NCCN胃癌指南2010中國版學(xué)習(xí)報(bào)告

學(xué)習(xí)匯報(bào)

曾慶敏北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)12010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告概要檢查和評(píng)估分期和病理診斷原則外科治療原則手術(shù)結(jié)果及術(shù)后治療輔助治療姑息治療全身治療原則放射治療原則最佳支持治療原則指南更新概要討論北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)22010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告FromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)32010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告中國人胃癌死亡率調(diào)查胃癌粗死亡率(crudemortalityrate)25.2/10萬（M：32.8/10萬，F(xiàn)：17.0/10萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%，惡性腫瘤死亡中第一位。（男性是女性1.9倍）中國胃癌世界人口調(diào)整死亡率(mortalityratesadjustedbytheworldpopulation)男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，分別是歐美發(fā)達(dá)國家的4.2-7.9倍，3.8-8.0倍有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。全國抽樣調(diào)查263個(gè)點(diǎn)，胃癌調(diào)整死亡率在2.5-153.0/10萬之間，Urbanareas:15.3/10萬;Ruralareas:24.4/10萬，是城市的1.6倍北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)42010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告危險(xiǎn)因素相關(guān)的生活習(xí)慣包括：飲酒、吸煙、經(jīng)常食用熏制、高鹽及鹽漬食品、營養(yǎng)缺乏（包括維生素A、維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、硒、纖維素缺乏）等。幽門螺旋桿菌感染特別是兒童期的幽門螺旋桿菌感染。相關(guān)疾?。喊ㄎ覆糠智谐虼蟛壳谐g(shù)、巨大肥厚性胃炎、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃粘膜上皮異型增生、慢性胃潰瘍等。家族史:胃癌患者的一級(jí)親屬發(fā)病率升高2-3倍；遺傳性胃癌易感綜合征1%~3%的胃癌與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素（E-cadherin）突變，這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于有高滲性遺傳性彌漫型胃癌家族史并攜帶CDH1種系突變的無癥狀年輕患者，推薦進(jìn)行遺傳咨詢并考慮實(shí)施預(yù)防性胃切除術(shù)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)52010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀。

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)62010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告體征早期胃癌常無明顯的體征；晚期胃癌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性體征：肝腫大、肝臟結(jié)節(jié)——肝轉(zhuǎn)移移動(dòng)性濁音——腹膜轉(zhuǎn)移Virchow淋巴結(jié)——遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰道指檢發(fā)現(xiàn)Krukenberg瘤，直腸膀胱凹陷腫塊——種植轉(zhuǎn)移臍孔處捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)——轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)72010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查糞便隱血試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物胃液檢查北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)82010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查腔鏡檢查：胃鏡色素內(nèi)鏡（可選）放大內(nèi)鏡（可選）北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)92010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查腔鏡檢查：超聲胃鏡(EUS)檢查：

超聲胃鏡檢查用于評(píng)價(jià)胃癌浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，對(duì)需實(shí)施縮小手術(shù)、局部切除包括內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）和內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者為必需。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)102010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查腔鏡檢查：腹腔鏡：

胃癌累及胃壁全層或侵犯周圍組織臟器、不能除外腹腔轉(zhuǎn)移者，可考慮腹腔鏡檢查。1.胃網(wǎng)膜右靜脈2.胃3.胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)112010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查CT北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)122010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查PET-CT在術(shù)前分期方面，PET-CT（68%）的精確度高于CT（53%）。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)132010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期術(shù)前分期CTPET-CTEUS對(duì)腫瘤T分期43-82%不滿意65%~92%對(duì)區(qū)域N受累的敏感性78%56%50-95%對(duì)區(qū)域N受累的特異性62%92%評(píng)估M有益有益不滿意術(shù)前分期準(zhǔn)確率53%68%北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)142010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查胸部X線檢查北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)152010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查骨掃描北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)162010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查上消化道造影北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)172010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查腹部超聲檢查北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)182010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查——影像學(xué)檢查其他：有非消化道癥狀且無法除外其它臟器如腦、骨轉(zhuǎn)移者，應(yīng)通過相應(yīng)檢查手段除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，女性患者需行盆腔相關(guān)檢查。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)192010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查組織學(xué)診斷：組織病理學(xué)是胃癌的確診依據(jù)。在治療開始前，應(yīng)盡可能獲得病理學(xué)診斷。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)202010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告輔助檢查細(xì)胞學(xué)診斷：腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽性是判斷根治術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)212010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告鑒別診斷良性疾?。何笣兾赶⑷猓ㄎ赶倭龌蛳倭鲂韵⑷猓┪钙交×鑫妇薮蟀欞虐Y肥厚性胃竇炎疣狀胃炎胃黏膜脫垂等良性病變相鑒別。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)222010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告鑒別診斷胃部其他惡性腫瘤：原發(fā)性惡性淋巴瘤胃肉瘤北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)232010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告鑒別診斷其他：胃粘膜脫垂胃類癌胃底靜脈瘤假性淋巴瘤異物肉芽腫橫結(jié)腸或胰腺腫塊北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)242010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告附：胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000）上皮性腫瘤非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤癌類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）腺瘤腺癌平滑肌瘤腸型神經(jīng)鞘瘤彌漫型顆粒細(xì)胞瘤乳頭狀腺癌血管球瘤管狀腺癌平滑肌肉瘤粘液腺癌胃腸道間質(zhì)瘤良性不確定惡性潛能惡性印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌

Kaposi肉瘤未分化癌惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他

其他北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)252010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期術(shù)前分期方法CT掃描±EUS±CT±PET-CT±MRI腹腔鏡可能適用于影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)262010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期原發(fā)腫瘤（T）北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)272010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期附：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版）

·

原發(fā)腫瘤（T）

Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis

原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層

T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層

T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層

T1b腫瘤侵犯粘膜下層

T2腫瘤侵犯固有肌層*

T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)**，***

T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)**，***

T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)·

*腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但沒有穿透這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜。在這種情況下，原發(fā)腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為T4期。**胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。***經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤深度。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)282010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期附：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版）

·

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移§N11~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N23~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N37個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3a7~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3b16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移·

§pN0指所有被檢查的淋巴結(jié)均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結(jié)數(shù)目有多少。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)292010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期附：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版）

·

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移·

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)302010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期附：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版）

·

組織學(xué)分級(jí)（G）

Gx

分級(jí)無法評(píng)估

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化·

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)312010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期附：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版）

0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何N、M1北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)322010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告分期

日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期（1998年第13版*）北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)332010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告解剖——?jiǎng)用}北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)342010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告解剖——靜脈北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)352010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告解剖——淋巴結(jié)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)362010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告25674d4d4sb4sb194sa38a912a12d201北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)372010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告8p99101011p11d12p14a14v13131515161718174sa7北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)382010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期（1998年第13版*）分組分站：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)392010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期（1998年第13版*）分組分站：腫瘤部位N1N2N3上

1、2、3、4

5、6、7、8a、9、10、11

8p、12、13、14v、16中

1、3、4、5、6

2、7、8a、9、10、11

8p、12、13、14v、16下

3、4、5、6

1、7、8a、9

2、10、11、12、13、14v、16北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)402010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告附：分型北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)412010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告病理診斷原則原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查原發(fā)性腫瘤外科切緣評(píng)估淋巴結(jié)評(píng)估北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)422010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告病理診斷原則原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型§Lanren分類（1965）JRSGC分類（1981）WHO分類(2000）腸型；彌漫型乳頭狀型管狀型低分化型粘液型印戒細(xì)胞型腺癌腸型彌漫型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)432010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告病理診斷原則病理學(xué)分期（pTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)T：腫瘤的惡性程度（分級(jí)）ξ浸潤的深度淋巴結(jié)的部位、數(shù)目及陽性數(shù)遠(yuǎn)端及近端外科切緣狀況

T

病理學(xué)分期（pTNM）：病理學(xué)分期與胃癌預(yù)后極其相關(guān)，早期胃癌預(yù)后極好，5年生存率達(dá)90%。建議使用AJCC/UICC分類，在病理報(bào)告中N分期可增加標(biāo)注JRSGC要求的淋巴結(jié)部位。ξ胃腺癌組織學(xué)分級(jí)：高分化、中分化、低分化、未分化。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)442010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告附：胃癌病理學(xué)描述——2010年中國胃癌診治規(guī)范試行版胃、賁門癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄：

（全胃、胃大部或殘胃）切除標(biāo)本：大彎長

厘米，小彎長

厘米，附幽門環(huán)/十二指腸/食管下段，長

厘米

;于（賁門/胃底/胃體/胃竇；小彎/大彎側(cè))

見

型（早期和進(jìn)展期）腫物(包括外觀描寫)：距上切緣

厘米，距下切緣

厘米，大小---×---×---厘米，切面性狀

;浸潤深度至

;累及/未累及幽門環(huán)/食管下段。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見）。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑

至

厘米；小彎找到淋巴結(jié)

