腫瘤介入治療護(hù)理查房講課稿

腫瘤介入治療護(hù)理查房知識回顧肝臟背面解剖圖肝臟的功能代謝作用(葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪維生素、膽紅素）分泌作用（膽汁）解毒作用滅活作用（雌激素，血管升壓素）免疫作用（免疫球蛋白，補體）儲備和再生肝臟的血供25%~30%來自肝動脈，70%~75%來自門靜脈。肝動脈壓力大，血液含氧量高，供給肝所需氧量的40%~60%。門靜脈主要匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)。肝癌分類：原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌定義：原發(fā)性肝癌：是發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌繼發(fā)性肝癌：其它部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生的腫瘤病因：1.病毒性肝炎2.黃曲霉素3.飲水污染原發(fā)性肝癌的病理大體類型：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。轉(zhuǎn)移途徑：血運轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移、直接蔓延。臨床表現(xiàn)癥狀：(1)肝區(qū)疼痛：呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。(2)消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心，嘔吐等，持續(xù)性低熱或不規(guī)則熱。體征：肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊其它有癌旁綜合征的表現(xiàn)，低血糖、紅細(xì)胞增多、高膽固醇血癥及高鈣血清血癥。如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，即可出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床表現(xiàn)。常見并發(fā)癥1、肝性腦病2、血性胸腹水3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血4、消化道出血原發(fā)性肝癌的輔助檢查定性診斷--AFP（甲胎蛋白）：是目前公認(rèn)的簡便而確診率高的診斷方法血清酶學(xué)：血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均可增高，但缺乏特異性，屬輔助性檢查。定位診斷--B超：獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌CT：可檢出直徑約1cm左右的早期肝癌。MRI：具有對軟組織敏感的優(yōu)點，能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶,可作不同方位的層面掃描選擇性腹腔動脈或肝動脈造影肝穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查放射性核素掃描X線肝癌治療1、手術(shù)治療2、化學(xué)藥物治療3、介入治療（非開腹手術(shù)治療首選）4、局部消融療法5、放射治療6、中醫(yī)中藥治療7、免疫治療8、綜合治療適應(yīng)癥不能手術(shù)切除的中晚期肝癌、巨塊型肝癌、肝內(nèi)多發(fā)癌結(jié)節(jié)者。肝癌破裂出血，不適于行肝癌切除者?？刂聘伟┑奶弁醇拜^大的肝靜脈短路。肝癌術(shù)后，行肝動脈預(yù)防性灌注。禁忌癥嚴(yán)重肝腎功能不全，體質(zhì)衰弱者。肝癌體積占肝臟3/4以上者。門脈主干完全阻塞。嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患，如心、肺功能不全者。介入的概念腫瘤介入治療是指在B超、CT等設(shè)備的監(jiān)視下，將抗腫瘤藥物或栓塞劑經(jīng)動脈導(dǎo)管注入，對腫瘤病變直接治療的方法。介入包括血管性和非血管性介入治療。血管性介入治療包括經(jīng)肝動脈栓塞劑治療(TAE)、經(jīng)皮動脈化療灌注術(shù)（TAI）、經(jīng)皮動脈化療栓塞術(shù)（TACE）非血管性介入治療包括無水酒精等瘤內(nèi)注射治療等。肝癌介入治療采用Seldinger技術(shù)局麻下穿刺股動脈，靶血管DSA造影了解腫瘤病變供血及血管解剖，將化療藥和超液化碘油選擇注入瘤體部位。