血?dú)夥治鲋v座

WhentoAGA通氣換氣酸堿失衡（＋血清電解質(zhì)）快速Hb復(fù)查：評(píng)價(jià)療效HowtoAGA

1.動(dòng)脈血?dú)鈽顰肱A股A足背A

肝素化快速送檢：＜20min2.動(dòng)脈化毛細(xì)血管標(biāo)本酸堿分析注意事項(xiàng)標(biāo)本：一定是動(dòng)脈血。躺5分鐘以上抽血方佳?？鼓焊嗡貪駶櫟淖⑸淦?，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無氣泡。時(shí)間：抽血后立即測定，愈快愈好。儀器：必須24小時(shí)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)（急診），若新開機(jī)必須在開機(jī)一小時(shí)后測定（溫度、飄移）?；靹颍簻y定時(shí)必須充分混勻（Hb與計(jì)算值）質(zhì)控：定期做質(zhì)控，并保持完整記錄。

申請報(bào)告單必須填三個(gè)數(shù)據(jù)：體溫、年齡吸氧濃度血?dú)夥治龅淖饔?一)判斷呼吸功能

1.I型呼衰

2.II型呼衰

3.吸氧條件下計(jì)算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300mmHg,提示呼衰

4.組織氧合狀態(tài)的檢測(二)判斷酸堿失衡氧分壓:血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。1.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：

PaO2正常值：80~100mmHg

影響因素：年齡預(yù)計(jì)PaO2值=102-年齡×0.33±10臨床意義：判斷呼吸功能。3.P50:

是血氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,代表Hb與O2親和力的狀況,與組織O2供直接有關(guān)。參考值：26.6mmHg常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義肺泡氧分壓（PAO2):(PB-47)

×Fi02-1.2×PaCO2常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血氧飽和度:

指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2):

正常值:95%~99%（在87%以上能夠滿足組織氧合和阻止無氧代謝)常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義

SaO2與PaO2的相關(guān)曲線肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）:

是換氣（氧和）功能指標(biāo),用于測定V/Q比例失調(diào)和右向左分流正常值：吸空氣時(shí):年輕人，P(A-a)O2〈15mmHg

老年人，P(A-a)O2〈30mmHg

吸純氧時(shí):P(A-a)O2〈60mmHg臨床意義:P(A-a)O2增大，表示氧和功能差

常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差應(yīng)用舉例例1一名術(shù)后7天的年輕非吸煙患者訴胸痛,呼吸空氣時(shí)血?dú)夥治鰹?/p>

PaO297.5mmHg

PaCO215mmHgP(A-a)O233.5mmHg

該患者是否出現(xiàn)肺栓塞?

例2一名年輕女性服用美沙酮過量,呼吸空氣時(shí)血?dú)夥治鰹镻aO245mmHg

PaCO282.5mmHgP(A-a)O26mmHg

肺泡通氣如何?氧合是否滿意?是否存在肺泡動(dòng)脈血氧分壓差異常?洗胃之后,該患者被送進(jìn)病房,24小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱.吸氧濃度為24%時(shí),血?dú)夥治鰹?PaO282.5mmHg

PaCO252.5mmHgP(A-a)O231.5mmHg,可能發(fā)生了什么情況?動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）:指血液中物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的壓力。

正常值：35~45mmHg,平均值:40mmHg

臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)(PaCO2=VCO2/VA×0.863)PaCO2↑—肺泡通氣量不足

PaCO2↓----肺泡通氣過度影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義PH值；是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。反映總酸堿度的指標(biāo),受呼吸和代謝因素的共同影響.

正常值：7.35~7.45，平均7.40。人體耐受范圍6.8~7.8PH<7.35為酸血癥;PH>7.45為堿血癥;靜脈血較動(dòng)脈血低0.03-0.05PH值與[H+]換算關(guān)系:PH值7.40時(shí)[H+]為40mmol/L.PH值在7.1~7.5范圍內(nèi),PH每變動(dòng)0.01單位,[H+]往反方向變化1mmol/L.常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)HCO3-，即實(shí)際碳酸氫鹽（AB）:是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測得的（HCO3-）實(shí)際含量。正常值22~27mmol/L，平均24mmol/L

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）

:是動(dòng)脈血在37℃,全血標(biāo)本與PCO2為40mmHg的氣體平衡后，SaO2100%條件下，所測得的血漿碳酸氫鹽（HCO3-）的含量。正常值22~27mmol/L，平均24mmol/L

