XXXX年歐洲慢性心衰診斷和治療指南

2005年歐洲慢性心衰診斷和治療指南劉凱東循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點很少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù)C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究流行病學估計在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為0.4％～2％。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升6，心衰患者的平均年齡為74歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升

ESC代表的國家有9億多人，提示在那些國家至少有1000萬心衰患者。許多心衰患者具有癥狀和PLVEF，而無癥狀心臟收縮功能異常的患者占有大約相同的發(fā)生率

若基礎病因未被糾正，心衰的預后均較差，有一半診斷為心衰的病人在4年內(nèi)死亡，嚴重心衰患者的1年死亡率＞50％，許多研究已經(jīng)證實長期預后不良

歐洲心衰的病因

心肌功能紊亂、瓣膜異常、心包疾病、心律紊亂、急性心肌缺血、貧血、腎及甲狀腺功能紊亂、心臟抑制藥等。急性肺水腫和心源性休克有相似的病因，盡管急性肺水腫以高血壓危象和正常的心室收縮功能有更常的相關性。在75歲以下的中，繼發(fā)于冠心病的心功能紊亂，尤其是心梗，是更通常的病因。收縮期高血壓、心肌肥厚、心肌細胞丟失和纖維化是老年人更重要的心衰的病因。要重視識別可轉(zhuǎn)變的加重的因素心肌缺血、高血壓、心動過速、心動過緩、瓣膜返流、肺栓塞、主動脈瘤、感染、腎功能紊亂、藥物的副作用、過度的水和鈉的攝入。心功能分級NYHA（紐約心臟病學會）分級：讓病人做運動，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級Ⅰ級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）Ⅱ級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心率不齊、呼吸短促、胸痛Ⅲ級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時有癥狀。Ⅳ級：最嚴重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休息時也有癥狀在臨床實踐中心衰的診斷的可能的方法癥狀和體征在心衰診斷中的作用

氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對這些癥狀的解釋必須謹慎，而且要對不同的情況進行評估（如：勞力性和夜間呼吸困難）外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征.外周水腫和肝腫大的陽性預測價值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫當多種心衰的癥狀同時存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進，若同時存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。心電圖如果存在正常常的心電圖時時診斷心衰應應慎重。正常常的心電圖超超過90%可可以排除左室室收縮功能紊紊亂。存在缺血性心心臟疾病的前前壁Q波和LBBB有很很好的預測價價值。左房負荷過重重及左室肥厚厚的心電圖表表現(xiàn)在收縮和和舒張功能紊紊亂中有一樣樣的相關性，，但預測價值值不高。寬QRS波（（>120ms)表示心心臟電不協(xié)調(diào)調(diào)房顫、房撲和和一些室性心心律失常等可可考慮為心衰衰的原因或參參與的因素。。胸片胸片可作為初初期診斷心衰衰的一部分。。存在臨床情況況和心電圖不不正常時胸片片的異常才有有高的預測價價值?？梢园l(fā)現(xiàn)肺疾疾病參與的或或?qū)е碌暮粑щy。在AHF和收收縮及舒張功功能紊亂時心心臟擴大通常常缺失心胸比>0.5和肺靜脈脈充血在EF減少和左室室充盈壓增高高的不正常的的心功能中是是有用的指標標。實驗室檢查推薦以下的實實驗室檢查作作為CHF患患者常規(guī)診斷斷評價的一部部分：全血細細胞計數(shù)、電電介質(zhì)、血糖糖、肌酐、肝肝酶檢查和尿尿液分析，其其它需考慮的的檢查包括CRP、TSH、尿酸等等。在急性加加重期檢查心心肌生化指標標除外心肌梗梗死非常重要要。貧血可使心衰衰加重，增加加發(fā)病和死亡亡的危險性。。紅細胞計數(shù)數(shù)升高提示呼呼吸困難可能能由肺部疾病病、紫紺型先先天性心臟病病或肺動靜脈脈畸形引起。。血肌酐升高可可由原發(fā)腎臟臟疾病引起，，可導致液體體超負荷心衰衰的所有特征征。在糖尿病病、高血壓及及在心衰進展展過程中，由由于心輸出量量下降而引起起腎功能損害害的患者中，，心衰和腎功功能異常常同同時存在。應應用利尿劑和和／或ACEI同時合用用保鉀利尿劑劑是肌酐升高高的另一個原原因。在心衰病人中中低鈉血癥和和腎功能不全全提示不良的的預后。甲亢導至的心心衰通常跟快快速的房顫率率有關。甲減減也可在心衰衰病人中存在在。腦鈉肽腦鈉肽的血清清濃度（特別別是和NT-proBNP<BNPn端-前前體降解產(chǎn)物物>）在診斷斷心衰時是有有幫助的。在沒經(jīng)過治療療的病人中低低于正常的BNP濃度提提示由心衰引引起的癥狀的的可能性不大大。陰性預測率為為97%最近美國的一一個大型研究究證實BNP有助于急診診室對急性心心源性和肺源源性氣促的鑒鑒別診斷，BNP對心衰衰的預測準確確性等同或好好于其它臨床床檢查手段，，包括胸部X線檢查。其它可引起抬抬高的疾病有有：心室肥厚厚、瓣膜性心心臟病、急性性或慢性心肌肌缺血、高血血壓和肺血栓栓。在考慮將BNP和NT-proBNP作為輔助助診斷手段時時應強調(diào)：其其濃度正常不不能完全排除除心臟疾病，，但未經(jīng)治療療的患者若濃濃度正常或低低于正常，那那么心衰不可可能是引起癥癥狀的原因。。盡管少見，高高BNP也可可由腎損害引引起而非心臟臟疾病。重要的是要認認識到女性和和年齡的增加加也可以使其其抬高可強烈預測死死亡和未來大大量的心臟事事件的發(fā)生在當今的臨床床實踐中，BNP和NT-proBNP作為排排除性檢查來來除外嚴重的的心臟疾病，，尤其在初步步篩查中，效效價比提示若若結(jié)果正常，，可不必行如如超聲心動圖圖及其它更昂昂貴的心臟檢檢查。超聲心動圖超聲心動圖是是被推薦用于于測量在休息息時心功能不不全的一種首首選方法。更重要的是可可通過測量LVEF來區(qū)區(qū)分心臟收縮縮功能不全和和有儲備的收收縮功能。肺功能、運動動試驗、動態(tài)態(tài)心電圖。肺功能的測量量在診斷心衰衰的價值是小小的。然而，，在排除呼吸吸系統(tǒng)引起的的呼吸困難是是有用的。肺肺量測定法能能有用的評價價阻塞性氣道道疾病，而阻塞性氣道道疾病在心衰衰患者中又較較為常見。運動試驗對臨臨床心衰的診診斷價值有限限，若沒有接接受心衰治療療而運動試驗驗最大運動量量正?？梢耘排懦乃?。運運動試驗在CHF的主要要用途是進行行功能和治療療的評估及預預后分級。其它可考慮的的非侵入性檢檢查負荷超聲心動動圖核素心肌顯像像：放射性核素心心血池顯像可可較準確測量量左室射血分分數(shù)和心臟體體積，對左室室充盈動力學學進行分析，，但對右室準準確性較差，，且在房顫時時這些測量值值均不可靠。。心臟磁共振顯顯像：心臟磁共振顯顯像（CMR）是一種功功能多、準確確度高、可重重復的顯像技技術，可用于于評估左、右右心室體積、、總體功能、、局部室壁運運動、心肌厚厚度、心肌重重量和心臟瓣瓣膜，尤其適適用于檢測先先天性缺陷、、腫物和腫瘤瘤、瓣膜和心心包病變。有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查通常常不要求常規(guī)規(guī)來評估心衰衰,但在識別別病因和獲得得預后的信息息是重要的。?？赏ㄟ^三種診診斷工具來評評估：冠脈造造影、血流動動力學監(jiān)測、、心肌活檢。。但不能作為為常規(guī)檢查。。冠脈造影可用用于那些對最最初的治療無無反應的急性性心衰或慢性性心衰急性失失代償?shù)牟∪巳撕蛧乐匦乃ニィ毙苑嗡[或休克））的病人，及及可用以抗缺缺血治療無反反應的心絞痛痛或任何心肌肌缺血的其他他事件。對原因不明的的頑固性心衰衰患者和有嚴嚴重二尖瓣反反流或主動脈脈病變證據(jù)的的患者也應進進行冠脈造影影。心衰的診斷的的要求評價

