產(chǎn)后出血的評(píng)估及護(hù)理

關(guān)于產(chǎn)后出血的評(píng)估及護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共46頁(yè)概論定義

產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血重要性我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占總分娩數(shù)2~3%,農(nóng)村高，城市底。醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、發(fā)現(xiàn)、處理預(yù)后失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)有關(guān)Sheehan綜合征產(chǎn)婦短時(shí)大量失血，長(zhǎng)期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共46頁(yè)病理機(jī)制胎盤(pán)剝離面的止血取決于子宮肌層的特點(diǎn)是內(nèi)環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮關(guān)閉血管及血竇。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凡影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共46頁(yè)子宮收縮乏力75%全身性和局部性因素胎盤(pán)因素15%軟產(chǎn)道裂傷5%凝血障礙5%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共46頁(yè)宮縮乏力：⒈全身性因素產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致全身急慢性疾病使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉均可引起試產(chǎn)失敗嬰兒性別⒉局部性因素多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等引起子宮肌纖維過(guò)度伸展多次分娩而致子宮肌肉退行性變?nèi)迅哒骰蛑囟蓉氀伦訉m肌層水腫前置胎盤(pán)附著的子宮下段收縮不良胎盤(pán)早剝離而子宮肌層有滲血或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共46頁(yè)子宮收縮不良，不能控制胎盤(pán)附著面的出血。胎盤(pán)娩出后產(chǎn)后出血陣發(fā)性增多，血液暗紅，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮變硬，流血增多?；蜃訉m底下降不明顯，陰道流血不多，但病人有面色蒼白，表情淡漠，心率快，可能有宮腔積血?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共46頁(yè)胎盤(pán)因素⒈胎兒娩出后過(guò)早或過(guò)重按摩子宮，促使胎盤(pán)娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤(pán)部分剝離，剝離面血竇開(kāi)放而出血不止⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤(pán)雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共46頁(yè)⒊宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤(pán)嵌閉于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，呈隱性出血⒋子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術(shù)損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤(pán)附著面廣，造成胎盤(pán)與宮壁粘連，甚至形成植入性胎盤(pán)⒌擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤(pán)發(fā)育異常，常致胎盤(pán)胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共46頁(yè)軟產(chǎn)道損傷會(huì)陰、陰道裂傷宮頸裂傷血腫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共46頁(yè)胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。子宮收縮良好，胎盤(pán)胎膜完整。通過(guò)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可以明確出血原因。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共46頁(yè)凝血功能障礙血小板減少肝臟疾病血友病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共46頁(yè)晚期產(chǎn)后出血的原因1、胎盤(pán)胎膜殘留2、胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全3、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)4、其他現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共46頁(yè)預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防：做好孕前及孕期的保健工作，不易妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時(shí)預(yù)防：第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤(pán)、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共46頁(yè)常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)早吸吮和乳頭刺激前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用欣母沛補(bǔ)充鈣劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共46頁(yè)早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后刺激雙側(cè)乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭30分鐘

