低鉀血癥與內分泌疾病優(yōu)秀課件

低鉀血癥與內分泌疾病第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日主要內容

一、體內鉀代謝及低鉀血癥

二、伴低鉀血癥的內分泌疾病

三、鑒別診斷

第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、體內鉀代謝與低鉀血癥第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日正常鉀的分布

細胞內98％，約為150mmol/L，主要分布于肌肉、肝臟、骨骼肌、紅細胞

細胞外鉀占2％，1／4在血漿中。血清鉀濃度3.5－5.3mmol/L

Na+--K+--ATP酶使細胞外3Na+

與細胞內2K+交換，維持細胞內外鉀離子恒定的水平第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日鉀的代謝作用：參與細胞內代謝

1克蛋白0.15mmol/L1克糖原0.45mmol/L

維持細胞內容量、離子、滲透壓和酸堿平衡維持神經、肌肉細胞膜的應激性維持心肌的功能第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日鉀的代謝代謝平衡：體內外平衡：“多吃多排，少吃少排，不吃也排”；即使缺鉀每日照常從尿中排出約2g鉀。如果每日攝入量不足3-4g在2-3周以上就可引起缺鉀，。細胞內外平衡：細胞膜鈉-鉀泵受缺氧、酸中毒等影響恢復慢-15小時第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥低鉀血癥：定義：血清鉀低于3.5mmol/L第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥病因分類：一、缺鉀性低鉀血癥：機體總鉀量、細胞內、血清鉀濃度均減少，即本質是鉀缺乏。1、攝入不足：禁食、厭食、少食2、排出過多：唾液、胃液、腸液、膽汁、胰液丟失；尿液失鉀（腎臟病、內分泌病、利尿劑等）；其他途徑失鉀（皮膚、燒傷、腹腔引流透析等）二、轉移性低鉀血癥：鉀向細胞內轉移，總鉀量正常，細胞內鉀增多，血清鉀降低，例如：周期性麻痹（低鉀型）、給與葡萄糖+胰島素治療（DKA治療）、堿中毒等三、稀釋性低鉀血癥：機體總鉀量正常，見于水過多、水中毒、不適當補液等第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥臨床表現(xiàn)：

神經-肌肉：肌無力、軟癱等循環(huán)系統(tǒng)：心律失常心電圖：心動過速、U波泌尿系統(tǒng)：口渴、多飲，夜尿多消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食等中樞神經：倦怠、精神不振等

臨床表現(xiàn)與低鉀的程度和速度有關第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、伴低鉀血癥的內分泌疾?。ㄒ唬煨谰C合征（二）原發(fā)性醛固酮增多癥（三）腎素瘤（四）甲狀腺毒性周期性麻痹（五）Bartter綜合征（六）17α羥化酶缺乏綜合征第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

（一）庫欣綜合征第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日庫欣綜合征分類

ACTH依賴性：由于垂體或垂體以外組織分泌過量ACTH，使腎上腺皮質增生并分泌過量的皮質醇。

Cushing病(庫欣病)是指垂體病變引起的庫欣綜合征，但現(xiàn)亦將下丘腦-垂體病變所致（ACTH依賴性）庫欣綜合征籠統(tǒng)地稱為Cushing病ACTH非依賴性：腎上腺皮質的腫瘤性增生而自主的分泌過量的皮質醇第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（一）（1）向心性肥胖：

①輕中度肥胖；少數(shù)為均勻性肥胖（多為早期）；②臉部及軀干部肥胖，四肢包括臀部不胖，甚至消瘦；③滿月臉、痤瘡、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（二）（2）負氮平衡引起的臨床表現(xiàn)：①肌肉萎縮，皮膚菲薄，寬大紫紋（彈力纖維斷裂），淤斑；②嚴重骨質疏松，腰背痛，病理性骨折；身材變矮③傷口不易愈合第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（三）（3）糖尿病和糖耐量減低：約50%糖耐量低減，20%伴糖尿病（類固醇性糖尿?。?）高血壓和低血鉀

