傳染性非典型肺炎SARS定

傳染性非典型肺炎（SARS）severeacuterespiratorysyndrome，SARS馮志軍概述傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病，WHO將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

病原學SARS相關冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov)冠狀病毒科，單股正鏈RNA病毒，約3kb。有包膜病毒（雙層脂膜），直徑多為60～120nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，形似王冠。成熟病毒呈圓球形、橢圓形。膜蛋白（M）、小衣殼E蛋白、突起蛋白（S）、核衣殼蛋白（N）、非結構蛋白。病原學利用Vero細胞或綠猴腎細胞可對SARSCoV進行分離培養(yǎng)；室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復印紙等多種物體表面均可存活2~3天。病原學病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。流行病學一、傳染源SARS患者是最主要傳染源：通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強；超級傳播現(xiàn)象(super-spreader)：有的患者可造成數(shù)十甚至成百人感染；病原可能來源于動物：在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動物經聚合酶鏈反應（PCR）或血清學檢測獲得陽性結果。流行病學二、傳播途徑1、近距離呼吸道飛沫傳播；2、氣溶膠傳播；3、接觸傳播；流行病學三、易感性和免疫力人群普遍易感，但兒童感染率較低，醫(yī)護人員和患者家屬與親友是高危人群。已證實可以產生體液免疫，細胞免疫狀況目前仍無明確報道。流行病病學四、流流行特特征1．地區(qū)區(qū)分布布：根根據(jù)WHO2003年8月7日公布布的疫疫情，，全球球共報報告SARS臨床診診斷病病例8422例，死死亡916例，發(fā)發(fā)病波波及32個國家家和地地區(qū)。。病例例主要要分布布于亞洲、、歐洲洲、美美洲等地區(qū)區(qū)。亞亞洲發(fā)發(fā)病的的國家家主要要為中中國（（包括括內地地和臺臺灣、、香港港、澳澳門地地區(qū)））、新新加坡坡等。。流行病病學首例病病例發(fā)發(fā)生在在廣東東省佛佛山市市，是是目前前已知知全球球最早早的病病例。。其后后遠程程傳播播到山山西、、四川川、北北京等等地，，再向向全國國其他他地區(qū)區(qū)擴散散。中國內內地總總發(fā)病病數(shù)達達5327例，死死亡349例。病例例主要要集中中在北北京、、廣東東、山山西、、內蒙蒙古、、河北北、天天津等等地。。其中中北京京與廣廣東共共發(fā)病病4033例，占占全國國總病病例數(shù)數(shù)的75.7％。流行病病學2．時間間分布布：已已知的的首例例病例例于2002年11月發(fā)生生于我我國廣廣東省省佛山山市，，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)現(xiàn)全球球流行行的態(tài)態(tài)勢。。發(fā)病病主要要集中中在2003年3月中旬旬至5月中旬旬。6月份疫疫情得得到有有效控控制。。流行病病學3．人群群分布布：該病患患者以以青壯壯年為為主。根據(jù)據(jù)中國國內地地5327例資料料統(tǒng)計計，主主要發(fā)發(fā)病年年齡在在20~60歲之間間，占占總發(fā)發(fā)病數(shù)數(shù)的85％，其其中20~29歲病例例所占占比例例最高高，達達30％；15歲以下下青少少年病病例所所占比比例較較低，，9歲以下下兒童童病例例所占占比例例更低低。