狂犬病防控及暴露后處置

關(guān)于狂犬病防控及暴露后處置第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。迄今為止，病死率達(dá)100%?？袢“l(fā)病與致傷動物情況、傷口是否規(guī)范處理、傷者免疫應(yīng)答情況、是否接種狂犬病疫苗和被動免疫制劑等因素有關(guān)。第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病的傳播傳染源：帶狂犬病病毒的動物是本病的傳染源，我國狂犬病的傳染源主要是病犬，其次是貓、豬、牛、馬等家畜。第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日臺灣針對狂犬病疫情蔓延

提升防疫級別臺灣自７月１６日確認(rèn)第一起狂犬病病例后，疫情呈不斷蔓延趨勢。臺灣行政管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人江宜樺１日在聽取報告后表示，自即日起將工作小組提升為狂犬病流行疫情指揮中心，全面提升防疫層級，希望盡快控制疫情，并安定民心。根據(jù)臺動植物防疫檢疫部門監(jiān)測資料，包括南投縣、云林縣、臺東縣、臺中市、臺南市、高雄市等部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)，已有動物狂犬病確診案例發(fā)生，其中鼬獾確診２１例，錢鼠１例，顯示狂犬病動物感染地區(qū)及物種已有擴(kuò)大跡象。臺動植物防疫檢疫部門表示，截至７月３１日檢驗(yàn)食肉目野生動物６５件，其中２１例鼬獾和１例錢鼠確診感染狂犬病。自疫情發(fā)生后，部分飼主及動物醫(yī)院反映因短時間疫苗需求量大增，造成缺貨，防疫檢疫部門已協(xié)調(diào)廠商分批進(jìn)口，到８月底前，動物用狂犬病疫苗供應(yīng)量可達(dá)１１３萬劑，將能充分滿足需求。第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日世衛(wèi)組織專家談臺灣跨物種狂犬病稱無須驚慌據(jù)臺灣“中央社”報道，臺灣地區(qū)出現(xiàn)全球首例錢鼠感染狂犬病案例，世界衛(wèi)生組織專家7月31日表示，不要太早論斷錢鼠是攜帶病毒的動物，這些都要經(jīng)過科學(xué)上的驗(yàn)證，但他以為，跨物種傳染也有可能。法國巴斯德研究所狂犬病研究負(fù)責(zé)人，也是世界衛(wèi)生組織(WHO)狂犬病研究參考合作中心負(fù)責(zé)人布赫育(HerveBourhy)仍表示，就研究角度而言，全球首例錢鼠感染狂犬病，“因?yàn)閺膩頉]有過，所以會很引人關(guān)注”。布赫育表示，目前全臺灣19個病例中，染病鼬獾有18例，可見鼬獾才是病毒感染源，因此，臺灣方面主要應(yīng)該針對鼬獾進(jìn)行防疫工作。第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日錢鼠——臭鼩鼱(chouqújīng)錢鼠是一種原始的哺乳動物，在分類上屬于食蟲目，而一般的老鼠則是嚙齒目

臭鼩棲息于農(nóng)田、沼澤地及湖泊邊的灌木竹林、草從及小樹林中，亦棲居于城鎮(zhèn)和農(nóng)村室內(nèi)。在田間以麥地、草地、甘蔗地、蔬菜地中活動較多，農(nóng)家室內(nèi)則以廚房、小屋的潮濕處為多。體長約11-15cm，體背部灰黑色，腹部為淡灰色；吻部(嘴巴)尖長；尾長肥短，約6-9cm，且尾巴上有明顯而稀疏的剛毛，體側(cè)的麝香腺會分泌臭味。

第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日鼬獾鼬獾主要生活在中國南部、印度東部和爪哇島、婆羅州的綠地。主要在巖縫中筑巢，黃昏和晚上活動，爬樹本領(lǐng)高超，以水果、昆蟲、小動物和蠕蟲為食。頭大，豬鼻，頭頂同面部有明顯大白點(diǎn)。背脊深棕色至灰棕色。腳短，有利爪，可以用來翻松泥土。肛門有腺體，受到威脅時就會釋放臭氣。平均身長40厘米，尾平均20厘米。比一般的獾要小些。一般棲息于海拔1000米以下的樹林草叢、土丘、石縫、土穴中，喜群居。第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日山東畜牧獸醫(yī)網(wǎng)第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病的傳播傳播途徑狂犬病病毒主要通過被攜帶病毒的動物咬傷傳播，也可由帶病毒犬的唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚入侵，少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。傳播途徑比較局限。第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病的傳播易感人群：人群普遍易感。影響發(fā)病的因素：1、咬傷部位：頭、面、頸、手指處咬傷后發(fā)病機(jī)會多。2、咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深且大者發(fā)病率高。3、局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機(jī)會較少。4、及時、全程、足量注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低。5、被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機(jī)會多。第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制狂犬病病毒自皮膚和粘膜破損處侵入人體后，對神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力，治病過程分3個階段：1、組織內(nèi)病毒小量增殖期2、侵入中樞神經(jīng)期3、向各器官擴(kuò)散期第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日1、組織內(nèi)病毒小量增殖期病毒先在傷口附近的肌細(xì)胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后入侵人體近處的末梢神經(jīng)。第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日2、侵入中樞神經(jīng)期

