流腦：30結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis(TBM)結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis31流行病學(xué)隨結(jié)核感染增多，發(fā)病呈現(xiàn)增多趨勢(shì)占所有結(jié)核感染0.7～2.1%占肺外結(jié)核感染的5～7%易患因素：營(yíng)養(yǎng)不良IDUDMHIV/AIDS免疫抑制治療（激素、化療）惡性腫瘤流行病學(xué)隨結(jié)核感染增多，發(fā)病呈現(xiàn)增多趨勢(shì)32發(fā)病機(jī)制及病理細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌血流播散至腦膜或腦實(shí)質(zhì)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，進(jìn)一步破潰至蛛網(wǎng)膜下腔。病理改變?cè)陲B底最重結(jié)核結(jié)節(jié)肉芽腫形成干酪樣壞死結(jié)核瘤、結(jié)核膿腫繼發(fā)血管炎、梗阻、梗塞發(fā)病機(jī)制及病理細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)33臨床表現(xiàn)常亞急性或慢性起病結(jié)核相關(guān)的中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)顱壓增高顱神經(jīng)受累腦膜刺激癥腦實(shí)質(zhì)、脊髓損害臨床表現(xiàn)常亞急性或慢性起病34

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎的診斷，如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超過(guò)4周者

CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診斷病例結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)慢性腦膜炎患者的CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性；或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)35診斷困難，臨床醫(yī)生的高度警惕性非常重要

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎的診斷，如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超過(guò)4周者

CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診斷病例結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：慢性腦膜炎患者的CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者診斷困難，臨床醫(yī)生的高度警惕性非常重要

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷36治療療程>12月不主張鞘內(nèi)注射給藥盡量選擇通過(guò)BBB好的藥物腦室引流可以改善預(yù)后指征：梗阻性腦積水，內(nèi)科保守治療失敗的顱高壓激素應(yīng)用有爭(zhēng)議主要目的減輕炎癥反應(yīng)，腦水腫，緩解顱高壓需要在足夠的抗結(jié)核藥物治療同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)的松60~80mg/日，1~2周，4~6周內(nèi)逐漸減量停用治療療程>12月37100例結(jié)腦患者中，男性49例，女性51例。年齡31±11歲(5月～67歲)，以青壯年為主。入院前病程超過(guò)4周者70例(70%)，26例呈亞急性起病(病程>2周)，4例急性起病，病程<1周。協(xié)和醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎100例臨床特點(diǎn)100例結(jié)腦患者中，男性49例，女性51例。年齡31±11歲38發(fā)熱(97％)高熱55.6％，中度發(fā)熱30.9％

頭痛(92％)意識(shí)障礙(71％)腦膜刺激征77％，病理征陽(yáng)性41％顱內(nèi)壓增高(91例)，其中18例(19.8％)合并視乳頭水腫，2例視乳頭萎縮。顱神經(jīng)損害(44例)，主要是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損害。發(fā)熱(97％)39

47例合并活動(dòng)性結(jié)核，活動(dòng)性肺結(jié)核30例粟粒性肺結(jié)核18例浸潤(rùn)性肺結(jié)核12例結(jié)核性胸膜炎5例肺外活動(dòng)性結(jié)核12例骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例肝結(jié)核2例其他：脾、淋巴結(jié)、腎、腎上腺結(jié)核47例合并活動(dòng)性結(jié)核，40CSF檢查項(xiàng)目例數(shù)壓力(mmH2O)<20014201-29930

≥30056白細(xì)胞(/mm3)<535-50951-50065501-100018>10005

淋巴細(xì)胞(％)<50％11

≥50％89蛋白(g/L)

≤2g/L422.1-3g/L263.1-5g/L18>5g/L14糖(mmol/L)0-1.0231.1-2.2502.3-3.421>3.46CSF檢查項(xiàng)目例數(shù)壓力(mmH2O)<2001441腦室擴(kuò)張或腦積水28例(53.8％)腔隙性腦梗塞12例(23.1％)，主要位于基底節(jié)大面積腦實(shí)質(zhì)病變13例(25％)，CT表現(xiàn)為低密度病變，MRI表現(xiàn)為等T1或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)腦室旁脫髓鞘改變4例(7.8％)小腦扁桃體疝3例(5.8％)腦結(jié)核瘤2例(3.8％)神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)腦室擴(kuò)張或腦積水28例(53.8％)神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)42

