AA省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記表

AA省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)日 期填表說(shuō)明一、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀提交材料目錄。未按要求提供申報(bào)材料的，不予受理。二、表格填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確。三、凡文字前有方框者，申請(qǐng)內(nèi)容符合條件的請(qǐng)打勾。四、申請(qǐng)單位應(yīng)原版下載打印申請(qǐng)表，格式不得更改。提供的申請(qǐng)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。（一）申請(qǐng)事項(xiàng)基本情況單位名稱(chēng)地 醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)健康體檢

m2聯(lián)系電話基本項(xiàng)目：1.問(wèn)卷問(wèn)診 2.一般檢查 3.內(nèi) 科4.外 科 5.眼 科 6.耳鼻咽喉科7.口腔科 8.婦 科申9.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查請(qǐng)10.實(shí)驗(yàn)室生化檢查健11.實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查康12.常規(guī)心電圖體13.放射線檢查檢14.超聲檢查項(xiàng)備選項(xiàng)目（詳見(jiàn)開(kāi)展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目目錄：目1.體能檢查2.其他實(shí)驗(yàn)室檢查3.儀器檢查4.其他（二）提交材料目錄、承諾書(shū)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記的請(qǐng)示1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記的請(qǐng)示2.AA3.健康體檢場(chǎng)所和候診場(chǎng)所平面圖錄4.從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表5《專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)》、《護(hù)士資格證書(shū)》復(fù)印件6.健康體檢儀器/設(shè)備一覽表7.開(kāi)展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目目錄8.開(kāi)展健康體檢服務(wù)的流程圖及規(guī)章制度9.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件承諾書(shū)承諾該登記表申請(qǐng)內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及由此造成的一切后果。法定代表人：申請(qǐng)單位：（簽章）（公章）年月日（三）初審意見(jiàn)（該部分內(nèi)容僅針對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生健康委初審意見(jiàn)：相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生健康委初審意見(jiàn)：衛(wèi)生健康委（公章）衛(wèi)生健康委（公章）申請(qǐng)復(fù)審日期：年月日（四）準(zhǔn)予執(zhí)業(yè)登記審核意見(jiàn)專(zhuān)家組審核結(jié)論：專(zhuān)家組審核結(jié)論：專(zhuān)家組簽名：審核日期：年月日核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)