男女性性別間間發(fā)病病無顯顯著差差異。。人群群職業(yè)業(yè)分布布有醫(yī)醫(yī)務人人員明明顯高高發(fā)的的特點點。有有明顯的的家庭庭和醫(yī)醫(yī)院聚聚集發(fā)發(fā)病現(xiàn)現(xiàn)象。。流行病病學⒋死亡病病例分分布特特點：：2002~2003年流行行中，，我國國SARS的病死率率約為為7%。老年年人所所占比比例較較大（（60歲以上上患者者的病病死率率為11%~14%，其死死亡人人數(shù)約約占全全部死死亡人人數(shù)的的44%）。流行病病學五、自自然與與社會會因素素的影影響1．自然然因素素：不不利于于空氣氣流通通以及及迫使使人們們室內內集聚聚的環(huán)環(huán)境條條件，，有利利于傳傳染源源傳播播病原原體。。2．社會會因素素：人人口密密度高高、流流動性性大、、衛(wèi)生生條件件差、、不良良的衛(wèi)衛(wèi)生習習慣，，均有有利于于疾病病的傳傳播。。此次次流行行中，，患者者通過過現(xiàn)代代化交交通工工具的的流動動和遷遷移，，成為為SARS遠距離離傳播播的原原因。。發(fā)病機機制與與病病理解解剖1、直接損傷傷：SARS-CoV由呼吸道進進入人體，，在呼吸道道黏膜上皮皮內復制(氣管支氣管管上皮細胞胞、肺泡上上皮細胞)→病毒血癥→→血管內內皮細胞、、巨噬細胞胞、腸道上上皮細胞、、腎臟遠段段曲管上皮皮細胞和淋淋巴細胞。。2、免疫損傷傷：機體對對SARS-CoV感染的反應應表現(xiàn)為肺肺間質內有有巨噬細胞胞和淋巴細細胞滲出，，激活的巨巨噬細胞和和淋巴細胞胞可釋放細細胞因子和和自由基，，進一步增增加肺泡毛毛細血管的的通透性和和誘發(fā)成纖纖維細胞增增生。發(fā)病機制與與病理解解剖病理變化：：1、彌漫性肺肺泡損傷；；2、透明膜：：肺泡上上皮細胞和和肺血管內內皮細胞損損傷，炎癥癥性充血，，漿液和纖纖維蛋白原原的大量滲滲出，滲出出的纖維蛋蛋白原凝集集成纖維素素，進而與與壞死的肺肺泡上皮碎碎屑共同形形成透明膜膜；3、病變嚴重重或恢復不不良的患者者隨后出現(xiàn)現(xiàn)增殖和纖纖維化變化化。臨床表現(xiàn)1、潛伏期：：SARS的潛伏期通通常限于2周之內，一一般約2~10天。2、臨床癥癥狀：急性性起病，自自發(fā)病之日日起，2~3周內病情都都可處于進進展狀態(tài)。。主要有以以下三類癥癥狀。（1）發(fā)熱及相相關癥狀：：常以發(fā)熱熱為首發(fā)和和主要癥狀狀，體溫一一般高于38℃，常呈持續(xù)續(xù)性高熱，，可伴有畏畏寒、肌肉肉酸痛、關關節(jié)酸痛、、頭痛、乏乏力。在早早期，使用用退熱藥可可有效；進進入進展期期，通常難難以用退熱熱藥控制高高熱。使用用糖皮質激激素可對熱熱型造成干干擾。臨床表現(xiàn)（2）呼吸系統(tǒng)統(tǒng)癥狀：可可有咳嗽，，多為干咳咳，少痰，，少部分患患者出現(xiàn)咽咽痛?？捎杏行貝?，嚴嚴重者漸出出現(xiàn)呼吸加加速、氣促促，甚至呼呼吸窘迫。。常無上呼呼吸道卡他他癥狀。呼呼吸困難和和低氧血癥癥多見于發(fā)發(fā)病6~12天以后。（3）其他方面面癥狀：部部分患者出出現(xiàn)腹瀉、、惡心、嘔嘔吐等消化化道癥狀。。3、體征：SARS患者的肺部部體征常不不明顯，部部分患者可可聞少許濕濕啰音，或或有肺實變變體征。偶偶有局部叩叩濁、呼吸吸音減低等等少量胸腔腔積液的體體征。臨床表現(xiàn)3、臨床分期期：（1）、早期期一般為病初初的1～7天。起病急急，以發(fā)熱為首首發(fā)癥狀，，體溫一般＞＞38℃，半數(shù)以上上的患者伴伴有頭痛、、關節(jié)肌肉肉酸痛、乏乏力等癥狀狀，部分患患者可有干干咳、胸痛痛、腹瀉等等癥狀；但但少有上呼呼吸道卡他他癥狀，肺部體征多多不明顯，部分患者者可聞及少少許濕啰音音。X線胸片肺部部陰影在發(fā)發(fā)病第2天即可出現(xiàn)現(xiàn)，平均在在4天時出現(xiàn)，，95%以上的患者者在病程7天內出現(xiàn)陽陽性改變。。