慢性腦膜炎的常見(jiàn)病因之一，臨床警惕性對(duì)于早期診斷很重要同時(shí)存在其他部位結(jié)核時(shí)支持本病必須除外隱球菌性腦膜炎神經(jīng)影像學(xué)為非特異性改變，需與下列疾病鑒別隱球菌腦膜炎病毒性腦炎代謝性腦病腦淋巴瘤顱底腦膜強(qiáng)化、腦積水、結(jié)核瘤和腦梗塞更支持結(jié)腦的診斷，特別當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)異常改變者小結(jié)慢性腦膜炎的常見(jiàn)病因之一，臨床警惕性對(duì)于早期診斷很重要小43隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎44流行病學(xué)新型隱球菌：廣泛分布于自然界中；鴿糞是主要傳染源。圓形、卵圓形，菌體為寬厚的莢膜包裹；不形成菌絲和孢子；出芽生殖。分A、B、C、D四個(gè)血清型：條件致病真菌,免疫功能低下者為高發(fā)人群，但也可發(fā)生在免疫功能正常人白血病、惡性腫瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒癥患者長(zhǎng)期廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑使用者。流行病學(xué)新型隱球菌：廣泛分布于自然界中；鴿糞是主要傳染源。45新型隱球菌對(duì)CNS具有親和力？機(jī)理：可能和腦脊液中有隱球菌所需要的天門(mén)冬酰胺、肌酸內(nèi)酰胺等刺激真菌生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)。隱球菌侵入肺部后，局部病變進(jìn)展緩慢，病變輕微，常無(wú)臨床癥狀，但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌性腦膜炎的發(fā)生。新型隱球菌對(duì)CNS具有親和力？機(jī)理：可能和腦脊液中有隱球菌所46臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性,潛伏期2-4周.腦膜炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙，頭痛、發(fā)熱（以不規(guī)則熱多見(jiàn)）顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。未經(jīng)治療病情逐漸惡化血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，氯化物輕中度減低。AIDS患者合并隱球菌腦膜炎時(shí)，腦脊液白細(xì)胞可正常，但是病原檢查陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性,潛伏期2-4周.47病原學(xué)檢查墨汁染色培養(yǎng)（血、腦脊液）抗原檢測(cè)（乳膠凝集試驗(yàn)），腦脊液陽(yáng)性率95%病原學(xué)檢查墨汁染色48治療降顱壓：甘露醇/速尿/蛋白激素側(cè)腦室引流支持治療抗真菌治療兩性霉素B(0.5-0.8mg/kg/d,25mg/d)，由1mg/日起漸加量，加入葡萄糖液500ml中避光靜脈緩滴6h以上；AmpB0.5~1mg腦室引流管緩慢抽吸氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mgbid)治療降顱壓：49治愈標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次CSF涂片鏡檢（-）或抗原（-）治愈標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次CSF涂片鏡檢（-）或抗原（-）50協(xié)和醫(yī)院隱球菌病例總結(jié)特點(diǎn)一般情況：26例（1981-10~2001-9）男12例，女14例平均年齡35.6（5~62歲）12例有明確鴿子接觸史基礎(chǔ)疾?。篠LE12例HIV/AIDS4例合并其他感染者4例無(wú)基礎(chǔ)病10例5例曾被誤診為結(jié)核性腦膜炎，6例曾被誤診為SLE腦病協(xié)和醫(yī)院隱球菌病例總結(jié)特點(diǎn)一般情況：基礎(chǔ)疾病：5例曾被誤診為51臨床表現(xiàn)：發(fā)熱24例，T37.5~40.6℃，多為不規(guī)則發(fā)熱頭痛23例惡心、嘔吐25例頸部有抵抗感21例腦膜刺激征16例精神異?；蛞庾R(shí)障礙者14例抽搐10例視力異常8例顱神經(jīng)受累9例臨床表現(xiàn)：發(fā)熱24例，T37.5~40.6℃，多為不規(guī)則發(fā)52CSF檢查ICP增高26例，平均260mmH2O，>300mmH2O15例微黃稍混8例WBC（102±56）×106/L，（2~890）×106/L，Mono為主18例Glu0.3（0.1~0.72）g/L，<60%血糖者24例Pro1.65（0.23~6.51）g/L，正常者2例Cl113.5（95~128）mmol/L，26例均降低墨汁染色（+）23例（23/26，88%），培養(yǎng)（+）8例（8/13，62%），抗原（+）20例（20/20，100%）CSF檢查ICP增高26例，平均260mmH2O，>300m53累及部位：腦膜炎18例同時(shí)腦實(shí)質(zhì)受累6例同時(shí)顱外受累（如肺）3例影像學(xué)檢查：腦室擴(kuò)張，有14/17，無(wú)3/17累及部位：54治療氟康唑（FCZ）2例AmpB+FCZ/氟胞嘧啶（5-FC）24例AmpB總量1.01~10.05克，平均2.6克療程10周~2年多腦室擴(kuò)張14例中，9例行側(cè)腦室引流，并予腦室內(nèi)注射AmpB0.5~1mg治療氟康唑（FCZ）2例55藥物不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、腹部不適）25/26腎功能受損14/26肝功能異常11/26貧血10/26低鉀血癥8/26轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)/痊愈21例死亡3例自動(dòng)出院2例藥物不良反應(yīng)：56體會(huì)所有隱腦病人均應(yīng)行HIV抗體檢測(cè)HIV/AIDS病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐就應(yīng)立即行CSF檢查，排查隱球菌控制高顱壓是關(guān)鍵，必要時(shí)腦室引流，及AmpB腦室給藥體會(huì)所有隱腦病人均應(yīng)行HIV抗體檢測(cè)57中樞感染課件58神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒59TpallidumFluorescentStain蒼白密螺旋體(Treponemapallidum)

