《超聲治療學(xué)》全冊配套教學(xué)課件1

《超聲治療學(xué)》全冊配套教學(xué)課件1臨床超聲治療學(xué)

總論自我介紹鄒建中，教授/博導(dǎo)，生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會：常務(wù)理事、超聲治療專業(yè)委員會主委重慶超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副會長臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志副主編、常務(wù)編委

國際微無創(chuàng)醫(yī)師協(xié)會名譽(yù)委員……電話郵箱：zoujz@

（學(xué)院辦公室電話：68485021）（本課程教學(xué)秘書：王琦老師，電話傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)超聲治療微無創(chuàng)理念指導(dǎo)下的發(fā)展1治療——讓病人受傷害更小這就是微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵2主要內(nèi)容：

超聲治療學(xué)的定義腫瘤治療發(fā)展簡介超聲治療的發(fā)展史超聲治療學(xué)的范疇和種類超聲治療技術(shù)的特點(diǎn)

HIFU治療腫瘤的適應(yīng)癥與禁忌癥超聲熱消融與超聲熱療治療頭頻率、聲功率與焦距三維適形掃描

HIFU消融腫瘤的基本原則

HIFU與其它物理治療腫瘤技術(shù)的比較超聲治療非腫瘤性疾病3超聲治療學(xué)定義它是集超聲學(xué)、醫(yī)學(xué)、電子工程技術(shù)為一體的一門新興學(xué)科。具有醫(yī)學(xué)與工程結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合的特點(diǎn)，是超聲醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。凡研究超聲波在治療疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用，即定義為超聲治療學(xué)。4名詞解釋1.超聲治療學(xué)：凡研究超聲波在治療疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用，即定義為超聲治療學(xué)。它是集超聲學(xué)、醫(yī)學(xué)、電子工程技術(shù)為一體的一門新興學(xué)科。1.Ultrasonictherapeutics：Ultrasonictherapeuticsincludesallthestudyofultrasoundinthetreatmentofdiseases.Itisanewdisciplinecombiningwithultrasonic,medicalandElectronicsEngineeringTechnology.2.高強(qiáng)度聚焦超聲：HIFU技術(shù)利用超聲波在生物組織中良好的穿透性和方向性，從體外治療頭發(fā)射出超聲波，通過聚焦形成的焦點(diǎn)產(chǎn)生高強(qiáng)度超聲，作用于生物組織，產(chǎn)生熱效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)起治療作用。2.Highintensityfocusedultrasound,HIFU：ThefundamentalprinciplesofHIFUablationtreatmentareusingpenetrabilityanddirectivityofultrasoundinbiologicaltissue,bysendingultrasoundfromtransducerinvitro,makingultrasoundwavefocusedonthetarget,generatingheateffectinthefocuspointandcausingtissuecoagulationnecrosisduetotheabsorptionofultrasoundenergy.名詞解釋3.物理學(xué)焦域或聲焦域：HIFU技術(shù)能把低強(qiáng)度的超聲波聚焦起來，焦點(diǎn)處聲強(qiáng)高達(dá)幾千甚至上萬W/cm2。通常把聲壓在空間3dB衰減的區(qū)域定義為聲焦域（AcousticFocalRegion,AFR）。AFR越小，聚焦效果越好。3.AcousticFocalRegion,AFR：HIFUcanfocustheultrasonicenergyonthetarget,andthesoundintensityinthefocuspointwillbeashighas1000-10000W/cm2.AcousticFocalRegion,AFR,isthefieldinwhichthesoundpressureattenuationisabove3dB.WhentheAFRbecomessmaller,theeffectoffocusingisbetter.4.生物學(xué)焦域：HIFU定點(diǎn)輻照生物組織，單位時間內(nèi)在生物組織形成的單個“點(diǎn)狀“凝固性壞死叫做HIFU的生物學(xué)焦域。4.BiologicalFocalRegion,BFR：BFRistheformationofasingle"dot"coagulationnecrosisperunittimeinternalwhenHIFUtransducerradiatesbiologicaltissue腫瘤治療發(fā)展簡介1、手術(shù)手術(shù)是腫瘤治療中最古老的方法之一，目前仍是治療腫瘤的有效方法，對于大部分尚未擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的腫瘤可用手術(shù)切除。但手術(shù)后有一定的并發(fā)癥、后遺癥及功能障礙5因此，如何恰當(dāng)掌握化療藥物的有效劑量和致死劑量，成為化療的一大難題。2、化療：20世紀(jì)40年代，近代腫瘤化學(xué)療法興起。60年代，臨床開始幾種化療藥物的聯(lián)合治療。隨著化療藥物的長期應(yīng)用，使腫瘤細(xì)胞對其產(chǎn)生耐藥性，化療也引起機(jī)體的一系列不良反應(yīng)。6

20世紀(jì)20年代，放射腫瘤學(xué)不斷發(fā)展，成為主要治療手段之一。但有電離輻射、治療不完全、易復(fù)發(fā)3、放療721世紀(jì)，微創(chuàng)和無創(chuàng)治療技術(shù)是腫瘤治療的發(fā)展方向。在眾多的物理治療腫瘤的技術(shù)中，HIFU治療腫瘤技術(shù)被列為首選。肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器惡性腫瘤保留器官，骨或軟組織肉瘤保留肢體，乳腺癌保留乳房和子宮肌瘤保留子宮的治療已開始成為腫瘤的主要治療方法之一。4、無創(chuàng)治療8

1999年獲得中國國家SFDA批準(zhǔn)高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)9超聲治療的發(fā)展史19世紀(jì)末，法國物理學(xué)家Langevin觀察到超聲波可導(dǎo)致魚類死亡；隨后Haavey發(fā)現(xiàn)超聲波可使動物體內(nèi)溫度升高，引起細(xì)胞損傷。1928年，Mulwert用超聲波治療慢性耳聾。1933年，RPohlman用超聲波治療神經(jīng)痛。國外首篇有關(guān)超聲治療疾病的論文發(fā)表。1952年，Lavine報(bào)道超聲能量聚焦于晶狀體可引起白內(nèi)障，隨后學(xué)者就利用超聲波的損傷作用治療其它眼部疾病。10

1953年，國內(nèi)首次見到用國外超聲理療機(jī)治療疾病的文獻(xiàn)。1954年，F(xiàn)ry提出了將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波聚焦于體內(nèi)病灶實(shí)施非侵入性（無創(chuàng)）手術(shù)的概念。1986年HIFU熱療商品機(jī)被美國FAD批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。1999年，世界首臺HIFU腫瘤消融治療設(shè)備誕生于中國重慶2001年，ISTU在重慶成立。2005年，衛(wèi)生部批準(zhǔn)在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建立首家“高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療培訓(xùn)基地”。2013年，國際微無創(chuàng)醫(yī)師學(xué)會在中國重慶成立。11

超聲治療學(xué)的范疇和種類超聲治療治療

高強(qiáng)度：良惡性腫瘤霧化吸入美容保健減肥慢性腰肌勞損

低強(qiáng)度：非腫瘤疾病

消融

熱療

理療主要治療手段輔助治療手段12

超聲治療技術(shù)的特點(diǎn)1非侵入性或無創(chuàng)治療；7能消融整個腫瘤，可保留患病器官；

2無電離輻射；8不受腫瘤大小限制；3不損傷靶區(qū)外組織；9實(shí)時監(jiān)控；4實(shí)時療效評價，實(shí)時劑量反饋；10能激活宿主抗腫瘤免疫力；5一次性消融整個腫瘤；11適形治療；6劑量均勻分布；12毒副作用輕且發(fā)生率很低。13焦點(diǎn)處出現(xiàn)凝固性壞死焦點(diǎn)前面的組織未受損傷