臨床意義：正常情況下AB=SBAB↑>SB↑提示有呼酸代償或代堿

AB↓<SB↓提示有呼堿代償或代酸。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義堿剩余（BE）：是在37℃，PaCO240mmHg，SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：-

3~+3mmol/L。臨床意義：>+3mmol/L提示緩沖堿增加，

<-3mmol/L提示緩沖堿減少。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義陰離子間隙（AG）

反映了未測定的陽離子和未測定的陰離子之差．

AG=Na＋－(Cl-+HCO3-)正常值是12±4mmol/lAG增高體說明體內(nèi)存在過多的陰離子,如乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根，代表了高AG代酸。舉例:患者動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)結(jié)果為:PH7.40PaCO240mmHg

HCO3-24mmol/LK+3.8mmol/LNa+140mmol/LCI-90mmol/L

AG=140－(90+24)=26>16mmol/L,示高AG代酸常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義潛在HCO3-

系指復(fù)合型酸堿失衡時(shí),假定無代謝性酸中毒對(duì)HCO3-影響時(shí)的HCO3-水平.潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG舉例:患者動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)結(jié)果為:PH7.40PaCO240mmHg

HCO3-24mmol/LK+3.8mmol/LNa+140mmol/LCI-90mmol/L

AG=140－(90+24)=26>16mmol/L,示高AG代酸,潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=24+10=34>27mmol/L,提示代堿結(jié)論:代堿并高AG代酸常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）

1.高AG型:ΔHCO3

--=Δ

AG2.正常AG型(高Cl－型):ΔHCO3

--=ΔCl－

代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)1.呼吸—代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)

2.混合性代謝紊亂高AG代酸+高Cl－代酸代堿并高AG代酸代堿并高Cl－代酸酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)的類型三重性酸堿紊亂(TABD)呼酸+代堿+高AG代酸呼堿+代堿+高AG代酸酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)的類型酸堿平衡失調(diào)酸堿失衡代償遵循的規(guī)律１．

PaCO2

和HCO3

-任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化．

２．原發(fā)性失衡變化必大于代償變化⑴原發(fā)性失衡決定了pH是偏堿或是偏酸⑵PaCO2

和HCO3

-呈相反的變化必有混合性酸堿失衡存在

⑶PaCO2

和HCO3

-

均明顯異常而pH正常則要考慮混合性酸堿失衡。酸堿平衡失調(diào)的診斷

酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診斷步驟如下：

1.同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。

2.對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。

3.根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù)改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。

4.根據(jù)原發(fā)性失衡選用代償公式。５．將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測PCO2或ＨCO3-相比作出判斷６．考慮代償極限７．結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷酸堿平衡失調(diào)代酸:

原發(fā)的血漿HCO3-減少.原因：1）HCO3-直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出

2）緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、?-羥丁酸）外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥;固定酸排泄障礙:腎衰

3）血液稀釋，[HCO3-]降低：快速輸GS或NS4）高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(反常性堿性尿）動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化特點(diǎn):⑴HCO3-原發(fā)性下降;⑵PaCO2代償性下降,且符合PaCO2

=1.5×HCO3

-+8±2,代償極限為10mmHg;⑶PH下降;

⑷血K+升高;

酸堿平衡失調(diào)的類型代酸治療對(duì)機(jī)體的影響：心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強(qiáng)（深大）治療:代謝性酸中毒pH<7.2,HCO3-＜15mmol/L時(shí)：輸注NaHCO3溶液，HCO3

-每升高1mmol/L約需5%NaHCO3溶液1ml/kg。代堿:

原發(fā)的血漿HCO3-升高.原因：1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、經(jīng)腎（利尿劑，鹽皮質(zhì)激素過多）

2）HCO3-過量負(fù)荷：攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝的庫存血；脫水濃縮性(失H2O、NaCl)

3）低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿）動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化特點(diǎn):⑴HCO3-原發(fā)性升高;⑵PaCO2代償性升高,且符合PaCO2

=正常PaCO2+0.9×△HCO3

-±5,代償極限為55mmHg;⑶PH升高;

⑷血K+下降或正常;⑹血Cl-下降

酸堿平衡失調(diào)的類型代堿治療防治原則：

1）鹽水反應(yīng)性：由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低鉀低氯，予鹽水可糾正。

2）補(bǔ)KCl3）嚴(yán)重代堿(PH>7.6)：可用NH4Cl溶液和精氨酸溶液，但前者禁用于嚴(yán)重肝病，后者禁用于腎功能減退者。

呼酸:

原發(fā)的PaCO2升高.原因：1）吸入CO2過多

2）排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng)分類：急性：主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償慢性：24h以上，腎代償，可代償動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化特點(diǎn):⑴PaCO2原發(fā)性升高;⑵HCO3

代償性升高,且慢性符合HCO3-

=24+0.35×ΔPaCO2±5.58,急性呼酸HCO3-<30mmol/L;慢性呼酸HCO3-<42-45mmol/L⑶PH下降;

⑷血K+升高或正常;

酸堿平衡失調(diào)的類型呼酸治療對(duì)機(jī)體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁昏迷）(肺性腦?。┓乐卧瓌t：1）發(fā)病因?qū)W治療：原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降（對(duì)有腎代償后HCO3-升高的，切忌過急使PaCO2迅速降至正常，易致代堿；避免過度人工通氣，導(dǎo)致呼堿）2）慎用堿性藥：尤通氣未改善前（HCO3—+H+→

H2CO3)呼堿:

原發(fā)的PaCO2下降.原因：過度通氣（低氧血癥；精神神經(jīng)性；機(jī)體代謝過高人工通氣不當(dāng)?shù)龋﹦?dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化特點(diǎn):⑴PaCO2原發(fā)性下降;⑵HCO3

代償性下降,且符合HCO3-

=24+0.49×ΔPaCO2±1.72⑶PH升高;

酸堿平衡失調(diào)的類型呼堿治療對(duì)機(jī)體的影響：

1.眩暈、感覺意識(shí)障礙（腦血管收縮腦血流量減少）、低鉀（細(xì)胞內(nèi)外離子交換、腎排鉀增多）

2.乳酸增高（氧離曲線左移，HbO2釋O2少，組織缺氧）防治原則：去除病因：如鎮(zhèn)靜劑;加面罩呼吸常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)病變初始改變代償變化代償公式代償極限代謝性酸中毒HCO3-↓PaCO2

↓PaCO2

=1.5×HCO3

-+8±210mmHg代謝性堿中毒HCO3-↑PaCO2

↑ΔPaCO2

=0.9×ΔHCO3-

±555mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3-↑急性:代償引起HCO3-升高３-４mmHg慢性ΔHCO3

--=0.35×ΔPaCO2±5.5830mmol/L42-45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2↓HCO3-↓急性ΔHCO3--=0.2×ΔPaCO2±2.5慢性ΔHCO3

--=0.49×ΔPaCO2±1.7218mmol/L12-15mmol/L酸堿紊亂診斷舉例例一．

PH7.32PaCO260mmHg

HCO3-30mmol/L分析：①PaCO260＞４0mmHg

，HCO3-30＞２４mmol/L，

PH7.32＜7.40,判斷原發(fā)性失衡為呼酸；②選用呼酸預(yù)計(jì)代償公式

ΔHCO3

-=0.35×ΔPaCO2±5.58＝0.35×(60-40)±5.58=7±5.58,預(yù)計(jì)HCO3-＝正常HCO3-＋ΔHCO3-=24+7±5.58=25.42~36.58③實(shí)測HCO3-30mmol/L落在此范圍內(nèi)．結(jié)論：呼酸酸堿紊亂診斷舉例例二．

PH7.53PaCO239mmHg

HCO3-32mmol/L分析：①HCO3-32＞２４mmol/L，PH7.53>7.40提示有代堿

②PaCO2

和HCO3

-呈相反的變化，呼堿成立．結(jié)論：雖然此時(shí)PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿

三．男性，65歲，慢性肺源性心臟病合并肺部感染，經(jīng)抗炎、利尿治療后

PHPaCO2

HCO3-

K+Na+

Cl-

AGPaO2

FiO27.4067404.31409010570.29分析：患者為COPD伴感染，結(jié)合病人有PaCO2↑，應(yīng)診斷為慢性呼酸。根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（67-40)±5.58=8.45±5.58

預(yù)測HCO3-=24+8.45±5.58=26.87~38.03，而實(shí)際HCO3-為40診斷為慢性呼酸合并代堿酸堿紊亂診斷舉例四．女性，60歲，COPD并肺心病，咳喘加重1個(gè)月

PHPaCO2

HCO3-

K+

Na+Cl-

AGPaO2

FiO2

7.38