梅毒螺旋體是厭氧菌在人體外生存一般超不過(guò)1～2個(gè)小時(shí)。在缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天梅毒由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起，患病后病程漫長(zhǎng)，早期侵犯生殖器和皮膚，晚期侵犯全身各器官，并生多種多樣的癥狀和體征，病變幾乎能累及全身各個(gè)臟器。梅毒通過(guò)性行為可以在人群中相互傳播，并可以由母親傳染給胎兒，危及下一代。極少數(shù)患者通過(guò)接吻、哺乳、接有傳染性損害病人的日常用品而傳染TpallidumFluorescentStain蒼白60NaturalHistoryofSyphilisNaturalHistoryofSyphilis61NeurosyphilisNaturalHxNeurosyphilisNaturalHx62臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為腦膜性神經(jīng)梅毒：頭痛、發(fā)熱、畏光、腦膜刺激癥，CSF異常腦膜血管性神經(jīng)梅毒：腦膜血管中風(fēng)、偏癱、輕偏癱、失語(yǔ)、抽搐腦實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒：脊髓癆：通常發(fā)生在梅毒感染后20-25年后，劇痛、感覺(jué)異常、瞳孔反應(yīng)消失，深腱反射減低，晚期共濟(jì)失調(diào)、膀胱和直腸功能紊亂、夏科氏關(guān)節(jié)麻痹性癡呆：失憶、癡呆、人格改變、瞳孔反應(yīng)消失、言語(yǔ)不清、面具臉、震顫脊髓炎眼梅毒：虹膜炎，葡萄膜炎，視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為63DiagnosticTestsforSyphilisNOTE:Treponemalantigentestsindicateexperiencewithatreponemalinfection,butcross-reactwithantigensotherthanT.pallidumssp.pallidum.SincepintaandyawsarerareinUSA,positivetreponemalantigentestsareusuallyindicativeofsyphiliticinfection.(OriginalWassermanTest)DiagnosticTestsforSyphilisN64ConditionsAssociatedwithFalsePositiveSerologicalTestsforSyphillisConditionsAssociatedwithFal65CT/MRI：無(wú)菌性腦膜炎—腦膜強(qiáng)化麻痹性癡呆—皮層萎縮，可有梗塞腦膜血管梅毒—中風(fēng)發(fā)作可類(lèi)似癡呆CSFProt—45-200/mlWBCs—5-100(淋巴細(xì)胞為主)確診依賴(lài)VDRL（+）—敏感性65%；特異性100%血清>90%，VDRL（+），F(xiàn)TA-ABS（+）

5-10%脊髓癆或麻痹性癡呆者可以假陰性實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查CT/MRI：實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查66診斷依據(jù)梅毒病史神經(jīng)梅毒癥狀有或無(wú)CSF異常WBC>5/mm3,多數(shù)為淋巴細(xì)胞蛋白含量增高CSF-VDRL(+)診斷依據(jù)梅毒病史67推薦治療方案青霉素不過(guò)敏：青霉素G,18-24MU/日，3-4MU，靜脈點(diǎn)滴，q4h，10-14日。或：普魯卡因青霉素2.4MU/日，肌肉注射；同時(shí)口服丙磺舒500mg，10-14日。有專(zhuān)家建議，完成上述療程后繼予普魯卡因青霉素2.4MU/周，肌肉注射，共3周。青霉素過(guò)敏：頭孢三嗪2g/日，肌注或靜點(diǎn)，10-14日孕婦需青霉素脫敏推薦治療方案青霉素不過(guò)敏：68治療反應(yīng)每6月重復(fù)CSF檢查，直至細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常CSF中VDRL和蛋白下降緩慢重復(fù)治療若治療后6月CSF中細(xì)胞數(shù)不下降或2年內(nèi)未降至正常若治療3月后炎性反應(yīng)持續(xù)存在若治療6月后CSFVDRL增加4倍若治療前CSFVDRL1:16，2月后未達(dá)到2倍減低，12月后未達(dá)到4倍減低治療反應(yīng)每6月重復(fù)CSF檢查，直至細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常69神經(jīng)梅毒小結(jié)臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性慢性CNS感染者若存在下列情況應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒可能既往皮膚梅毒病史的年輕病人合并腦中風(fēng)、癡呆者性伴中有梅毒者確診后應(yīng)規(guī)范治療，定期隨訪神經(jīng)梅毒小結(jié)臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性70萊姆病(Lymedisease)萊姆病(Lymedisease)71流行病學(xué)致病微生物為伯氏疏螺旋體(Borreliaburgdorferi)由蜱（草爬子）叮咬傳播有季節(jié)性（多發(fā)生于春夏季節(jié)），地區(qū)性（林區(qū)）臨床表現(xiàn)為慢性炎癥性多系統(tǒng)損害，早期特征主要為皮膚慢性游走性紅斑，中后期則出現(xiàn)心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及關(guān)節(jié)受損的表現(xiàn)流行病學(xué)致病微生物為伯氏疏螺旋體(Borreliaburg72CNS受累的臨床表現(xiàn)約見(jiàn)于15%的患者，與皮疹同時(shí)或消退后1—6周出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害以腦膜炎、腦炎、顱神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)炎最為常見(jiàn)，可出現(xiàn)舞蹈癥、小腦共濟(jì)失調(diào)，出現(xiàn)腦膜刺激征、昏迷、面癱或三叉神經(jīng)痛等有報(bào)道可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，表現(xiàn)為器質(zhì)性精神綜合征或多發(fā)性硬化樣綜合征。CNS受累的臨床表現(xiàn)約見(jiàn)于15%的患者，與皮疹同時(shí)或消退后173診斷依據(jù)流行病學(xué)史：林區(qū)接觸史，蜱叮咬史游走性環(huán)形紅斑CNS受累表現(xiàn)血Lyme抗體>1:256診斷依據(jù)流行病學(xué)史：林區(qū)接觸史，蜱叮咬史74累及CNS的萊姆病的治療頭孢三嗪，每日2g，1次靜脈點(diǎn)滴，療程14—21天或青霉素每日2000萬(wàn)U，分次靜脈點(diǎn)滴，療程10—21天。累及CNS的萊姆病的治療頭孢三嗪，每日2g，1次靜脈點(diǎn)滴，療75本節(jié)重點(diǎn)CNS感染是嚴(yán)重感染之一，臨床醫(yī)生需要保持高的警惕性急性細(xì)菌性腦膜炎的早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療非常重要重視慢性腦膜炎的鑒別診斷本節(jié)重點(diǎn)CNS感染是嚴(yán)重感染之一，臨床醫(yī)生需要保持高的警惕性76謝謝謝謝77此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！78中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(CNSinfection)2012-11-17中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(CNSinfection)79定義指各種生物性病原體侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性(或非炎癥性)疾病。感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染定義指各種生物性病原體侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性80化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎顱內(nèi)膿腫脊髓局限性感染顱內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述狂犬病脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染真菌性腦膜炎