①儲鈉排鉀；

②輕～中度血壓高，輕度水腫

③病因為惡性腫瘤的，低血鉀堿中毒的程度重。（5）生長發(fā)育障礙：

①F抑制生長激素分泌及作用，抑制性腺發(fā)育；

②少兒時期發(fā)病者，生長停滯，青春期延遲；（6）性腺功能紊亂：

①男性：性功能減退、陽痿；

②女性：月經紊亂，繼發(fā)閉經，少有正常排卵；痤瘡，多毛，女子男性化，脫發(fā)，頭皮多油

第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（四）（7）精神癥狀：

①多數(shù)較輕；

②少數(shù)有類似躁狂、憂郁或精神分裂癥；（8）易有感染：

免疫功能減退，毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癬，體癬。（9）高尿鈣和腎結石（10）眼部表現(xiàn)：

結合膜水腫，輕度突眼，青光眼、白內障等（11）皮膚色素：

皮膚色素明顯加深（異源性ACTH綜合征、Cushing?。〢CTH非依賴性庫欣氏綜合征皮膚色素變淺（腎上腺皮質腺瘤）

第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（五）異位ACTH綜合征:

原發(fā)腫瘤（肺、胸腺、甲狀腺）惡性程度高，進展快，常在典型癥狀出現(xiàn)前死亡?？杀憩F(xiàn)為高血壓、低血鉀、堿中毒、水腫、皮膚色素沉著、及肌肉萎縮無力、消瘦衰竭、水腫。女性腎上腺皮質腺癌除上述表現(xiàn)外可有顯著的男性化表現(xiàn)。第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日實驗室診斷依據(jù)（一）高皮質醇血癥

①

尿17-OHCS測定、尿17-KGS測定:皮質醇的代謝產物測定，其升高反映皮質功能升高

②血漿皮質醇測定：測8Am、16:00及0:00值。增高和/或晝夜節(jié)律消失（晝夜節(jié)律消失的診斷價值較單次皮質醇測定價值大）。避免情緒、穿刺、睡眠的影響

③24小時尿游離皮質醇測定：留準24小時尿量是關鍵

④小劑量Dex抑制試驗：

地塞米松0.5mgQ6h服用2天，服藥前1天及服藥第

2天留24小時尿測UFC

第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日實驗室診斷依據(jù)（二）⑤午夜小劑量Dex抑制試驗：2mg午夜0:00頓服，皮質醇被抑制到基礎值的50%或140-275nmol/l(5-10ug/dL)以下，可排除CS⑥胰島素低血糖試驗：80%的CS患者對胰島素誘發(fā)的低血糖不會有皮質醇升高的反應第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日病因診斷與鑒別診斷ACTH依賴性（Cushing?。┡c非ACTH依賴性CS（腎上腺皮質腺瘤）的鑒別1.大劑量Dex抑制試驗：地塞米松2mgQ6h共2天，服藥前1天及服藥第2天留24小時尿測尿游離皮質醇。ACTH依賴性的CS被抑制，非ACTH依賴性的CS不被抑制。2.血ACTH測定:＞2.2pmol/L(10.0pg/ml)可診斷ACTH依賴性CS，非ACTH依賴性CS受抑制，＜2pmol/L（5pg/ml）或測不到。ACTH依賴性CS的病因及其鑒別（Cushing病與異源性ACTH綜合征鑒別）1.血ACTH：但二者有很大重疊范圍，鑒別困難2.血鉀和低鉀性堿中毒:異源性ACTH綜合征常有3.其他激素或多肽：降鈣素、生長抑素、胰高血糖素、胰多肽、CEA、HCG、VIP等等常見于異源性ACTH綜合征

4.大劑量Dex抑制試驗：ACTH依賴性CS的UFC抑制到基礎值的50%以下

5.甲吡酮試驗：用于判斷垂體ACTH細胞的儲備功能。Cushing病約70%出現(xiàn)陽性反應，尿17-OHCS升高超過基礎值70%或11-去氧皮質醇較基礎值升高超過400倍。6.CRH試驗：Cushing病血漿皮質醇較基礎值升高或超過20%或ACTH較基礎值升高達到或超過35%第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