診斷心衰提示其它診斷必備條件

支持

反對癥狀++++++（無）體征

++++（無）影像學（UCG）++++++（無）對治療的反應++++++（無）ECG

+++（如正常）胸部X線

肺淤血或心肌肥厚+（如正常）肺疾病全血計數(shù)

/生化和尿分析

貧血／繼發(fā)性紅血球增多癥/腎、肝臟疾?。悄虿NP++++(如正常）治療后病人可正常

評價

診斷心衰提示其它診斷必備條件

支持

反對癥狀++++++（無）體征

++++（無）影像學（UCG）++++++（無）對治療的反應++++++（無）ECG

+++（如正常）胸部X線

肺淤血或心肌肥厚+（如正常）肺疾病全血計數(shù)

/生化和尿分析

貧血／繼發(fā)性紅血球增多癥/腎、肝臟疾?。悄虿NP++++(如正常）治療后病人可正常

預后(慢性心衰預測測因子的危險險分層

)人口特征和病病史高齡、冠脈病病變、糖尿病病、猝死復蘇蘇、種族。臨床特征心率快、持續(xù)續(xù)低血壓、NYHA心功功能Ⅲ－Ⅳ級級、體重減輕輕、呼吸節(jié)律律和頻率紊亂亂。電生理檢查寬QRS波、、心率變異性性↓、復合型型室性心律失失常、T波電電交替。功能和體力檢檢查VO2max＜10-14ml/kg/分分、VE／VCO2↑六分鐘步行行距離小。血液檢查BNP↑、去去甲腎上腺素素↑、低鈉血血癥、肌酐↑↑、膽紅素↑↑、貧血、肌肌鈣蛋白↑、、尿酸↑。血液動力學檢檢查LVEF↓、、左室體積增增大、心臟指指數(shù)↓、左室室充盈壓↑、、限制性三尖尖瓣充盈模式式、右室功能能受損、心胸胸比增大。心衰的治療治療不僅要關關注心衰癥狀狀的改善，而而且要集中預預防無癥狀心心衰轉(zhuǎn)化為有有癥狀的心衰衰，預防心衰衰的癥狀／心心功能的惡化化，減少死亡亡率．應識別短期和和長期的個體體化的治療目目標，除改善善癥狀及生活活質(zhì)量外，重重要的治療目目標應包括心心臟重塑、神神經(jīng)內(nèi)分泌、、液體潴留和和腎功能不全全等。治療的目標預防