當(dāng)哺乳或刺激乳頭的時(shí)候，這種強(qiáng)效的刺激因素，可反射性引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率；同時(shí)刺激雙側(cè)乳頭促進(jìn)乳汁分泌又有利于母乳喂養(yǎng)。達(dá)到雙贏?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共46頁(yè)卡前列素氨丁三醇（欣母沛）常規(guī)處理方法（靜滴縮宮素和子宮按摩）無(wú)效的子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。用法：250ug深部肌肉注射或子宮肌壁注射，3分鐘起作用，作用時(shí)間可維持2小時(shí)，可重復(fù)注射。哮喘、心臟病、高血壓禁用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共46頁(yè)凝血機(jī)制障礙1.針對(duì)病因治療：成分輸血2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原3.積極止血：宮縮劑子宮切除現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共46頁(yè)產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)護(hù)理評(píng)估表高危因素子?jì)骨捌冢菏欠穸嗵ト焉铮菏欠裱蛩^(guò)多：是否前置胎盤(pán)：是否胎盤(pán)早剝：是否凝血功能異常：是否剖宮產(chǎn)史：是否新生兒體重大于或等于4000g：是否高齡或低齡產(chǎn)婦：是否多孕或多產(chǎn)：是否胎盤(pán)粘連：是否胎盤(pán)部分殘留：是否現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共46頁(yè)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)（產(chǎn)房）1、宮底高度：A臍下B平臍C臍上2、出血量：A少于200B300——500C多于5003、出血顏色：A暗紅B鮮紅C不凝血4、子宮收縮力：A質(zhì)硬B質(zhì)中C質(zhì)軟5、壓痛:A輕B中C重6、血壓：A正常B降低C無(wú)7、尿量：A正常B少C無(wú)8、精神狀態(tài)：A意識(shí)清醒B譫妄C昏迷9、口唇顏色：A紅潤(rùn)B蒼白C青紫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共46頁(yè)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)（病房）1、宮底高度：A臍下B平臍C臍上2、出血量：A少于200B300——500C多于5003、出血顏色：A暗紅B鮮紅C不凝血4、子宮收縮力：A質(zhì)硬B質(zhì)中C質(zhì)軟5、尿量：A正常B少C無(wú)6、血壓：A正常B降低C測(cè)不到7、呼吸：A正常B加快C無(wú)8、心率：A正常B快或慢C無(wú)9、精神狀態(tài)：A意識(shí)清醒B譫妄C昏迷10、口唇顏色：A紅潤(rùn)B蒼白C青紫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共46頁(yè)結(jié)果判斷參考：1、高危因素有1項(xiàng)符合要求要高度警惕2、A屬正常3、B有2項(xiàng)即匯報(bào)醫(yī)生4、C有1項(xiàng)符合即組織人員準(zhǔn)備搶救現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共46頁(yè)預(yù)防產(chǎn)后出血護(hù)理管理助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)前有高危因素的孕婦做好全面評(píng)估。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食及休息。避免產(chǎn)程延長(zhǎng)造成宮縮乏力，密切觀察產(chǎn)程，注意異常產(chǎn)程的識(shí)別并及時(shí)通知醫(yī)生處理。在活躍期開(kāi)始時(shí)，建立一條靜脈通道，維持輸液至產(chǎn)后，留置針留至產(chǎn)后24小時(shí)。規(guī)范實(shí)施助產(chǎn)士技術(shù)，母嬰安全?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共46頁(yè)督促盡早排空膀胱，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)排小便。轉(zhuǎn)出產(chǎn)房前檢查膀胱充盈情況。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共46頁(yè)

產(chǎn)后2小時(shí)產(chǎn)房?jī)?nèi)注意按壓宮底，每30分鐘按壓宮底一次，觀察宮縮及陰道流血情況，實(shí)時(shí)記錄。觀察2小時(shí)后與病房做好交接工作，報(bào)告產(chǎn)后2小時(shí)總出血量。產(chǎn)后區(qū)接班后，了解分娩過(guò)程，檢查宮縮及陰道流血情況。常規(guī)按壓宮底每1小時(shí)1次共4次（如：0：00—1：00—2：00—3：00）。剖宮產(chǎn)者，手術(shù)回病房后常規(guī)按壓宮底8次，觀察出血及宮縮情況（如：0：00—0：30—1：00—2：00—3：00—4：00—5：00—6：00）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共46頁(yè)