原發(fā)性阿米巴腦膜炎腦型瘧疾鉤端螺旋體病腦膜炎型弓形蟲(chóng)性腦膜腦炎萊姆病性腦膜炎化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述狂犬病81病原體細(xì)菌：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)菌屬、單核細(xì)胞李斯特菌、結(jié)核桿菌病毒：乙型腦炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、?？刹《炯翱滤_奇病毒、流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒螺旋體：梅毒螺旋體、伯氏包柔螺旋體、鉤端螺旋體屬立克次體、立氏立克次體、康氏立克次體、普氏立克次體原蟲(chóng)及蠕蟲(chóng)：瘧原蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、耐格里原蟲(chóng)、廣州管圓線蟲(chóng)、糞類(lèi)圓線蟲(chóng)真菌：新型隱球菌、念珠菌、曲霉病原體細(xì)菌：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大82分類(lèi)根據(jù)感染的部位可分為腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎： 主要侵犯腦和(或)脊髓實(shí)質(zhì)

意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及定位體征多見(jiàn)，后遺癥多腦膜炎、脊膜炎或腦脊髓膜炎： 主要侵犯腦和(或)脊髓軟膜

腦膜刺激征明顯，昏迷發(fā)生晚，后遺癥少腦膜腦炎： 腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累根據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性:<2周亞急性:2~4周慢性感染:>4周分類(lèi)根據(jù)感染的部位可分為83基本臨床表現(xiàn)發(fā)熱意識(shí)障礙腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直局限性神經(jīng)損害體征、病理反射等

基本臨床表現(xiàn)發(fā)熱84細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎是最緊急的中樞感染之一。臨床表現(xiàn)是診斷急性細(xì)菌性腦膜炎的重要依據(jù)，對(duì)于有明顯腦膜炎表現(xiàn)者，應(yīng)在進(jìn)行血培養(yǎng)后立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎是最緊急的中樞感染之一。臨床表現(xiàn)85基本、重要臨床檢查——腰穿腦脊液目的與指征診斷CNS感染蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)硬化癌性腦膜炎脊髓梗阻治療MTXAmpB減壓禁忌癥腦疝危險(xiǎn)高（大的膿腫、腫瘤、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫）已有腦疝征象（瞳孔不等大，血壓升高、心率下降）出凝血功能異常心肺功能衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意識(shí)障礙不能配合基本、重要臨床檢查——腰穿腦脊液目的與指征禁忌癥86腰穿體位部位L3-L4或L2-L3、L4-L5椎間隙送檢標(biāo)本第1管: 微生物學(xué)檢查第2管: 生化第3管: 常規(guī)第4管: 抗原抗體檢查腰穿體位87常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液改變

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病原學(xué)/血清學(xué)外觀細(xì)菌性腦膜炎增高>500~2000×109/L多核細(xì)胞>80%