預防和/或控制導致心功能不良和心衰的疾病一旦發(fā)生心功能不良則預防進展至心衰

發(fā)病率保持和改善生活質(zhì)量避免再住院死亡率延長生存期心衰的預防通過早期治療導致心衰的疾疾病可延遲或或防止發(fā)展為為心衰，尤其其對于有高血血壓和/或冠冠心病的高危危病人（ⅠA）心衰的預防始終應被作為為主要目標。許多心肌損損傷的潛在原原因應積極治治療以減輕心心肌損傷的程程度。例如控制冠心病的的危險因素、、治療心肌缺缺血、及時治治療急性心肌肌梗死、預防防再梗死、準準確識別和積積極治療高血血壓及某些特特殊心肌疾病病的病因、及及時矯正瓣膜膜異常和先心心病。如已出現(xiàn)心肌肌功能異常，，首要的目的是盡可能去除導致心室功能能異常的基本原因（如心肌缺血血、毒物、酒酒精、藥物、、和甲狀腺疾疾病）?，F(xiàn)代治療的第第二個目標是干預由無癥狀左室功能異常常至心衰的進展。非藥物治療體重監(jiān)測測：建議議病人自自測體重重，在３３天內(nèi)體體重增加加大于２２kg，，應警惕惕心衰癥癥狀的惡惡化，及及時治療療。飲食治療療：應注注意鈉攝攝入的控控制，在在進展性性心衰比比輕微心心衰更應應注意。。鉀鹽的的應用應應小心，，特別是是聯(lián)合應應用ＡＣＣＥ－ＩＩ類藥時時，可導導至高血血鉀。在在伴有或或不伴有有低鈉血血癥的進進展性心心衰時液液體控制制應該給給予。建建議液體體攝入為為1.5-2L/天。。酒精：中中度酒精精攝入（（一支啤啤酒或１１－２杯杯葡萄酒酒／天））是允許許的。肥胖：在在肥胖的的心衰病病人治療療應包括括減肥，，BMI>25-30是超重重，BMI>30是肥肥胖．不正常的的體重丟丟失：１１）體重重<90%理想想體重或或2)非刻刻意的體體重丟失失≥5kg或≥≥7.5%的的先前6月時無無水腫的的體重和和/或3)BMI<22kg/m2吸煙:---不不推薦旅行：1）高海海抜、非非常熱或或潮濕的的地方是是不推薦薦去的2）短程程乘飛機機是適宜宜的，長長程旅行行可通過過其它運運輸工具具。3）嚴重重的心衰衰，長程程乘飛機機可發(fā)生生脫水、、過度的的肢體水水腫和深深靜脈血血栓等。。4）改變變飲食可可引起急急性胃腸腸炎應引引起注意意。性生活：：1）如如果適宜宜，建議議在性生生活前使使用硝酸酸酯類藥藥物。免疫的建建議：1）沒沒有證據(jù)據(jù)提到免免疫對心心衰病人人的影響響。2）肺炎炎球菌菌和流感感的疫苗苗接種可可減少導導致心衰衰惡化化的的呼吸道道感染的的事件發(fā)發(fā)生。避免應用用的藥物物：1））NSAIDS和coxibs2）1類類抗心律律失常藥藥3）鈣拮拮抗劑（（維拉帕帕米、地地爾硫唑唑、短效效二氫吡吡定類藥藥物）4）三環(huán)環(huán)類抗郁郁藥5）皮質(zhì)質(zhì)類固醇醇藥6）鋰化化物藥物治療療ACE-I類藥藥：1）ACE-I被推薦薦用于在在所有EF減少少（<40%））有或無無癥狀的的心衰病病人的一一線治療療，來改改善生存存率、癥癥狀、心心功能和和減少住住院率（（IA）2）ACE-I在無液液體潴留留的病人人中將給給予最初初的治療療，有液液體潴留留的病人人ACE-I將將與利尿尿劑一起起應用（（IB））3）在心心肌梗死死的急性性時期，，ACE-I在有癥癥狀和體體征的心心衰病人人中最初初應給予予治療，，即使心心衰癥狀狀是短暫暫的，也也能改善善生存率率，減少少再梗和和住院率率,（IA））ACE-I如果可可能將滴滴定到目目標劑量量（IA），，不不能單獨獨依癥狀狀改善為為基礎來來滴定劑劑量（IC），，建議的幾幾種歐洲洲批準的的ACEI維持持劑量范范圍藥物起始劑量維持劑量卡托普利6.25mgtid25~50mgtid依那普利2.5mg/d10mgbid賴諾普利2.5mg/d5~20mg/d雷米普利1.25~2.5mg/d2.5~5mgbid群多普利1mg/d4mg/dACE-I或ARBS的推薦薦用法評估利尿尿劑和血血管擴張張劑的劑劑量和是是否需要要應用,在ACE-I治療前前應避免免過量應應用利尿尿劑,如如果需要要使用,在24小時內(nèi)內(nèi)考慮減減量或停停用利尿尿劑?？山ㄗh議在夜夜間開開始治治療是是可行行的，，當仰仰臥時時，可可將潛潛在的的對血血壓的的不良良影響響減少少至最最低程程度，，盡管管還沒沒有數(shù)數(shù)據(jù)支支持這這樣做做。