HIFU治療的原理目標(biāo)器官(如肝臟)皮膚治療頭靶區(qū)（如腫瘤）14

HIFU治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適用于治療組織器官的實(shí)體腫瘤。禁用于含氣、空腔臟器等的腫瘤。15腫瘤治療技術(shù)和方法熱消融惡性腫瘤藥物治療手術(shù)治療介入治療物理治療x刀γ刀氬氦刀射頻微波HIFU熱療熱效應(yīng)15熱消融與熱療的概念1、生理性熱療：溫度為37-41℃，作用是改善功能、細(xì)胞修復(fù)；2、輔助熱療：溫度為41-50℃，起輔助治療或輔助放療作用；3、熱消融（熱切除）治療：溫度在50℃以上，通常為60-100℃，主要治療手段。16聚焦超聲熱消融技術(shù)與聚焦超聲熱療技術(shù)

相似之處：

將低能量的超聲波進(jìn)行聚焦，形成一個更高能量的焦點(diǎn)，對靶組織進(jìn)行加熱來達(dá)到治療的目的。區(qū)別之處：

設(shè)備、能量高低、方法學(xué)、治療目的均不同。

17熱消融熱療治療溫度高熱60℃以上

溫?zé)?3--50℃

臨床適應(yīng)癥實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤和空腔臟器治療頭頻率不同頻率固定頻率聚能比大（1：3000）小焦域可變不可變掃描治療方式多種一種（點(diǎn)掃描）生物學(xué)效應(yīng)凝固性壞死非凝固性壞死治療目的原位滅活，治愈性治療姑息性，增敏作用治療次數(shù)通常為一次性必須多次適形治療是否實(shí)時監(jiān)控實(shí)時定位與療效評價只能監(jiān)控焦域位置治療劑量調(diào)節(jié)實(shí)時劑量調(diào)節(jié)根據(jù)病員疼痛治療效果影像學(xué)評價增強(qiáng)CT或MRI無超聲熱消融與熱療的區(qū)別18治療目的換能器聲功率作用治療非腫瘤4~10MHz幾W/cm2可逆性損傷熱消融腫瘤0.6~2MHz≥10000W/cm2（重慶海扶可達(dá)25000W/cm2）凝固性壞死不可逆性損傷熱療腫瘤同上幾千W/cm2不能消融，需多次治療

治療頭頻率、聲功率比較18

三維適形掃描

點(diǎn)、線、面、體的概念：預(yù)掃描→將腫瘤分為若干層面→一個層面一個層面治療→全覆蓋消融整個腫瘤；

19

HIFU消融腫瘤的基本原則1、必須是臨床已確診的病例。2、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。3、應(yīng)有較好的超聲波入射通道。4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括病例選擇，相關(guān)輔助治療手段，術(shù)前定位，確定HIFU治療方案，未完成準(zhǔn)備，就不應(yīng)做HIFU治療。5、治療中，影像學(xué)圖像能清楚地顯示腫瘤及邊界。一旦發(fā)現(xiàn)移位或脫靶，應(yīng)即刻終止治療。6、治療后開初幾天，密切觀察病人有無不良反應(yīng)或毒副作用，如有嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)即刻處理。7、是否采取超范圍消融，視治療方案而定。20HIFU與射頻、微波的比較HIFU射頻、微波治療方式非侵入侵入治療腫瘤的大小不受限制直徑小于5cm適形治療是不是實(shí)施評價療效能不能實(shí)時劑量調(diào)節(jié)能不能治療劑量分布均勻不均勻腫瘤殘留的機(jī)會少多腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移無有21HIFU與冷凍治療的比較HIFU冷凍治療機(jī)理高溫低溫治療方式非侵入侵入實(shí)時監(jiān)控能不能凝固性壞死區(qū)的形態(tài)適形成半球形或圓柱形治療范圍不受限制直徑小于6cm實(shí)時劑量調(diào)節(jié)能不能局部出血無有對大血管的損傷無有局部滲出無多腫瘤殘留的機(jī)會少多22HIFU與r刀、X刀的比較HIFU?；騒刀能量源超聲波放射線機(jī)理高熱電離輻射破壞DNA敏感度靶區(qū)內(nèi)100﹪乏氧細(xì)胞對γ線和X線不敏感治療范圍大小治療區(qū)的形態(tài)適形圓形或橢圓形影像學(xué)變化凝固性壞死放射性損害對靶區(qū)組織的影響無選擇性有選擇性對靶區(qū)外組織的影響無或很小有23超聲治療非腫瘤疾病1超聲-低頻電療法：治療頸椎病、坐骨神經(jīng)痛等。2超聲-中頻電療法：治療疤痕粘連、肌腱炎等。3超聲藥物透入療法：治療硬皮病、黃褐斑等。4超聲霧化吸入療法：治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎、哮喘、聲音嘶啞癥。5超聲波治療心血管疾?。喝缛芩?、降血壓、降血脂等。6超聲波用于碎石、美容和減肥等。7聚焦超聲用于治療變應(yīng)性鼻炎、慢性宮頸炎、外陰白色病變、腰肌勞損、超聲針灸等。24謝謝!自我介紹鄒建中，教授/博導(dǎo)，生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會：常務(wù)理事、超聲治療專業(yè)委員會主委重慶超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副會長臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志副主編、常務(wù)編委

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HIFU治療的影像監(jiān)控

內(nèi)容概述選擇病例HIFU治療前影像學(xué)檢查HIFU治療前定位HIFU治療的定位實(shí)時監(jiān)控實(shí)時療效評價治療后的隨訪1

概述HIFU，體外發(fā)射,聚焦于靶點(diǎn)，產(chǎn)生瞬態(tài)高溫（60℃—100℃）等生物學(xué)效應(yīng)，使組織凝固性壞死——生物學(xué)焦域。HIFU焦域的能量破壞組織沒有選擇性，在使用時就必須進(jìn)行有效的引導(dǎo)和監(jiān)控。23

概述

HIFU治療監(jiān)控技術(shù)測溫，建立溫場分布圖

MRICT

超聲45

選擇病例（一）病變部位HIFU技術(shù)適合于治療肝臟、骨骼、乳腺、腎臟、胰腺、子宮及軟組織等部位的實(shí)體腫瘤。對空腔器官腫瘤、周圍型肺癌等腫瘤的治療？6

選擇病例（二）聲通道凡是考慮用HIFU技術(shù)治療的部位或區(qū)域，在超聲波到達(dá)病變的行程中，應(yīng)盡量避免有阻礙聲波的組織結(jié)構(gòu)或介質(zhì)。7

選擇病例（三）適用范圍適合于邊界清楚的局限性病變，不適宜彌漫性疾病的治療。8

HIFU治療前影像學(xué)檢查

觀察和分析腫瘤的影像特點(diǎn)包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、血供狀況、血管內(nèi)有無栓子形成、血流動力學(xué)參數(shù)的檢測、周圍組織結(jié)構(gòu)的相應(yīng)改變及毗鄰器官結(jié)構(gòu)有無壓迫或推移等。9

HIFU治療前影像學(xué)檢查（一）部位詳細(xì)描述病變部位、與重要血管和神經(jīng)的關(guān)系、毗鄰關(guān)系等。（二）大小（三）形態(tài)（四）病灶數(shù)目如為多個，應(yīng)明確每個的空間位置關(guān)系。10