明顯增高明顯降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌混濁病毒性腦炎增高50~500×106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主輕度增高正常或偏高可正常特異性抗體，也可行病毒分離培養(yǎng)清亮無(wú)色結(jié)核性腦膜炎增高200~1000×106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主增高輕度降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可找到抗酸桿菌清亮或微黃隱球菌腦膜炎強(qiáng)高與結(jié)核性腦膜炎相似輕度增高降低降低墨汁染色查到新型隱球菌清亮無(wú)色常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液改變

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病88致病菌由于患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)的差異，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體有所不同最常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌，約占成人細(xì)菌性腦膜炎的80%小于1個(gè)月的患兒，病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見(jiàn)流感嗜血桿菌所致的腦膜炎在1個(gè)月以上的兒童中是最常見(jiàn)的腦膜炎需氧革蘭陰性桿菌如克雷伯菌屬、大腸埃希菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌等近年來(lái)有增多趨勢(shì),常見(jiàn)于腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)后、免疫功能缺陷、菌血癥及醫(yī)院內(nèi)獲得。創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)后早期可有金黃色葡萄球菌感染。腦脊液(CSF)引流的病人合并腦膜炎的最常見(jiàn)病原菌為表皮葡萄球菌。厭氧菌感染見(jiàn)于合并鄰近組織感染的病人,腸球菌可見(jiàn)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌腦膜炎在新生兒、50歲以上的老年人、嗜酒或免疫功能受損者中較常見(jiàn)。致病菌由于患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)的差異，發(fā)生中樞89發(fā)病機(jī)制病原菌細(xì)菌細(xì)胞壁產(chǎn)物、細(xì)菌毒素和細(xì)菌通過(guò)與TLRs（Toll-likereceptors，Toll樣受體）結(jié)合誘發(fā)的炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)引發(fā)了一系列的病理生理改變，最終導(dǎo)致腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高、腦血流改變,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷,并出現(xiàn)一系列臨床癥狀發(fā)病機(jī)制病原菌90診斷與鑒別診斷危重：臨床表現(xiàn)疑似細(xì)菌性腦膜炎的病例，應(yīng)立即行血培養(yǎng)及腰穿檢查，同時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療

CSF改變顯著，通常容易診斷CSF壓力通常位于200-500mmH2O,CSF外觀可以混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常1000～5000cells/mm3，通常以中性細(xì)胞增多為主，80%～95％之間，約10%的病人以淋巴細(xì)胞為主。蛋白顯著升高糖含量通常＜40mg/dl，腦脊液糖/血清糖≤0.4涂片、培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)致病菌診斷與鑒別診斷危重：臨床表現(xiàn)疑似細(xì)菌性腦膜炎的病例，應(yīng)立即行91經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦脊液涂片陰性，應(yīng)根據(jù)病人的年齡和特定的誘發(fā)因素選用抗生素。對(duì)于小于1個(gè)月的患兒,病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見(jiàn)，首選氨芐西林+頭孢噻肟，備選方案為氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)藥物。1月齡至50歲病人,病原菌以肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌多見(jiàn)，首選萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢噻肟）。年齡大于50歲或嗜酒或免疫功能低下的病人,常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和革蘭陰性桿菌，首選萬(wàn)古霉素+氨芐西林+三代頭孢菌素。顱底骨折病人，常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組β溶血鏈球菌，選用萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素。穿透性外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，首選萬(wàn)古霉素+頭胞吡肟或頭孢他啶。經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦脊液涂片陰性，應(yīng)根據(jù)病人的年齡和特定的誘發(fā)92一旦腦脊液革蘭染色陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療。肺炎鏈球菌（革蘭陽(yáng)性雙球菌）：首選萬(wàn)古霉素+頭孢曲松/頭孢噻肟，備選方案為美羅培南或莫西沙星。腦膜炎奈瑟菌（革蘭陰性雙球菌）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選方案有青霉素G、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類(lèi)或氨曲南。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌（革蘭陽(yáng)性桿菌或球桿菌）：首選氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)，青霉素過(guò)敏者可選用TMP/SMX或美羅培南。大腸桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌（革蘭陰性桿菌）：除流感嗜血桿菌外,多數(shù)為醫(yī)院獲得性感染，首選三代頭孢菌素，其他可選用頭孢吡肟、美羅培南、氟喹諾酮類(lèi)等。目標(biāo)性抗菌素治療一旦腦脊液革蘭染色陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療。目標(biāo)性抗93抗菌素治療療程

臨床上推薦的抗生素療程因感染的病原體不同而有所不同。肺炎鏈球菌腦膜炎10～14d流感嗜血桿菌與腦膜炎奈瑟球菌7dB組鏈球菌14～21d產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌≥21d革蘭陰性桿菌21d其他細(xì)菌感染一般10～14d,需結(jié)合臨床情況及病人對(duì)治療的反應(yīng)而定?？咕刂委煰煶?/p>