（二）原發(fā)性醛固酮增多癥第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日概述：本病是由于腎上腺皮質腫瘤或增生，醛固酮分泌過多而引起的。源自小球帶的醛固酮腺瘤占60-90%，腺瘤單側性多見，大多是直徑1-2cm小腺瘤，雙側腺瘤偶見。雙側小球帶增生占10-40%（稱特發(fā)性醛固酮增多癥）、有時結節(jié)性增生。其他：少數(shù)病例是糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥、腎上腺皮質癌等。第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（一）特征性的臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、堿中毒（1）高血壓95%以上病人有，少數(shù)正常持續(xù)性、緩慢進展的輕、中度高血壓病程長的也可進展到嚴重高血壓，舒張壓達130-160mmHg高血壓引起的心、腦、腎并發(fā)癥，腦血管意外（15.5%）、腎臟損害（28%）、冠狀動脈瘤/主動脈夾層動脈瘤/高血壓危象第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（二）（2）低血鉀表現(xiàn)神經肌肉：反復出現(xiàn)肌無力、肌麻痹、下肢軟癱、肢端麻木、搐搦，嚴重低血鉀癥時上肢也軟癱，甚至呼吸肌麻痹，補鉀后可緩解；腎臟：高醛固酮時水清除的增多和低血鉀引起腎小管上皮空泡變性，使尿濃縮功能減退而多尿，夜尿增多，繼之多飲，并易繼發(fā)尿路感染；心臟：心律失常，心電圖可見Q-T時間延長、T波增寬和倒置，出現(xiàn)明顯U波；第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點（三）（3）代謝性堿中毒堿中毒使游離鈣減少（手足抽搐、肢端麻木）（4）糖耐量低減或糖尿病低血鉀使胰島素釋放減少胰島素抵抗（5）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易引起左心室肥厚，且往往先于其他靶器官損害心律失常：與低血鉀有關心肌纖維化和心力衰竭：ALD促進心肌纖維化和心力衰竭（6）血鉀正常的原醛癥和血壓正常的原醛癥多見于腎上腺ALD瘤。血鉀正常原因未明，可能與腎功能障礙有關。如果兒童或青少年難治性高血壓，即使血鉀正常仍要想到原醛極少數(shù)的原醛可僅有嚴重的低鉀血癥，而血壓可在正常范圍內，此可能與患者以前的基礎血壓較低或合并升壓機制障礙有關第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日實驗室診斷依據(jù)：（1）高醛固酮醛固酮分泌增多并且不被高鈉負荷引起的血容量增加所抑制（2）低腎素腎素分泌受抑制并且不因立位及低鈉刺激而分泌增加（3）皮質醇水平正常尿17-羥皮質類固醇水平正常（或皮質醇水平正常）（4）不論有無高血壓、低血鉀第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日原醛診斷時需注意（一）低鉀血癥和不適當?shù)哪蜮浽龆啻蠖嘌洠?.5mmol/L，一般2-3mmol/L，嚴重病例更低。原醛癥病人鉀代謝呈負平衡，如血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀大于30mmol/24h或血鉀＜3.0mmol/L，尿鉀大于25mmol/24h，提示有不適當尿鉀增多。食鹽、藥物及疾病活動影響鈉、鉀代謝：每日鹽攝入量不低于100mmol做各指標，作為各功能試驗的對照，例如高鈉試驗、低鈉試驗、鉀負荷試驗、螺內酯試驗等12%腺瘤和50%雙側增生血鉀可高于3.5mmol/L。如果將血鉀選定在低于4.0mmol/L，則可使診斷的敏感性增至100%，而特異性下降至64%。第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日原醛診斷時需注意（二）低腎素（PRA）性醛固酮（ALD）分泌增多：血ALD升高和24h尿ALD增高，PRA受抑則提示原醛癥；和/或ALD/PRA＞20-25也作為一項重要的指標，若ALD/PRA＞50，診斷敏感性達92%，特異性100%；若ALD/PRA＞2000，高度提示ALD瘤。ALD易受多種因素影響，體位、血容量、攝鈉量、藥物等第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