HIFU治療前影像學(xué)檢查（五）邊界正確識別腫瘤的邊界甚為重要。對邊界模糊不清者，要仔細(xì)觀察和對比影像的細(xì)微變化特點(diǎn)。腫瘤邊界顯示不清或識別困難，將直接影響治療方案和預(yù)后，影響療效。11

HIFU治療前影像學(xué)檢查（六）內(nèi)部回聲腫瘤內(nèi)部回聲多種多樣。內(nèi)部回聲越強(qiáng)，越不均勻，超聲波能量越容易在病灶內(nèi)沉積。12

1乳腺癌以低水平回聲多見，后方常有聲衰減。

2肝癌以稍強(qiáng)或稍低回聲型多見，通常癌塊越小，回聲越低，隨著癌塊體積的增大，回聲逐漸增多增強(qiáng)，分布不均勻，甚至出現(xiàn)液化壞死暗區(qū)。

3胰腺癌以低回聲為主。

4腎癌以較強(qiáng)回聲或強(qiáng)弱不等的回聲類型居多。

5惡性骨腫瘤：以成骨性為主者，多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或強(qiáng)弱不等的回聲；以溶骨性為主者，則以低回聲或不均質(zhì)回聲多見。

為了避免人為因素影響回聲強(qiáng)度的評價，應(yīng)從以下幾方面考慮：13

1治療前后由同一位超聲醫(yī)師進(jìn)行評價。2治療前后用同一臺超聲儀檢查。3顯示屏的灰度和對比度調(diào)節(jié)在同一水平。4超聲儀各功能鍵調(diào)節(jié)在同一參數(shù)條件。5使用同一頻率的檢查探頭。6治療前后采用相同的體位和切面。14

HIFU治療前影像學(xué)檢查（七）腫瘤深度

1瘤體表面或淺面距皮膚的距離；2瘤體深面或底面距皮膚的距離。

測量目的是為了選擇不同焦距的治療頭。15

HIFU治療前影像學(xué)檢查（八）血供狀況富血供的腫瘤需要較高的超聲波能量或在HIFU治療前需要一些輔助治療來減少腫瘤的血供。血供的檢測依賴增強(qiáng)CT/MRI/CDFI/CDE及頻譜多普勒。超聲可將血供豐富程度分為以下幾種類型：16

HIFU治療前影像學(xué)檢查

1豐富血流型：病灶內(nèi)五彩繽紛的血流信號。2星點(diǎn)型：病灶內(nèi)少數(shù)呈點(diǎn)或條狀彩色血流。3少血流型：病灶內(nèi)很少顯示點(diǎn)或條狀彩色血流，或未見彩色血流。17圖7-2子宮肌瘤治療前后CDE對比顯示18

HIFU治療前影像學(xué)檢查（九）癌栓形成

治療前對癌栓及部位的檢測十分重要。目前HIFU技術(shù)已成功地應(yīng)用于肝臟門靜脈一級分支以下癌栓以及股靜脈癌栓的治療。19圖7-3股骨肉瘤股靜脈癌栓治療前后增強(qiáng)MRI對比顯示20

HIFU治療前影像學(xué)檢查（十）毗鄰臟器情況了解腫瘤與周圍重要的臟器、血管的關(guān)系，如是否受壓、推移。21

HIFU治療前定位

（一）確定是否適合HIFU治療監(jiān)控的影像技術(shù)能顯示；病灶的深度必須在治療頭焦距范圍內(nèi)；治療頭到體表的最短距離應(yīng)大于1cm。22

HIFU治療前定位

（二）選擇聲通道

1治療超聲能安全到達(dá)治療區(qū)；

2最大范圍的覆蓋治療區(qū)；

3最短的組織通道。23腫瘤聲通道圖7-4聲通道聚焦夾角：腫瘤治療時的實(shí)時圖像，聲通道上應(yīng)無易損傷的組織結(jié)構(gòu)。24

HIFU治療前定位（三）治療體位滿足聲通道選擇的原則，患者舒適。（四）HIFU治療的輔助措施和裝置胸腔內(nèi)注射生理鹽水使膈頂部的腫瘤充分的顯露；推擠腸道裝置的應(yīng)用，顯露被腸道遮擋的腫瘤等。26

HIFU治療的定位（一）聲通道與體位選擇聲通道及治療體位同治療前定位。（二）確定病變的空間位置以治療頭焦點(diǎn)三維空間移動范圍能夠盡量覆蓋病灶為準(zhǔn)。2728

HIFU治療的定位（三）預(yù)掃描

1治療范圍：確定治療頭的移動范圍或焦點(diǎn)至腫瘤邊界的起始值與結(jié)束值。應(yīng)包括超范圍消融部分。

2層間距

3在預(yù)掃描過程中，如焦點(diǎn)不能覆蓋整個腫瘤或焦點(diǎn)不到位，應(yīng)重新掃描。29

實(shí)時監(jiān)控

實(shí)時監(jiān)控是指在治療過程中對聲通道組織結(jié)構(gòu)及病變的位置、大小、毗鄰關(guān)系、形態(tài)、邊界和回聲等變化的監(jiān)控。

實(shí)時監(jiān)控主要包括以下內(nèi)容：30

實(shí)時監(jiān)控

（一）麻醉的變化

當(dāng)麻醉加深時，病人呼吸動度增大。聲像圖上見治療區(qū)移動幅度明顯加大。當(dāng)麻醉變淺時，呼吸動度變小，頻率增加，或治療區(qū)突然抬高。31

實(shí)時監(jiān)控（二）病人體位的變化常見原因?yàn)轶w位固定不佳，其次是麻醉變淺。一旦發(fā)現(xiàn)靶組織移位，應(yīng)立即停止治療，并重新確定焦點(diǎn)的位置。32

實(shí)時監(jiān)控（三）聲通道上組織結(jié)構(gòu)的變化

在治療過程中，如果出現(xiàn)聲通道組織的回聲強(qiáng)度、厚度、層次、清晰度等發(fā)生改變或見到新增的異常圖像時，提示這些組織有損傷。

神經(jīng)損傷時，雖然圖像上見不到直接征象，但可見到患肢突然出現(xiàn)彈跳或患部有異動感。33

實(shí)時監(jiān)控（四）實(shí)時療效評價

超聲的灰度變化、散斑、血供、聲學(xué)造影。

MRI的增強(qiáng)、溫度檢測。34圖7-6肝癌：左為治療前圖像；右為治療后圖像，回聲明顯增高圖7-7子宮肌瘤：左為治療前圖像；右為治療后圖像，治療后回聲增高35圖7-8骨肉瘤：左為治療前圖像；右為治療后圖像，治療后回聲增高36

實(shí)時療效評價

1回聲越高，治療效果越明顯。

2回聲的增強(qiáng)程度也取決于腫瘤的種類、腫瘤發(fā)展的不同階段、是否曾用過其它治療方法等。370%~80%的腫瘤在HIFU治療后可見到治療區(qū)回聲增強(qiáng)。374回聲減低的可能原因有：治療劑量不夠；治療區(qū)域水腫，出現(xiàn)回聲減低征象；治療區(qū)位置移動，出現(xiàn)假象；聲通道組織增厚，出現(xiàn)治療區(qū)假性回聲減低；聲通道組織損傷，聲衰減增加，導(dǎo)致治療區(qū)己增高的回聲突然變低；38