(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑

至

厘米。大網(wǎng)膜,大小---×---×---厘米，有無腫瘤和淋巴結(jié)。胃癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容：1.腫瘤組織分型組織分級(jí)浸潤深度食管或十二指腸浸潤（如果切取）脈管浸潤神經(jīng)周圍浸潤2.切緣近端遠(yuǎn)端3.其他病理所見慢性胃炎腸化不典型增生萎縮腺瘤息肉幽門螺旋桿菌其他4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括小彎，大彎，大網(wǎng)膜及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）總數(shù)受累的數(shù)目5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)452010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告請(qǐng)大家討論、指正、批評(píng)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)462010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌外科治療的變革與現(xiàn)狀二十世紀(jì)50年代以前（Billroth年代）1881年，Billroth完成首例胃癌切除術(shù)。1894年，Lery完成首例賁門癌切除術(shù)。1897年，Schlater首例全胃癌手術(shù)成功。不足：手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，此類手術(shù)開展的很少。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)472010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌外科治療的變革與現(xiàn)狀二十世紀(jì)50年代——60年代Lahey、Longmire、Pack和我國顧愷時(shí)均遵循切除罹患癌腫整個(gè)器官的原則，進(jìn)行胃癌根治切除。不足：術(shù)后營養(yǎng)不良、反流性食管炎、無胃綜合征、傾倒綜合征、貧血等代謝障礙給病人帶來很大痛苦。研究表明全胃切除并不能提高胃癌的治療效果。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)482010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌外科治療的變革與現(xiàn)狀二十世紀(jì)60年代1962年，日本出版了第一版《胃癌處理規(guī)約》提出：無論病期早晚，D2清除術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。不足：大量病例證實(shí)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（-）者居多，M1為0-3%，早期胃癌行D1、D2者5年存活率無明顯差異。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)492010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌外科治療的變革與現(xiàn)狀二十世紀(jì)70-80年代擴(kuò)大根治術(shù)的鼎盛時(shí)期代表手術(shù)：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)、左上腹內(nèi)臟全切術(shù)、Appleby手術(shù)。對(duì)高齡、并存疾病多、體弱的早期胃癌病人實(shí)施縮小手術(shù)——D1。不足：擴(kuò)大根治術(shù)為清除NO.10、11淋巴結(jié)，行半胰切除術(shù)，術(shù)后胰瘺、腹腔感染、發(fā)生率高達(dá)65.4%，糖尿病發(fā)生率9.3%。2006年日本一項(xiàng)研究：賁門癌經(jīng)胸腹切口（擴(kuò)大根治術(shù)）與開腹經(jīng)膈肌食管裂孔途徑的前瞻性研究表明，前組5年存活率37.9%，并發(fā)癥多，后組5年存活率52.3%，并發(fā)癥少。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)502010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告縮小手術(shù)(日本胃癌學(xué)會(huì)于2001年提出)：均不切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊。適應(yīng)癥切除范圍縮小手術(shù)A

IA期（M、SM癌、N0）D1+NO.7縮小手術(shù)B

IB期中的SM癌，N<2,T<2.0cm

D1+NO.7、8a、9北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)512010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌外科治療的變革與現(xiàn)狀二十世紀(jì)90年代早期胃癌EMR、ESD的進(jìn)一步改進(jìn)及普及。腹腔鏡縮小手術(shù)。保留幽門、保留迷走神經(jīng)。胃上部癌浸潤食管3cm以下者，經(jīng)腹手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近端胃切除。殘胃斷端成形人工His角。II、IIIA期胃癌：標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。IIIB、IIIC期胃癌：擴(kuò)大根治術(shù)。胃上中部癌保胰、脾動(dòng)脈+脾切除術(shù)。胃中上部癌聯(lián)合臟器切除（全胃、橫結(jié)腸及其系膜、胰體尾、脾）廢棄了Appleby手術(shù)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)522010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌外科治療的變革與現(xiàn)狀21世紀(jì)眾多研究表明D2、D3淋巴結(jié)清掃手術(shù)并不能提高晚期胃癌的生存率，但是，目前外科醫(yī)生對(duì)此熱情不減[1]。臨床觀察的結(jié)果說明，D2根治術(shù)后是腹膜播散以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而非局部復(fù)發(fā)是主要的遠(yuǎn)期生存影響因素。在中至大型癌癥中心接受D1或D2切除的患者，總生存期有改善的趨勢(shì)。術(shù)后放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率[2]。針對(duì)術(shù)前新輔助化療、圍手術(shù)期化療、術(shù)后同步放化療[3]正在展開研究。腹腔鏡切除術(shù)[4]。S-1。靶向治療。最佳支持治療。[1].MansfieldPF.Lymphadenectomyforgastriccancer.JClinOncol.2004;22:2759-2761.[2].單純手術(shù)27%vs

