子宮內(nèi)膜異位癥0414

李小毛教授簡(jiǎn)歷教授，主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科主任衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會(huì)婦產(chǎn)科小組長衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)成員中國新生兒復(fù)蘇工程小組專家中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)委員廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員廣東省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)圍產(chǎn)保健專業(yè)委員會(huì)主任委員廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)副主任委員廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)常務(wù)委員,婦科腫瘤學(xué)組委員廣東省婦幼安康工程子宮內(nèi)膜癌防治工程負(fù)責(zé)人廣東省婦女保健學(xué)會(huì)常務(wù)理事廣州市婦女兒童工作委員會(huì)委員,廣州市危重癥孕產(chǎn)婦救治小組專家?中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志??中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志??中國婦產(chǎn)科臨床雜志??實(shí)用婦產(chǎn)科雜志??現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展??中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志?編委子宮內(nèi)膜異位癥endometriosis中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科李小毛教授E-mail:tigerlee777@163子宮內(nèi)膜異位癥定義具有活性的子宮內(nèi)膜組織〔腺體和間質(zhì)〕出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的其他部位絕大多數(shù)發(fā)生在盆腔稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥卵巢子宮內(nèi)膜異位癥//腹膜子宮內(nèi)膜異位癥//深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫/卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮腺肌病/子宮腺肌瘤宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、卵巢最常見異位子宮內(nèi)膜最常見的侵犯部位是宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、卵巢，其次為子宮漿膜、腹膜臟層、陰道直腸隔。發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說//Sampson//經(jīng)血倒流//淋巴及靜脈播散//醫(yī)源性種植體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說其他因素炎癥/VEGF/外界環(huán)境污染如二噁英…在位內(nèi)膜決定論…子宮內(nèi)膜種植學(xué)說

1921年Sampson首先提出

絕大多數(shù)發(fā)生在盆腔//先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血排出受阻者發(fā)病率高

發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中有子宮內(nèi)膜組織醫(yī)源性內(nèi)膜種植現(xiàn)象//動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ投鄶?shù)臨床和實(shí)驗(yàn)資料均支持這一學(xué)說，但它不能解釋盆腔外內(nèi)異癥的發(fā)生，也無法解釋多數(shù)育齡女性存在經(jīng)血逆流但僅少數(shù)(10％～15％)發(fā)病發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說//Sampson//經(jīng)血倒流//淋巴及靜脈播散//醫(yī)源性種植體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說其他因素炎癥/VEGF/外界環(huán)境污染如二噁英…在位內(nèi)膜決定論…根本病理變化異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血周圍纖維組織增生并形成粘連在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡形成大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或囊腫腺體和間質(zhì)的病變程度，病損深淺、血管形成、出血及疤痕化等不同，表現(xiàn)眾多:“烘灼〞樣黑色皺縮病變血管形成的血疹囊泡病變紅色火焰狀病變紫點(diǎn)狀腹膜區(qū)域性血管密集各種“著色〞區(qū)：黃棕色、藍(lán)色、白色瘢痕結(jié)節(jié)腹膜缺損篩狀腹膜粘連囊腫包塊病理巨檢

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥卵巢：最易被侵犯，80%單側(cè)，50%雙側(cè)。微小病灶型、典型病灶型/囊腫型〔卵巢巧克力囊腫：異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長、反復(fù)周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色粘稠液體，似巧克力狀〕卵巢巧克力囊腫異位病理巨檢

腹膜子宮內(nèi)膜異位癥宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和子宮后壁下段最為常見。紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)→子宮后壁與直腸前壁粘連，陷凹變淺、消失→陰道直腸隔侵潤病理巨檢

盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥色素沉著型：典型的藍(lán)紫色或褐色腹膜異位結(jié)節(jié)無色素沉著型：紅色病變、白色病變

