ADVANCE研究結(jié)果解讀

會(huì)計(jì)學(xué)1ADVANCE研究結(jié)果解讀提綱強(qiáng)化降糖治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)ADVANCE研究顯著減少腎臟事件的重要意義ADVANCE研究超越UKPDS研究的里程碑對(duì)于T2DM治療策略的指導(dǎo)意義第1頁/共30頁HbA1c和風(fēng)險(xiǎn)平衡復(fù)合主要終點(diǎn)嚴(yán)重低血糖01020304050達(dá)到HbA1c（％）≤6.06.1-6.56.5-7.07.0-7.8>7.9事件率（％）第2頁/共30頁顯著減少腎臟事件的重要意義第3頁/共30頁心血管和腎臟病變演變圖AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心/腦血管

死亡終末期

心臟疾病/大腦損害&

癡呆終末期腎臟疾病危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能

障礙微量

白蛋白尿

充血性心衰/繼發(fā)卒中蛋白尿大量白蛋白尿心肌梗死

和卒中動(dòng)脈粥樣硬化心肌重構(gòu)LVH心室擴(kuò)張/認(rèn)知功能障礙第4頁/共30頁腎臟事件?P=<0.001?P=0.01***P=0.00621%(7to34)9%(2to15)?11%(5to17)?***新發(fā)生或惡化腎病4.1%5.2%新出現(xiàn)微量白蛋白尿23.7%25.7%總腎臟事件26.9%30.0%患者發(fā)生事件的人數(shù)強(qiáng)化組常規(guī)組(n=5,571)(n=5,569)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降(95%CI)有利于強(qiáng)化組有利于常規(guī)組0.51.02.0Hazardratio第5頁/共30頁主要事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與基線時(shí)的大量白蛋白尿相關(guān)大血管事件14.0%8.1%心血管死亡7.2%3.3%終末期腎病0.8%0.1%總死亡12.3%7.0%0.51.02.04.08.016.0患者發(fā)生事件的百分?jǐn)?shù)是否(n=2,857)(n=8,283)在基線時(shí)是否有大量白蛋白尿Hazardratio第6頁/共30頁大血管事件14.0%8.1%心血管死亡7.2%3.3%終末期腎病0.8%0.1%12.3%7.0%Hazardratio0.51.02.04.08.016.0患者發(fā)生事件的百分?jǐn)?shù)是否(n=2,857)(n=8,283)在基線時(shí)是否有微量白蛋白尿主要事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與基線時(shí)的微量白蛋白尿相關(guān)

所與死亡第7頁/共30頁超越UKPDS的里程碑第8頁/共30頁特征UKPDSglucosestudyADVANCEACCORD年齡（歲）女性糖尿病病程（年）CVD病史收縮壓mmHgHbA1c％膽固醇mmol/LBMIkg/m2當(dāng)前抽煙5339%01357.1*5.42831%6642%732%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%*CalculatedHbA1c基線特征第9頁/共30頁基線治療CharacteristicUKPDSglucosestudyADVANCEACCORD磺脲類雙胍胰島素阿司匹林他汀類降壓藥0%0%0%2%0%13%72%61%1%44%28%75%50%60%35%54%59%85%第10頁/共30頁在糖尿病患者服用他汀類和RAS抑制藥物的趨勢(shì)糖尿病確診后時(shí)間（年）男性女性Charltonetal.DiabetesCare2008(Epubaheadofprint)25%40%25%40%他汀類RAS藥他汀類RAS藥第11頁/共30頁UKPDSACCORDADVANCE研究人群最廣泛第12頁/共30頁Riskratio(95%CI)0.512復(fù)合ADVANCEUKPDS0.94(0.80,1.10)0.93(0.83,1.06)有利于強(qiáng)化治療有利于常規(guī)治療Hazardratio(95%CI)死亡率（薈萃分析）0.93(0.85,1.02)1.22(1.01,1.46)ACCORDP一致性檢驗(yàn)＝0.016第13頁/共30頁基線特征特征UKPDSADVANCEACCORD年齡（歲）女性糖尿病病程（年）CVD病史收縮壓mmHgHbA1c％膽固醇mmol/LBMIkg/m2當(dāng)前抽煙5339%01357.15.42831%6642%732%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%第14頁/共30頁基線特征CharacteristicUKPDSADVANCEACCORD年齡（歲）女性糖尿病病程（年）CVD病史收縮壓mmHgHbA1c％膽固醇mmol/LBMIkg/m2當(dāng)前抽煙5339%01357.15.42831%6642%732%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%第15頁/共30頁BMI，SBP和血糖控制的效應(yīng)