術(shù)后輔助放療10%vs術(shù)后輔助化療19%——SWOG9008/INT-0116研究。[3].以局部復(fù)發(fā)為首次復(fù)發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低（19%vs29%），中位生存期明顯延長（36個(gè)月vs27個(gè)月），3年無復(fù)發(fā)生存率（48%vs31%）和總生存率（50%vs41%，P=0.005）顯著提高。[4].腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：1.浸潤深度<T2，2.探查分期，3.姑息性短路手術(shù)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)532010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則目的：是達(dá)到切緣陰性的完全切除（R0切除）北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)542010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤Tis或局限于粘膜層（T1a）的T1期腫瘤可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopymucosalresection,ERM），其適應(yīng)證包括腫瘤組織分化良好或中度分化，小于30mm，無潰瘍，且無浸潤證據(jù)。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissectino,ESD）是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在侵犯粘膜層和部分侵犯粘膜下層的早期胃癌中應(yīng)用逐漸增多。目前推薦在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心開展探索。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)552010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤T1b~T3：應(yīng)切除足夠的胃（遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、胃次全切除術(shù)、全胃切除術(shù)），以保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm*）。*被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣（≥4cm）的完全切除，但我國推薦為≥5cm。

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)562010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要（當(dāng)脾臟或脾門處受累時(shí)可以考慮脾切除術(shù)）。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)572010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則切除范圍示意圖

上1/3病變北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)582010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則腹腔鏡切除術(shù)：優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)早以及患者住院時(shí)間縮短。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)592010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)602010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則——T4期腫瘤胰尾受累時(shí)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)612010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則——T4期腫瘤肝臟左葉受累時(shí)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)622010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則——T4期腫瘤橫結(jié)腸受累時(shí)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)632010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤可以考慮放置空腸營養(yǎng)管（尤其是進(jìn)行術(shù)后化放療時(shí)）。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)642010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤推薦D2式手術(shù)，至少切除/檢查15個(gè)或更多淋巴結(jié)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)652010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則可切除的腫瘤根治程度分級(jí)D0切除指N1淋巴結(jié)沒有得到完全清掃。D1切除是指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于近端胃癌，

