病程記錄書(shū)寫(xiě)2

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！病程記錄結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向家屬及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)8錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。首次病程記錄××××年××月××日××?xí)r姓名×××性別×年齡×族別×入院時(shí)間××××××概括，突出特點(diǎn)）診斷依據(jù)：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鑒別診斷：1、××××××××××2、××××××××××診療計(jì)劃：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治療方案及具體用藥）××日常病例記錄寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天記錄一次病程記錄。病程記錄格式××××年××月××日（病情危重應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)、分）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。對(duì)性地記錄病人自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小各種診療操作的記錄：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺（9）家屬及有關(guān)人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見(jiàn)，醫(yī)師向患者或家屬介紹有關(guān)病人的情況及談話記錄等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病人近日病情的分析，對(duì)診療醫(yī)師每周查房1-2療方案。上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式××××年××月××日（病情危重應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)、分）×××主任（副主任、主治）醫(yī)師查房記錄××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。查房者簽全名/記錄者簽全名疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。由記錄人綜合性地將其混寫(xiě)在一起。疑難病例討論記錄格式××年×月×日疑難病例討論記錄討論日期：××××年××月××日參加人員：×××主任醫(yī)師，×××副主任醫(yī)師，×××主治醫(yī)師主持人：×××主任副主任醫(yī)師×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。1、××××××××××××××××。2、××××××××××××××××。×交接班記錄于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交入院診斷、診療經(jīng)過(guò)。目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄格式交班記錄××××年××月××日姓名×××性別×年齡×族別×日入院診斷：1、×××××××目前診斷：1、×××××××2、×××××××2、×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××?！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢??！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢?。交注意事項(xiàng)：1、×××××××××××××。2、×××××××××××××?！两影嘤涗浉袷浇影嘤涗洝痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥招彰痢痢列詣e×年齡×族別×入院日期：年月日交班日期：年月日入院診斷：1、×××××××接班診斷：1、×××××××2、×××××××2、×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。接班診療計(jì)劃：1、×××××××××××××。2、×××××××××××××。接班者簽全名：×××轉(zhuǎn)科記錄診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄?；颊咿D(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄格式××××年××月××日姓名×××性別×轉(zhuǎn)出記錄年齡×族別×入院日期：年月日時(shí)分轉(zhuǎn)出日期：年月日時(shí)分入院科室：××××轉(zhuǎn)入科室：××××入院診斷：1、×××××××目前診斷：1、×××××××2、×××××××2、×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××?！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢??！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢??！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢?。