火焰狀紅色病變熱色試驗(yàn)可疑部位加熱→棕褐色病理巨檢宮頸子宮內(nèi)膜異位癥腹壁疤痕處子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)陰部子宮內(nèi)膜異位癥病理巨檢左主支氣管可見血跡左上下肺葉開口左下肺葉基底段肺子宮內(nèi)膜異位癥惡變子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢惡性腫瘤之間存在相關(guān)性有以下情況警惕惡變：囊腫直徑＞１０ｃｍ或有明顯增大趨勢(shì)；絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；影像檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，病灶血流豐富；血清CA125明顯升高惡變主要在卵巢，其他部位較少病理鏡檢卵巢囊腫〔傳統(tǒng)〕：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)都存在，及富含含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。在病灶中可見到〔2/4〕：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素、紅細(xì)胞及含鐵血黃素典型的組織結(jié)構(gòu)可因異位內(nèi)膜反復(fù)出血被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，臨床上常出現(xiàn)臨床所見與病理報(bào)告不一致的現(xiàn)象。顯微鏡下診斷要點(diǎn)子宮腔及肌層以外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)或兩者都存在，伴或不伴有富含含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞鏡下見到內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞有時(shí)較腺體更有確診意義卵巢外表的異位內(nèi)膜組織見到腺體組織卵巢子宮內(nèi)膜異位異位囊腫除典型者外，由于囊壁受壓嚴(yán)重，內(nèi)層上皮結(jié)構(gòu)常被破壞，不易獲得組織學(xué)證據(jù)。有時(shí)僅在囊壁內(nèi)層找到少許立方上皮，間質(zhì)局部或全部被含鐵血黃素巨噬細(xì)胞代替；甚至鏡下看不到內(nèi)膜上皮及間質(zhì)，僅見含鐵血黃素細(xì)胞，仍應(yīng)考慮為內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)年齡多發(fā)于生育期女性發(fā)病率呈上升趨勢(shì)病變形態(tài)廣泛而多樣 主要表現(xiàn)不孕、疼痛病癥體征及疾病嚴(yán)重性不成比例惡性行為浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)侵潤性強(qiáng)形成廣泛嚴(yán)重粘連遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺、鼻腔、關(guān)節(jié)…容易復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)率高激素依賴性降低雌激素的藥物治療臨床表現(xiàn)—病癥疼痛：痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、急性腹痛不孕不育月經(jīng)異常其他病癥：特殊部位(消化道、泌尿道、呼吸道、腹壁疤痕、鼻腔)的內(nèi)異癥腹痛、腹瀉、便秘、便血，尿頻、尿痛、血尿，咳血，鼻血…常伴周期性變化臨床表現(xiàn)—病癥疼痛是其最主要的病癥70%有不同程度的疼痛痛經(jīng)：繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重〔最典型病癥〕慢性盆腔痛//性交痛與病變程度不完全平行巧囊破裂可引起急性腹痛不孕：約40%的患者合并不孕月經(jīng)異常//盆腔包塊//……關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔疼痛疼痛是傷害性刺激作用于機(jī)體引起的一種復(fù)雜的心理生理學(xué)過程，是一種不愉快的主觀感受。深部病灶的侵潤深度與疼痛密切相關(guān)來自女性內(nèi)生殖器、膀胱及腸道的疼痛為內(nèi)臟痛來自壁層腹膜、筋膜、肌肉及肛門的疼痛為軀體痛新鮮具有代謝活性的病灶引起痛經(jīng)骶骨韌帶、陰道直腸膈等處的纖維樣病灶可能引起慢性疼痛、性交痛關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔疼痛由于內(nèi)異癥病灶累及盆腔面積廣，涉及臟器多，其引起的盆腔疼痛是復(fù)雜及多樣化的，但多有以下根本特點(diǎn)(繼發(fā)性、進(jìn)行性加重之外)表現(xiàn)形式多樣，如痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、腰骶及下腹部痛等；定位不清，常放射到會(huì)陰、肛門、大腿內(nèi)側(cè)等部位；可伴有泌尿道和腸道刺激病癥，如小便不適﹑尿頻尿急、大便次數(shù)多﹑便秘和便不盡感；可伴有情緒改變，如抑郁、煩躁、焦慮、易怒、失眠等。關(guān)于盆腔疼痛的思考