在腎功功能不不全和和低血血壓的的高危危病人人中，，當在在早晨晨給予予最初初的治治療時時，在在最初初的幾幾小時時內(nèi)應應密切切觀察察血壓壓的變變化。。如果腎腎功能能惡化化，在在最初初的治治療時時應停停用保保鉀利利尿劑劑，避避免用用NSAIDS和coxibs每次增增量1~2周后后、3個月月、和和隨后后每6個月月檢測測血壓壓、腎腎功能能和電電解質(zhì)質(zhì)，，下列病病人應應首先先考慮慮由專專家治治療不明原原因的的心衰衰SBP<100mmHgCr>150umol/lNa+<135mmol/l嚴重心心衰瓣膜疾疾病引引起的的心衰衰利尿劑劑液體超超負荷荷時和和有顯顯著的的肺淤淤血或或外周周水腫腫時，，利尿尿劑是是必要要的，，可較較快改改善呼呼吸困困難和和增加加運動動耐量量（IA））沒有隨隨機的的大型型的臨臨床試試驗來來評估估利尿尿劑對對心衰衰癥狀狀和生生存率率的影影響，，如果果耐受受，利利尿劑劑將總總是與與ACE-I和和β-受體阻阻滯劑劑一起起應用用(IC)β-受體阻阻滯劑劑β-受體阻阻滯劑劑被推推薦用用于所所有穩(wěn)穩(wěn)定的的輕中中重的的缺血血或非非缺血血性心心肌病病引起起的心心衰，，和在在標準準治療療（利利尿劑劑+ACE-I）下下LVEF減少少的患患者，，除非非有禁禁忌癥癥（IA)β-受體阻阻滯劑劑可減減少住住院率率、改改善功功能分分級，，使心心衰更更少惡惡化，，這些些受益益影響響在不不同年年齡、、性別別、功功能分分級、、不同同LVEF及缺缺血和和非缺缺血病病因等等引起起的心心衰病病人身身上觀觀察到到的情情況是是一致致的。。（（IA)在有急急性心心肌梗梗死伴伴有或或不伴伴有癥癥狀的的左室室功能能紊亂亂的患患者中中，除除應用用ACE-I外外，長長期用用β-受體阻阻滯劑劑被推推薦以以減少少死亡亡率。。（IB)不同的的β-受體阻阻滯劑劑有不不同的的臨床床效果果，根根據(jù)目目前的的臨床床試驗驗，只只有比比索洛洛爾、、卡維維地洛洛、琥琥珀酸酸美托托洛爾爾和nebivolol（奈必洛洛爾））被推推薦（（IA)β-受受體阻阻滯劑劑起始始治療療過程程的建建議I如如無無禁忌忌，患患者應應在ACEI的的治療療基礎礎上II患患者者應處處于相相對穩(wěn)穩(wěn)定的的狀態(tài)態(tài)，不不需靜靜脈正正性肌肌力藥藥物治治療和和無明明顯液液體潴潴留跡跡象III由由極低低劑量量開始始并滴滴定至至大規(guī)規(guī)模研研究證證明有有效的的維持持劑量量。如如果能能很好好耐受受前一一劑量量，可可每1～2周劑劑量加加倍。。大多多數(shù)病病人可可在門門診治治療IV短短暫暫心衰衰惡化化、低低血壓壓、或或心動動過緩緩可能能發(fā)生生于滴滴定過過程中中或其其后a監(jiān)測患患者有有關心心衰癥癥狀、、液體體潴留留、低低血壓壓和癥癥狀性性心動動過緩緩的跡跡象b.如果癥癥狀惡惡化，，首先先增加加利尿尿劑或或ACEI的劑劑量；；如果果需要要，臨臨時減減少ββ-受體體阻滯滯劑的的劑量量c.如出現(xiàn)現(xiàn)低血血壓，，首先先減少少血管管擴張張劑的的劑量量；如如果需需要，，減少少β-受體體阻滯滯劑的的劑量量d.出現(xiàn)心動動過緩時時減少或或停用可可能減慢慢心率的的藥物；；如果需需要，減減少β-受體阻阻滯劑的的劑量，，但僅在在明確需需要時停停藥e.當患者開開始穩(wěn)定定時，始始終考慮慮再次采采用和/或滴定定增加ββ-受體體阻滯劑劑V如果正正在應用用β-受受體阻滯滯劑的失失代償心心衰患者者需要使使用正性性肌力藥藥物治療療時，應應首選磷磷酸二酯酯酶抑制制劑，因因其血流流動力血血效應不不被β-受體阻阻滯劑拮拮抗以下患者者應就診診專科機機構(gòu)嚴重心衰衰III/IV級不明原因因相對禁忌忌征：無無癥狀心心動過緩緩和/或或低血壓壓低劑量即即不耐受受曾使用ββ-受體體阻滯劑劑并因癥癥狀而停停藥懷疑支氣氣管哮喘喘或嚴重重肺部疾疾患心衰患者者β-受受體阻滯滯劑禁忌忌證支氣管哮哮喘嚴重支氣氣管疾患患癥狀性心心動過緩緩或低血血壓β-受體體阻滯劑劑在大規(guī)規(guī)模對照照研究中中應用的的劑量和和滴定方方式β-受體阻滯劑

