關(guān)節(jié)的問診及體格檢查

關(guān)節(jié)的問診及體格檢查第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日問診第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日病史關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎？單關(guān)節(jié)炎、寡關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)炎?關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日（一）關(guān)節(jié)痛（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日（2）持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無改變。痛風(fēng)（gout）：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，癥狀越來越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)（gout）：疼痛劇烈難忍。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日（4）痛的部位：

對(duì)稱性或非對(duì)稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)（gout）：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重及活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱?。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌－皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結(jié)核引起腱炎第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動(dòng)脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）晨僵對(duì)判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價(jià)值較大，并可估量炎癥的活動(dòng)性，嚴(yán)重性，要同時(shí)注意晨僵的強(qiáng)度及時(shí)間的長(zhǎng)短晨僵持續(xù)時(shí)間＝完全松快的時(shí)間－離開床的時(shí)間RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長(zhǎng)OA：幾分鐘或幾秒ReA：微乎其微第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)體格檢查第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)檢查總原則檢查順序：上肢→下肢→軀干關(guān)節(jié)檢查順序：視、觸、動(dòng)、量檢查部位：關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、半月板、肌肉關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容：局部紅或熱、腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)痛（尤其是活動(dòng)到極限時(shí)）、積液、畸形。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日上肢關(guān)節(jié)——手部關(guān)節(jié)體位：雙手指張開，掌心向下視：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)外腫脹，掌指關(guān)節(jié)腫脹，腱鞘炎（骨性膨大，軟組織腫大）結(jié)節(jié)，痛風(fēng)石畸形：尺側(cè)偏移，鵝頸樣，紐扣花樣，手指短縮或望遠(yuǎn)鏡手。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日上肢關(guān)節(jié)——手部關(guān)節(jié)觸：用拇指和食指擠壓近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的上下側(cè)和左右側(cè)力度：甲床剛剛變白動(dòng)：手的功能位上，讓患者握拳和完全伸開手指（完全握拳100%，手指尖觸到手掌75%）握力檢查粗略準(zhǔn)確第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日手部檢查近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)拇指第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日上肢關(guān)節(jié)——腕和腕關(guān)節(jié)視：關(guān)節(jié)腫脹腫脹形狀、部位和質(zhì)地（關(guān)節(jié)腫脹，腱鞘囊腫）觸：關(guān)節(jié)壓痛注意有無增厚和壓痛、骨摩擦感。動(dòng)：關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（合掌法）雙手合十，兩腕充分背伸，對(duì)比兩側(cè)的角度，再使兩手背貼近，雙腕充分掌曲，如果一側(cè)活動(dòng)受限可明顯測(cè)出。握拳試驗(yàn)（finkelstein征）患者將拇指握于掌心，腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)傾斜活動(dòng)，即可引起橈骨莖突處劇痛，檢查者再用拇指按壓患者的莖突隆起處，患者常因劇烈疼痛而躲避（橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎）第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日上肢關(guān)節(jié)——肘關(guān)節(jié)視：關(guān)節(jié)腫脹（伸直，屈肘90°，肘后三角）觸、動(dòng)：檢查者用一只手握住患者的前臂使其肘關(guān)節(jié)屈曲約70°，另一只手的拇指放在患者的肱骨外側(cè)髁和鷹嘴外側(cè)槽中，另1或2個(gè)手指放在相應(yīng)的鷹嘴內(nèi)側(cè)槽中，按壓并被動(dòng)活動(dòng)患者的肘關(guān)節(jié)，使之屈曲、伸直和旋轉(zhuǎn)讓患者盡量把前臂伸直觀察是否有肘屈曲攣縮屈肘，用手掌從后面往前滑動(dòng)，檢查局部有無結(jié)節(jié)第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日上肢關(guān)節(jié)——肩關(guān)節(jié)視：坐位，面向光源，觀察其脫衣時(shí)有無障礙，并比較兩側(cè)肩外形是否對(duì)稱觸、動(dòng)：順序肩鎖關(guān)節(jié)→胸鎖關(guān)節(jié)→鎖骨上區(qū)→盂肱關(guān)節(jié)（觸痛部位、活動(dòng)范圍）主動(dòng)（外展，內(nèi)收，前屈，后伸，內(nèi)旋，外旋）被動(dòng)（外展，內(nèi)外旋）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)=>被動(dòng)運(yùn)動(dòng)說明關(guān)節(jié)本身的問題第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日上肢關(guān)節(jié)——肩關(guān)節(jié)痛弧肩關(guān)節(jié)在不同角度主動(dòng)外展時(shí)出現(xiàn)的疼痛（外展60-120°出現(xiàn)疼痛，小于60°或大于120°疼痛消失，提示肩峰下肩袖病變，外展150-180°出現(xiàn)疼痛見于肩鎖關(guān)節(jié)病變）第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日下肢關(guān)節(jié)——髖關(guān)節(jié)視：姿勢(shì)、步態(tài)和骨盆傾斜觸：觸痛，注意觸痛部位，特別是是腹股溝區(qū)的觸痛動(dòng)活動(dòng)度：內(nèi)旋和外旋；內(nèi)收和外展；屈曲和伸展；俯臥位檢查（后伸）托馬斯征：陽性時(shí)存在髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮或強(qiáng)直畸形。第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日下肢關(guān)節(jié)——膝關(guān)節(jié)視：雙膝有無關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)紅、變形。腘窩Baker囊腫，膝內(nèi)翻，膝外翻觸：浮髕試驗(yàn)，膨隆征動(dòng)：內(nèi)收、外展，旋轉(zhuǎn)，摩擦感浮髕試驗(yàn)（關(guān)節(jié)積液大于8-10ml)檢查者以一手掌壓迫髕上囊，用另一手指反復(fù)壓髕骨第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日下肢關(guān)節(jié)——踝關(guān)節(jié)和足視：腫脹，注意部位踝：多位于關(guān)節(jié)前或前外側(cè)趾：臘腸趾，拇外翻，指騎跨，跖趾關(guān)節(jié)脫位、半脫位觸：關(guān)節(jié)壓痛動(dòng)：背曲和跖曲跗跖關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)