內(nèi)異癥引起的疼痛有諸多不解之處：機(jī)制不清？神經(jīng)的、介質(zhì)的、解剖的、心理的測(cè)量、評(píng)估較為困難？疼痛是一種個(gè)體主觀感受疼痛與病灶部位、程度等并不完全一致平行內(nèi)異癥之臨床分期并未將疼痛列入評(píng)分影響生活質(zhì)量，而目前的止痛措施不甚理想，特別是術(shù)后或停藥后復(fù)發(fā)性疼痛內(nèi)異癥與不孕不育內(nèi)異癥是不孕不育的主要原因內(nèi)異癥患者中，30%～50％發(fā)生不孕不孕癥患者中，30％～80％合并內(nèi)異癥原因機(jī)制解剖及功能異常輸卵管粘連、扭曲、傘部活動(dòng)受限、梗阻，卵巢及盆腔粘連。卵巢功能異常免疫功能異常局部環(huán)境改變假設(shè)解剖正常，其他導(dǎo)致不孕不育的機(jī)制通常是推斷性的內(nèi)異癥與不孕不育

卵巢功能異常未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)排卵障礙、黃體功能缺乏〔30%〕卵子質(zhì)量不佳影響對(duì)卵子的捕捉〔Pickup〕影響卵子或受精卵的運(yùn)送子宮內(nèi)膜容受性異?！舱纤?〕胚胎質(zhì)量著床失敗內(nèi)異癥與不孕不育

免疫功能異常從免疫效應(yīng)而言，子宮是個(gè)特殊部位，以生殖而論，它“寬容〞了胎兒。但子宮內(nèi)膜那么不能“分享〞在絕大多數(shù)其他組織中的免疫耐受。當(dāng)其脫離子宮或進(jìn)入有免疫能力的環(huán)境時(shí)，那么成為免疫進(jìn)攻的對(duì)象。激活特異性B細(xì)胞抗體NKT細(xì)胞抗子宮內(nèi)膜抗體干擾著床內(nèi)膜自身抗體，抑制精子運(yùn)動(dòng)內(nèi)異癥與不孕不育

局部環(huán)境改變—前列腺素水平上升干擾卵子適時(shí)釋放干擾輸卵管運(yùn)動(dòng)影響黃體功能子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)引起慢性盆腔痛，減少性交次數(shù)和受孕時(shí)機(jī)—腹腔液及細(xì)胞因子抑制精子活動(dòng)和功能內(nèi)異癥與不孕癥腹腔鏡手術(shù)是最好的治療明確診斷、臨床分期〔r-ASF〕及妊娠評(píng)估別離粘連、恢復(fù)解剖、造口創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快術(shù)后妊娠率30-80%，期別間差異不顯著I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%反復(fù)手術(shù)不可取(卵巢損害)助孕技術(shù)是最好的治療期待是不明智的，推崇積極治療。期待6個(gè)周期受孕率小于24%；治療小于3個(gè)周期受孕率可達(dá)37%臨床表現(xiàn)—體征子宮后傾固定直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛性結(jié)節(jié)一側(cè)或兩側(cè)附件處捫及與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊，有輕壓痛診斷病癥體征:育齡女性，繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)腹腔鏡檢查：最正確診斷方法影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRICA125值測(cè)定抗子宮內(nèi)膜抗體診斷腹腔鏡檢查是診斷的常用方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)；96年美國生殖醫(yī)藥協(xié)會(huì)〔ASRM〕提出巧克力囊腫如無組織病理學(xué)證據(jù)，那么應(yīng)有以下幾點(diǎn)協(xié)助診斷: 1.囊腫直徑<12cm； 2.囊腫與盆腔或闊韌帶粘連； 3.卵巢外表見子宮內(nèi)膜異位病灶； 4.囊內(nèi)容物為柏油樣粘稠的巧克力樣液體影像學(xué)超聲檢查子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期