初始劑量(mg/d)

加量（mg/d）

靶劑量（mg/d）

滴定時期

比索洛爾1.252.53.757.510

10幾周-月緩釋琥珀酸美托洛爾12.5/252550100200200幾周-月卡維地洛3.1256.2512.52550

50幾周-月奈必洛爾1.252.5510

10幾周-月關于β-受體阻滯滯劑幾個個大型臨臨床試驗驗醛固酮受受體拮抗抗劑在進展性性心衰（（NYHAIII-IV）病病人中除除ACE-I、、β-受體阻滯滯劑和利利尿劑外外醛固酮酮受體拮拮抗劑被被推薦（（IB)在心梗后后有左室室收縮功功能紊亂亂和心衰衰體征或或糖尿病病的患者者中醛固固酮受體體拮抗劑劑被推薦薦應用已已減少發(fā)發(fā)病率及及死亡率率（IB)。保鉀利尿尿劑只有在已已使用了了ACEI，或或在嚴重重心衰時時已聯(lián)合合應用了了ACEI和低低劑量醛醛固酮抑抑制劑的的情況下下，低鉀鉀血癥仍仍持續(xù)時時才能加加服保鉀鉀利尿劑劑（I類類，C級級）。這這種情況況下補充充鉀劑通通常無效效（III類，，C級級）低劑量安安體舒通通不被看看作保鉀鉀利尿劑劑。目前前，保鉀鉀利尿劑劑包括氨氨苯蝶啶啶、阿米米洛利和和相對高高劑量的的安體舒舒通，應用所有有保鉀利利尿劑時時應經(jīng)常常監(jiān)測血血肌酐和和血鉀。。建議在在治療開開始后每每5～7天測量量血肌酐酐和血鉀鉀，直到到指標穩(wěn)穩(wěn)定。此此后，可可每3～～6個月月進行檢檢測。血管緊張張素II受體拮拮抗劑(ARBS)ARBS能被用用于不能能耐受的的有癥狀狀的心衰衰患者改改善死亡亡率和發(fā)發(fā)病率（（IB））ARBS和ACE-I在慢性性心衰患患者中死死亡率和和發(fā)病率率有相似似的效果果，（IIaB））在有體征征的心衰衰或左室室功能紊紊亂的急急性心肌肌梗死患患者中，，ARBs和和ACE-I在在死亡率率上有相相似或相相等的效效果（IA）用ACE-I后后癥狀仍仍持續(xù)的的患者可可聯(lián)合應應用ARBS以以減少死死亡率（（IIaB）和減減少住院院率（IA）。在ACE-I上上聯(lián)用用ARBS在經(jīng)ACE-I治療癥癥狀持續(xù)續(xù)的病人人加用ARBS可改善善死亡率率和發(fā)病病率Val-HEFTValsartan+ACE-I顯著的的減少住住院率、、改善癥癥狀、改改善生活活質(zhì)量。。CHARM坎坎地沙坦坦+ACE-I顯著著的減少少心血管管死亡。。VALIANT聯(lián)聯(lián)合應用用ACE-I和和ARBS對對比單獨獨應用任任一種藥藥物有相相似的效效果，但但卻有更更大的副副作用。。綜合薈翠翠分析建建議在單單獨用ACE-I癥狀狀持續(xù)的的患者通通過ACE-I和ARBS阻斷腎腎素血管管緊張素素系統(tǒng)可可起到雙重抑制制的有益益作用，，但可能能因為低低血壓、、腎損害害或高鉀鉀而使兩兩者聯(lián)用用不能繼繼續(xù)，應應密切監(jiān)監(jiān)測血壓壓、腎功功能和血血鉀。ARBS和β-受體阻滯滯劑ELIFEII、、Val-HeFT不不建議氯氯沙坦和和β-受體阻滯滯劑或纈纈沙坦+β-受體阻滯滯劑+ACE-I聯(lián)用用。但在OPTIMAAL中氯沙沙坦和β-受體阻滯滯劑、在在CHARM中坎坎地沙坦坦+ACE-I+β-受體阻滯滯劑、在在VALIANT中中纈沙坦坦+β-受體阻滯滯劑+ACE-I聯(lián)用用并沒有有觀察到到這樣的的情況。。因此，沒沒有證據(jù)據(jù)提示在在心衰或或心梗后后治療中中聯(lián)合應應用ARBs和和β-受受體阻滯滯劑或ARBs、ACEI和和β-受受體阻滯滯劑具有有有害效效果。雖然坎地地沙坦對對總死亡亡率的降降低只達達統(tǒng)計學學邊緣差差異，但但可顯著著降低心心血管死死亡率12%。。在CHARM合合用研究究中，對對于射血血分數(shù)減減少的患患者，在在ACEI基礎礎上應用用坎地沙沙坦顯著著減少作作為主要要終點的的心血管管死亡或或因心衰衰住院（（15％％）和主主要復合合終點的的每個成成分是第一個個鐘對舒舒張期心心衰的臨臨床試驗驗，雖然然心血管死死亡或因因心衰住住院危險險的下降降未達統(tǒng)統(tǒng)計學差差異，但但心衰住住院率顯顯著下降降。劑量在ELIFEII、OPTIMAAL中氯氯沙坦目目標劑量量50mg效果果并不比比卡托普普利好在ACE-I基基礎上上加用高高劑量的的坎地沙沙坦32mgqd或或纈沙坦坦160mgbid有更好好的改善善心血管管發(fā)病率率和死亡亡率（CHARM））或心心衰發(fā)病病率（Val-HeFT））因此出現(xiàn)現(xiàn)這樣的的假設：：ARBs需達達到較高高的靶劑劑量水平平，才能能產(chǎn)生對對慢性心心衰產(chǎn)生生的益處處或與ACEI等同的的效果ARBS目標劑劑量藥物每日劑量(mg)文獻報道的對死亡率/發(fā)病率有效果的坎地沙坦4-32纈沙坦80-320下面的劑量也有用的（alsoavailable)Eprosartan400-800氯沙坦50-100依貝沙坦150-300Telmisartan40-80洋地黃類類藥洋地黃類類藥適用用于有或或沒有左左室功能能紊亂的的房顫的的病人和和任何分分級的有有癥狀的的心衰病病人，可可降低心心室率，，改善心心室功能能和癥狀狀（IB）地高辛和和β-受體阻滯滯劑聯(lián)用用在房顫顫的患者者中比其其中任一一藥物都都好。地高辛不不影響死死亡率，，但可減減少住院院率。地高辛經(jīng)經(jīng)腎代謝謝，相反反，西地地蘭經(jīng)肝肝代謝，，很少經(jīng)經(jīng)腎代謝謝，在腎腎功能不不全和老老年患者者中有潛潛在的使使用價值值。最近的報報道（根根據(jù)DIG）認認為用地地高辛治治療心衰衰在女性性中死亡亡危險增增加，但但在男性性中沒有有這種情情況。洋地黃類類藥禁忌忌癥心動過緩緩II、IIIAVB病竇WPW肥厚性梗梗阻性心心肌病低鉀血癥癥高鉀血癥癥地高辛用用法通常為0.125mg-0.25mg（如如果Cr在正常常范圍）），老年年人為0.0625-0.125mg,偶偶爾為0.25mg,不用負負荷劑量量,也可可最初予予0.25mgbidX2天。左室收縮縮功能不不全的慢慢性心衰衰患者的的用藥選選擇ACEIARB