治療立即按摩子宮并檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，先按壓宮底，壓出積血一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合上持續(xù)15分鐘現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共46頁(yè)在使用宮縮劑的同時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共46頁(yè)應(yīng)用宮縮劑催產(chǎn)素麥角新堿米索前列醇垂體后葉素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共46頁(yè)500ml乳酸林格液中加入20U催產(chǎn)素，以250～500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無(wú)任何心血管癥狀，滴注速度可達(dá)2L/h，同時(shí)用催產(chǎn)素10U肌注30分鐘一次，連用4-6次。能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后3~5分鐘起效，半衰期為10~15分鐘，作用時(shí)間0.5小時(shí)。肌注或緩慢靜推10~20u，然后20u靜脈點(diǎn)滴。24小時(shí)內(nèi)用量不超過(guò)40u。宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應(yīng)注意尿量。未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共46頁(yè)米索前列醇（PGE2）欣母沛（PGF2ɑ）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共46頁(yè)米索前列醇是前列腺素E1的類(lèi)似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸。增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達(dá)血藥濃度高峰；半衰期1.5小時(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有效解決產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血問(wèn)題，對(duì)子宮的收縮作用強(qiáng)于催產(chǎn)素。給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600μg口服，直腸給藥效果更好。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共46頁(yè)麥角新堿0.2mg直接肌內(nèi)注射，可引起強(qiáng)直性子宮收縮，壓迫終末血管達(dá)到很好的止血作用，根據(jù)需要，每隔2～4h可重復(fù)用藥，用藥不超過(guò)產(chǎn)后1周?？梢鸲虝旱黠@的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共46頁(yè)垂體后葉素使小動(dòng)脈及毛細(xì)血管收縮，同時(shí)也有興奮平滑肌并使其收縮的作用。在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面頑固出血病例，將垂體后葉素５u(1ml)加入生理鹽水１９ｍｌ，在出血部位粘膜下多點(diǎn)注射，每點(diǎn)1ml，出血一般很快停止，如再有出血可繼續(xù)注射至出血停止，用此方法１０分鐘之內(nèi)出血停止未發(fā)現(xiàn)副作用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁(yè)，共46頁(yè)失血性休克的處理體位給氧保溫靜脈通道尿管床旁監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量糾正酸中毒心、血管活性藥防止腎功能衰竭抗感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁(yè)，共46頁(yè)病人絕對(duì)臥床休息，平臥位↓立即通知醫(yī)生,主任、護(hù)士長(zhǎng)、備好搶救物品及藥物,陰道檢查用物↓迅速建立兩條有效靜脈通路,遵醫(yī)囑予配血、輸血、輸液及應(yīng)用藥物↓給與氧氣吸入,保暖，監(jiān)測(cè)生命體征，心理疏導(dǎo)，安撫產(chǎn)婦及家屬↓觀察宮底高度,陰道流血量，按壓宮底、刺激乳房促進(jìn)子宮收縮↓急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、DIC組合、記錄出入量陰道流血量↓迅速做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備↓術(shù)后按產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁(yè)，共46頁(yè)體位：平臥位，不必頭低腳高位，如此會(huì)影響呼吸給氧：休克時(shí)肺灌注量減少，不能提供足夠氧氣，除面罩氧外，必要時(shí)氣管插管，正壓給氧。保溫：保持干燥，注意保暖。皮膚溫度低是保護(hù)性反應(yīng)，不用熱水袋保溫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁(yè)，共46頁(yè)失血性休克病情評(píng)估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁(yè)，共46頁(yè)補(bǔ)充血容量

先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總?cè)肓看笥诔隽啃迈r全血晶體溶液膠體溶液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁(yè)，共46頁(yè)補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液最初15-20min,輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L。半小時(shí)后評(píng)價(jià):休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；休克癥狀無(wú)改善輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁(yè)，共46頁(yè)膠體溶液低(中)分子右旋糖酐706代血漿血代、血定安現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁(yè)，共46頁(yè)輸新鮮血或冰凍血漿增加血容量，補(bǔ)充凝血因子。新鮮冰凍血漿每袋除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁(yè)，共46頁(yè)補(bǔ)充凝血因子和血小板：輸新鮮血或冰凍血漿纖維蛋白原血小板凝血酶原復(fù)合物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁(yè)，共46頁(yè)纖維蛋白原每次2~4g可使血中纖維蛋