美國生育學(xué)會(huì)(AFS)1985年提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法〞分期描述rAFS評(píng)分I期微小病變1-5II期輕度病變6-15III期中度病變16-40IV期重度病變>40分期依據(jù)腹膜﹑卵巢病變的大小及深淺卵巢輸卵管粘連的范圍以及粘連的程度直腸子宮陷凹的封閉程度II期：輕度病變III期：中度病變IV期：重度病變I期：微小病變r(jià)AFS評(píng)分子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，中華婦產(chǎn)科雜志2007;9(42):645-649.關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥具有浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，術(shù)后復(fù)發(fā)率高術(shù)中往往異位囊腫破裂流出巧克力樣液體難去除殘存病灶在卵巢激素刺激作用下可繼續(xù)生長復(fù)發(fā)肉眼正常的覆膜組織病理鏡檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)的鏡下內(nèi)異癥，發(fā)生率為10%-15%復(fù)發(fā)的相關(guān)因素經(jīng)血逆流、激素依賴、免疫細(xì)胞功能抑制與復(fù)發(fā)關(guān)系密切深部內(nèi)異癥原發(fā)囊腫直徑較大臨床分期高是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相關(guān)因素年齡、妊娠、術(shù)后用藥是復(fù)發(fā)的一個(gè)保護(hù)性因素年齡越大，復(fù)發(fā)率越低復(fù)發(fā)性盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的主訴定義：患者經(jīng)手術(shù)或規(guī)那么藥物治療后，病癥體征已消失,疾病治愈，但經(jīng)過幾個(gè)月后病癥和(或)體征重新出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷應(yīng)從臨床評(píng)估、超聲檢查以及腹腔鏡檢查等幾方面考慮FertilSteril.2021;90(5S):S260-9.疼痛與不孕復(fù)發(fā)性患者疼痛的治療策略復(fù)發(fā)的治療難以徹底性，可能更加困難內(nèi)異癥的二次手術(shù)，手術(shù)難度和周圍臟器損傷的可能性增加治療更趨于個(gè)體化假設(shè)進(jìn)行創(chuàng)傷性治療，應(yīng)該先排除非婦科疾病。疼痛與病變分布和其浸潤深度有關(guān)，深部浸潤病灶的切除，可以有效緩解疼痛對(duì)于根治性卵巢去勢(shì)仍然要慎重復(fù)發(fā)性盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防策略復(fù)發(fā)的預(yù)防重在初始的治療長期綜合治療，延長藥物治療的時(shí)間術(shù)中盡量切除所有可見的內(nèi)異癥病灶雙側(cè)輸卵管結(jié)扎可切斷經(jīng)血逆流至腹腔的途徑，從而減少復(fù)發(fā)術(shù)后用藥足量足療程(GnRH-a6個(gè)月)可有效防止復(fù)發(fā)FertilSteril.2021;90(5S):S260-9.子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防防止經(jīng)血逆流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的疾病，如先天性生殖道閉鎖、繼發(fā)性宮頸粘連等對(duì)有高發(fā)家族史，選擇口服藥物避孕3．防止醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植盡量防止宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口，紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野；縫合子宮壁時(shí)防止縫線穿過子宮內(nèi)膜層；月經(jīng)前不宜作輸卵管通暢試驗(yàn)、宮頸及陰道手術(shù)；人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時(shí)，宮腔內(nèi)負(fù)壓不宜過高子宮內(nèi)膜異位癥的治療—目的減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進(jìn)生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的治療需考慮因素生育要求年齡病癥嚴(yán)重性患者意愿既往治療史病變范圍規(guī)范化個(gè)體化疼痛、不孕、包塊分別對(duì)待年齡、生育要求、病變范圍、病癥的嚴(yán)重性、既往治療史以及患者的意愿內(nèi)異癥治療無盆腔結(jié)節(jié)或附件包塊者，可選藥物治療合并盆腔結(jié)節(jié)或附件包塊者，首選手術(shù)治療對(duì)藥物治療無效者，可考慮手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)是保守手術(shù)治療的最正確方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組的臨床指南臨床指南子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療40%-45%患者術(shù)后5年進(jìn)行了再次手術(shù)治療，27%患者進(jìn)行了3次以上手術(shù)治療二次手術(shù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性與充分的術(shù)前準(zhǔn)備，不追求腹腔鏡手術(shù)率開腹手術(shù)能更好別離粘連和處理術(shù)中的損傷手術(shù)范圍適當(dāng)增大，可降低復(fù)發(fā)率Cheongetal.JObstetGynaecol.2021:82-85手術(shù)種類及選擇原那么保守性手術(shù)：保存患者的生育功能。適合年齡較輕、病情較輕或需要保存生育功能者。半保守手術(shù)：切除子宮，保存卵巢。適合無生育要求、病癥重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效但年齡較輕希望保存卵巢內(nèi)分泌功能者。根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求、病癥重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效者。輔助性手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)適合中線部位疼痛的患者子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)藥物治療無效、疼痛不能緩解或影像學(xué)病灶到達(dá)手術(shù)指征者，應(yīng)采用手術(shù)治療。腹膜型內(nèi)異癥病灶切除、破壞、消滅較小及較表淺病灶燒灼或汽化深部浸潤病灶切除分離盆腔粘連恢復(fù)解剖卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)術(shù)中應(yīng)先別離與周圍的粘連吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完整剝除盡量保護(hù)正常卵巢組織合并不孕者可同時(shí)進(jìn)行輸卵管通液術(shù)深部浸潤型內(nèi)異癥