利尿劑β-受體阻滯劑

醛固酮拮抗劑

強心甙無癥狀左室功能不全使用如不耐受ACEI

不建議

有心梗史者使用近期MI房顫

有癥狀心衰（Ⅱ級）

使用

單用或與ACEI合用有液體潴留使用使用近期MI①房顫②竇律伴嚴重心衰史

惡化的心衰（Ⅲ-Ⅳ級）

使用

單用或與ACEI合用使用可聯(lián)合使用使用（在專家指導下）

使用

使用

終末期的心衰（Ⅳ級）

使用建議與ACEI合用或單用使用聯(lián)合使用

使用（在專家指導下)使用使用

血管擴張張劑在不能耐耐受ACE-I和ARBs類藥時時，血管管擴張劑劑可作為為代替治治療，肼苯噠嗪嗪/二硝硝酸異山山梨醇能能被試用用（IB)硝酸鹽類類藥可用用于心絞絞痛或減減輕呼吸吸困難的的附加治治療（IiaC),有證據(jù)據(jù)顯示口口服硝酸酸鹽可長長期地改改善心衰衰的癥狀狀，或能能阻斷急急性惡化化。每4-6h的頻頻繁給藥藥可致對對硝酸鹽鹽類快速速抗藥性性反應，，但間隔隔8-12h給給藥或與與ACE-I或或肼苯苯噠嗪聯(lián)聯(lián)合應用用可減少少耐藥性性。a-受體體阻滯劑劑---不不支持應應用鈣拮抗劑劑由收縮功功能導致致的心衰衰時，CCB是是不不被推薦薦來治療療心衰的的，特別別是地地爾硫唑唑和維拉拉帕米等等藥，，是不被被推薦用用于收縮縮功能不不全的心心衰病人人，在β-受體體阻滯劑劑基礎上上加用CCB是是禁忌的的（IIIC）。在基礎治治療（ACE-I、利利尿劑劑）上加加用新的的CCB（非洛洛地平和和洛活喜喜），在在對比安安慰劑時時在改善善生存率率上并不不提供更更好的效效果（IIIA）。。對非洛地地平和氨氨氯地平平的長期期的安全全數(shù)據(jù)顯顯示對生生存率是是中中性效果果，在高高血壓或或心絞痛痛經(jīng)硝酸酸酯和β-受體阻滯滯劑控制制不好時時，可以以考慮加加用他們們治療。。腦鈉肽是一種新新型的血血管擴張張藥，對對靜脈和和動脈和和冠狀動動脈均有有血管擴擴張作用用而減輕輕心臟前前后負荷荷，增加加心輸出出量而沒沒有直接接的正性性肌力作作用，可可用于心心衰失代代償時的的治療。。在急性左左心衰時時，BNP可改改善主觀觀的呼吸吸困難及及可引起起顯著的的血管抗抗張作用用。BNP的臨臨床經(jīng)經(jīng)驗仍仍有限限，可可導致致低血血壓和和一些些病人人對其其沒有有反應應，BNP臨床床效果果仍未未被證證明。。正性肌肌力藥藥物應應用重復或或延長長口服服正性性肌力力藥物物治療療可增增加死死亡率率是不不被推推薦的的（IIIA）。。靜脈內(nèi)內(nèi)用藥藥通常常用于于有肺肺淤血血和外外周低低灌注注的嚴嚴重心心衰病病人，，然而而對治治療相相關的的并發(fā)發(fā)癥和和在對對預后后的影影響方方面是是不確確定的的。最常用用的是是多巴巴酚丁丁胺，，但會會出現(xiàn)現(xiàn)快速速的抗抗藥反反應，，增加加心率率，導導致快快速心心律失失常和和/或或心肌肌缺血血。磷酸二二酯酶酶抑制制劑像像米力力農(nóng)或或enoximone與與β-受體阻阻滯劑劑聯(lián)用用有更更好的的效果果，有有積極極的外外周血血管和和冠脈脈擴張張作用用，然然而，，卻可可引起起心房房和心心室的的快速速性心心律失失常，，和增增加心心肌耗耗氧，，過度度的外外周血血管擴擴張可可引起起低血血壓。。在AHF下下，靜靜脈內(nèi)內(nèi)應用用米力力農(nóng)并并不減減少住住院數(shù)數(shù)或心心血管管事件件，但但卻可可導致致更高高的治治療相相關的的并發(fā)發(fā)癥（（如房房顫和和低血血壓等等）。。與磷酸酸二酯酯抑制制劑對對比，，新的的鈣敏敏感劑劑Levosimendan(左西孟孟旦)適應應于繼繼發(fā)于于心臟臟收縮縮功能能不全全的低低心排排癥狀狀但沒沒有嚴嚴重低低血壓壓的病病人。?？顾ㄋ幩幬镌诖嬖谠贏F的CHF病人人中，，既往往有血血栓事事件或或心室室內(nèi)存存在移移動的的血栓栓，抗抗凝是是強的的適應應癥（（IA)。有少量量的證證據(jù)表表明在在心衰衰患患者中中抗栓栓治療療可減減少死死亡的的危險險或血血管事事件。。在有潛潛在的的CAD的的CHF患患者中中，推推薦抗抗血小小板治治療以以預防防心梗梗和死死亡（（Ⅱa，，B）。在既往往有心心梗和和左室室血栓栓的患患者口口服抗抗凝藥藥是首首選的的（Ⅱa，，C）。在心梗梗后，，不論論阿司司匹林林或口口服抗抗凝藥藥都可可被推推薦，，來作作二級級預防防（Ⅱa，，C）。在因心心衰惡惡化而而再發(fā)發(fā)生住住院治治療阿阿司匹匹林將將被避避免應應用。。（Ⅱa，，B）?？剐穆陕墒С３Ｋ幬镂镌贑HF患患者中中，與與β-受體阻阻滯劑劑相比比，其其他的的抗心心律失失常藥藥是不不適宜宜應用用的，，在有有房顫顫或持持續(xù)性性和非非持續(xù)續(xù)性室室性室室性心心動過過速患患者中中，適適宜用用抗心心律失失常藥藥。在CHF患患者中中，I類類抗心心律失失常藥藥，因因可引引起致致命性性的室室性心心律失失常、、對血血流動動力學學有不不良效效應和和可減減少生生存率率，所所以應應該避避免應應用。。在CHF患患者中中應用用II類類抗心心律失失常藥藥，1）β-受體阻阻滯劑劑可減減少猝猝死，，（（IA)2）β-受體阻阻滯劑劑可單單獨或或聯(lián)用用胺碘碘酮或或伴伴隨非非藥物物治療療，可可治療療持續(xù)續(xù)性和和非持持續(xù)性性室性性室性性快速速心律律失常常。