所有原因的死亡SBP(mmHg)<(-1to33)

1403303300%(-17to14)HbA1c(%)<7.22062143%(-17to20)

7.22893179%(-7to22)Allparticipants4985337%(-6to17)0.51.02.0P一致性所有>0.1BMI(kg/m2)<282672834%(-13to19)≥282312509%(-9to24)患者發(fā)生事件的人數(shù)強(qiáng)化組常規(guī)組(n=5,571)(n=5,569)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降(95%CI)有利于強(qiáng)化組有利于常規(guī)組Hazardratio第16頁/共30頁BMI，SBP和血糖控制的效應(yīng)

心血管死亡SBP(mmHg)<1408211227%(3to45)

1401711773%(-19to22)HbA1c(%)<7.29011018%(-8to38)

7.216117810%(-12to27)Allparticipants25328912%(-4to26)患者發(fā)生事件的人數(shù)0.51.02.0P一致性所有>0.1BMI(kg/m2)<2813816012%(-10to30)≥2811512912%(-13to32)強(qiáng)化組常規(guī)組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降(95%CI)(n=5,571)(n=5,569)有利于強(qiáng)化組有利于常規(guī)組Hazardratio第17頁/共30頁在ADVANCE試驗(yàn)中強(qiáng)化血糖的控制5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0隨診時(shí)間（月）0612182430364248546066在最后隨診時(shí)強(qiáng)化組的治療胰島素40%TZD19%SU91%雙胍74%常規(guī)組強(qiáng)化組平均HbA1c（％）第18頁/共30頁對(duì)糖尿病治療策略的指導(dǎo)意義——多因素干預(yù)控制第19頁/共30頁血壓降低對(duì)死亡率的效應(yīng)心血管死亡60010隨診時(shí)間（月）06121824303642485460安慰劑培哚普利＋吲達(dá)帕按風(fēng)險(xiǎn)降低18％，p＝0.027全因死亡010隨診時(shí)間（月）061218243036424854安慰劑培哚普利＋吲達(dá)帕按風(fēng)險(xiǎn)降低14％p＝0.025累積發(fā)生率（％）第20頁/共30頁Steno-2:全因死亡率NEJM2008;358:580-91死亡的累積發(fā)生率（％）死亡的累積發(fā)生率（％）隨診時(shí)間強(qiáng)化治療第21頁/共30頁1998UKPDS2008ADVANCEACCORD2000Steno2VADT結(jié)果P=0.1210年5年8年，13年20036.25年UKPDS，ADVANCE，VADT等針對(duì)2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制的研究中，對(duì)于大血管事件均未出現(xiàn)顯著性差異。觀察時(shí)間更長——15年對(duì)于2型糖尿病患者，尤其是伴有心血管危險(xiǎn)因素的患者更是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)多因素治療干預(yù)控制。第22頁/共30頁對(duì)糖尿病治療策略的指導(dǎo)意義為指南提供了強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第23頁/共30頁隨訪結(jié)束時(shí)HbA1c水平強(qiáng)化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組>7.0%18.949.8≤7.0%*81.150.2≤6.5%**64.928.8<6.0%21.38.4*ADA**EASD/IDF第24頁/共30頁ESC/EASD/IDFADA絕大部分指南推薦6.5%第25頁/共30頁中國糖尿病防治指南

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第26頁/共30頁2型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括降糖、降壓、調(diào)脂、減肥、抗凝和