治療后的隨訪1影像學(xué)隨訪超聲成像、CT、ECT、MRI、DSA、X線平片等。觀察腫瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系的改變，其中部分技術(shù)還能做出功能的判斷，對腫瘤治療后的療效隨訪評價行之有效。39

治療后的隨訪2影像學(xué)隨訪的時間治療后7天、15天、30天、以后每月一次，半年后，隨訪間隔時間可以延長。40

治療后的隨訪（一）治療有效的判斷1腫瘤內(nèi)血供明顯減少或消失；2在聲像圖上，腫瘤邊界變得模糊或更清晰。通常在治療后兩周內(nèi)，邊界較為模糊，以后逐漸變得清晰，回聲增強(qiáng)；當(dāng)腫瘤明顯縮小或接近消失時，邊界又變得模糊不清。內(nèi)部回聲明顯改變，如持續(xù)性回聲增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)伴聲影的點(diǎn)狀或斑狀強(qiáng)回聲；粗糙不均質(zhì)的回聲變得細(xì)小而均勻等。41

治療后的隨訪

3腫瘤體積縮?。毫鲶w縮小通常在3個月后較為明顯，消失的時間則更長。42圖7-9小肝癌治療前后超聲造影顯示：病灶治療后完全無造影劑灌注圖7-10右肝癌治療前后增強(qiáng)MRI顯示HIFU治療后病灶完全無血液灌注43

治療后的隨訪

4.放射性核素檢查靶區(qū)為放射性冷區(qū)圖7-11股骨肉瘤治療前后SPECT顯示經(jīng)HIFU治療后病灶由放射性濃聚轉(zhuǎn)為缺失44

治療后的隨訪（二）治療無效的判斷1腫瘤血供無明顯減少，或血供較治療前更為豐富；2腫瘤內(nèi)部回聲治療后無明顯變化。3腫瘤體積增大。4腫瘤數(shù)目增加。45思考題

1影像醫(yī)學(xué)與HIFU治療有何聯(lián)系？2超聲與MRI都可作為HIFU治療的監(jiān)控技術(shù)，兩者誰更具有優(yōu)勢？3影像技術(shù)在HIFU治療的監(jiān)控中，能起哪些方面的作用？4在HIFU治療患者的療效隨訪中，那些影像技術(shù)更具有優(yōu)勢？46第九章

超聲治療肝臟腫瘤

鄒建中

主要內(nèi)容一肝癌

概述治療前準(zhǔn)備臨床治療方案HIFU治療前的輔助治療

HIFU治療方案治療后處理隨訪療效二肝臟良性腫瘤1BEAConfidential.|83病史摘要患者,吳永良,女,75歲；既往“乙肝”病史30年；因“右上腹疼痛、腹脹2月”入院；查體：肝肋下一橫指，肝區(qū)叩痛；上腹部增強(qiáng)CT、彩超均提示“肝癌可能”；AFP大于1210ug/L；診斷明確：1、原發(fā)性肝癌2、慢性乙型病毒性肝炎2BEAConfidential.|84治療方案TAEHIFU3BEAConfidential.|85圖1TAE術(shù)后病灶區(qū)見片狀高密度影，為碘油沉積所致TAE術(shù)后4BEAConfidential.|86HIFU治療前后圖2HIFU術(shù)前圖3HIFU術(shù)后TAE術(shù)后2周，HIFU術(shù)前，病灶邊界不清，周邊強(qiáng)化明顯，其內(nèi)見片狀強(qiáng)化信號影HIFU術(shù)后2周，病灶邊界較清，其內(nèi)未見強(qiáng)化5甲胎蛋白變化BEAConfidential.|876

概述

1分型、分類：肝癌包括原發(fā)性肝癌（HCC）和轉(zhuǎn)移性肝癌。

2治療方法取決于：⑴腫瘤：包括腫瘤大小、數(shù)目、范圍和是否侵犯肝內(nèi)血管；⑵肝臟功能是否代償；⑶全身情況。

3常用的方法包括手術(shù)、TAE、酒精注射、冷凍、激光、射頻和微波、HIFU等。7

概述

HIFU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分布均勻、完全破壞靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞。電鏡下腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)出現(xiàn)小泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞器結(jié)構(gòu)消失，質(zhì)膜、核膜失去連續(xù)性，核碎裂、核溶解明顯。重慶醫(yī)科大學(xué)1998年初開始HIFU治療肝癌。8

概述一病理改變（一）原發(fā)性肝癌

（1）大體分型：①塊狀型：癌結(jié)節(jié)直徑>5cm；②結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)<5cm；③小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm；④彌漫型。（2）組織病理學(xué)分型。（二）轉(zhuǎn)移性肝癌

病理學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤一致。二

臨床表現(xiàn)（一）癥狀：肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部腫塊、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。（二）體征

肝大、黃疸、腹水、門靜脈高壓等。

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治療前準(zhǔn)備

（一）選擇病例1．診斷明確：AFP、影像學(xué)、病理學(xué)確診。2．原發(fā)性肝癌適應(yīng)癥：

⑴腫瘤最大直徑小于治療頭有效焦距；⑵巨塊型伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量不超過4個，并局限于同一葉內(nèi)；⑶結(jié)節(jié)型肝癌，病灶數(shù)目不超過4個，正常肝臟體積超過整個臟器的一半以上；⑷預(yù)計(jì)生存期超過3月，能夠耐受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或麻醉；

⑸KPS評分不低于70分；⑹肝功能Child分級A級或B級，C級需謹(jǐn)慎。3．轉(zhuǎn)移性肝癌適應(yīng)癥:與原發(fā)性肝癌類似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲取更好的效果。10

治療前準(zhǔn)備(二）禁忌癥

1彌漫性肝癌；

2肝功能嚴(yán)重失代償；

3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其它嚴(yán)重疾??；

4估計(jì)生存期不超過3個月；

5病灶局部有感染者；6Child分級C級，經(jīng)保肝治療無明顯改善者；

7血小板記數(shù)≤50000/ul，凝血酶源活動度≤50%；

8聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓。11

臨床治療方案

（一）原發(fā)性肝癌臨床治療方案1．動脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治療方案；

2．門靜脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單獨(dú)HIFU治療；3．伴門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌：癌栓位于門靜脈一級或以下分枝的原發(fā)性肝癌，選擇在影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應(yīng)包括門靜脈癌栓。12

臨床治療方案（二）肝轉(zhuǎn)移癌臨床治療方案1．動脈期血供豐富者，TACE+HIFU+化療，如乳腺癌、結(jié)腸癌；對化療不敏感者，用TAE+HIFU。2．動脈期血供不豐富，且對化療敏感者，選擇化療+HIFU+化療；對化療不敏感者，選擇經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞+HIFU，或單獨(dú)HIFU治療。13HIFU治療前的輔助治療

（一）TAE、TACE、TAC1TAE：栓塞劑采用碘油和明膠海綿，碘油用量≤25ml，導(dǎo)管宜超選，可行1~4次TAE，每次TAE間隔期3~4周。2TACE：適用于對化療較敏感、動脈期血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。3TAC（灌注或介入化療）：適用于動脈期血供不豐富或TACE失敗的對化療敏感者。而胰腺癌、膽囊癌、平滑肌肉瘤等轉(zhuǎn)移性肝腫瘤原則上不采用灌注化療。4血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果。14TheresultsofCTandMRIina64-yearoldpatientwithHCCatleftlobeafterTACE,beforeHIFUandafterHIFUEnhancedMRI2weeksafterHIFUEnhancedCT1weekafterTACEEnhancedMRI1weekafterTACE15HIFU治療前的輔助治療