臨床上推薦的抗生素療程因感染的病原體不同而有94激素的應(yīng)用在嬰兒和兒童中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松對(duì)B組流感嗜血桿菌致病的腦膜炎患兒有明顯的獲益，推薦劑量0.15mg/kgq6h應(yīng)用2-4天，應(yīng)在抗生素開(kāi)始前10-20分鐘或至少與抗生素同時(shí)應(yīng)用。在成人中，早期應(yīng)用地塞米松能使患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率明顯下降。推薦在懷疑或確診為肺炎鏈球菌腦膜炎時(shí)加用地塞米松（0.15mg/kgq6h×2-4天，在抗生素開(kāi)始前10-20分鐘或至少與抗生素同時(shí)應(yīng)用）。合并感染性休克和腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，給予4天以上的生理劑量的皮質(zhì)激素治療能有獲益。激素的應(yīng)用在嬰兒和兒童中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松對(duì)B組流感嗜血桿95其他輔助治療應(yīng)用丙種球蛋白、尼莫地平、抗凝治療、控制高顱壓（過(guò)度通氣、脫藥、物理降溫、腦脊液分流）、支持治療等，但目前尚無(wú)足夠的資料證明其有效。其他輔助治療應(yīng)用丙種球蛋白、尼莫地平、抗凝治療、控制高顱壓（96中樞感染課件97中樞感染課件98流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎99簡(jiǎn)介腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱、腦膜刺激征、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑簡(jiǎn)介腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎100病原體革蘭染色陰性的腎形雙球菌普通培養(yǎng)基不易生長(zhǎng)，在巧克力或血培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好人是唯一的天然宿主對(duì)干燥、寒冷、紫外線、及一般消毒劑均極敏感病原體革蘭染色陰性的腎形雙球菌101流行病學(xué)傳染源：帶菌者和流腦病人。隱性感染率高。傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫傳播人群易感性：普遍易感，但1%出現(xiàn)典型臨床癥狀流行季節(jié)：冬春多流行病學(xué)傳染源：帶菌者和流腦病人。隱性感染率高。102發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵襲力內(nèi)毒素—Shwartzmen反應(yīng)—補(bǔ)體激活，炎癥介質(zhì)增加—循環(huán)障礙、休克內(nèi)毒素—激活凝血系統(tǒng)—DIC—MOF腦膜化膿性炎癥、顱內(nèi)壓升高—腦疝發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵襲力103臨床表現(xiàn)潛伏期：平均2~3天，1~7天普通型：前驅(qū)期（上呼吸道感染期）敗血癥期腦膜腦炎期恢復(fù)期暴發(fā)型暴發(fā)型休克型暴發(fā)型腦膜腦炎型混合型輕型慢性型臨床表現(xiàn)潛伏期：平均2~3天，1~7天104實(shí)驗(yàn)室檢查血象CSF檢查細(xì)菌學(xué)檢查：皮膚瘀點(diǎn)除組織液血CSF其他：血清學(xué)免疫檢查、分子生物學(xué)檢測(cè)、鱟試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血象105診斷疑似病例：流行病學(xué)史+化膿性腦膜炎臨床診斷病例：疑似病例+皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑流行病學(xué)史+感染中毒性休克+皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑確診病例臨床診斷病例+病原學(xué)證據(jù)鑒別診斷其他化腦：細(xì)菌學(xué)證據(jù)最重要結(jié)腦： 診斷疑似病例：106治療普通型病原治療：療程7天青霉素：大劑量頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松氯霉素：2~3g/d一般對(duì)癥治療暴發(fā)型流腦的治療休克型的治療：病原治療+休克糾正+DIC治療+腎上腺皮質(zhì)激素（毒血癥明顯的）+重要臟器的保護(hù)腦膜腦炎型的治療：病原治療+顱高壓治療+呼衰的防治治療普通型107預(yù)防流腦：磺胺甲噁唑：2g/d，聯(lián)用3d頭孢曲松250mgim×1次（15歲以下兒童125mgim×1劑）；或利福平600mgpoq12h×4次（≥1月齡兒童10mg/kgpoq12h×4次，＜1月齡兒童5mg/kgq12h×4次）；或環(huán)丙沙星（成人）500mgpo×1次。由于已存在預(yù)防后的利福平耐藥腦膜炎耐瑟菌，因此推薦最好選用環(huán)丙沙星或頭胞曲松。流感嗜血桿菌腦膜炎：利福平口服（20mg/kgpoqd×4d，不超過(guò)600mg/日；成人600mgqd×4d）。預(yù)防流腦：108結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis(TBM)結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis109流行病學(xué)隨結(jié)核感染增多，發(fā)病呈現(xiàn)增多趨勢(shì)占所有結(jié)核感染0.7～2.1%占肺外結(jié)核感染的5～7%易患因素：營(yíng)養(yǎng)不良IDUDMHIV/AIDS免疫抑制治療（激素、化療）惡性腫瘤流行病學(xué)隨結(jié)核感染增多，發(fā)病呈現(xiàn)增多趨勢(shì)110發(fā)病機(jī)制及病理細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌血流播散至腦膜或腦實(shí)質(zhì)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，進(jìn)一步破潰至蛛網(wǎng)膜下腔。病理改變?cè)陲B底最重結(jié)核結(jié)節(jié)肉芽腫形成干酪樣壞死結(jié)核瘤、結(jié)核膿腫繼發(fā)血管炎、梗阻、梗塞發(fā)病機(jī)制及病理細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)111臨床表現(xiàn)常亞急性或慢性起病結(jié)核相關(guān)的中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)顱壓增高顱神經(jīng)受累腦膜刺激癥腦實(shí)質(zhì)、脊髓損害臨床表現(xiàn)常亞急性或慢性起病112