（（IIaC)III類抗抗心律律失常常藥中中,1)胺碘酮酮是治治療更更多室室上性性和室室性心心律失失常是是有效效的，，（IA),他他能轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復和和維持持竇性性心律律，在在CHF患患者和和存在在擴大大的左左房出出現(xiàn)房房顫事事件時時或改改善電電復律律的成成功率率，胺胺碘酮酮存在在這些些條件件時是是首選選的，，是唯唯一的的沒有有負性性肌力力效應應的抗抗心律律失常常藥物物。2）在心衰衰患者者中，，常規(guī)規(guī)用胺胺碘酮酮還沒沒有被被證明明的。。（IIIA）氧療氧療被被應用用于治治療AHF患者者中，，但不不通常常治療療CHF患患者（（IIIC））外科和輔助助裝置治療療心衰包括血管重重建術、二二尖瓣外科科手術和心心室修補術術如果心衰存存在臨床癥癥狀時，并并且外科手手術可以糾糾正心衰時時應考慮行行外科手術術（IC）血管重建術術1.沒有多中中心的臨床床試驗數(shù)據(jù)據(jù)來支持用用血管重建建術來減輕輕心衰癥狀狀,單中心心研究顯示示由于缺血血原因引起起的心衰,建議行血血管重建術術來改善癥癥狀(IIbC)2.除非有大規(guī)規(guī)模的隨機機試驗被報報告,否則則血管重建建術(外科科或PCI)是不被被推薦作為為常規(guī)治療療存在心衰衰和冠脈疾疾病的患者者（IIIC））3.LVEF<25%與與手術死亡亡率增加相相關左心室成形形術\左室室壁瘤瘤切除術\心肌成形形術\部分分左室切除除術（Baotista手術術）左前降支開開口閉塞14235起搏器(CRT)常規(guī)右室起起搏治療心心衰是還沒沒確定的,除非存在在心動過緩緩的適應癥癥在EF減少少和心室收收縮不協(xié)調(diào)調(diào)（QRS>=120ms)盡管用最最佳的藥物物治療仍存存在癥狀的的患者（NYHAIII-IV）用雙雙心室起搏搏行同步化化治療，可可以被考慮慮，以改善善癥狀（IA）減減少再住院院率（IA）和死死亡率（IB）在COMPANION研究中中，1520例NYHAⅢⅢ-Ⅳ級、、LVEF≤35%、QRS≥120ms的室室壁運動不不同步的患患者，隨機機分為雙室室起搏（CRT）或或雙室起搏搏ICD（（CRT-D）治療療，全因死死亡與再住住院的聯(lián)合合終點在兩兩組均減少少20%。。隨訪16個月，CRT組死死亡率（二二級終點））相對減少少24%（（絕對減少少4%）（（P=0.06），，CRT-D組相對對減少36%（絕對對減少7%）（P=0.003），兩兩組死亡率率相比無差差異。CARE-心衰研究究研究顯示示，因主要要心血管事事件死亡或或住院的復復合終點顯顯著下降，，相對下降降37%（（絕對下降降16%））（P<0.001），所有有原因的死死亡相對下下降36%（絕對下下降10%）（P<0.001）。ICD植入ICD聯(lián)合雙心心室起搏治治療嚴重心心衰患者（（EF<35%、QRS>=120ms、NYHAIII-IV）可以被被考慮，以以減少心衰衰的死亡率率和發(fā)病率率（IIaB）ICD治療療那些從猝猝死中存活活的或有持持續(xù)性室性性心動過速速的患者是是被推薦的的，以改善善生存率（（IA））在經(jīng)過選擇擇的EF<30-35%、非非40天內(nèi)內(nèi)的心梗和和在最佳化化治療背景景下（ACE-I、、ARB、、β-受體阻滯劑劑、醛固酮酮受體拮抗抗劑）仍有有癥狀的患患者植入ICD是有有理由的，，可減少猝猝死發(fā)生率率（IA）導管射頻消消融導管消融治治療適應于于存在心衰衰和陣發(fā)性性心動過速速的患者對于心衰患患者伴有持持續(xù)室速或或房顫的患患者，導管管消融的作作用的研究究尚不充分分，可能作作為ICD的輔助治治療。心臟移植治療心臟移植可可作為終末末期心衰的的一種治療療方式。盡盡管目前還還沒有對照照性研究，，但是公認認對于特定定條件的患患者而言，，與傳統(tǒng)治治療相比，，它會顯著著增加生存存率、改善善運動耐量量和生活質(zhì)質(zhì)量，使患患者恢復工工作。（ⅠⅠ類，C級級）心臟移植的的禁忌證·酒精和/或藥物濫濫用者·不合作者者·嚴重的、、不能控制制的精神性性疾病·癌癥治療療后緩解，，隨訪<5年的·多器官受受累的系統(tǒng)統(tǒng)性疾病·不能控制制的感染·嚴重腎衰衰（肌酐清清除率<50mol/分或肌肌酐>250mmol/L））·固定的高高肺血管阻阻力·近期的血血栓栓塞性性并發(fā)癥·未愈合的的消化性潰潰瘍·肝功能嚴嚴重受損的的證據(jù)·其他預后后不良的疾疾病左室收縮功功能代償（（PLVEF）的治治療1、ACEI可直接接改善心臟臟松弛與擴擴張能力，，并通過其其抗高血壓壓作用和逆逆轉(zhuǎn)肥厚及及纖維化的的作用而發(fā)發(fā)揮長期作作用。2、有液體體潴留時可可能需要利利尿劑，但但應慎用以以防過度降降低前負荷荷而減少每每搏輸出量量和心臟輸輸出量。3、b-受受體阻滯劑劑可用于減減慢心率，，增加舒張張期。4、同b-受體阻滯滯劑一樣，，可應用維維拉帕米類類鈣拮抗劑劑，一些研研究表明HCM患者者應用維拉拉帕米可有有功能方面面的改善。。5、大劑量量的ARBs可以減減少住院率率。-------一般來說，，PLVEF/舒張張功能不全全的治療是是困難的，，通常效果果不令人滿滿意，主要要問題之一一是孤立的的舒張功能能不全少見見，通常伴伴有不同程程度的收縮縮功能不全全。