業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)疼痛

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)疼痛第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日癌性疼痛的相關(guān)知識介紹第一季度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：文進第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日癌性疼痛的發(fā)展：疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。（沿用至今）1979年國際疼痛研究協(xié)會將其定義為：80年代初，WHO提出：“控制和治療癌癥病人的疼痛”的目標(biāo)。2000年又提出了GPM的概念：即疼痛規(guī)范化管理（GoodPainManagement）。2001年在悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛研討會上提出：“painreliefisabasichumanright”-消除疼痛是患者的基本權(quán)利。2002年第十屆IASP大會與會專家達成共識：慢性疼痛時一種疾病。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日中國疼痛專科創(chuàng)建和發(fā)展史1989年：創(chuàng)建中國疼痛學(xué)會2007年7月：衛(wèi)生部發(fā)布了227號文件，創(chuàng)立疼痛科。2011年：疼痛科成為三甲醫(yī)院必查的條件之一（2011年版登記醫(yī)院評審標(biāo)準）2013年：衛(wèi)生部第三批重點學(xué)科第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日國內(nèi)疼痛管理現(xiàn)狀：醫(yī)療衛(wèi)生體系問題患者對疼痛認識的誤區(qū)醫(yī)務(wù)人員對疼痛的管理誤區(qū)忍受疼痛是堅強和勇敢的表現(xiàn)缺乏對疼痛知識的了解，不能準確描敘疼痛的程度和性質(zhì)對鎮(zhèn)痛藥引起的副作用及成癮性感到恐懼缺乏對疼痛評估重要性的認識，不準確，不及時醫(yī)患溝通不足，不能提供及時的書面宣傳材料，疼痛給患者造成的危害疼痛管理僅停留在麻醉管理和疼痛管理方面，未充分體現(xiàn)護士的作用對癌痛治療重視不夠不能全部報銷對限制性藥品進行嚴格管理第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日疼痛管理新要求：疼痛管理理念疼痛管理成員疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理以麻醉師為主題轉(zhuǎn)為以團隊管理為主體護士在疼痛管理中也將發(fā)揮越來越重要的作用第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日疼痛管理對護士素質(zhì)的要求護士在評估疼痛，指導(dǎo)患者正確用藥宣傳消除患者顧慮，提高患者在疼痛控制中的依從性中起到非常重要的作用護士對疼痛控制知識的知曉情況及對疼痛治療的態(tài)度將直接影響疼痛控制的效果第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日疼痛分類：按時間分類：急性痛：突發(fā)性，有明確開始時間，持續(xù)時間短慢性痛：持續(xù)時間在3~6個月以上的疼痛解剖學(xué)分類：軀體痛：特點是銳痛，鈍痛，有明確定位。內(nèi)臟痛：特點是脹痛，擠壓痛和牽涉痛，定位模糊。神經(jīng)痛：間斷性針刺，撕裂感，遲鈍，麻木，過敏楊感覺，非傷害性刺激也能引起疼痛，定位差。傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛，兩類的混合型疼痛病理生理學(xué)機制分類：第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日疼痛分類：按藥理學(xué)角度分類：按臨床原因分類：阿片不反應(yīng)性疼痛：如肌肉痛，神經(jīng)阻滯痛阿片部分反應(yīng)性疼痛：如骨痛，神經(jīng)壓迫痛阿片反應(yīng)性疼痛，但不能使用阿片類藥物：腸痙攣阿片反應(yīng)性疼痛，能使用阿片類藥物：多數(shù)疼痛腫瘤本身引起的疼痛：約占78.6%，腫瘤侵潤，壓迫與腫瘤相關(guān)的疼痛：約占6%，骨折，梗阻，壓瘡等與腫瘤治療有關(guān)的疼痛：約占8.2%，瘢痕痛，靜脈炎等與腫瘤無關(guān)的疼痛：約占7.2%，痛風(fēng)，關(guān)節(jié)炎等第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日疼痛程度：輕微、中度或重度疼痛

疼痛持續(xù)時間急性、慢性疼痛疼痛來源傷害感受性疼痛：軀體疼痛、內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛總結(jié)：常用于書面記錄，首次護理記錄單中，如何評估？第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日10癌痛：全方位的疼痛(總疼痛)總疼痛軀體的：與癌癥治療有關(guān)：10%化療后栓塞性靜脈炎中毒性周圍神經(jīng)病變放射性皮炎軀體的：癌癥本身引起80%社會-心理因素：恐懼：死亡焦慮抑郁孤獨軀體的：與癌癥相關(guān)：衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等與癌癥無關(guān)：骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等定義：癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日癌痛治療原則：綜合治療，從無創(chuàng)性和低危險性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)性和高危性方法腫瘤疼痛的綜合治療流程第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑藥物治療非阿片類藥物阿片類藥物非典型鎮(zhèn)痛藥/復(fù)方鎮(zhèn)痛藥/輔助藥物介入鎮(zhèn)痛外科手術(shù)化療放療心理治療物理治療生活方式和營養(yǎng)姑息護理疼痛治療的基本思路第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日疼痛評估方法數(shù)字評估法NRS口頭敘述法VRS視覺模擬劃線法VAS0123