D2切除還要求行脾切除。按照AJCC標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸粰z查淋巴結(jié)的數(shù)量和淋巴結(jié)陽性率之間有正相關(guān)，應(yīng)檢查至少15個(gè)淋巴結(jié)。小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、3、5組）和大彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1站淋巴結(jié)。胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（7組）、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（8組）、腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（9組）和脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（10、11組）統(tǒng)一歸為N2站淋巴結(jié)。更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（N3、N4站）被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)662010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則——舉例：LD/L部胃癌D211p12a14v1998a97D14d4d4d653北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)672010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則無法手術(shù)切除的界定局部晚期。影像學(xué)檢查高度懷疑或活檢證實(shí)的3或4站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤侵犯或包繞主要大血管。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性）。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)682010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則無法手術(shù)切除的腫瘤的治療原則——姑息治療除非存在癥狀，否則不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)。不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)于有癥狀的患者，連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術(shù)可能有助于緩解梗阻癥狀?？尚形冈炜谛g(shù)和/或放置空腸營養(yǎng)管。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)692010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告外科治療原則姑息性治療包括化療、臨床試驗(yàn)或最佳支持治療。如果患者Karnofsky評(píng)分＜60，可只給予最佳支持治療；如果體力狀況較好（Karnofsky評(píng)分≥60，），則可以選擇最佳支持治療聯(lián)合化療或參加臨床試驗(yàn)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)702010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告附：Karnofsky評(píng)分（KPS）Abletocarryonnormalactivityandtowork;nospecialcareneeded.100Normalnocomplaints;noevidenceofdisease.90Abletocarryonnormalactivity;minorsignsorsymptomsofdisease.80Normalactivitywitheffort;somesignsorsymptomsofdisease.Unabletowork;abletoliveathomeandcareformostpersonalneeds;varyingamountofassistanceneeded.70Caresforself;unabletocarryonnormalactivityortodoactivework.60Requiresoccasionalassistance,butisabletocareformostofhispersonalneeds.50Requiresconsiderableassistanceandfrequentmedicalcare.Unabletocareforself;requiresequivalentofinstitutionalorhospitalcare;diseasemaybeprogressingrapidly.40Disabled;requiresspecialcareandassistance.30Severelydisabled;hospitaladmissionisindicatedalthoughdeathnotimminent.20Verysick;hospitaladmissionnecessary;activesupportivetreatmentnecessary.10Moribund;fatalprocessesprogressingrapidly.0Dead北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)712010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告請(qǐng)大家討論、指正、批評(píng)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)722010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告術(shù)后并發(fā)癥吻合口漏吻合口狹窄殘胃排空延遲動(dòng)脈性大出血急性膽囊炎與膽囊結(jié)石反流性食管炎傾倒綜合征貧血骨代謝障礙十二指腸殘端漏Roux-Y綜合癥殘胃炎及殘胃癌北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)732010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告1.吻合口漏發(fā)病率：各報(bào)道差異懸殊，全胃切除術(shù)后發(fā)生率0-29%，近年來，由于圍手術(shù)期處理的整體水平進(jìn)步，發(fā)生率逐漸下降。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)742010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告1.吻合口漏發(fā)病原因：術(shù)前營養(yǎng)狀況欠佳手術(shù)技術(shù)、操作缺陷吻合口血運(yùn)不佳吻合口張力過大吻合口周圍感染、引流不暢術(shù)后進(jìn)食過早，使無臨床癥狀的微小滲漏發(fā)展擴(kuò)大。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)752010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告1.吻合口漏診斷：發(fā)病時(shí)限：多發(fā)生于術(shù)后一周左右癥狀：腹痛、腹脹、高熱、局限性腹膜炎、全身中毒癥狀、引流管排出混濁膿性液體。胃管注入亞甲藍(lán)，腹腔引流管流出藍(lán)色液。腹平片：膈下游離氣體。水溶性造影劑消化道造影：造影劑漏出消化道。B超、CT可助診斷。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)762010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告1.吻合口漏治療：及時(shí)、充分引流，必要時(shí)開腹置管引流。控制感染。禁食、水，胃腸減壓，灌腸等對(duì)癥治療。及早EN、TPN支持，供給足夠營養(yǎng)物。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)772010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告1.吻合口漏預(yù)防：加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天禁食、洗胃。糾正貧血、低蛋白血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前應(yīng)用抗生素。術(shù)中：采用正確的縫合和結(jié)扎技術(shù)。選擇合理的消化道重建方式，避免吻合口張力過大。留置空腸營養(yǎng)管。術(shù)后：加強(qiáng)營養(yǎng)支持抗感染推遲經(jīng)口進(jìn)食北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)782010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告2.吻合口狹窄發(fā)病率：各報(bào)道差異懸殊，2.1-15.8%北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)792010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告2.吻合口狹窄發(fā)病原因：吻合口漏手術(shù)技術(shù)、操作缺陷北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)802010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告2.吻合口狹窄診斷：發(fā)病時(shí)限：多發(fā)生于術(shù)后2-4周。癥狀：進(jìn)食后腹脹，惡心、嘔吐，呃逆、噯氣。胃鏡。上消化道造影。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)812010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告2.吻合口狹窄治療：輕度狹窄：不需特殊治療。中度狹窄：推遲進(jìn)食或胃腸減壓后癥狀可緩解者，可行胃鏡下擴(kuò)張術(shù)。重度狹窄：禁食、胃腸減壓后癥狀不緩解者，胃鏡下擴(kuò)張或再次手術(shù)處理。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)822010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告2.吻合口狹窄預(yù)防：避免吻合口漏?？p合技術(shù)：吻合口內(nèi)層縫合線結(jié)扎不宜過緊，翻入不要太多；吻合口不應(yīng)有扭曲。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)832010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告3.殘胃排空延遲別名：殘胃無張力癥胃癱發(fā)病率：國內(nèi)報(bào)道4.7%北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)842010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告3.