老年心衰的的治療（一）ACEI與ARBs老年人應用用ACEI和ARBs是有效效的，并且且耐受性良良好。由于于產(chǎn)生低血血壓的風險險更大及多多數(shù)ACEI延遲排排泄，建議議小劑量滴滴定，如可可能的話，，開始應用用ACEI/ARBs治療應應監(jiān)測臥位位與立位血血壓、腎功功能與血鉀鉀。建議在在門診條件件下小心使使用。（二）利尿尿劑老年人由于于腎小球濾濾過率降低低，噻嗪類類利尿劑通通常無效。。噻嗪類或或袢利尿劑劑的吸收率率與生物利利用度減少少或排出率率增加，導導致作用延延遲，作用用時間延長長或有時藥藥物作用下下降。另一一方面，利利尿劑還可可導致立位位低血壓和和/或腎功功能進一步步降低。老老年人，醛醛固酮拮抗抗劑、ACEI、NSAIDS及環(huán)氧氧化酶抑制制劑合用，，使高鉀血血癥發(fā)生率率較高。（三）b-受體阻滯滯劑無b-受體體阻滯劑禁禁忌證（竇竇房結(jié)疾病病、房室傳傳導阻滯與與阻塞性肺肺疾?。┑牡睦夏耆?，，能很好地地耐受此類類藥物，目前應用于于心衰的b-受體阻阻滯劑均是是肝代謝排排出，腎功功能不全的的患者不需需減少劑量量。但b-受受體阻滯劑劑開始應用用也要小劑劑量開始并并需要一個個很長的滴滴定期。不應因為年年齡大而不不應用b-受體阻滯滯劑。（四）強強心甙甙老年人人對地地高辛辛的副副作用用更為為敏感感。此此類藥藥物主主要經(jīng)經(jīng)腎臟臟以活活性成成分排排出，，所以以70歲以以上的的患者者半衰衰期增增加2-3倍。。肌酐酐升高高的患患者開開始時時應使使用小小劑量量。（五））血管管擴張張劑靜脈血血管擴擴張劑劑如硝硝酸鹽鹽、動動脈血血管擴擴張劑劑如肼肼苯噠噠嗪及及兩者者合用用，應應用時時應小小心，，以防防低血血壓。。心律失失常的的治療療心律失失常的的治療療主要要是識識別與與糾正正參與與因素素，應應用b-受受體阻阻滯劑劑、ACEI或或醛固固酮拮拮抗劑劑改善善心臟臟功能能與降降低神神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌泌激活活（ⅠⅠ類，，C級級）一）室室性心心律失失常1.僅應在在嚴重重的、、有癥癥狀的的室性性心動動過速速患者者中應應用抗抗心律律失常常藥，，最好好選擇擇胺碘碘酮（（Ⅱa類、、B級級）。。2.不應給給無癥癥狀室室早或或非持持續(xù)性性室速速的患患者常常規(guī)應應用抗抗心律律失常常藥。。3.ICD應用用于有有威脅脅生命命的室室性心心律失失常（（如室室顫或或持續(xù)續(xù)性室室速））的心心衰患患者及及特定定的猝猝死高高危患患者（（Ⅰ類類，A級））房顫對于持持續(xù)性性房顫顫(可可能自自行終終止的的)，，建議議電復復律，，這種種操作作的成成功率率取決決于房房顫的的時間間與左左房大大?。ǎá騛類，，B級級）。。在有心心衰和和/或或左室室功能能減低低的房房顫患患者，，維持持竇性性心律律的抗抗心律律失常常藥僅僅限應應用胺胺碘酮酮（ⅠⅠ類，，C級級）和和多非非利特特（ⅡⅡa類類，B級））。無癥狀狀的患患者，，可應應用b-受受體阻阻滯劑劑，洋洋地黃黃或兩兩藥聯(lián)聯(lián)合來來控制制心室室率（（Ⅰ類類B級級），，有收收縮性性功能能不全全癥狀狀的患患者首首選洋洋地黃黃（ⅡⅡa類類，C級））。PLVEF患者者可選選維拉拉帕米米（ⅡⅡa類類，C級））無禁忌忌證的的持續(xù)續(xù)性房房顫患患者應應選華華法令令抗凝凝（ⅠⅠ類，，C級級）急性房房顫的的治療療不取取決于于先前前有無無心衰衰，而而是要要依據(jù)據(jù)癥狀狀和血血流動動力學學的穩(wěn)穩(wěn)定性性。-----沒有證證據(jù)表表明持持續(xù)性性房顫顫的心心衰患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復并并維持持竇性性心律律優(yōu)于于室率率控制制，尤尤其是是對于于嚴重重心衰衰的患患者伴有心心絞痛痛或高高血壓壓的有有癥狀狀的左左室收收縮功功能不不全（一））如存存在心心絞痛痛:1、調(diào)調(diào)整目目前治治療，，如b-受受體阻阻滯劑劑。2、加加用長長效硝硝酸鹽鹽。3、如如癥狀狀不改改善，，加氨氨氯地地平或或非洛洛地平平4、考考慮冠冠脈血血運重重建（二））如存存在高高血壓壓1、調(diào)整ACEI、b-受體阻滯劑劑與利尿劑用用量。2、加用螺內(nèi)內(nèi)酯或ARBs。3、如效果不不佳，加用二二代的二氫吡吡啶類鈣拮抗抗劑。隨訪和護理專業(yè)的心衰護護理體系有助助于改善心衰衰患者的癥狀狀，降低住院院率（Ⅰ類，，A級）和死死亡率（Ⅱa類，B級））。多數(shù)成功的模模式是建立在在心衰專業(yè)護護理的基礎上上，這種護理理具有較好的的費效比，理理想的模式應應根據(jù)地方條條件和資源，，以及是否針針對特定的亞亞組患者（如如心衰的嚴重重性、年齡、、伴發(fā)疾病、、左室收縮功功能不全）或或全體心衰人人群。非預期的心衰衰再住院主要要是因為并發(fā)發(fā)癥（如血壓壓未控制、感感染、貧血和和腎功能不全全）、環(huán)境因因素（如失去去社會保障））、行為因素素（如藥物依依從性差、飲飲食或其他生生活方式改變變）或與出院院計劃相關因因素（如過早早出院、治療療不充分、患患者教育不充充分或隨訪不不佳）。2005-11-139、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