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎的診斷，如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超過(guò)4周者

CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診斷病例結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)慢性腦膜炎患者的CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性；或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)113診斷困難，臨床醫(yī)生的高度警惕性非常重要

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎的診斷，如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超過(guò)4周者

CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診斷病例結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：慢性腦膜炎患者的CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者診斷困難，臨床醫(yī)生的高度警惕性非常重要

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷114治療療程>12月不主張鞘內(nèi)注射給藥盡量選擇通過(guò)BBB好的藥物腦室引流可以改善預(yù)后指征：梗阻性腦積水，內(nèi)科保守治療失敗的顱高壓激素應(yīng)用有爭(zhēng)議主要目的減輕炎癥反應(yīng)，腦水腫，緩解顱高壓需要在足夠的抗結(jié)核藥物治療同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)的松60~80mg/日，1~2周，4~6周內(nèi)逐漸減量停用治療療程>12月115100例結(jié)腦患者中，男性49例，女性51例。年齡31±11歲(5月～67歲)，以青壯年為主。入院前病程超過(guò)4周者70例(70%)，26例呈亞急性起病(病程>2周)，4例急性起病，病程<1周。協(xié)和醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎100例臨床特點(diǎn)100例結(jié)腦患者中，男性49例，女性51例。年齡31±11歲116發(fā)熱(97％)高熱55.6％，中度發(fā)熱30.9％

頭痛(92％)意識(shí)障礙(71％)腦膜刺激征77％，病理征陽(yáng)性41％顱內(nèi)壓增高(91例)，其中18例(19.8％)合并視乳頭水腫，2例視乳頭萎縮。顱神經(jīng)損害(44例)，主要是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損害。發(fā)熱(97％)117

47例合并活動(dòng)性結(jié)核，活動(dòng)性肺結(jié)核30例粟粒性肺結(jié)核18例浸潤(rùn)性肺結(jié)核12例結(jié)核性胸膜炎5例肺外活動(dòng)性結(jié)核12例骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例肝結(jié)核2例其他：脾、淋巴結(jié)、腎、腎上腺結(jié)核47例合并活動(dòng)性結(jié)核，118CSF檢查項(xiàng)目例數(shù)壓力(mmH2O)<20014201-29930

≥30056白細(xì)胞(/mm3)<535-50951-50065501-100018>10005

淋巴細(xì)胞(％)<50％11

≥50％89蛋白(g/L)

≤2g/L422.1-3g/L263.1-5g/L18>5g/L14糖(mmol/L)0-1.0231.1-2.2502.3-3.421>3.46CSF檢查項(xiàng)目例數(shù)壓力(mmH2O)<20014119腦室擴(kuò)張或腦積水28例(53.8％)腔隙性腦梗塞12例(23.1％)，主要位于基底節(jié)大面積腦實(shí)質(zhì)病變13例(25％)，CT表現(xiàn)為低密度病變，MRI表現(xiàn)為等T1或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)腦室旁脫髓鞘改變4例(7.8％)小腦扁桃體疝3例(5.8％)腦結(jié)核瘤2例(3.8％)神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)腦室擴(kuò)張或腦積水28例(53.8％)神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)120