殘胃排空延遲發(fā)病機(jī)制：精神心理刺激，引起胃腸自主神經(jīng)失調(diào)。殘胃對(duì)食物產(chǎn)生過敏性水腫。吻合口炎癥、水腫。胃酸引起輸出段腸管痙攣。手術(shù)本身損傷迷走神經(jīng)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)852010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告3.殘胃排空延遲診斷：術(shù)后早期進(jìn)食后上腹脹、惡心、溢出性嘔吐、燒心。消化道造影：殘胃擴(kuò)張、無蠕動(dòng)，造影劑潴留、輸出段造影劑呈線狀。胃鏡：吻合口水腫、充血，鏡身可通過吻合口。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)862010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告3.殘胃排空延遲治療：禁食水、胃腸減壓。腸內(nèi)營養(yǎng)：無空腸營養(yǎng)管者可胃鏡下置入鼻腸管。高張鹽洗胃。謹(jǐn)慎考慮應(yīng)用小劑量激素?？诜魃潮乩?、肌注新斯的明。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)872010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告4.動(dòng)脈性大出血發(fā)病率：各報(bào)道差異懸殊，0.1-0.28%.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)882010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告4.動(dòng)脈性大出血發(fā)病原因：因腹腔內(nèi)感染、吻合口漏，裸露的血管斷端受腐蝕。術(shù)中止血不確實(shí)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)892010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告4.動(dòng)脈性大出血診斷：發(fā)病時(shí)限：1月內(nèi)。癥狀：嘔血、黑便、腹腔引流管引出大量血性液、發(fā)熱、腹脹、腹痛、肌緊張、失血性休克。腹穿。床旁B超。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)902010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告4.動(dòng)脈性大出血治療：若僅予輸血、止血、抗休克，死亡率仍高。介入治療。立即手術(shù)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)912010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告4.動(dòng)脈性大出血預(yù)防：避免腹腔感染及吻合口漏。術(shù)中止血、結(jié)扎操作確實(shí)可靠。腹腔引流通暢。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)922010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告5.急性膽囊炎與膽囊結(jié)石發(fā)病率：13.4%.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)932010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告5.急性膽囊炎與膽囊結(jié)石發(fā)病原因：長期禁食、迷走神經(jīng)切斷等因素，影響膽囊收縮，致使膽囊腫大，膽汁淤積，膽汁黏性增加，膽囊管受阻。進(jìn)食誘發(fā)膽囊急劇收縮，是引起急性發(fā)病的原因。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)942010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告5.急性膽囊炎與膽囊結(jié)石診斷：腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、肝功能異常。B超。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)952010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告5.急性膽囊炎與膽囊結(jié)石治療：保守治療。手術(shù)治療。B超指引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)962010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告6.反流性食管炎發(fā)病率：全胃切除術(shù)后：30-40%。遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后：20-30%。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)972010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告6.反流性食管炎發(fā)病原因：食管裂孔疝。手術(shù)因素導(dǎo)致下段食管內(nèi)壓明顯降低，形成反流。胃排出延遲。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)982010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告6.反流性食管炎診斷：燒心、胸骨后刺痛感、咽下痛、咽下困難。內(nèi)鏡。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)992010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告6.反流性食管炎治療：保守治療為主。Fowloer體位。黏膜保護(hù)劑胃酸抑制劑改善消化道運(yùn)動(dòng)的藥物手術(shù)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1002010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告6.反流性食管炎預(yù)防：全胃切除術(shù)時(shí)：食管空腸吻合口——空腸空腸吻合口>40cm近端胃切除術(shù)時(shí)：采用食管與殘胃間置腸段的重建術(shù)。應(yīng)用吻合器。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1012010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.1早期傾倒綜合征發(fā)病率：總的發(fā)病率10-40%。殘胃越小，越容易發(fā)病，程度越重。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1022010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.1早期傾倒綜合征發(fā)病原因：胃內(nèi)容物迅速排出。腸管擴(kuò)張伸展。腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。循環(huán)血量減少。腸肽類激素（5-羥色胺、緩激肽、組胺、苯二酚胺）的釋放。血液生化變化(胰島素過量分泌、低血鉀、低血糖)。神經(jīng)精神因素北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1032010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.1早期傾倒綜合征診斷：全身血管舒縮癥狀。消化系統(tǒng)癥狀。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1042010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.1早期傾倒綜合征治療：食物療法為首選。藥物療法。手術(shù)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1052010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.1早期傾倒綜合征預(yù)防：術(shù)前擬定合理的重建方式。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1062010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.2晚期傾倒綜合征發(fā)病率：<5%。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1072010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.2晚期傾倒綜合征發(fā)病原因：高糖食物迅速進(jìn)入空腸。胰島素過量分泌。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1082010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.2晚期傾倒綜合征診斷：餐后2-3小時(shí)發(fā)病。低血糖癥狀。測定血糖低于正常。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1092010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.2晚期傾倒綜合征治療：安靜休息?？诜蜢o脈給葡萄糖。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1102010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告7.2晚期傾倒綜合征預(yù)防：低糖食物。少食多餐。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1112010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告8.貧血發(fā)病率：全胃切除術(shù)后發(fā)生率較高。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1122010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告8.貧血發(fā)病原因：鐵吸收障礙。VitB12吸收障礙。葉酸缺乏。VitB6、VitC缺乏。營養(yǎng)不良。脾亢?？鼓[瘤藥物。輸血相關(guān)傳染病。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1132010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告8.貧血診斷：化驗(yàn)血清Fe、VitB12、HCT、HGB、RBC。脾臟B超。骨髓檢查。輸血常規(guī)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1142010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告8.