〔deepinfiltratingendometriosis,DIE〕位于盆腔深部的浸潤病灶與疼痛關(guān)系密切，故切除病灶特別是盆腔后半部的深部浸潤的病灶結(jié)節(jié)，可以減少病變負(fù)荷以及相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生，有效緩解疼痛。完全切除內(nèi)異癥病灶尤其是深部浸潤性內(nèi)異癥病灶是保守手術(shù)的難點(diǎn)如病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁，那么盡量切除病灶如有腸壁侵潤但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或者腸段，以病灶減滅為宜如果病灶大并造成腸道狹窄甚至腸梗阻，可行腸段切除及吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù)

保守手術(shù)治療的最正確方法腹膜型內(nèi)異癥病灶較小及較表淺病灶腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下子宮神經(jīng)去除術(shù)

〔LUNA〕在宮骶韌帶與子宮的連接處，切除或電燒1cm深和1cm長的宮骶韌帶。宮骶韌帶通過子宮陰道叢有許多子宮下部的感覺傳入纖維，理論上切除宮骶韌帶有助緩解疼痛。值得注意的是子宮神經(jīng)去除術(shù)只切斷了盆腔少局部感覺傳入神經(jīng)，對(duì)于廣泛的盆腔病狀不能很好緩解；如宮骶韌帶切除缺乏夠或者不徹底，那么這種手術(shù)方式不會(huì)獲得有效的療效JFamPract.2007;56(3S):S3-13.腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)

〔LPSN〕在腹主動(dòng)脈鞘的前面找到骶前神經(jīng)束并提起游離，去除約2cm左右的神經(jīng)組織對(duì)于EM引起的嚴(yán)重痛經(jīng)，應(yīng)用保守性手術(shù)＋骶前神經(jīng)切除術(shù)，能明顯改善長期緩解率和生活質(zhì)量JAmAssocGynecolLaparosc2004;11:23-28.目的抑制卵巢功能阻止內(nèi)異癥進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶活性減少粘連形成子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療藥物可以降低疼痛水平，停藥后復(fù)發(fā)率高可以作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療應(yīng)用于根本確診的病例，不主張長期“試驗(yàn)性治療〞藥物治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案，需考慮患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力藥物的選擇要兼顧效果及副作用兩方面HumanReproductionUpdate,2021:441–461,常用藥物GnRH-a內(nèi)美通〔孕三烯酮〕丹那唑米非司酮三苯氧胺孕激素口服避孕藥前列腺素抑制劑子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療前列腺素抑制劑：吲哚美辛、萘普生、布洛芬等，通過減少前列腺素的產(chǎn)生，抑制其活性，在一定程度上減輕疼痛感，是目前治療輕度疼痛的一線用藥。不推薦用于重度內(nèi)異癥患者?？诜茉兴帲和ㄟ^阻斷卵泡發(fā)育，減少雌激素產(chǎn)生，使子宮內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)血倒流，從而緩解疼痛，減少復(fù)發(fā)?？梢灾芷谛曰蜻B續(xù)性用藥6個(gè)月，連續(xù)服藥對(duì)緩解痛經(jīng)更有效。長期連續(xù)服用避孕藥造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療孕激素〔醋酸甲羥孕酮、安宮黃體酮，MPA)：可引起內(nèi)膜組織蛻膜樣變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，影響雌激素受體結(jié)合。同時(shí)可負(fù)反響抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要包括突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道病癥及肝功能異常等。用法：20mg~30mg/d，分2~3次口服，連用6月。子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療達(dá)那唑：能抑制月經(jīng)中期LH峰，從而抑制排卵；還可抑制合成類固醇的酶及子宮內(nèi)膜增殖。最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)，又稱假絕經(jīng)療法