（三）腎素瘤第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特征：高血壓低血鉀除原有的腫瘤表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀等。第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日診斷要點：原發(fā)性腫瘤，為繼發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)，測定血中腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮均升高。尚需與其他繼發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

（四）甲狀腺毒性周期性麻痹第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日概述甲狀腺功能亢進合并低鉀型周期性麻痹中國及日本發(fā)病率遠較歐美高，約四分之三的本病患者在甲亢發(fā)病后短時間內發(fā)生麻痹，但其癥狀可發(fā)生在甲亢癥狀明顯之前或之后，也可在甲亢緩解后。男性較女性常見。一般在抗甲狀腺藥物對癥治療后病情可緩解。第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點特點：甲亢低血鉀發(fā)作性癱瘓主要為雙上肢、雙下肢及軀干發(fā)作性軟癱，以下肢為著，伴有電興奮及反射的消失，嚴重時所有骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、咀嚼肌侵犯較輕發(fā)作時可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，頻次個體差異較大過多活動、糖類食物以及胰島素及腎上腺素均能誘發(fā)麻痹發(fā)生。發(fā)作時伴血鉀減低者，應用鉀鹽可減輕、終止或預防麻痹的發(fā)生。第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日診斷要點①四肢麻痹，尤其在情緒激動，高糖飲食后癥狀加重。②有甲亢病史或臨床有甲亢表現(xiàn)。③體檢可有輕度、中度伸肌軟弱，而顱神經及感覺等不受影響。④實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)低血鉀，血清T3、T4水平升高，肌電圖顯示低動作電位。⑤需除外家族性周期性麻痹、原發(fā)或繼發(fā)性醛固酮增多癥及類醛固酮癥低血鉀麻痹癥等疾病。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日（五）Bartter綜合征（先天性醛固酮增多癥）第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

概述：

為常染色體隱性遺傳性疾病，腎小球旁器細胞增生、肥大特點：低鉀、低氯、代謝性堿中毒：血管壁對ATII的反應有缺陷，導致腎素生成增多和繼發(fā)性醛固酮增多血壓正常：血管壁對血管緊張素的反應存在缺陷，腎穿顯示腎小球旁器增生

低血鈉：近端小管鈉重吸收障礙（Na+-K+-Cl-聯(lián)合轉輸基因存在錯義突變），鈉負平衡，低鈉飲食亦不能逆轉腎性失鉀，補鉀時需同時高鈉飲食第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點①多見于青少年，無性別差異，半數(shù)病人在2歲前發(fā)病，可有父母近親結婚史②低鉀血癥、堿中毒：乏力、癱瘓，手足麻木，間歇抽搐?？砂l(fā)作周期性麻痹③兒童生長發(fā)育遲緩，侏儒，智力低下④腎臟受累癥群：口渴多尿，脫水失鈉，堿性尿低血鈉，可發(fā)生腎鈣化和腎結石，嚴重者可有腎性骨病⑤無高血壓⑥實驗室檢查：高腎素活性，高醛固酮血癥，高前列腺素，低血鈉、低血鉀、堿性尿，血離子鈣降低，甲狀旁腺激素升高⑦腎活檢或造影有腎小球旁器肥大增生第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日（六）17α羥化酶缺陷癥