貧血治療：缺鐵性貧血——補(bǔ)充鐵劑、VitB12、VitC。明確貧血病因，對(duì)因治療。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1152010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告9.骨代謝障礙發(fā)病率：很高。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1162010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告9.骨代謝障礙發(fā)病原因：胃酸分泌減少——缺鈣小腸對(duì)脂溶性維生素吸收降低——缺VitD甲狀旁腺激素代償性升高，破骨作用增加。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1172010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告9.骨代謝障礙診斷：骨密度檢測。癥狀：骨疼痛、病理性骨折。骨掃描，與骨轉(zhuǎn)移相鑒別。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1182010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告9.骨代謝障礙治療：攝取含鈣食物或鈣劑。補(bǔ)充1,25-二羥維生素D3。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、日照。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1192010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告9.骨代謝障礙預(yù)防：避免任意擴(kuò)大胃切除范圍。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1202010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告10.十二指腸殘端漏發(fā)病原因：空腸輸入絆梗阻、局部感染、術(shù)后急性胰腺炎、胰瘺、術(shù)后營養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)：類似于消化道穿孔癥狀。引流管引出膽汁樣液。防治措施：術(shù)中預(yù)防性十二指腸殘端造瘺、放置引流管。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。急診手術(shù)。TPN。應(yīng)用生長抑素。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1212010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告11.Roux-Y綜合征臨床表現(xiàn)：餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐。治療：調(diào)理飲食、消化道促動(dòng)力藥物、抗生素。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1222010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告12.殘胃炎與殘胃癌診治原則：早期診斷、早期治療。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1232010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告放療術(shù)前放療術(shù)后放療放化療術(shù)前放化療術(shù)后放化療化療圍手術(shù)期化療術(shù)后化療晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1242010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告放療：Zhang等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示，術(shù)前放療顯著提高生存率（30%vs20%，P=0.0094）。與單純手術(shù)相比，術(shù)前放療的手術(shù)切除率更高（89.5%vs79%），提示術(shù)前放療可改善局部控制率和生存率。最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，可切除胃癌患者聯(lián)合使用放療顯著改善5年生存率，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。1.ZhangZX,GuXZ,YinWB,HuangGJ,ZhangDW,ZhangRG.Randomizedclinicaltrialonthecombinationofpreoperativeirradiationandsurgeryinthetreatmentofadenocarcinomaofgastriccardia(AGC)--reporton370patients.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42:929-934.2.ValentiniV,CelliniF,MinskyBD,etal.Survivalafterradiotherapyingastriccancer:systematicreviewandmeta-analysis.RadiotherOncol.2009;92:176-183.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1252010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告放化療：術(shù)前放化療：最近的數(shù)項(xiàng)研究顯示，術(shù)前誘導(dǎo)化療繼以化放療可以獲得病理學(xué)明顯緩解，使患者的生存期延長[1-4]。術(shù)后放化療：SWOG9008/INT-0116研究入組對(duì)象為T3、T4和/或淋巴結(jié)陽性接受了切緣陰性的手術(shù)的胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者。結(jié)果顯示：以局部復(fù)發(fā)為首次復(fù)發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低（19%vs29%），中位生存期明顯延長（36個(gè)月vs27個(gè)月），3年無復(fù)發(fā)生存率（48%vs31%）和總生存率（50%vs41%，P=0.005）顯著提高。1.AjaniJA,MansfieldPF,CraneCH,etal.Paclitaxel-basedchemoradiotherapyinlocalizedgastriccarcinoma:degreeofpathologicresponseandnotclinicalparametersdictatedpatientoutcome.JClinOncol.2005;23:1237-1244.2.AjaniJA,MansfieldPF,JanjanN,etal.Multi-institutionaltrialofpreoperativechemoradiotherapyinpatientswithpotentiallyresectablegastriccarcinoma.JClinOncol.2004;22:2774-2780.3.AjaniJA,WinterK,OkawaraGS,etal.PhaseIITrialofPreoperativeChemoradiationinPatientsWithLocalizedGastricAdenocarcinoma(RTOG9904):QualityofCombinedModalityTherapyandPathologicResponse.JClinOncol.2006;24:3953-3958.4.StahlM,WalzMK,StuschkeM,etal.PhaseIIIcomparisonofpreoperativechemotherapycomparedwithchemoradiotherapyinpatientswithlocallyadvancedadenocarcinomaoftheesophagogastricjunction.JClinOncol.2009;27:851-856.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1262010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告放化療專家組推薦：所有切緣陰性（R0切除）的T3、T4或淋巴結(jié)陽性患者，以及所有切緣有鏡下殘余病灶（R1切除）的患者都應(yīng)接受放療，同時(shí)予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑的化療。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1272010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告化療：MAGIC研究術(shù)期化療[ECF]和手術(shù)，圍手術(shù)期化療組中T1和T2期患者比例較高，為51.7%，而單獨(dú)手術(shù)組為36.8%。圍手術(shù)期化療組患者的5年生存率為36%，單獨(dú)手術(shù)組為23%。結(jié)論：以ECF方案進(jìn)行圍手術(shù)期化療可以顯著改善可切除的胃癌和低位食管腺癌患者的無進(jìn)展生存和總生存。2009年最新公布的一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)臨床研究的關(guān)于胃癌D1以上根治術(shù)后輔助化療的薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療較單獨(dú)手術(shù)可降低22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。中國SC-101研究為比較S-1單藥、S-1聯(lián)合順鉑或5-FU聯(lián)合順鉑的III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究，主要研究終點(diǎn)為客觀有效率。在納入224例患者進(jìn)行最終分析后，顯示三組的有效率分別為24.7%、37.8%和19.2%，后二者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明S-1單藥或S-1聯(lián)合順鉑在中國人群中均為安全有效的治療方案。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1282010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告專家組推薦：以ECF方案或其改良方案進(jìn)行化療可提高無進(jìn)展生存和總生存。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1292010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告經(jīng)典化療方案ECF（表柔比星、順鉑和5-FU）（1類）Epirubicin(E-ADM)50mg/m2,iv,d1,per3w,Cisplatin(DDP)60mg/m2,iv,d1,per3w,Fluorouracil(5-FU)200mg/m2/d,iv,d1-d21,civ,sustainfor4months,DCF（多西他賽、順鉑和5-FU）（1類）