（二）瘤內(nèi)碘酒精注射（PEI）適用于TAE、TACE失敗、動脈期血供不豐富、對化療不敏感或病灶數(shù)目較多者1．碘酒精配制：碘油、無水乙醇1：9。2．方法：在超聲引導(dǎo)下，將碘酒精注入腫瘤內(nèi)或較大腫瘤的深面，通常1~2次。16HIFU治療方案

參照術(shù)前MRI，通過機(jī)載監(jiān)控超聲顯示腫瘤病灶，確定腫瘤的邊界；確定治療范圍。治療遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴(kuò)大范圍消融鄰近腫瘤的“正常肝臟組織”，還必須力爭一次性完整消融整個腫瘤。

17HIFU治療方案

（一）治療的時機(jī)1．TAE、TACE治療反應(yīng)消失，局部無感染征象。2．肋骨切除術(shù)后2~3周，傷口愈合良好。3．接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內(nèi)血供減少；化療后白細(xì)胞下降前或白細(xì)胞恢復(fù)正常后。4．接受TACE或TAE輔助治療后碘油致密沉積，邊界清楚，腫瘤內(nèi)無液化壞死區(qū)。

18HIFU治療方案

5．接受TACE或TAE治療后血供減少。若僅采用明膠海綿作為栓塞劑者，應(yīng)48小時內(nèi)進(jìn)行HIFU治療。6．瘤內(nèi)注射碘酒精者，待酒精注射反應(yīng)消退、局部無細(xì)菌性炎癥時盡快進(jìn)行HIFU治療。7．對門靜脈癌栓進(jìn)行HIFU治療，在門靜脈癌栓內(nèi)注射碘油，待藥物的反應(yīng)消退后，盡快進(jìn)行HIFU治療。19HIFU治療方案（二）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié)1．超聲換能器：常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。

2．治療參數(shù)調(diào)節(jié)：依據(jù)監(jiān)控圖像變化調(diào)節(jié)。通常采用的治療頭聲功率為100W-400W。

20HIFU治療方案（三）定位與監(jiān)控1．定位：必須結(jié)合術(shù)前MRI和監(jiān)控超聲來確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療范圍。治療范圍常超過腫瘤邊界1~2cm的“正常組織”。2．監(jiān)控：治療中通過機(jī)載超聲或MRI密切監(jiān)控治療靶區(qū)組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化。

21TheprocedureofultrasoundguidedHIFUforablatingprimarylivercancer14:0514:1814:2014:3114:3414:3514:08222324HIFU治療方案（四）治療體位一般而言，肝右葉腫瘤選右側(cè)位，肝左葉腫瘤采取俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（Ⅰ段）的腫瘤，可選用右側(cè)位或俯臥位，右側(cè)臥位可根據(jù)具體情況前傾、后傾，以有利于暴露病灶為前提。25HIFU治療方案（五）麻醉方式持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（六）治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備。（七）選擇確定聲通道。26HIFU治療方案（八）預(yù)掃描，層間距一般選擇5mm。10mm的層距僅用于大腫瘤的姑息治療。治療方式一般由深到淺。（九）根據(jù)病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直線掃描為主，偶用匯聚掃描；治療功率100~250W，開始可用試探功率或計(jì)量。（十）通常選擇縱向掃描，因?yàn)榭v向掃描易于監(jiān)控，治療更安全。27

ThemechanismofHIFUforlivercancertreatment28HIFU治療方案（十一）治療中注意事項(xiàng)1．防止焦點(diǎn)脫靶；2．體溫過高者，可輸液、降低循環(huán)水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療；3．嚴(yán)密觀察皮膚的變化；4．注意聲通道上的膽道內(nèi)有無結(jié)石和血管壁有無鈣化。5．若腫瘤鄰近胃腸等組織結(jié)構(gòu)時，焦點(diǎn)應(yīng)距邊緣1cm，選擇140~160W。當(dāng)焦點(diǎn)移到2cm后，提高聲功率。6．治療靠近肝臟膈面、臟面的腫瘤，治療的起點(diǎn)應(yīng)從該處開始。29

治療后處理

（一）注意事項(xiàng)

1術(shù)后24小時內(nèi)主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化；

2術(shù)后1、3、7天定期隨訪肝、腎功能等；

3治療區(qū)皮膚局部間斷冷敷6~8小時，并保持干凈、干燥24小時；

4常規(guī)保肝和根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)支持治療。30治療后處理

（二）并發(fā)癥的處理HIFU治療的主要副作用是皮膚損傷。治療后未發(fā)現(xiàn)癌塊破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。1皮膚損傷：⑴水皰，必要時可使用磺胺嘧啶銀冷霜；⑵橘皮樣變，但皮膚毛細(xì)血管有充盈反應(yīng)，禁忌冷敷或熱敷，給予非甾體抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素；⑶全層皮膚損傷，立即切除壞死組織并縫合。31

治療后處理

2繼發(fā)感染：3個月內(nèi)均可發(fā)生，可形成膿腫。HIFU治療后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有肝膿腫的可能，按肝膿腫治療。3反應(yīng)性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收。可考慮胸腔穿刺抽液。

4腫瘤破裂出血：尚未發(fā)生過，但應(yīng)警惕。部分治療時破裂的風(fēng)險更大。

5后續(xù)治療方案：原發(fā)性肝癌只要局部控制好，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)依據(jù)原發(fā)部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)會。32

隨訪療效

（一）影像學(xué)隨訪1．超聲；2．MRI；

3.CT；

4.SPECT。33隨訪療效（二）免疫、生化檢查隨訪1．腫瘤標(biāo)志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的標(biāo)志物檢查，以了解腫瘤控制情況。2．其他生化；定期隨訪血圖、肝腎功、生化等相關(guān)檢查，以了解患者的全身重要器官情況。（三）臨床隨訪主要通過病史、體格檢查，隨訪癥狀、體征及肝功能的變化。34

隨訪療效（四）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1．完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液供應(yīng)。2．部分消融；腫瘤進(jìn)行性增大，同時增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。3．臨床療效。35隨訪療效（一）近期評價治療后2周~1月。主要采用增強(qiáng)CT或MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治療計(jì)劃破壞了病灶。1．CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強(qiáng)時治療區(qū)內(nèi)無強(qiáng)化，治療區(qū)邊緣可有一較薄均勻的增強(qiáng)帶。2．MRI：T1信號增強(qiáng)，T2信號降低。治療區(qū)在增強(qiáng)各期無強(qiáng)化表現(xiàn)，治療區(qū)周邊有一薄層強(qiáng)化帶包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由于CT檢查時碘油偽影可能影響評價結(jié)果，最好選擇MRI檢查。36隨訪療效

（二）遠(yuǎn)期評價方法2年內(nèi)3~6月復(fù)查一次，2年以上每6月復(fù)查一次。1、肝癌腫瘤標(biāo)記物：AFP、γGT-Ⅱ、異常凝血酶元、癌胚抗原和CA；

2、CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復(fù)查之間的補(bǔ)充檢查。3、MRI或CT檢查；

4、腫瘤消失的時間個體差異甚大。直徑5cm的癌結(jié)節(jié)，HIFU完全覆蓋治療后需2~4年才可能消失。37圖9-1不能手術(shù)切除的肝癌經(jīng)HIFU治療后MRI平掃和增強(qiáng)的變化a治療前T1加權(quán)

b治療后T1加權(quán)c治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（動脈相）

d治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（靜脈相）e治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（延遲相）

f治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（冠狀面）aedfcb38圖9-2TAE治療失敗的大肝癌經(jīng)HIFU治療后的增強(qiáng)CT的影像學(xué)變化abcd

a、b：治療前c、d：治療后39圖9-3直徑小于5cm的小肝癌HIFU治療后CT的影像學(xué)變a、b：治療前

c、d：治療后

abcd40后2周1999.8TAE后HIFU前１年２年３年６年（MRI）7年11年(2010)11年1999.841ThesurvivalcurveofsmallHCC(Kaplan-Meier,meanfollow-uptimeof49.7±28.6months(12to120months),mediansurvivaltimeof82.3months(75.8to108.3months))42TheCTimagesofa58-year-oldpatientwithHCCbeforeHIFUtreatment.HCClesionwas11cmindiameter.43Transcatheterarterialembolization(TAE)wasperformedandtumorvesselswasobstructedverywellbyiodicoil.Before

ImmediatelyafterTAE44OnemonthafterTAE,theiodicoilwasalmostremovedbytumorandTAEfailedtocontroltumor.