理論基礎(chǔ)供血動脈栓塞導(dǎo)致腫瘤發(fā)生缺血性壞死動脈灌注可明顯提高病變部位的藥物濃度原發(fā)性肝癌95%以上的血供來自肝動脈肝動脈栓塞（TAE）是通過導(dǎo)管將栓塞劑選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管床，從而抑制腫瘤生長。這相當(dāng)于把腫瘤“餓死”。常用的栓塞劑有明膠海綿，超液化碘油、海藻酸鈉微球等。肝動脈灌注化療（TAI）通常是經(jīng)股動脈插管，在X線引導(dǎo)下，將導(dǎo)管置于供應(yīng)癌腫的肝段動脈，通過灌注大劑量化療藥物，對肝癌治療更為有效，其療效遠(yuǎn)比靜脈或口服給藥好。選擇性肝動脈化療栓塞（TACE）就是經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥物，又給栓塞劑。通過兩種途徑消滅腫瘤是臨床上最常采用的治療中晚期肝癌的方法，近期療效頗為顯著。該法可對腫瘤供養(yǎng)動脈栓塞，切斷腫瘤的能量供應(yīng)，使腫瘤缺血、缺氧而面臨死亡。同時給予化療藥物，則對缺血、缺氧環(huán)境下的腫瘤細(xì)胞，打擊更為有力。血管性介入常用化療藥物與栓塞劑常用灌注的抗癌藥物：表柔比星、多柔比星、吡柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶、順鉑、卡鉑等。常用栓塞劑：明膠海綿、硅藻膠、不銹鋼圈、碘化油、無水酒精等。病例--患者信息床號19床姓名張存勇年齡53歲性別男住院號201656942生命體征T:36.7℃P:78次/分R:19次/分Bp:130/70mmHg主因“確診原發(fā)性肝癌1年余，強(qiáng)化治療”于2016-01-04入院診斷1、肝癌術(shù)后2、乙肝后肝硬化門靜脈高壓脾大3、2型糖尿病病史收集既往史2014年因腹部脹痛來我院就診，在我科行腹部增強(qiáng)CT提示“肝癌”，后經(jīng)外科會診于2014年08月08日在全麻下行“右半肝切除+膽囊切除術(shù)”，乙肝傳染病史2014年9月30日及2015年10-13日在我科，予以“肝動脈灌注化療術(shù)”3次既往有“腰椎金屬內(nèi)固定”手術(shù)史、“2型糖尿病”病史3月余，否認(rèn)“高血壓、冠心病”史，否認(rèn)“結(jié)核”史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；婚育史、家族史無特殊現(xiàn)病史術(shù)后恢復(fù)較好，復(fù)查來我院就診，門診“肝癌術(shù)后”收入我科飲食、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯異常減輕輔助檢查項目結(jié)果血液檢查血常規(guī)：WBC：1.3796x10^9/L,RBC:3.78x10^12/L,HB:121g/L,PLT:26x10^9/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：99U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：222U/L，乳酸脫氫酶：210U/L，總膽紅素：45.1umol/L，直接膽紅素：24.4umol/L，白蛋白：28g/L。腎功能:尿素：3.5mmol/L，肌酐：71umol/L，葡萄糖4.7mmol/L。腫瘤系列：AFP：69.1ng/ml，CA-19939.7U/ml。心電圖竇性心律（HR84次/分）腹部增強(qiáng)CT肝右葉MT術(shù)后，上腹部增強(qiáng)CT未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，大量腹水，胸部未見異常腹水探查+定位彩超2016-01-12提示腹腔積液，最深處為下腹部約81mm2016-01-19提示腹腔積液，最深處為下腹部約68mm診療計劃1、完善相關(guān)檢查，包括三大常規(guī)、生化全套、腫瘤系列及上腹部增強(qiáng)CT等2、鑒于患者目前肝功能損害較明顯、腹水增多，考慮其肝功能損害與肝炎及肝硬化有關(guān)，暫予以保肝、退黃、利尿、抗腫瘤及增強(qiáng)免疫等綜合、支持治療，同時輸注白蛋白改善低蛋白血癥3、排除禁忌，擬行介入手術(shù)（2016-01-24，15:00于局麻下行脾動脈栓塞化療術(shù)）4、術(shù)后予以抗炎、止吐、保肝、營養(yǎng)支持對癥治療主要的護(hù)理問題--術(shù)前護(hù)理P：潛在并發(fā)癥消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（01-04至01-24）I：1、患者輔檢提示門脈高壓，食道下段靜脈曲張，上腹部腹壁靜脈曲張，囑患者溫軟飲食，忌食油炸堅硬食物，保持大便通暢，勿用力解大便