（17α羥化酶/17,20裂解酶缺陷癥）第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床特點體質差，常感冒——腎上腺皮質功能減退皮膚色素沉著——ACTH升高低血鉀、堿中毒——皮質酮，去氧皮質酮（DOC）升高高血壓（容量性）——水鈉潴留性不發(fā)育（女性表型）——性激素合成障礙血漿PRA和ALD減少第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日膽固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮17-去氧皮質酮皮質酮18-羥皮質酮醛固酮17-羥孕酮雄烯二酮睪酮11-去氧皮質醇皮質醇雌酮雌二醇①②③④⑦②③④②⑦②⑤⑤⑧⑧⑥⑥膽固醇側鏈裂解酶（P450scc）3β-羥類固醇脫氫異構酶（3β-HSD）17α-羥化酶（P450c17，羥化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21α-羥化酶（P450c21）11β-羥化酶（P450c11）17β-羥類固醇氧化還原酶（17β-HSD)芳香化酶（P450aro）第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日膽固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮17-去氧皮質酮↑皮質酮18-羥皮質酮醛固酮↓17-羥孕酮雄烯二酮睪酮↓11-去氧皮質醇皮質醇↓雌酮雌二醇↓①②③④⑦②③④②⑦②⑤⑤⑥⑥膽固醇側鏈裂解酶（P450scc）3β-羥類固醇脫氫異構酶（3β-HSD）17α-羥化酶（P450c17，羥化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21α-羥化酶（P450c21）11β-羥化酶（P450c11）17β-羥類固醇氧化還原酶（17β-HSD)芳香化酶（P450aro）ACTH↑⑦第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日17α羥化酶缺陷癥（部分性）

（17α羥化酶/17,20裂解酶缺陷癥）根據(jù)男性患者外生殖器存在假兩性畸形或有自發(fā)的青春期第二性征發(fā)育及月經，或者血壓及血鉀正常，結合體內有一定量的經17α羥化激素（17-OHP、E2、T）分泌，并且對ACTH興奮試驗有反應，可診斷為部分性聯(lián)合缺陷癥。第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、鑒別診斷第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日與其他相關低鉀血癥需要鑒別的疾病原發(fā)性高血壓腎性高血壓失鹽性腎病腎小管酸中毒Fanconi綜合征Liddle綜合征腎素分泌瘤癥其他：繼發(fā)性ALD增多癥（心衰、肝衰等血容量不足時）第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日Liddle綜合征常染色體顯性遺傳性疾病先天性腎遠曲小管重吸收Na＋增多高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性降低安體舒通無效，氨苯喋啶有效第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日腎動脈狹窄青少年常為先天性，30歲以下女性常為多發(fā)性動脈炎的一部分，老年人可由動脈粥樣硬化所致突發(fā)高血壓，良性高血壓突然加重，藥物治療無反應常為舒張壓中重度固定性增高，可呈惡性高血壓表現(xiàn)10－20％可伴有低血鉀繼發(fā)性RAS系統(tǒng)活性增高第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日失鉀性腎病多為腎盂腎炎晚期，常伴腎功能不全伴隨腎小管其它濃縮、稀釋、酸化功能的障礙低血鉀往往同時伴有失鈉表現(xiàn)，低鈉試驗不能糾正低血鉀繼發(fā)性醛固酮增多癥第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日腎性失鉀不伴高血壓腎小管性酸中毒

1、常繼發(fā)性于各種原因引起的腎盂腎炎

2、腎性失鉀致低鉀血癥3、高氯性代謝性酸中毒4、鈣磷代謝障礙，可伴高尿鈣、低血鈣、骨病

Bartter綜合征1、常染色體隱性遺傳性疾病2、腎性失鉀，低鉀性代謝性堿中毒3、血壓正常4、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增高5、腎穿顯示腎小球旁器增生6、補鉀時需同時高鈉飲食第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日低血鉀高血壓綜合征鑒別高血壓伴低血鉀癥群的鑒別血壓血漿腎素活性尿醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥↑↓↑惡性高血壓↑↑↑↑腎動脈狹窄↑↑↑↑或正常17α羥化酶缺乏綜合征↑↓↓或正常庫欣綜合征↑正?！I素瘤↑↑↑↑↑Liddle綜合征↑↓↓第五十頁，共五十四頁，2022年，8月28日根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進行鑒別低血鉀

測尿鉀

測血壓

確定血PH

測血醛固酮

>20mmol/L

<20mmol/L

酸中毒

不定

堿中毒腎小管酸中毒糖尿病酸中毒腎間質－小管病、低血鎂、