臨床表現(xiàn)（2）、進展展期多發(fā)生在病病程的8～14天，個別患患者可更長長。在此期期，發(fā)熱及感染染中毒癥狀狀持續(xù)存在在，肺部病病變進行性性加重，表表現(xiàn)為胸悶悶、氣促、、呼吸困難難，尤其在在活動后明明顯。X線胸片檢查查肺部陰影影發(fā)展迅速速，且常為多多葉病變。。少數(shù)患者者（10%~15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命命。臨床表現(xiàn)（3）、恢復期期進展期過后后，體溫逐逐漸下降，，臨床癥狀狀緩解，肺肺部病變開開始吸收，，多數(shù)患者者經2周左右的恢恢復，可達達到出院標標準，肺部部陰影的吸吸收則需要要較長的時時間。少數(shù)數(shù)重癥患者者可能在相相當長的時時間內遺留留限制性通通氣功能障障礙和肺彌彌散功能下下降，但大大多可在出出院后2~3個月內逐漸漸恢復。臨床表現(xiàn)四、重癥SARS的診斷標準準具備以下三三項之中的的任何一項項，均可以以診斷為重重癥SARS。1．呼呼吸吸困困難難，，成成人人休休息息狀狀態(tài)態(tài)下下呼呼吸吸頻頻率率≥≥30次/min，且且伴伴有有下下列列情情況況之之一一。。（1）胸胸片片顯顯示示多多葉葉病病變變或或病病灶灶總總面面積積在在正正位位胸胸片片上上占占雙雙肺肺總總面面積積的的1/3以上上；；（2）病病情情進進展展，，48小時時內內病病灶灶面面積積增增大大超超過過50%且在在正正位位胸胸片片上上占占雙雙肺肺總總面面積積的的1/4以上上。。2．出出現(xiàn)現(xiàn)明明顯顯的的低低氧氧血血癥癥，，氧氧合合指指數(shù)數(shù)低低于于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3．出出現(xiàn)現(xiàn)休休克克或或多多器器官官功功能能障障礙礙綜綜合合征征（（MODS）。輔助助檢檢查查一、、一一般般實實驗驗室室檢檢查查：：1、外外周周血血象象：：白白細細胞胞計計數(shù)數(shù)一一般般正正常?；蚧蚪到档偷?；；常常有有淋淋巴巴細細胞胞計計數(shù)數(shù)減減少少（（若若淋淋巴巴細細胞胞計計數(shù)數(shù)<0.9××109/L，對對診診斷斷的的提提示示意意義義較較大大；；若若淋淋巴巴細細胞胞計計數(shù)數(shù)介介于于（（0.9~1.2）×109/L，對對診診斷斷的的提提示示僅僅為為可可疑疑））；；部部分分患患者者血血小小板板減減少少。。2、T淋巴巴細細胞胞亞亞群群計計數(shù)數(shù)：：常常于于發(fā)發(fā)病病早早期期即即見見CD+4、CD+8細胞胞計計數(shù)數(shù)降降低低，，二二者者比比值值正正常?；蚧蚪到档偷?。。輔助助檢檢查查二、、胸胸部部影影像像檢檢查查胸部部X線：：病病變變初初期期肺肺部部出出現(xiàn)現(xiàn)不不同同程程度度的的片狀狀、、斑斑片片狀狀磨磨玻玻璃璃密密度度影影，，少數(shù)數(shù)為為肺肺實實變變影影。。陰陰影影常常為為多多發(fā)發(fā)和和/或雙雙側側改改變變。。部部分分病病例例進進展展迅迅速速，，短短期期內內融融合合成成大大片片狀狀陰陰影影。。胸部部CT檢查查：：有助助于于發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)早早期期輕輕微微病病變變或與與心心影影和和/或大大血血管管影影重重合合的的病病變變。。必須須定期期進進行行影影像像學學復復查查，以以觀觀察察肺肺部部病病變變的的動動態(tài)態(tài)變變化化情情況況。。輔助助檢檢查查三、、特特異異性性病病原原學學檢檢測測：：1、SARS-CoV血清清特特異異性性抗抗體體檢檢測測：發(fā)發(fā)病病10天后后采采用用IFA，在患者血清內內可以檢測到到SARS-CoV的特異性抗體體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進進展期至恢復復期抗體陽轉轉或抗體滴度度呈4倍及以上升高高，具有病原原學診斷意義義。