2、嚴(yán)密觀察患者生命體征，有出血傾向及時匯報醫(yī)生

3、掌握患者出凝血時間，如有出血，遵醫(yī)囑止血，觀察用藥效果和反應(yīng)O：患者無并發(fā)癥發(fā)生主要的護(hù)理問題--術(shù)前護(hù)理P：營養(yǎng)失調(diào)與攝入減少，腫瘤所至的消耗增加有關(guān)（01-04至01-24）I：1、鼓勵患者進(jìn)食高熱量高維生素高蛋白如：魚、雞蛋、水果等

2、增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制

3、指導(dǎo)患者保持口腔清潔，提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激，避免進(jìn)食時進(jìn)行治療護(hù)理

4、遵醫(yī)囑給予止吐、抑酸、靜脈營養(yǎng)治療O：病人體重?zé)o明顯減少主要的護(hù)理問題--術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前患者準(zhǔn)備，心理疏導(dǎo)和健康教育2、準(zhǔn)備床上使用的便器，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便3、術(shù)前4h禁飲食水4、術(shù)前15分鐘囑患者排尿、排便。5、靜脈留置留置針（左側(cè)上肢）6、患者貼身穿病原服、去除手表首飾等物品7、帶腕帶8、護(hù)送患者至介入治療中心主要的護(hù)理問題--術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后24h心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征的變化2、24h內(nèi)平臥休息，術(shù)側(cè)肢體制動12h，局部加壓包扎6h（1kg），30-60min觀察沙袋位置。3、密切觀察穿刺點有無滲血、皮下血腫，末梢血運情況，每15min~30min一次測足背動脈搏動情況，有無肢體發(fā)麻或皮溫降低的情況，持續(xù)2h。4、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果及反應(yīng)，如患者疼痛，可遵醫(yī)囑止痛主要的護(hù)理問題--術(shù)后護(hù)理P:營養(yǎng)失調(diào)與食欲不振，惡心、嘔吐有關(guān)（01-24至今）I：1、術(shù)后2h無不良反應(yīng)可進(jìn)食少量半流食，第二天可正常進(jìn)食。宜進(jìn)清淡易消化、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，建議少食刺激性食物、忌酒2、嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免誤吸，觀察記錄嘔吐物、量、性質(zhì)、顏色及早發(fā)現(xiàn)消化道出血情況。3、惡心、嘔吐癥狀明顯，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃復(fù)安或靜脈止吐藥物及保護(hù)胃粘膜藥物4、安慰體貼患者，消除患者恐懼心理O:患者惡心嘔吐癥狀稍減輕，但食欲差，體重明顯減輕主要的護(hù)理問題--術(shù)后護(hù)理P：體溫過高栓塞后局部組織壞死產(chǎn)生吸收熱導(dǎo)致體溫升高（01-24至今）I：1、術(shù)后第二日，患者發(fā)熱，體溫最高38.9°C，遵醫(yī)囑給予肛栓納肛，鼓勵患者多飲水。2、臥床休息，保持室內(nèi)通風(fēng)。3、保持口腔清潔，出汗后及時更換衣服，穿衣蓋被適中，避免影像機(jī)體散熱。4、遵醫(yī)囑給予抗炎補液、退熱劑，觀察記錄降溫效果O：患者體溫下降主要的護(hù)理問題--術(shù)后護(hù)理P：肝腎功能受損因肝臟缺血缺氧、化療藥物影響、大量化療藥物毒性反應(yīng)和大量癌細(xì)胞壞死由腎臟排出所致I：1、多臥床休息，保證充足睡眠，注意血象變化、保暖、預(yù)防感冒，進(jìn)行保肝護(hù)肝治療2、術(shù)后三天給水化治療，鼓勵多飲水，促進(jìn)毒物排出。如用鉑類藥物，補液在2500ml以上，同時觀察24h尿量及色，不少于2000ml,如出現(xiàn)少尿、血尿立即報告醫(yī)生，及時利尿，靜滴5%碳酸氫鈉以堿化尿液。O：患者肝腎功能正常主要的護(hù)理問題--術(shù)后護(hù)理P：潛在并發(fā)癥出血、患肢缺血（01-24至今）I：1、嚴(yán)密觀察穿刺點傷口敷料有無滲血，觸診足背動脈搏動。2、患肢制動，絕對臥床，如有異常，及時報告醫(yī)生給予處理。3、監(jiān)測患者生命體征變化。O：患者無出血、滲血等并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥分類表現(xiàn)緩解栓塞后綜合癥惡心、嘔吐、局部栓塞部位疼痛及發(fā)熱一般持續(xù)3—7天，對癥處理后2周內(nèi)消失穿刺部位血腫活動出血立即壓迫止血、加壓包扎、固定。血腫無活動出血者，可局部理療促進(jìn)吸收。如血腫壓迫動脈，應(yīng)切開引流，清除積血。遠(yuǎn)端肢體動脈血栓形成水腫、遠(yuǎn)端肢體圍增大應(yīng)爭取血管造影，溶栓治療動脈內(nèi)損傷、剝離注意操作輕柔、切忌粗暴，不宜在肝動脈內(nèi)反復(fù)長時間試插。繼發(fā)感染或肝膿腫形成嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后如有感染應(yīng)用大劑量抗生素治療，膿腫局限化以后可穿刺引流罕見--肝癌破裂出血、食管、胃底出血、膽囊動脈栓塞、胰腺損害、脾梗死、脾膿腫、肺梗死、腹水、胸腔積液、膈下膿腫等出院健康指導(dǎo)1、堅持后續(xù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，按醫(yī)囑堅持行化療或其它治療。2、做好飲食宣教，不吃霉變食物，確保營養(yǎng)充足。3、保持良好的心理狀態(tài)。4、注意休息，保持大便通暢，防止便秘?？蛇m用