第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日頸部患者坐位，將頭擺正視：有無側(cè)彎，扭轉(zhuǎn)，后凸或屈曲等畸形。觸：棘突有無移位和局限性壓痛動(dòng)：固定患者雙肩，檢查前屈（下頜貼近胸部）、后伸(看見天花板）、兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)和左、右側(cè)屈有無受限。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日脊柱關(guān)節(jié)充分暴露患者脊柱，雙足并攏站立位，雙下肢直立，雙手自然下垂視：生理曲度；脊柱居中；兩肩、雙髂嵴是否等高，骶棘肌是否對(duì)稱。觸：壓痛：棘突、棘間韌帶、腰背筋膜、肌肉、椎間關(guān)節(jié)。叩痛動(dòng)：前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)（指地距、側(cè)曲度）第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日脊柱關(guān)節(jié)Schober試驗(yàn)<4cm為陽性，提示腰椎活動(dòng)度降低枕墻距和擴(kuò)胸度測(cè)定（0，>2.5cm)直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)顳頜關(guān)節(jié)（骨摩擦感，活動(dòng)，脫位）第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日骶髂關(guān)節(jié)觸診：仰臥位：按壓骨盆俯臥位：按壓骶骨骶髂關(guān)節(jié)特殊試驗(yàn)床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）下垂腿側(cè)“4”字試驗(yàn)（Patricktest)下肢伸直側(cè)第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日讓我們開始吧！第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日天鵝頸畸形紐扣花畸形第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日尺側(cè)半脫位第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日手指縮短第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日掌指關(guān)節(jié)腫脹第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月2