首份血清清標本需盡早早采集。輔助檢查2、SARS-CoVRNA檢測：準確的SARSCoVRNA檢測具有早期期診斷意義。。采用RT-PCR方法，從呼吸吸道分泌物、、血液或糞便便等人體標本本中檢出SARS-CoV的RNA，對病原學診診斷有重要支支持意義。3、其他早期期診斷方法：：免疫熒光抗抗體試驗檢測測鼻咽或氣道道脫落細胞中中SARS-CoV，SARS-CoV特異性結構蛋蛋白檢測，以以及基因芯片片技術等檢測測方法，尚有有待進一步研研究。4、分離培養(yǎng)鑒鑒定。診斷及鑒別診診斷一、診斷結合流行病學學史、臨床癥癥狀和體征、、一般實驗室室檢查、胸部部X線影像學變化化，配合SARS病原學檢測陽陽性，排除其他表表現(xiàn)類似的疾疾病，可以作作出SARS的診斷。具有臨床癥狀狀和出現(xiàn)肺部部X線影像改變，，是診斷SARS的基本條件。。流行病學方面面有明確支持持證據(jù)和能夠夠排除其他疾疾病，是能夠夠作出臨床診診斷的最重要要支持依據(jù)對于未能追及及前向性流行行病學依據(jù)者者，需注意動動態(tài)追訪后向向性流行病學學依據(jù)。對病情演變（（癥狀，氧合合狀況，肺部部X線影像）、抗抗菌治療效果果和SARS病原學指標進進行動態(tài)觀察察，對于診斷斷具有重要意意義。診斷及鑒別診診斷1．臨床診斷：對于有SARS流行病學依據(jù)據(jù)，有癥狀，，有肺部X線影像改變，，并能排除其其他疾病診斷斷者，可以作作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的的基礎上，若若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或或血清SARS-CoV抗體陽轉，抗抗體滴度4倍及以上增高高，則可作出出確定診斷。2．疑似病例：（1）對于缺乏明明確流行病學學依據(jù)，但具具備其他SARS支持證據(jù)者，，可以作為疑疑似病例，需需進一步進行行流行病學追追訪，并安排排病原學檢查查以求印證。。診斷及鑒別診診斷（2）對于有流行行病學依據(jù)，，有臨床癥狀狀，但尚無肺肺部X線影像學變化化者，也應作作為疑似病例例。對此類病病例，需動態(tài)態(tài)復查X線胸片或胸部部CT，一旦肺部病病變出現(xiàn)，在在排除其他疾疾病的前提下下，可以作出出臨床診斷。。3．醫(yī)學隔離觀觀察病例：對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，，但無臨床表表現(xiàn)者，應自自與前者脫離離接觸之日計計，進行醫(yī)學學隔離觀察2周。診斷及鑒別診診斷二、鑒別診斷斷：普通感冒、流流行性感冒(流感)、一般細菌性性肺炎、軍團團菌性肺炎、、支原體肺炎炎、衣原體肺肺炎、真菌性性肺炎、艾滋滋病和其他免免疫抑制（器器官移植術后后等）患者合合并肺部感染染、一般病毒毒性肺炎是需需要與SARS進行鑒別的重重點疾病。其他需要鑒別別的疾病還包包括肺結核、、流行性出血血熱、肺部腫腫瘤、非感染染性間質性肺肺疾病、肺水水腫、肺不張張、肺栓塞、、肺血管炎、、肺嗜酸粒細細胞浸潤癥等等。治療原則及及方案臨床上應以對對癥支持治療療和針對并發(fā)發(fā)癥的治療為為主。一、一般般治療與與病情監(jiān)監(jiān)測臥床休息息，注意意維持水水、電解解質平衡衡，避免免用力和和劇烈咳咳嗽。密密切觀察察病情變變化。作作好心理理護理和和治療。。鼻導管吸吸氧、面面罩給氧氧、氣管插管管或切開開、呼吸吸機給氧氧和通氣氣。根據(jù)病情情需要，，每天定定時或持持續(xù)監(jiān)測測脈搏、、血氧飽飽和度（（SpO2）。定期期復查血血常規(guī)、、尿常規(guī)規(guī)、血電電解質、、肝腎功功能、心心肌酶譜譜、T淋巴細胞胞亞群（（有條件件時）和和X線胸片等等。治療原則則及方方案二、對癥癥治療1．