個案護理房間隔缺損

心血管外科個案護理房間隔缺損(ASD)為臨床上常見的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙.房間隔缺損可單獨發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存,女性多見,男女之比約1:3.由于心房水平存在分流,可引起相應(yīng)的血流動力學(xué)異常.

（1）房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（2）肺靜脈異位引流（3）二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）（4）肺動脈高壓（中度）（5）心功能n級2.藥物引產(chǎn)術(shù)后主訴浮腫、尿少2年，咳嗽伴氣促2周。現(xiàn)病史患者于1月余余前孕檢時發(fā)現(xiàn)房間隔缺損，無胸悶、胸痛，無心悸、呼吸困難，無寒戰(zhàn)、高熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹，無雙下肢水腫。無口唇發(fā)紺，為求進一步治療收入我院，門診以"先天性心臟病、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）”收住我科。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量正常，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，自訴42天前于我院行藥物引產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史生于重慶，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史?；橛放渑冀≡?，暫未生育。家族史父母健在，否認(rèn)家族有類似疾病、否認(rèn)家族遺傳性病史、否認(rèn)家族免疫性病史、否認(rèn)家族精神性病史、否認(rèn)家族性腫瘤病史。體征體溫：36.0℃脈搏：80次/分呼吸：18次/分左上肢血壓：120/80mmHg,Sao2:99%,左下肢血壓：120/80mmHg,Sao2:99%,右上肢血壓：120/80,Sao2:99%右下肢血壓：120/80mmHg,Sao2:99%。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭

顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結(jié)膜未見異常，眼球運動未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。舌苔未見異常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，膽囊未觸及,Murphy氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。肛門外生殖器未查。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)未見異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射未見異常，雙側(cè)膝、跟腱反射未見異常，雙側(cè)Babinski征陰性。輔助檢查2019-09-23超聲先天性心臟病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）；二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）過肺動脈瓣血流速度增快；右心增大，肺動脈稍寬，肺動脈高壓（中度）；左房增大，左室收縮功能正常。雙側(cè)頸動脈超聲未見明顯異常。雙側(cè)頸動脈超聲未見異常：2019-10-09超聲子宮增大；宮腔異常回聲。雙附件區(qū)未見明顯異常。?？茩z查心前區(qū)飽滿，心尖搏動未見異常，位于胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。觸診心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm，未觸及收縮期、舒張期粗震顫，聽診心率80次/分，律齊，未聞及早搏，心音可，胸骨左緣第2-3肋間可聞及收縮期隆隆樣雜音。無異常血管征、大血管槍擊音、Durozize二重雜音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動、脈搏短絀、奇脈、交替脈、其他。護理評估意識狀態(tài)：呼之能應(yīng)，對答切題；最常用語言/語種：粵語，語言表達(dá)：清楚；飲食：自行進食，無咀嚼困難；口腔黏膜：完整，無吞咽困難，無嗆咳；營養(yǎng)風(fēng)險初篩：正常；睡眠：正常；排尿：正常；排便：正常（1次/天）；四肢活動：自如；自理能力：完全自理；皮膚狀況：完整；嗜好：吸煙:無；嗜酒:無；傷口：無；造瘺：無；留置引流管：無；疼痛：無；中心靜脈導(dǎo)管：無；輸液港：無；其它癥狀和體征：無。診療計劃1、檢查計劃：完善BCA、PAT、肝腎功能、免疫常規(guī)、乙肝兩對半、血糖等實驗室檢查，完善胸片、ECG、心臟彩超檢查。2、治療計劃：予強心、利尿、吸氧、降肺動脈壓對癥治療，擇期行手術(shù)治療。3、病情告知和知情告知：患者有肺動脈高壓，有缺氧發(fā)作可能，可導(dǎo)致患者死亡。

護理問題護理依據(jù)護理目標(biāo)護理措施效果評價1、疼痛與組織損傷有關(guān)癥狀減輕1、分散注意力，與患者聊天；2、聽音樂；3、使用止痛泵。疼痛得到緩解2、清理呼吸道無效與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)肺部聽診痰鳴音減少1、氨溴索注射液一天三次加管；2、霧化吸入一天四次；3、加強肺部體療。肺部聽診痰鳴音較少3、有血壓升高的危險與心率增快有關(guān)維持血壓在9O-i0ommHg/45-60mmHg1、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，降壓治療（硝酸甘油，口服降壓藥）；2、術(shù)后前兩天減少翻身、拍背，避免血壓增高。血壓在90-100mmHg/45-60M

MHG4、有感染的風(fēng)險與機體免疫力下降有關(guān)體溫正常，傷口干燥、無滲血滲液1、減少陪員；2、按時測量生命體征；3、定期病房消毒；4、嚴(yán)格無菌操作。體溫正常，傷口干燥、無滲血滲液5、有心律失常的危險與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)心率在正常范圍1、按時服用口服藥;2、嚴(yán)密監(jiān)測心率變化。心率在正常范圍出院：2019-11-29

出院診斷.先天性心臟病(1)房間隔缺損(繼發(fā)孔型)(2)肺靜脈異位引流(3)二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)(4)肺動脈高壓(中度)(5)心功能n級.藥物引產(chǎn)術(shù)后出院健

康教育出院健

康教育2、保持室內(nèi)空氣新鮮；3、保證充足營養(yǎng)，少食多餐、進食低鹽低脂飲食