內(nèi)科學(第七版)造血系統(tǒng)疾病第十一章 多發(fā)性骨髓瘤

第十一章 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是漿細胞的惡性腫瘤。骨髓瘤絀胞正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白隨尿液排出；常伴有貧血，腎衰竭和骨髓瘤細胞髓外浸潤所致的各種損害。我國MM1／104／1050～603：2?！静∫蚝桶l(fā)病機制】8(humanherpesvirus-8，HHV-8)參與了MMB-6(IL-6BMMIL-6異常升高，提示以IL-6為中心的細胞因子網(wǎng)絡失調(diào)導致骨髓瘤細胞增生?！静±砩砗团R床表現(xiàn)】(一)骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞細胞過度表達IL-6，激活破骨細胞，導致骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞。起骨髓病性貧血。單個骨骼損害稱為孤立性骨髓瘤。破壞壓迫脊髓所致截癱較常見，其次為神經(jīng)根受累。腦神經(jīng)癱瘓較少見。多發(fā)性神經(jīng)病變，呈雙側(cè)對稱性遠端感覺和運動障礙。如同時有多發(fā)性神經(jīng)病變、PC)EMS③髓外骨髓瘤 孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。④漿細胞白血病系骨髓瘤細胞浸潤外周血所致，漿細胞超過2．0×109／L時即可診斷，大多IgA型，其癥狀和治療同其他急性白血病。(二)骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白(monoclonalimmunoglobulin，M蛋白)引起的全身紊亂性粒細胞減少，免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，如細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。病毒感染以帶狀皰疹多見。高黏滯綜合征血清中MIgA黏滯性過高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧。在視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)尤為顯著。癥狀有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等患者可發(fā)生意識障礙。少，且M管壁因素：高免疫球蛋白血癥和淀粉樣變性損傷血管壁。IgD變以及肝腎功能損害等。如M(三)腎功能損窖急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎盂造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機制：①游離輕鏈(本周蛋白)被。腎近曲小管吸收后沉積在上皮細胞漿內(nèi)，使腎小管細胞變性，功能受損。如蛋白管型阻塞，則導致腎小管擴張；②高血鈣引起多尿，以至少尿；③尿酸過多，沉積在腎小管。【實驗室和其他檢查】(一)血象貧血可為首見征象，多屬正常細胞性貧血。血片中紅細胞排列成錢串狀(緡錢狀疊迭)，可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細胞。血沉顯著增快。晚期骨髓瘤細胞在血中大量出現(xiàn)，形成漿細胞白血病。(二)骨髓10％，并伴有質(zhì)的改變。該細胞大小形態(tài)不一。細胞漿呈2～31～4(Russel(mottCD38+的骨髓瘤患者IgH(三)血液生化檢查1骨髓瘤細胞克隆產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)相同的單株免疫球蛋白或輕鏈片段。因此血清或尿液在蛋白電泳時可見一濃而密集的染色帶，掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的M蛋白。M52％，IgA2115％IgDIgE及IgMκλ鏈。③約1％Mγ、aμ)是診斷重鏈病的重要證據(jù)。血清免疫球蛋白定量測定顯示M蛋白增多，正常免疫球蛋白減少。2．血鈣、磷測定 因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，血磷正常。本病的溶不伴成骨過程，通常血清堿性磷酸酶正常。3．血β 微球蛋白和血清白蛋白β 微球蛋白由漿細胞分泌，與全身骨2 2髓瘤細胞總數(shù)有顯著相關(guān)性。血清白蛋白量與骨髓瘤生長因子IL-6的活性呈負相關(guān)。均可用于評估腫瘤負荷及預后。4．C-反應蛋白(CRP)和血清乳酸脫氫酶(LDH)LDH與腫瘤細胞活動有關(guān)，CRP和血清IL-6呈正相關(guān)，故可反映疾病的嚴重程度。5．尿和腎功能90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。約半數(shù)患(BenceJones或λ45～60℃60℃以下，又出現(xiàn)沉淀。③尿蛋白電泳時出現(xiàn)濃集區(qū)帶?！舅?X線檢查骨病變X線表現(xiàn)：①典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個大小不等的溶骨性損害，常見于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；②病理性骨折；③骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。為避免急性腎衰竭，應禁止對骨髓瘤患者進行x線靜脈腎盂造影檢查。(五)99m99mTc-MDP)γ骨顯像可較X3～6【診斷與鑒別診斷】診斷MM>30％；②活組織檢查證實為骨髓瘤；③血清中有M>1g／24h10％～30％；②M50％MM要有一個主要指標和一個次要指標，或者至少包括次要指標①和②的三條次要MMMMM斷。MM須與下列病癥鑒別：(一)MM以外的其他漿細胞病(plasmacelldyscrasia)巨球蛋白血癥因骨髓中漿細胞樣淋巴細胞克隆性增生所致M蛋白為，無骨質(zhì)破壞，與IgM意義未明的單株免疫球蛋白血癥(MGIJS) 單株免疫球蛋白一般少于10g／L，且歷經(jīng)數(shù)年而無變化，既無骨骼病變，骨髓中漿細胞不增多。血清β2微球蛋白正常。個別在多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。B淋巴瘤和白血病等；這些疾病均無克隆性骨髓瘤細胞增生。重鏈病免疫電泳發(fā)現(xiàn)γ、aμ重鏈。原發(fā)性淀粉樣變性病理組織學檢查時剛果紅染色陽性。(二)反應性漿細胞增多癥可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬15％CD38+、CD56-且不伴有MIgH(三)引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病如骨轉(zhuǎn)移癌，老年性骨質(zhì)疏松癥、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥等，因成骨過程活躍，常伴血清堿性磷酸酶升高。如查到原發(fā)病變或骨髓涂片找到成堆的癌細胞將有助于鑒別。確立多發(fā)性骨髓瘤的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應按國際分期系統(tǒng)(ISS者歸入BA【治療】對于無癥狀或無進展的骨髓瘤的患者，如冒煙性骨髓瘤(SmolderingM但無溶骨性損害、貧血、腎衰竭和高鈣血癥等臨床表現(xiàn)者，或惰性骨髓瘤(indolentmyeloma(IgG<70g／L，IgA<50g／L)，但并無臨床癥狀和進展者，均可不治療，但如果疾病進展及有癥狀的患者(symptomaticpatientwithprogressiVedisease)療。(一)化學治療MPT6—11—2)，VAD可使用DT—PACE(二)骨質(zhì)破壞的治療二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用，如唑來膦酸鈉每月4mg靜脈滴注，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害、減輕疼痛的療效。(三)自身造血干細胞移植化療誘導緩解后進行移植，效果較好。療效與年齡、性