45678910輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，且睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位無痛臉譜法無痛極度疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥物治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則癌痛治療臨床實際遠比三階梯原則更復(fù)雜第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時間，這主要因為鎮(zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強阿片類藥物有利于減少中樞敏化采用即釋阿片進行劑量滴定和控制爆發(fā)痛第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）疼痛治療基礎(chǔ)用藥：1解熱、止痛及抗炎作用2無耐藥性和依賴性3有劑量極限性（天花板效應(yīng)）4如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物用藥注意事項：1長期使用易發(fā)生消化道潰瘍，血小板功能障礙，腎毒性等不良反應(yīng)的危險性明顯增加。2已發(fā)生消化道潰瘍的高?；颊甙ǎ豪夏耆耍韧罎儾∈氛?，乙醇過量，重要器官功能不全，長期大劑量應(yīng)用此類藥物者。3肝功能異常者慎用。代表藥：布洛芬、對乙酰氨基酚、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥（NSAIDs）的分類特異性COX-1抑制劑阿司匹林0.5g/d非選擇性COX抑制劑布洛芬，樂松吲哚美辛雙氯芬酸撲熱息痛選擇性COX-2抑制劑美洛昔康尼美舒利萘普酮特異性COX-2抑制劑西樂葆萬洛塞來昔布帕瑞昔布有心血管危險因素的優(yōu)先使用禁用應(yīng)用于有胃腸道危險因素的患者第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日嚴重的消化道不良反應(yīng)胃潰瘍：COX-1催化形成的前列腺素可以幫助胃粘膜不受胃酸的侵害。NSAID對COX-1和COX-2一樣有效，把好COX-1和壞的COX-2一同殺死了，因此普通止痛藥在止痛的同時還有個討厭的副作用：引發(fā)胃潰瘍。估計高達30%的NSAIDs使用者會出現(xiàn)NSAID相關(guān)潰瘍，多數(shù)為老年患者。胃出血：前列腺素的另一項重要功能就是凝聚血小板。因為止痛藥通過抑制COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液變得不容易凝結(jié)。胃出血就成了NSAID類的另一個常見的副作用。NSAID誘導(dǎo)潰瘍引起的出血可能在毫無預(yù)兆的情況下發(fā)生，并可能導(dǎo)致死亡。腎毒性—由于前列腺素與腎臟血流量和腎濾過率有關(guān)，它們受到抑制可能會影響腎臟功能。曾有長期服用NSAIDs后出現(xiàn)可逆性腎功能衰竭的報道。水和電解質(zhì)平衡失調(diào)—由于腎的前列腺素影響鈉的排泄，NSAIDs能引起鈉和水潴留。液體潴留、高血壓、心力衰竭患者應(yīng)慎用NSAIDs。其他不良反應(yīng)—水腫、口干、皮疹、眩暈、頭痛和疲勞NSAIDs的不良反應(yīng)第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日NSAIDs的心血管副作用及肝臟毒性NSAIDs增加患者（尤其老年和高危病人）發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險性，盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴密追蹤觀察對乙酰氨基酚90～95%在肝臟代謝，中間代謝產(chǎn)物對肝臟亦有毒性。即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略，通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2～4g/日或原有肝功能損害者第17版《新編藥物學(xué)》、2005年版《藥典》：對乙酰氨基酚的日劑量上限不宜超過2g/d建議處方：成人常用量：口服，0.3-0.6g/次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日；退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積每日1.5g/m2分次服，1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時，療程不超過5天。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日