副作用主要是男性化表現(xiàn)，如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗，還有體重增加、痤瘡和肝功損害等，影響患者依從性。子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療孕三烯酮：合成的19-去甲睪酮衍生物——三烯高諾酮，可拮抗孕激素與雌激素，降低性激素結(jié)合蛋白水平，升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素表現(xiàn)，根本同達(dá)那唑，相對(duì)較輕。用法：口服每次2.5mg，2次/周，共6個(gè)月。GnRH沖動(dòng)劑(GnRH-agonist，GnRH-a)GnRH拮抗劑(GnRH-antagonist，GnRH-anta)GnRH-a為人工合成的十肽類化合物，其作用與體內(nèi)GnRH相同，其活性較天然GnRH高百倍。是有效的垂體功能下調(diào)劑，使卵巢甾體激素生成減少，抑制內(nèi)異灶生長；同時(shí)減少與內(nèi)異癥相關(guān)的細(xì)胞因子釋放，加速內(nèi)異灶細(xì)胞的凋亡。此療法又稱藥物性卵巢切除

促性腺激素釋放激素類似物〔GnRH-analogues〕

ACOGCommitteeonAdolescentHealthCare.CommitteeOpinion.EndometriosisinAdolescents.ACOGCommitteeOpinionNo.310.ObstetGynecol.2005;105:921-927.MeresmanGF,BilotasMA,LombardiE,TesoneM,SueldoC,BaranaoRI.EffectofGnRHanaloguesonapoptosisandreleaseofinterleukin-1βandvascularendothelialgrowthfactorinendometrialcellculturesfrompatientswithendometriosis.HumReprod.2005;18:1767-1771.藥物治療—GnRH-a廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療減少垂體合成及分泌促性腺激素出現(xiàn)低性腺激素表現(xiàn)，血清雌激素水平降低GnRH-a長方案持續(xù)用藥〔2年？〕//間斷用藥//反向添加(add-back)治療效果：可明顯改善患者的疼痛病癥〔3-6月？〕可延緩腹腔鏡術(shù)后的復(fù)發(fā)〔6月？〕HumanReproductionUpdate,2021:441–461,藥物治療—GnRH-a腹腔鏡手術(shù)前，縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫體積、減輕周圍炎癥反響、減少出血、利于手術(shù)腹腔鏡手術(shù)后，防止盆腔疼痛與病灶復(fù)發(fā)重度〔Ⅲ-Ⅳ期〕子宮內(nèi)膜異位癥的單獨(dú)藥物治療用法：月經(jīng)第1-5天第一次注射，每28天一針初始效應(yīng)：20%在第一次注射2周出現(xiàn)陰道流血停藥后約2個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)藥物治療—GnRH-a主要副作用為低雌激素引起的圍絕經(jīng)期病癥及骨質(zhì)疏松病癥。不能通過調(diào)節(jié)GnRH-a的用量來調(diào)節(jié)雌激素水平應(yīng)用6個(gè)月以上的GnRH-a，平均骨量喪失達(dá)4%~6%，反向添加可使骨量維持在對(duì)人體平安的水平Therapeutic-window與add-back各組織生理過程對(duì)雌激素的反響因雌激素濃度而有所不同。治療窗口(Therapeutic-window)血清雌激素水平為〔內(nèi)異癥〕30-50pg/ml，〔宮肌瘤〕20-30pg/ml。反向添加(add-back)：在不破壞治療效果的同時(shí)，通過控制血清雌激素水平，減輕長療程GnRH-a治療的副作用，防止低雌激素所致的血管運(yùn)動(dòng)病癥和骨量喪失。治療窗口(Therapeutic-window)雌激素治療窗口在30pg/ml左右，既可以抑制內(nèi)膜異位癥的生長，又可預(yù)防骨喪失各種組織對(duì)雌激素敏感性骨代謝 20pg/ml血管神經(jīng)病癥 30pg/ml子宮內(nèi)膜異位癥的生長50pg/ml反向添加(add-bac