病毒沿神經(jīng)的軸突向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)展，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)大量增殖，入侵脊髓并很快到達(dá)腦部。主要侵犯腦干、小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞。第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日3、向各器官擴(kuò)散病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各器官組織，尤其是唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，導(dǎo)致吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可以引起病人心血管功能紊亂或者猝死。第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期：大多在3個月內(nèi)發(fā)病，最長可達(dá)10年以上。一、狂躁型前驅(qū)期：常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，繼而恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。具有診斷意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X，約發(fā)生于80%的病例。本期持續(xù)2—4天。第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日

興奮期表現(xiàn)為高度興奮，極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、體溫常升高?？炙疄楸静√卣?，但不一定每一例病例都有。典型病例見水、聞流水聲、飲水，或僅提及飲水時均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。風(fēng)、光、聲也可引起咽肌痙攣?；颊叱３霈F(xiàn)流涎、多汗、心率快、血壓增高等交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。病人神志多清晰，可出現(xiàn)精神失常、幻視、幻聽等。本期大約1—3天。第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日

麻痹期：患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身遲緩性麻痹，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)。最后因呼吸循環(huán)衰竭死亡。改期一般為6—18小時。本病全程一般不超過6天。第十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日

二、麻痹型（靜型）以脊髓或延髓受損為主無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力。共濟(jì)失調(diào)和大小便失禁，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因癱瘓死亡。第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病能治愈嗎？1、2007年《環(huán)球科學(xué)》第五期：2004年美國1名女高中生被蝙蝠咬傷感染。2、文獻(xiàn)報道：犬源性狂犬病有5例治愈病例，均接種過狂犬病疫苗，但或有嚴(yán)重后遺癥，或存活2-4年。多數(shù)專家對病例存在疑問。3、普遍共識：犬源性狂犬病死亡率幾乎達(dá)100%。第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日密爾沃基療法美國威斯康辛醫(yī)學(xué)院副教授RodneyE.Willoughby,Jr.于2004年領(lǐng)導(dǎo)一個醫(yī)療團(tuán)隊成功治愈了一名15歲女高中生的狂犬病[6]這位名叫JeannaGiese的病人，是世界上有明確記錄的首位沒有注射疫苗而狂犬病發(fā)作，最終卻又被治愈的狂犬病患者，并且，她的神經(jīng)系統(tǒng)沒有受到嚴(yán)重的損傷。該實(shí)驗(yàn)性治療方法被命名為“密爾沃基療法”。將病毒傳染給Jeanna的是一只蝙蝠，也有學(xué)者認(rèn)為蝙蝠攜帶的狂犬病毒是一種致病性較弱的突變株，因此她才如此幸運(yùn)。Willoughby副教授的方法近年來被一些醫(yī)生嘗試用于數(shù)例患者的治療中,但效果不佳。第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病暴露狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理按期全程接種合格疫苗正確使用被動免疫制劑第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日什么情況下暴露以后要處理？理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動物不會導(dǎo)致狂犬病，也不需要進(jìn)行針對狂犬病的暴露后處置。只有攜帶狂犬病病毒的動物暴露才需要狂犬病專門處置第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日什么情況下暴露以后要處理？但實(shí)踐中很難在極短時間內(nèi)區(qū)分傷人動物是否攜帶狂犬病病毒，一般情況下應(yīng)首先將每一個傷人動物都看作狂犬病病毒攜帶動物，雖不可避免會產(chǎn)生部分實(shí)際上不需要的預(yù)防處置。但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應(yīng)該開展預(yù)防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日暴露分級釋義

WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔沒咬著第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損；咬著了沒出血不能確認(rèn)皮膚完好時，建議按Ⅱ級暴露處置；第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。2.破損皮膚被舔應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。3.開放性傷口、粘膜被污染常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。咬著了出血了第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日分級處置原則I級暴露：確認(rèn)病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險，則不需要進(jìn)行處置。接觸史不確認(rèn)時,建議參照II級暴露處理。第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日分級處置原則II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日分級處置原則III級暴露應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日傷口處理人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，但就診時如傷口已結(jié)痂或愈合則不主張進(jìn)行傷口處理第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日傷口處理傷口沖洗是暴露后處置中很重要的環(huán)節(jié)。首先，水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感；此外，肥皂水等脂溶劑還有助于清除侵入皮下脂肪的病毒以及被血凝塊包裹的病毒顆粒。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風(fēng)險。由于傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理?；颊呔芙^必須簽字。包括徹底沖洗和消毒處理。第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日傷口處理一首先徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。具體操作為：1．首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；2．用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；3．重復(fù)第1、2步至少15分鐘；4．用生理鹽水（如無法達(dá)到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染。第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日傷口處理二其次是消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)在清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，特別是創(chuàng)口表層的脂肪組織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織后再次進(jìn)行消毒處理。第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日傷口處理二如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉。第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日沖洗與消毒后傷口處理原則：沖洗與消毒后傷口盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。原因：一是縫合的傷口不便于引流，二是在縫合過程中有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。需縫合的情況：但一是傷及大血管；二是傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的。第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日

傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日被動免疫制劑被動免疫制劑的種類目前較為成熟的可用于被動免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；從ERIG制成的高純化F（ab′）2產(chǎn)品，即抗狂犬病病毒血清；此外，單克隆抗體混合物制備的狂犬病被動免疫制劑正在研制過程中，尚未大規(guī)模使用。我市目前使用的就是狂犬病免疫球蛋白。第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日

為何使用被動免疫制劑？疫苗注射后需要7~10天才能產(chǎn)生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散和侵入神經(jīng)系統(tǒng)被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日被動免疫制劑劑量人源免疫球蛋白20IU/kg、動物源性抗血清40IU/kg第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病免疫球蛋白接種被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg）。第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病免疫球蛋白接種嚴(yán)格按照體重足量注射，不可過量。傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。注射人員需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進(jìn)行浸潤注射。第五十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病免疫球蛋白接種注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病免疫球蛋白接種對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂免注射具體操作傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做2點(diǎn)6方位注射(取對應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復(fù)進(jìn)針。浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)，回抽無出血再注射。手指或足趾浸潤注射時，應(yīng)注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗接種狂犬病疫苗的作用狂犬病疫苗內(nèi)含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防狂犬病發(fā)生的目的。第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗接種接種時限原則上是越早越好。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗接種適用人群III級、II級暴露者?？袢缀跏?00%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病，并不成為狂犬病暴露后預(yù)防的禁忌癥，被犬、貓傷后也應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日四針程序疫苗接種暴露后第0天在左右上臂三角肌各注射1劑，此后于第7天和第21天分別再注射1劑。在不可避免的情況下，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。“2-1-1”由于僅需就診3次，發(fā)生延期的比例相對比較低。如延遲期太長（超過10天），建議重新開始一個新的免疫程序。注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射；第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日

第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日四針程序疫苗接種如是上肢傷口，傷口周圍接種狂免，只要三角肌處肌肉皮膚完整，即可在兩側(cè)接種疫苗；如果咬傷在三角肌部位，狂免的使用不變，但同側(cè)的疫苗可接種在同側(cè)大腿前外側(cè)肌，另一支疫苗在對側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)肌接種。第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗接種針次接種狂犬病疫苗必須按時完成全程免疫，如果未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預(yù)防狂犬病效果得不到保證。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其重要性告知就診者。第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗接種禁止臀部注射。臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，因此禁止臀部注射。第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日接種后注意事項過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日再次暴露后處置傷口必須還要規(guī)范處理，任何一次暴露后均需首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理；第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日再次暴露疫苗接種全程接種疫苗后再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者，一般不再次免疫全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3天各接種一劑疫苗全程免疫后1—3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗（部分專家建議應(yīng)全程免疫）超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。注意：前提是規(guī)范、全程接種合格狂犬病疫苗。第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗接種的有效期狂犬病的預(yù)防效果以中和抗體水平和保護(hù)率為主要指標(biāo)，中和抗體≥0.5IU/ml有效，一般情況下抗體水平可維持至少1年。理論上再次暴露后只要中和抗體≥0.5IU/ml就完全有效，不需要再次注射疫苗。但是目前我們檢測手段不完善，還必須按衛(wèi)生部要求加強(qiáng)第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日再次暴露被動免疫制劑的使用

被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日狂犬病疫苗過敏

換用另一品種疫苗，繼續(xù)原有程序。第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日疫苗應(yīng)用注意事項盡量使用同一廠家同一批號的疫苗。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。人用和獸用狂犬病疫苗不能交叉使用。因需冷鏈保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日影響處置效果的因素處置不當(dāng)免疫低下個體差異：雖然絕大部分人疫苗接種后能在10-14天后在體內(nèi)產(chǎn)生足夠滴度的抗體，但由于個體差異的存在，極個別接種者抗體產(chǎn)生得較晚，甚至導(dǎo)致免疫失敗現(xiàn)象。疫苗冷鏈：如運(yùn)輸和儲存過程中的冷鏈不能保證，則會影響疫苗接種效果。第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日各種特殊情況下的免疫預(yù)防

每天都會遇到的各種各樣問題……第七十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日特殊人群的疫苗接種妊娠婦女我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，滅活病毒不能通過胎盤屏障，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