45Fifteendaysafterthe2ndTAE,theiodicoilwaspartlyremovedbytumor.46HIFUcombined2ndTAEsignificantlyreducedthesizeofprimarylivercancer.CombinationofHIFUandTAEcouldcreategoodconditionsfor2-stagesurgeryoflargelivercancer.3mafterHIFU47肝癌患者治療前及治療后4周的MR圖像對比治療前治療后4周48Enhanced-CTimage(atveinphase)changesofa49-year-oldpatientwithsmallHCCafterHIFUtreatmentalone.HCClesionwas4cmindiameter.BeforeHIFU

3mafterHIFU9mafterHIFU24mafterHIFU36mafterHIFU36mafterHIFU

HIFUAlone49EnhancedMRimagesshowedthechangesofa62-year-oldmanwithrelapseHCCofsurgerybeforeandafterHIFUtreatment’sfollow-up3weeksbeforeHIFU3monthsafterHIFU19monthsafterHIFUrelapselesionHIFUtreatedlesionbecamesmallerdisappearedsurgicalscar50BeforeHIFU

3weeksafterHIFUEnhanced-MR,T1W1Single16-cm-diameterHCCnoduleina72-year-oldwoman.TransverseGadoliuim-enhancedT1-weightedimageshowsnoevidenceofenhancementinthetreatedarea,withaperipheralenhancingrimandwithalargerdiameteroftheareathanthatofthetreatedHCCnodule.51ChangesofenhancedMRimagesina68-year-oldmanwithHCCclosetoinferiorvenacava4weeksbeforeand2weeksafterHIFUtreatmentBefore

AfterTumor

Treatedregion52

肝臟良性腫瘤臨床表現(xiàn)（一）癥狀：由于是良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無癥狀，多數(shù)是體檢時通過超聲或CT或MRI等發(fā)現(xiàn)。（二）體征：腫瘤長大到一定程度時，可捫及腫塊。53肝臟良性腫瘤

治療前準(zhǔn)備（一）選擇病例

1診斷明確；

2腫瘤最大直徑最好大于1cm,便于機(jī)載監(jiān)控超聲能顯示；

3腫瘤局部皮膚完好；

4病人自愿接受聚焦超聲治療。（二）輔助治療方法及方案

一般無需進(jìn)行輔助治療。如腫瘤巨大，難以獲得良好消融者，可先行介入栓塞治療，恢復(fù)后行HIFU治療。（三）患者術(shù)前準(zhǔn)備1皮膚準(zhǔn)備：治療區(qū)皮膚于治療前常規(guī)脫脂、脫氣；2麻醉：為了達(dá)到完整消融，通常選擇全身靜脈復(fù)合麻醉。54肝臟良性腫瘤

治療方案肝臟良性腫瘤最大的危險在于腫瘤破裂出血，其次為腫瘤長大引起的相應(yīng)的癥狀。如腫瘤靠近肝臟包膜，力爭完整消融腫瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能惡性變，治療時最好超范圍的完整消融?？傊?，肝臟良性腫瘤基本原則是力爭完整消融整個腫瘤。55肝臟良性腫瘤儀器參數(shù)及調(diào)節(jié)1．超聲換能器；2．治療參數(shù)調(diào)節(jié)；3．治療范圍：完整消融腫瘤，肝腺瘤最好超范圍。定位與監(jiān)控1．定位；2．監(jiān)控。56肝臟良性腫瘤

治療后處理注意事項(xiàng)

HIFU治療后無需特殊處理，主要觀察患者的生命體征，直至麻醉蘇醒。并發(fā)癥的處理HIFU治療肝臟良性腫瘤的并發(fā)癥很少見。最常見的并發(fā)癥是治療區(qū)皮膚燒傷。處理見前一節(jié)。后續(xù)治療方案

由于是良性腫瘤，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。57肝臟良性腫瘤隨訪療效1影像學(xué)隨訪；2免疫、生化檢查隨訪，一般不需要。3臨床隨訪；4完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液供應(yīng)。5部分消融；腫瘤大小長時間穩(wěn)定或進(jìn)行性增大或縮小不明顯，同時增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。58

思考題：

1、HIFU治療肝癌的適應(yīng)癥與禁忌癥有哪些？2、肝癌患者在做HIFU治療前，應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？3、肝癌患者在做HIFU治療后，有哪些注意事項(xiàng)？

59《臨床超聲治療學(xué)》重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

超聲治療胰腺癌

HIFUTherapyofPancreaticCancer內(nèi)容◆超聲治療胰腺癌概述；◆治療前準(zhǔn)備；（重點(diǎn)）◆HIFU治療；（重點(diǎn)）◆治療后處理；◆療效隨訪。胰腺癌概述胰腺解剖胰腺解剖胰腺癌概述超聲影像解剖胰腺癌概述CT影像解剖胰腺癌概述MRI影像解剖胰腺癌概述

胰腺癌：主要起源于胰管上皮細(xì)胞，少數(shù)起源于胰腺腺泡細(xì)胞，分布于胰頭、胰體及胰尾，胰腺外分泌腺的一種惡性程度較高的腫瘤。胰腺癌診治現(xiàn)狀◆發(fā)病率上升，5~10／10萬；◆早期診斷困難；◆手術(shù)切除率低，<15%；◆放化療低度敏感；◆治療預(yù)后差，1年生存率<10%，5年生存率<5%。超聲治療胰腺癌特色