Docetaxel75mg/m2,d1,per3w,DDP75mg/m2,iv,d1,per3w,5-FU300mg/m2/d,civ,d1-d5,per3w，sustainfor4months,北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1302010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告術(shù)后輔助化療S-1單藥輔助化療S-1單藥輔助化療:S-1(商品名：替吉奧)是替加氟（5-FU的前體藥物）、5-氟-2,4-二羥基吡啶（CDHP）和氧嗪酸的復(fù)合物，是一種新型口服氟尿嘧啶類藥物。S-1僅針對(duì)D2根治術(shù)后患者，對(duì)于根治術(shù)后II期或IIIA期患者可以考慮推薦；對(duì)于IIIB期，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1312010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告常用化療方案ECF（1類）ECF改良方案（1類）DCF（多西他賽、順鉑和5-FU）（1類）伊立替康加順鉑（2B類）奧沙利鉑加氟尿嘧啶類（5-FU?、卡培他濱）（2B類）順鉑加氟尿嘧啶類（卡培他濱：2A類；替吉奧膠囊[a]：2A類；5-FU：2B類）DCF改良方案（2B類）伊立替康加氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）（2B類）氟尿嘧啶類口服單藥（2B類）（對(duì)于老年或體力狀況較差者）紫杉醇為基礎(chǔ)的方案（2B類）曲妥珠單抗????對(duì)于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方法檢測為HER-2（+）的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者，全身化療可聯(lián)合曲妥珠單抗。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1322010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌最佳支持治療（BSC）原則出血急性出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血無效時(shí)介入血管栓塞術(shù)放療胃癌慢性出血放療化療北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1332010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌最佳支持治療（BSC）原則梗阻梗阻的內(nèi)鏡治療球囊擴(kuò)張置入腸內(nèi)支架置入膽管內(nèi)支架或PTCD外引流手術(shù)胃空腸吻合旁路手術(shù)部分患者可行胃切除術(shù)如果未進(jìn)行內(nèi)鏡下消化道重建或操作失敗，應(yīng)建立經(jīng)腸道通路（如置入空腸營養(yǎng)管）進(jìn)行補(bǔ)液和營養(yǎng)支持治療。外照射治療化療北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1342010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌最佳支持治療（BSC）原則疼痛外照射治療化療如果患者有腫瘤相關(guān)性疼痛，應(yīng)根據(jù)NCCN成人癌痛指南進(jìn)行評(píng)估和治療。置入胃支架后如出現(xiàn)無法控制的重度疼痛，則應(yīng)當(dāng)在明確疼痛性質(zhì)為無法控制時(shí)立即內(nèi)鏡下去除支架。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1352010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌最佳支持治療（BSC）原則惡心、嘔吐如患者出現(xiàn)惡心或嘔吐，應(yīng)根據(jù)NCCN嘔吐指南進(jìn)行治療。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1362010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告胃癌最佳支持治療（BSC）原則惡性腹水無癥狀腹水：化療有癥狀腹水：腹水引流腹腔內(nèi)化療聯(lián)合全身化療北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1372010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告謝謝！北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1382010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)1392010年胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）學(xué)習(xí)報(bào)告經(jīng)典化療方案ECF（表柔比