發(fā)熱>38.5℃，或全身身酸痛明明顯者，，可使用用解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥。。高熱者者給予冰冰敷、酒酒精擦浴浴、降溫溫毯等物物理降溫溫措施。。兒童禁禁用水楊楊酸類解解熱鎮(zhèn)痛痛藥。2．咳嗽、、咯痰者者可給予予鎮(zhèn)咳、、祛痰藥藥。3．有心、、肝、腎腎等器官官功能損損害者，，應采取取相應治治療。4．腹瀉患患者應注注意補液液及糾正正水、電電解質失失衡。治療原則則及方方案三、糖皮皮質激素素的使用用應用糖皮皮質激素素的目的的在于抑抑制異常常的免疫疫病理反反應，減減輕全身身炎癥反反應狀態(tài)態(tài)，減輕輕肺的滲滲出、損損傷，防防止或減減輕后期期的肺纖纖維化。。應用指征征如下：：(1)有嚴重的的中毒癥癥狀，持續(xù)高熱熱不退，，經對癥癥治療3天以上最最高體溫溫仍超過過39℃；(2)X線胸片顯顯示多發(fā)發(fā)或大片片陰影，，進展迅速速，48小時之內內病灶面面積增大大>50%且在正位位胸片上上占雙肺肺總面積積的1/4以上；(3)達到急性性肺損傷傷或ARDS的診斷標標準。具備以以上指征征之一即即可應用用。甲潑尼龍龍、潑潑尼松或或潑尼松松龍。。治療原則則及方方案四、抗病病毒治療療目前尚未未發(fā)現(xiàn)針針對SARSCoV的特異性性藥物。。臨床回回顧性分分析資料料顯示，，利巴韋韋林等常常用抗病病毒藥對對SARS沒有明顯顯治療效效果?？煽稍囉玫暗鞍酌敢忠种苿╊愵愃幬颣aletra［咯匹那那韋（Lopinavir）及利托托那韋（（Ritonavir）］等。。五、免疫疫治療胸腺肽、、干擾素素、靜脈脈用丙種種球蛋白白等非特特異性免免疫增強強劑對SARS的療效尚尚未肯定定，可試試用。SARS恢復期血血清的臨臨床療效效尚未被被證實，，對診斷斷明確的的高?；蓟颊撸煽稍趪烂苊苡^察下下試用。。治療原則則及方方案六、抗菌菌藥物的的使用抗菌藥物物的應用用目的主主要為兩兩個，一一是用于于對疑似似患者的的試驗治治療，以以幫助鑒鑒別診斷斷；二是是用于治治療和控控制繼發(fā)發(fā)細菌、、真菌感感染。鑒于SARS常與社區(qū)區(qū)獲得性性肺炎相相混淆，，而后者者常見致致病原為為肺炎鏈鏈球菌、、支原體體、流感感嗜血桿桿菌等，，在診斷斷不清時時可選用用新喹諾諾酮類或或β內酰胺類類聯(lián)合大大環(huán)內酯酯類藥物物試驗治治療。繼發(fā)感染染的致病病原包括括革蘭陰陰性桿菌菌、耐藥藥革蘭陽陽性球菌菌、真菌菌及結核核分枝桿桿菌，應應有針對對性地選選用適當當?shù)目咕幬铩?。治療原則則及方方案七、中醫(yī)醫(yī)藥治療療本病屬于于中醫(yī)學學瘟疫、、熱病的的范疇。。主要病病位在肺肺，也可可累及其其他臟腑腑；基本本病機為為邪毒壅壅肺、濕濕痰瘀阻阻、肺氣氣郁閉、、氣陰虧虧虛。中中醫(yī)藥治治療的原原則是早早治療、、重祛邪邪、早扶扶正、防防傳變。。預后自限性疾病病，大部分分可治愈。。我國患者死死亡率約7%，WHO公布；全球球平均死亡亡率約11%。預防與控制制一、防治總總則２００４年年８月２８８日第十屆屆全國人民民代表大會會常務委員員會第十一一次會議修修訂《中華人民共共和國傳染染病防治法法》SARS已被列入乙乙類法定傳傳染病進行行管理，，按甲類傳染病病報疫。努力做到““早發(fā)現(xiàn)、、早報告、、早隔離、、早治療””預防控制二、防治措措施1．傳染源管管理：（1）患者的管管理：①早發(fā)現(xiàn)、、早報告：：發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似似患者時，，應按照《中華人民共共和國傳染染病防治法法》、《衛(wèi)生部傳染染性非典型型肺炎防治治管理辦法法》的規(guī)定，向向轄區(qū)內的的縣級疾病病預防控制制機構報告告疫情。若若出現(xiàn)暴發(fā)發(fā)或流行，，則應按《突發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件應應急條例》的要求，迅迅速逐級