HIFU:HighIntensityFocusedUltrasound

超聲治療胰腺癌特色超聲治療胰腺癌特色◆非侵入性；◆適形治療；◆治療劑量實(shí)時調(diào)節(jié)；◆治療效果實(shí)時監(jiān)控；◆無放射線損傷；◆機(jī)體免疫功能的正性調(diào)節(jié)作用。超聲治療胰腺癌特色◆胰腺組織對高溫敏感；◆可同時治療肝臟轉(zhuǎn)移灶；（約50%）◆安全性高，有效性好，臨床優(yōu)勢明顯。破壞腹腔神經(jīng)叢分支減輕疼痛提高生活質(zhì)量；消融腫瘤控制進(jìn)展延長生存期；胰腺癌概述◆胰頭部最多，70%左右>胰體>胰尾部;◆導(dǎo)管腺癌占的85％～90％；◆早期發(fā)生轉(zhuǎn)移的因素：①胰腺無真正意義上的包膜；②血管、淋巴管豐富，腫瘤生長快；③胰腺區(qū)域腹膜薄，癌細(xì)胞易于突破。胰腺癌病理胰腺癌概述◆腹痛：最常見，60%首發(fā)癥狀；◆黃疸：膽管梗阻；胰頭癌為主；“三部曲”；◆肝腫大：50%，淤膽；◆膽囊腫大：淤膽；◆食欲減退、消瘦：體重下降，乏力；◆腹部腫塊；◆發(fā)熱、腹水等。臨床表現(xiàn)胰腺癌概述◆肝功能：膽紅素代謝，酶譜；◆胰腺內(nèi)分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰島素，血清C肽；◆胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激試驗(yàn)；◆腫瘤標(biāo)志物：CA-199，CA-724，CA-125。實(shí)驗(yàn)室檢查適應(yīng)癥與禁忌癥◆不能手術(shù)切除的中晚期胰腺癌；◆無明顯的梗阻性黃疸；◆無感染；◆機(jī)載超聲能清楚地顯示病灶；◆病人一般情況好，預(yù)計(jì)生存期大于3月；◆能耐受治療所需要的麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。適應(yīng)癥適應(yīng)癥與禁忌癥◆腫瘤侵犯重要的血管；◆超聲不能清楚地顯示腫瘤；◆有梗阻性黃疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血；◆病人一般情況差，預(yù)計(jì)生存期少于3月；◆不能耐受治療所需要的麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案；◆病人存在感染而未得到控制者；◆聲通道上有大的血管鈣化，老年女性有明顯的骨質(zhì)疏松者HIFU治療應(yīng)謹(jǐn)慎。禁忌癥治療前準(zhǔn)備◆單純HIFU治療；◆新輔助化療+HIFU治療+輔助化療。

Gemcitabine1000mg/m2ivgttd1,d8q3w×6輔助治療方案治療前準(zhǔn)備◆三大常規(guī)，肝腎功能，生化血糖，凝血功能；◆胸片、心電圖；◆彩色超聲、增強(qiáng)CT或MRI。術(shù)前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備◆皮膚清潔，脫脂，脫氣準(zhǔn)備；◆腸道準(zhǔn)備：治療前3天連續(xù)進(jìn)食無渣、產(chǎn)氣少、易消化流質(zhì)飲食和口服腸道不易吸收的抗生素，治療前1天行導(dǎo)瀉和清潔灌腸，術(shù)前再次清潔灌腸，術(shù)前安置胃管。術(shù)前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備

治療前定位：病人俯臥于治療床上，首先確定腫瘤的位置，然后治療頭上移，將腹壁擠向腫瘤，胃腸道常被推擠離開或被完全壓扁，超聲可清楚的顯示腫瘤的位置和毗鄰關(guān)系，并可顯示治療頭的焦域位置。然后，將治療頭下降，在治療頭與腹壁之間置入一推擠水囊，上升治療頭，將腫瘤周圍的胃腸道擠開或壓扁，使腫瘤和其毗鄰關(guān)系顯示清楚。根據(jù)治療頭焦域與腫瘤的位置關(guān)系，確定治療頭的焦域。術(shù)前準(zhǔn)備HIFU治療◆麻醉持全身靜脈復(fù)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?！趔w位常規(guī)選擇俯臥位。HIFU治療◆定位：同HIFU治療前定位?！暨x擇監(jiān)控超聲的成像方向：胰頭的腫瘤，縱切（θ=90）或橫切（θ=0）胰體或胰尾的腫瘤，縱向斷層（θ=90）?！舸_定治療范圍：采用囊內(nèi)“切除”或邊緣“切除”。HIFU治療◆預(yù)掃描：確定治療區(qū)的起點(diǎn)和止點(diǎn)的X軸坐標(biāo)，調(diào)整Y和Z軸坐標(biāo)，治療層面的層間距常規(guī)定為5mm，啟動預(yù)掃描。◆掃描方式：點(diǎn)掃描和直線掃描。◆治療方式：間隔層面治療或連續(xù)層面治療。HIFU治療

◆治療參數(shù)：功率參考范圍80~200W?！魭呙柚委煏r間：2~8遍。◆治療劑量的調(diào)節(jié)：根據(jù)治療區(qū)的反應(yīng)和皮膚變化情況，增減功率和掃描時間。超聲治療胰腺癌特色HIFU胰腺癌術(shù)中灰度變化HIFU治療◆胰腺癌HIFU治療后治療區(qū)的回聲常以彌漫性增高為主，偶有團(tuán)塊狀回聲增高；回聲增高多數(shù)是延遲性的，偶有治療后立即增強(qiáng)?！舸_定腸系膜上血管的位置，是否有鈣化，避免HIFU直接照射腸系膜上血管。◆注意保護(hù)和識別膽總管和十二指腸。注意事項(xiàng)HIFU治療◆治療中嚴(yán)密觀察腸道的位置和其內(nèi)的氣體的變化，特別是在焦點(diǎn)向淺面移動時更應(yīng)注意。預(yù)防的關(guān)鍵是保持推擠水囊有一定的張力。◆治療過程中應(yīng)定時松解或更換水囊?！艚裹c(diǎn)距腫瘤淺面的最短距離≥1.5cm?！舾闻K表面的小轉(zhuǎn)移病灶可在原發(fā)病灶治療后立即進(jìn)行治療。注意事項(xiàng)

治療后處理◆禁食：留置胃管狀態(tài)下禁食48~72小時，在沒有腹膜刺激征和肝門通氣的情況下方可開始進(jìn)食，流質(zhì)半流質(zhì)軟食普通飲食?！糁委焻^(qū)皮膚間斷冰敷?！艨垢腥?、保肝、支持治療。注意事項(xiàng)

治療后處理◆發(fā)熱一般不需特殊處理?！籼弁醋⒁庥袩o腸道梗阻、出血或穿孔，警惕繼發(fā)壞死性胰腺炎，給止痛藥要排除上述疾病?！羝つw損傷一般腫脹不需特殊處理，適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀擴(kuò)血管藥物。并發(fā)癥處理

治療后處理

后續(xù)治療方案根據(jù)患者的一般情況和治療意愿來決定。建議藥物：吉西他濱（Gemcitabine，健擇）

1000mg/m2/qw×3wivgtt療效隨訪◆影像學(xué)隨訪CDFI、CT、MRI和PET—CT；建議以增強(qiáng)的MRI或CT為主；詳細(xì)觀察病灶的大小和血供變化情況。

療效隨訪

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超聲治療胰腺癌特色HIFU治療前后MRI對比療效隨訪◆實(shí)驗(yàn)室檢查隨訪肝功能，生化腎功糖，CA-199；◆臨床癥狀隨訪疼痛的改善情況，數(shù)字評分法；黃疸的改善情況；生存期隨訪。療效隨訪◆療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床有效疼痛減輕；黃疸改善；生存期延長。Thankyou!

