癌痛規(guī)范化的全程管理

癌痛規(guī)范化的全程管理第一頁(yè)，課件共36頁(yè)全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪第二頁(yè)，課件共36頁(yè)癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病

癌痛全程管理的目標(biāo)：讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”生活舒適有質(zhì)量離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán)第三頁(yè)，課件共36頁(yè)4慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響

癌痛全程管理是必要的！第四頁(yè)，課件共36頁(yè)癌痛的流行病學(xué)分析在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)600多萬(wàn)，癌痛發(fā)生率約50%WHO31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1EPIC每年新發(fā)癌癥患310多萬(wàn)2，癌癥疼痛人數(shù)將近200多萬(wàn)。衛(wèi)生部1997年全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%3中國(guó)1.EPICSurvey歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2.《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》3.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

第五頁(yè)，課件共36頁(yè)如何做好癌痛全程管理

如何通過(guò)最有效病程管理使患者獲益最大化?第六頁(yè)，課件共36頁(yè)癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力衛(wèi)生行政機(jī)關(guān):保障藥物的可獲得性患者：觀念更新，依從性增加GPM醫(yī)護(hù)工作者：癌痛全程管理第七頁(yè)，課件共36頁(yè)培訓(xùn)常態(tài)化、制度標(biāo)準(zhǔn)化、臨床路徑精細(xì)化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)評(píng)估、早期疼痛干預(yù)、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)第八頁(yè)，課件共36頁(yè)癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)

—與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓(xùn)同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)—培訓(xùn)常態(tài)化第九頁(yè)，課件共36頁(yè)疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2—制度標(biāo)準(zhǔn)化建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度制定相關(guān)臨床路徑及操作流程疼痛篩查綜合評(píng)估疼痛診斷規(guī)范化處理動(dòng)態(tài)評(píng)估副反應(yīng)處理綜合治療患者自我管理隨訪記錄第十頁(yè)，課件共36頁(yè)骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效維持治療無(wú)效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無(wú)特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡(jiǎn)寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3—臨床路徑精細(xì)化第十一頁(yè)，課件共36頁(yè)疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）—癌癥疼痛管理指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---重視疼痛篩查第十二頁(yè)，課件共36頁(yè)13疼痛篩查

強(qiáng)度靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性/內(nèi)臟性/神經(jīng)病理性時(shí)間因素持續(xù)性/間斷性/爆發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心理因素治療不充分的危險(xiǎn)因素

患者目標(biāo)/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查充分篩查未控疼痛治療準(zhǔn)確評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見(jiàn)未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---篩查與評(píng)估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013第十三頁(yè)，課件共36頁(yè)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)要求1門診癌痛評(píng)估率≥95%入院8h內(nèi)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%患者知情同意治療有效率≥75%規(guī)范化診療率≥80%相關(guān)科室會(huì)診制度隨訪率≥70%要求123456疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4—篩查與評(píng)估1.《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)第十四頁(yè)，課件共36頁(yè)ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5—早期疼痛積極干預(yù)急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“及時(shí)鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛。疼痛是一個(gè)

……

延續(xù)

……

的過(guò)程≥1月?lián)p傷刺激修復(fù)〈1月〈3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛第十五頁(yè)，課件共36頁(yè)NCCNGuideline2013v.11、提倡早期應(yīng)用阿片類藥物2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物第十六頁(yè)，課件共36頁(yè)癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6—合理選擇鎮(zhèn)痛藥物癌痛藥物治療的目標(biāo)：

控制疼痛

改善功能副作用最低第十七頁(yè)，課件共36頁(yè)多種指南推薦：阿片類藥物可全程應(yīng)用第十八頁(yè)，課件共36頁(yè)合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第十九頁(yè)，課件共36頁(yè)20阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛中度疼痛：起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛：治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物第二十頁(yè)，課件共36頁(yè)21癌痛規(guī)范化治療—合理使用阿片類藥物安全有效地使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關(guān)鍵時(shí)間阿片類藥物劑量無(wú)痛

–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度第二十一頁(yè)，課件共36頁(yè)為什么稱為“滴定”？通過(guò)精細(xì)的摸索，找到最適合的劑量。（少一分則欠，多一分則過(guò)）第二十二頁(yè)，課件共36頁(yè)為什么需要“滴定”？阿片類藥物沒(méi)有天花板效應(yīng)，劑量個(gè)體化特征顯著阿片類藥物存在過(guò)量中毒等風(fēng)險(xiǎn)需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)耐受上找到平衡點(diǎn)時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！第二十三頁(yè)，課件共36頁(yè)阿片類藥物的滴定要素強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用存在較大個(gè)體差異，需要個(gè)體化逐漸調(diào)整劑量，以達(dá)到最佳用藥效果。一般把個(gè)體化劑量調(diào)整的過(guò)程稱為劑量滴定指征：未滿意控制的中重度癌痛目的：快速獲知滿意鎮(zhèn)痛所需日阿片劑量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滴定的持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果第二十四頁(yè)，課件共36頁(yè)具體什么情況下需要滴定？未應(yīng)用過(guò)阿片類藥物需要用阿片類藥物進(jìn)行治療對(duì)弱阿片類藥物治療不滿意，需要用強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行治療已經(jīng)應(yīng)用阿片類藥物的患者疼痛進(jìn)展，需要進(jìn)一步加大劑量由于長(zhǎng)期用藥不足，需要高強(qiáng)度快速干預(yù)第二十五頁(yè)，課件共36頁(yè)準(zhǔn)確滴定的前提：科學(xué)全面的評(píng)估量化全面常規(guī)動(dòng)態(tài)第二十六頁(yè)，課件共36頁(yè)患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法（VRS法）0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位2023/1/10第二十七頁(yè)，課件共36頁(yè)數(shù)字分級(jí)法（NRS）2023/1/10013245678910無(wú)痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛應(yīng)詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字第二十八頁(yè)，課件共36頁(yè)Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者2023/1/10第二十九頁(yè)，課件共36頁(yè)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無(wú)痛劇痛由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度第三十頁(yè)，課件共36頁(yè)第三十一頁(yè)，課件共36頁(yè)短效阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）*未使用過(guò)阿片類藥物的患者包括那些并非每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%在初始24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療重復(fù)相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療

未使用

過(guò)阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者**初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~10mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分下降但仍未滿意控制疼痛得到滿意控制第三十二頁(yè)，課件共36頁(yè)影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7—全程充分鎮(zhèn)痛建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用