慢性腦膜炎的常見(jiàn)病因之一，臨床警惕性對(duì)于早期診斷很重要同時(shí)存在其他部位結(jié)核時(shí)支持本病必須除外隱球菌性腦膜炎神經(jīng)影像學(xué)為非特異性改變，需與下列疾病鑒別隱球菌腦膜炎病毒性腦炎代謝性腦病腦淋巴瘤顱底腦膜強(qiáng)化、腦積水、結(jié)核瘤和腦梗塞更支持結(jié)腦的診斷，特別當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)異常改變者小結(jié)慢性腦膜炎的常見(jiàn)病因之一，臨床警惕性對(duì)于早期診斷很重要小121隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎122流行病學(xué)新型隱球菌：廣泛分布于自然界中；鴿糞是主要傳染源。圓形、卵圓形，菌體為寬厚的莢膜包裹；不形成菌絲和孢子；出芽生殖。分A、B、C、D四個(gè)血清型：條件致病真菌,免疫功能低下者為高發(fā)人群，但也可發(fā)生在免疫功能正常人白血病、惡性腫瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒癥患者長(zhǎng)期廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑使用者。流行病學(xué)新型隱球菌：廣泛分布于自然界中；鴿糞是主要傳染源。123新型隱球菌對(duì)CNS具有親和力？機(jī)理：可能和腦脊液中有隱球菌所需要的天門(mén)冬酰胺、肌酸內(nèi)酰胺等刺激真菌生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)。隱球菌侵入肺部后，局部病變進(jìn)展緩慢，病變輕微，常無(wú)臨床癥狀，但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌性腦膜炎的發(fā)生。新型隱球菌對(duì)CNS具有親和力？機(jī)理：可能和腦脊液中有隱球菌所124臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性,潛伏期2-4周.腦膜炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙，頭痛、發(fā)熱（以不規(guī)則熱多見(jiàn)）顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。未經(jīng)治療病情逐漸惡化血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，氯化物輕中度減低。AIDS患者合并隱球菌腦膜炎時(shí)，腦脊液白細(xì)胞可正常，但是病原檢查陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性,潛伏期2-4周.125病原學(xué)檢查墨汁染色培養(yǎng)（血、腦脊液）抗原檢測(cè)（乳膠凝集試驗(yàn)），腦脊液陽(yáng)性率95%病原學(xué)檢查墨汁染色126治療降顱壓：甘露醇/速尿/蛋白激素側(cè)腦室引流支持治療抗真菌治療兩性霉素B(0.5-0.8mg/kg/d,25mg/d)，由1mg/日起漸加量，加入葡萄糖液500ml中避光靜脈緩滴6h以上；AmpB0.5~1mg腦室引流管緩慢抽吸氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mgbid)治療降顱壓：127治愈標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次CSF涂片鏡檢（-）或抗原（-）治愈標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次CSF涂片鏡檢（-）或抗原（-）128協(xié)和醫(yī)院隱球菌病例總結(jié)特點(diǎn)一般情況：26例（1981-10~2001-9）男12例，女14例平均年齡35.6（5~62歲）12例有明確鴿子接觸史基礎(chǔ)疾病：SLE12例HIV/AIDS4例合并其他感染者4例無(wú)基礎(chǔ)病10例5例曾被誤診為結(jié)核性腦膜炎，6例曾被誤診為SLE腦病協(xié)和醫(yī)院隱球菌病例總結(jié)特點(diǎn)一般情況：基礎(chǔ)疾?。?例曾被誤診為129臨床表現(xiàn)：發(fā)熱24例，T37.5~40.6℃，多為不規(guī)則發(fā)熱頭痛23例惡心、嘔吐25例頸部有抵抗感21例腦膜刺激征16例精神異常或意識(shí)障礙者14例抽搐10例視力異常8例顱神經(jīng)受累9例臨床表現(xiàn)：發(fā)熱24例，T37.5~40.6℃，多為不規(guī)則發(fā)130CSF檢查ICP增高26例，平均260mmH2O，>300mmH2O15例微黃稍混8例WBC（102±56）×106/L，（2~890）×106/L，Mono為主18例Glu0.3（0.1~0.72）g/L，<60%血糖者24例Pro1.65（0.23~6.51）g/L，正常者2例Cl113.5（95~128）mmol/L，26例均降低墨汁染色（+）23例（23/26，88%），培養(yǎng)（+）8例（8/13，62%），抗原（+）20例（20/20，100%）CSF檢查ICP增高26例，平均260mmH2O，>300m131累及部位：腦膜炎18例同時(shí)腦實(shí)質(zhì)受累6例同時(shí)顱外受累（如肺）3例影像學(xué)檢查：腦室擴(kuò)張，有14/17，無(wú)3/17累及部位：132治療氟康唑（FCZ）2例AmpB+FCZ/氟胞嘧啶（5-FC）24例AmpB總量1.01~10.05克，平均2.6克療程10周~2年多腦室擴(kuò)張14例中，9例行側(cè)腦室引流，并予腦室內(nèi)注射AmpB0.5~1mg治療氟康唑（FCZ）2例133藥物不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、腹部不適）25/26腎功能受損14/26肝功能異常11/26貧血10/26低鉀血癥8/26轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)/痊愈21例死亡3例自動(dòng)出院2例藥物不良反應(yīng)：134體會(huì)所有隱腦病人均應(yīng)行HIV抗體檢測(cè)HIV/AIDS病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐就應(yīng)立即行CSF檢查，排查隱球菌控制高顱壓是關(guān)鍵，必要時(shí)腦室引流，及AmpB腦室給藥體會(huì)所有隱腦病人均應(yīng)行HIV抗體檢測(cè)135中樞感染課件136神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒137TpallidumFluorescentStain蒼白密螺旋體(Treponemapallidum)

梅毒螺旋體是厭氧菌在人體外生存一般超不過(guò)1～2個(gè)小時(shí)。在缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天梅毒由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起，患病后病程漫長(zhǎng)，早期侵犯生殖器和皮膚，晚期侵犯全身各器官，并生多種多樣的癥狀和體征，病變幾乎能累及全身各個(gè)臟器。梅毒通過(guò)性行為可以在人群中相互傳播，并可以由母親傳染給胎兒，危及下一代。極少數(shù)患者通過(guò)接吻、哺乳、接有傳染性損害病人的日常用品而傳染Tpallidum