超聲消融子宮肌層良性病變——子宮肌瘤、子宮腺肌病UltrasoundAblationforUterineFibroids&UterineAdenomyosis

主講人陳錦云生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院第一節(jié)子宮肌瘤適應(yīng)證的選擇與超聲消融1、概況2、病理3、診斷（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)）4、治療現(xiàn)狀5、超聲消融治療子宮臨近臟器：膀胱、直腸子宮：子宮頸、宮體、宮底作用：孕育胎兒、形成月經(jīng)、維持盆底的結(jié)構(gòu)一、概況發(fā)病率:

育齡婦女20～40%，

40～50歲51.2～60.9%；據(jù)生長部位分類：宮體肌瘤約90％宮頸肌瘤約10％據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系分類：肌壁間肌瘤60％～70％漿膜下肌瘤20％粘膜下肌瘤10％～15％二、病理球形實(shí)質(zhì)性腫瘤，一般呈白色，質(zhì)硬，切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)肌瘤外覆蓋有被壓縮的肌纖維束和結(jié)締組織構(gòu)成的假包膜(pseudocapsule)大體：二、病理鏡下：普通型平滑肌瘤：由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維組織構(gòu)成.特殊類型子宮肌瘤細(xì)胞型平滑肌瘤血管型平滑肌瘤平滑肌瘤病肌瘤變性玻璃樣變：玻璃樣透明體囊性變：肌細(xì)胞液化，膠凍樣或黏液樣物質(zhì)積聚紅色樣變：肌瘤內(nèi)血栓或溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)，細(xì)胞核溶解消失.鈣化：鈣鹽沉積.肉瘤樣變子宮肌瘤手術(shù)后病理發(fā)生率0.1～0.4%；子宮平滑肌肉瘤0.07％

(Okan,2001)二、病理典型癥狀婦科檢查——雙合診超聲(經(jīng)腹和經(jīng)陰道)子宮聲學(xué)造影宮腔鏡檢查核磁共振成像(MRI)三、診斷常見癥狀經(jīng)量增多及經(jīng)期延長（內(nèi)膜面積增加，內(nèi)膜靜脈叢充血、擴(kuò)張，子宮收縮不良）

50%以上月經(jīng)過多;30%經(jīng)期大量出血。下腹包塊壓迫癥狀：下腹墜脹、腰酸背痛、尿頻、便秘等鑒別癥狀——子宮不規(guī)則出血不是子宮肌瘤的特異癥狀，應(yīng)除外子宮內(nèi)膜病變?nèi)?、診斷B超子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，子宮內(nèi)見低到中等回聲占位。彩色多普勒超聲子宮肌瘤一般表現(xiàn)為舒張期低速、高阻血流。三、診斷核磁共振成像子宮肌瘤MRI表現(xiàn)為長T1、長T2，均為低信號，子宮肌瘤T1加權(quán)像信號與子宮肌層類似，不易區(qū)分界線；T2加權(quán)像上，子宮肌瘤信號常低于子宮肌層，也有的肌瘤信號等、高于子宮肌層。三、診斷T2WI三、診斷鑒別診斷子宮腺肌病子宮肉瘤卵巢腫瘤三、診斷Fig.1.—Leiomyosarcomain64-year-oldwomanpresentingwithuterinemass.SagittalT2-weightedMRimage(TR/TE,4000/105;echotrain,8)showslargemassofmixedsignalintensityreplacinguterus.High-signal-intensitypocketsarescatteredthroughoutmassandcoalesceanteriorly.Ballooncatheterispresentinurinarybladder.Fig.5.—34-year-oldwomanwithatypicaluterineleiomyosarcoma.SagittalT2-weightedMRimage(TR/TE,4000/100;echotrain,8)showslargemasswithsinglecentralareaofhighsignalintensity.Appearanceofleiomyosarcomaresemblesbenignleiomyomaundergoinghyalinedegeneration.Nabothianfollicles(arrow)arenotedincervix.纖維瘤

FibromaSagittalT2-weightedimageshowsahypointensesolidmass(arrows).Unenhancedandcontrast-enhanced(c)fat-suppressedT1-weightedimagesshowweakenhancementofthemass(arrows)comparedwiththatoftheuterinemyometrium.Novascularsignalvoidisseenbetweentheuterusandthemass.四、傳統(tǒng)治療期待療法：子宮<10孕周，無癥狀，近絕經(jīng)期，3～6月復(fù)查內(nèi)分泌治療：①術(shù)前輔助用藥，以控制癥狀、糾正貧血；肌瘤縮小后手術(shù)，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血等。②有癥狀的近絕經(jīng)期患者過渡到絕經(jīng)。常用藥物有：

GnRHa,雄激素,米非司酮手術(shù)治療：①子宮大于10孕周大??；②月經(jīng)過多繼發(fā)貧血；③有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快；④保守治療失??；⑤排除其他原因的不孕或反復(fù)流產(chǎn)子宮切除術(shù)可以根治肌瘤，卵巢根據(jù)術(shù)中情況決定是否保留子宮肌瘤剔除術(shù)保留子宮，適用于35歲以下、要求保留生育功能的患者。兩年的復(fù)發(fā)率達(dá)46%，5年的復(fù)發(fā)率62%。SpiesJ,PatelA,EpsteinN,WhiteA.Recentadvancesinuterinefibroidembolisation.CurrOpinObstetGynaecol2005;17:562–567.改變了治療模式，由影像醫(yī)師與婦科醫(yī)師協(xié)作完成治療微創(chuàng)、保留子宮.子宮體積可縮小約30～60%，癥狀緩解>80%副作用:栓塞后綜合征(發(fā)熱,腹痛)并發(fā)癥:盆腔感染、閉經(jīng)、其他臟器血管誤栓死亡（文獻(xiàn)報(bào)道

0.3‰

）（附）子宮動脈栓(UAE）

－介入治療五、超聲消融(1)有子宮肌瘤的相關(guān)癥狀或影響，渴望得到治療(2)要求保留子宮(3)治療系統(tǒng)機(jī)載超聲可以顯示的肌瘤(4)聲通道上無骨骼及固定含氣臟器的肌瘤（一）適用范圍

（二）禁忌癥

嚴(yán)重內(nèi)科疾病；膠原結(jié)締組織疾病及下腹部放療史；盆腔或生殖道急性感染；宮頸、卵巢等婦科非良性病變；肌瘤肉瘤變；聲通道上有異物植入；不能俯臥1小時者五、超聲消融單獨(dú)超聲消融內(nèi)分泌+超聲消融超聲消融+內(nèi)分泌內(nèi)分泌+超聲消融+內(nèi)分泌五、超聲消融

（三）臨床方案

目的：改變組織聲環(huán)境，有利于超聲能量沉積方法：消融前內(nèi)分泌治療減少肌瘤血供、縮小肌瘤體積消融中縮宮素應(yīng)用實(shí)時減少肌瘤血供五、超聲消融

（四）輔助治療方法

①腸道準(zhǔn)備清除腸道內(nèi)的食物和糞便殘?jiān)?，減少腸道內(nèi)的氣體以保護(hù)腸道、暴露聲窗。包括：飲食準(zhǔn)備、導(dǎo)瀉、清潔灌腸

以及腸道推擠②皮膚準(zhǔn)備下腹部備皮、脫脂、脫氣③留置尿管控制膀胱內(nèi)的液體量，以改善聲通道五、超聲消融

（五）聲通道準(zhǔn)備

控制系統(tǒng)設(shè)置水處理系統(tǒng)設(shè)置檢查功率源功率輸出運(yùn)動系統(tǒng)調(diào)節(jié)五、超聲消融

（六）儀器參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

209目的：消除患者緊張、焦慮情緒病人能耐受不愉快的治療過程，并能對語言和輕觸摸刺激作出合適的反應(yīng)，同時保持足夠的心肺功能。藥物：芬太尼（鎮(zhèn)痛）咪唑安定（鎮(zhèn)靜和遺忘）給藥方式：靜脈五、超聲消融

（七）病人反應(yīng)控制-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施

210鎮(zhèn)靜深度（ramsy評分）五、超聲消融1級個別患者焦慮不安2級清醒，安靜合作3級安靜入睡，僅對指令有反應(yīng)4級入睡，對高聲反應(yīng)活躍，