注意事項(xiàng)：1、×××××××××××××××。2、×××××××××××××××?！赁D(zhuǎn)入記錄格式××××年××月××日姓名×××性別×轉(zhuǎn)入記錄年齡×族別×入院日期：年月日時(shí)分轉(zhuǎn)入日期：年月日時(shí)分轉(zhuǎn)出科室：×××××轉(zhuǎn)入診斷：1、××××××2、×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。轉(zhuǎn)入原因：1、××××××××××××。2、××××××××××××?！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢＾D(zhuǎn)入診療計(jì)劃1、×××××××××××××××。2、×××××××××××××××。簽全名：×××階段小結(jié)及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)格式××××年××月××日階段小結(jié)姓名×××性別×年齡×族別×日入院診斷：1、×××××××目前診斷：1、×××××××2、×××××××2、×××××××住院日數(shù)：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××?！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢??！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢Ｔ\療計(jì)劃：1、×××××××××××××××。2、×××××××××××××××。簽全名：×××新生兒科住院病歷書(shū)寫(xiě)要求一、病史1、新生兒的病史通常由其父母或親屬提供。在醫(yī)院中出生的新生兒，其病史可以由接生人員同時(shí)提供。2、大多新生兒尚未取名，要加注母親的姓名，以免發(fā)生錯(cuò)誤。年齡可記錄日齡，要求準(zhǔn)確，有助于判斷與體查的關(guān)系，有利于計(jì)算奶量及藥量。3、新生兒疾病表現(xiàn)常不典型，不同疾病可有類似癥狀，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)吃奶情況，哭聲大小，是否體溫升高或四肢發(fā)涼，有無(wú)黃疸、青紫、抽搐和呼吸困難，以及大小便情況，應(yīng)詢問(wèn)詳細(xì)治療經(jīng)過(guò)。4、個(gè)人史與其他小兒時(shí)期明顯不同，其內(nèi)容包括母孕期情況、分娩史、既往史、家族史及預(yù)防接種史等。二、體格檢查1、要保持室溫，動(dòng)作輕柔快速，暴露時(shí)間一般不超過(guò)1分2、新生兒的精神、意識(shí)、肌張力狀態(tài)檢查與嬰幼兒有不同之處，神經(jīng)反射不查克氏征、布氏征，而是查擁抱反射、握持反射、覓食反射、吸吮反射等。新生兒科住院病歷科別床號(hào)住院號(hào)族別姓名性別年齡籍貫入院時(shí)間病歷記錄時(shí)間病史陳述者家庭住址聯(lián)系電話主訴可靠性出生日期郵政編碼現(xiàn)病史預(yù)防接種史家族史父：姓名年齡年齡職業(yè)職業(yè)血型血型健康情況母：姓名健康情況家族其他人員健康情況母妊娠次數(shù)人流次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)母本次妊娠情況妊娠反應(yīng)：輕中不良生產(chǎn)情況末次月經(jīng)重年月日妊娠期患急、慢性病及用藥情況妊娠合并癥及處理情況妊娠期毒物及放射等接觸史分娩情況早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)第胎第產(chǎn)妊娠周數(shù)分娩方式：自然吸引剖宮產(chǎn)側(cè)切異常分娩方式原因時(shí)胎膜早破：無(wú)、有早破時(shí)間小宮內(nèi)窘迫：無(wú)有監(jiān)護(hù)方式：監(jiān)護(hù)病情：輕中重處理及后果胎盤(pán)異常：無(wú)臍帶異常：無(wú)扎羊水量：多中少羊水性狀重量克有有臍帶繞頸：有無(wú)臍帶結(jié)時(shí)間生后哭聲：強(qiáng)弱啼哭開(kāi)始時(shí)間污染：無(wú)嬰兒皮膚顏色皮膚胎糞有四肢姿勢(shì)：正常松軟緊縮5分鐘10分鐘Apgar評(píng)分：1分鐘生后搶救（方式、用藥種類、劑量、途徑）清理呼吸搶救后效果分娩醫(yī)院出生體重產(chǎn)前保健醫(yī)院體格檢查一般測(cè)量體溫頭圍脈搏胸圍呼吸體重血壓一般狀況發(fā)育營(yíng)養(yǎng)面色反應(yīng)性（好、欠佳、差）精神狀態(tài)（清晰煩躁萎靡嗜睡朦朧淺昏迷昏迷）呼吸（平穩(wěn)急促發(fā)紺三凹征不規(guī)則暫停）其他皮膚粘膜蒼白黃疸發(fā)紺）皮疹出血點(diǎn)彈性皮下脂肪厚度淋巴結(jié)頭面部凸）頭型拉長(zhǎng)變形前囟（平凹頭顱變顱縫（前后囟貫通）血腫畸形產(chǎn)瘤頂枕部形眼球結(jié)膜耳瞳孔反應(yīng)鞏膜鼻唇口腔粘摸齒齦咽其他頸靜脈怒張頸部胸部心臟抵抗感胸廓?dú)夤苋榉拷Y(jié)節(jié)心前區(qū)隆起心律甲狀腺其他心尖搏動(dòng)震顫心音語(yǔ)顫心界心率雜音叩診肺呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸音膨隆肋間隙啰音腹部胃腸型肝（肋下脾蠕動(dòng)波腹壁靜脈怒張包塊，劍下，軟、稍硬、邊緣鈍）腸鳴音臍其它脊柱四肢肛門(mén)外生殖器未睪丸已降未降大陰唇覆蓋小陰唇：已畸形肌張力神經(jīng)反射吸吮反射擁抱反射覓食反射握持反射實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查×××××××××××××××摘要×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××