藥物名稱

對乙酰氨基酚的含量泰諾林緩釋片650mg氨酚待因片(I)500mg泰諾325mg散利痛片250mg白加黑日片：325mg，夜片：325mg必理通500mg

及通安325mg+曲馬多37.5mg泰勒寧325mg+羥考酮5mg路蓋克500mg+雙氫可待因10mg常用的含有對乙酰氨基酚的藥物第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用須非常小心或根本不要使用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害慎用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細胞微小轉(zhuǎn)移灶肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲備力下降肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者，如果由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷×癌癥患者的肝功能損害情況第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日阿片類藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥：1供選擇種類多，劑量也多2無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）3劑量滴定個體差異明顯4首選口服給藥途徑副作用：1便秘2惡心，嘔吐3嗜睡，鎮(zhèn)靜4精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：罕見5阿片類藥物過量和中毒：第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥品半衰期（h）常用有效劑量用藥途徑主要不良反應(yīng)作用持續(xù)時間（h）鹽酸嗎啡2.55-10mg/q4-6h口服肌注、皮下惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排尿困難/呼吸抑制4-5硫酸嗎啡控釋片3.5-510-30mg/q12h口服同上8-12芬太尼透皮貼劑1825-75ug/h透皮給藥與嗎啡相似72鹽酸羥考酮控釋片4.5-5.110-30mg/q12h口服與嗎啡相似12短效阿片類：嗎啡即釋片長效阿片類：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等慢性癌痛治療，阿片受體激動劑類藥物維持用阿片類藥：首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日為什么WHO推薦嗎啡作為強阿片藥物代表治療癌痛嗎啡在世界上多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且具價格優(yōu)勢研究較深，具有大量的臨床經(jīng)驗，已能從多方面了解其特點，如：藥代動力學(xué)、副作用。有嗎啡解毒藥：阿片受體拮抗劑-納洛酮。疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑（通常在疼痛消失前，不會出現(xiàn)呼吸抑制。）一般而言，患者合理使用阿片類止痛藥是十分安全的。沒有“天花板效應(yīng)”，可隨時增加劑量有多種劑型，可經(jīng)多種給藥途徑給藥口服：止痛時間長，無效時可增加劑量當(dāng)不能口服時，可選用以下途徑：經(jīng)直腸、靜脈點滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日嗎啡的局限性生物利用度低：27%，代謝產(chǎn)物具有活性嗎啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45～800倍在高劑量的嗎啡治療情況下，嗎啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛覺過敏/異常性疼痛和肌痙攣等副反應(yīng)不良反應(yīng)常見：瞳孔縮小如針尖、視力模糊或復(fù)視；便秘；排尿困難；體位性低血壓；嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐等少見：呼吸抑制、幻覺、耳鳴、驚厥、抑郁、皮疹、支氣管痙攣和喉頭水腫禁忌證腦外傷顱內(nèi)高壓、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、肺源性心臟病、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難、肝功能減退禁用與妊娠期和哺乳期婦女、新生兒和嬰兒藥物相互作用與氮芥、環(huán)磷酰胺合用，增加氮芥、環(huán)磷酰胺的毒性與二甲雙胍合用，增加乳酸性酸中毒的危險性與M膽堿受體阻斷劑（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性腸梗阻和尿潴留的危險性與西咪替丁合用出現(xiàn)呼吸暫停、精神錯亂和肌肉抽搐與納洛酮、烯丙嗎啡合用拮抗嗎啡的作用第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日1多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動。2緩瀉劑：適量用番瀉葉，麻仁丸，便乃通。3應(yīng)告訴患者如何根據(jù)個人情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，并且養(yǎng)成有規(guī)律的排便習(xí)慣。4如果患者三天未解大便，就應(yīng)給予更積極的治療。預(yù)防便秘：惡心，嘔吐1使用阿片類藥物的第一周內(nèi)，最好同時給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防。2重度惡心嘔吐按時給予止吐藥，必要時用昂丹司瓊，持續(xù)一周以上，需減少阿片類藥物用量。嗜睡，鎮(zhèn)靜1初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%~50%的幅度逐漸增加2治療上減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他止痛藥或改變用藥途徑。阿片類藥物過量和中毒1呼吸抑制是阿片物最嚴重的副反應(yīng)常規(guī)備用納洛酮是必要的。2疼痛患者合理使用阿片類止痛藥物是十分安全的。嗎啡類藥物的副作用及其護理措施第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥品常用劑量（mg）用藥途徑適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定2-4/d口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、視力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強阿片類藥效，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動過速多慮平150-300/d口服同上少見百憂解20-40/qd口服同上偶有納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑右美沙芬10-20/tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘慢性難治性疼痛的新藥：輔助治療藥物非阿片類藥物第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日慢性難治性疼痛的新藥：輔助治療藥物阿片類藥物即釋口服藥：奇曼丁控釋口服藥：氫嗎啡酮，羥嗎啡酮透皮劑型藥物：骨架擴散型透皮貼劑近幾十年，尚無新的有突破的化合物能進入三期臨床，還是以μ受體激動劑為主的阿片類藥物。但是藥物的劑型研發(fā)有很多的進展：復(fù)方制劑的研究骨架擴散型透皮貼OROS新型劑型的開發(fā)PCA貼劑的研制成功芬太尼棒棒糖治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日組方鎮(zhèn)痛——疼痛藥物治療新趨勢聯(lián)合用藥combinedanalgesicregimens多重機理multimodalapproach平衡鎮(zhèn)痛balancedanalgesia優(yōu)勢：協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效應(yīng)加強同等療效，用量更少，副作用降低避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物濫用使用便捷，耐受性好，患者易接受第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日及通安：氨酚曲馬多對乙酰氨基酚325mg+曲馬多37.5mg適應(yīng)癥：用于