兒童缺鈣與補鈣

維生素D缺乏性佝僂病第1頁/共54頁定義

維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足致使鈣、磷代謝失常的一種慢性營養(yǎng)性疾病，以正在生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成骨骼病變?yōu)槠涮卣鳌５?頁/共54頁鈣的作用細胞外鈣：參與成骨、凝血、酶活性的調(diào)節(jié)、降低毛細血管通透性等。細胞內(nèi)鈣：參與調(diào)節(jié)細胞增殖、分化、運動、肌肉收縮、激素分泌、糖原代謝及神經(jīng)元興奮性等。第3頁/共54頁鈣的作用構成骨骼（占99%）；調(diào)控神經(jīng)肌肉的興奮性。第4頁/共54頁佝僂病的常見典型癥狀

（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨骼癥狀）第5頁/共54頁神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

（6個月尤其3個月以內(nèi)）煩躁、夜驚、多汗、枕禿；手足搐搦、喉痙攣、腸痙攣、驚厥。第6頁/共54頁骨骼癥狀

（6個月以后）方顱、囟門遲閉、乒乓球頭顱；出牙遲；雞胸、漏斗胸、串珠肋、肋緣外翻（郝氏溝或叫肋膈溝）；手腳鐲、O型腿、X型腿。第7頁/共54頁第8頁/共54頁第9頁/共54頁第10頁/共54頁第11頁/共54頁第12頁/共54頁第13頁/共54頁第14頁/共54頁第15頁/共54頁第16頁/共54頁第17頁/共54頁第18頁/共54頁第19頁/共54頁第20頁/共54頁第21頁/共54頁第22頁/共54頁第23頁/共54頁鈣的來龍去脈吸收：腸道（鈣結合蛋白,CaBP）。體內(nèi)過程。排泄：腎臟（腎小球濾過,腎小管重吸收）。

——鈣的吸收、代謝和排泄受激素的調(diào)控！第24頁/共54頁調(diào)節(jié)鈣代謝的激素

（維生素D、甲狀旁腺激素、降鈣素）第25頁/共54頁維生素D促進小腸粘膜合成CaBP，增加鈣磷吸收；促進成骨細胞增殖和破骨細胞分化。促進腎小管對鈣磷的重吸收；第26頁/共54頁甲狀旁腺激素（PTH）能促進鈣、磷的吸收，但不如維生素D的作用強；能使舊骨脫鈣但不能使新骨鈣化；抑制腎近曲小管對磷的重吸收，增進對鈣的重吸收。第27頁/共54頁降鈣素（CT）抑制骨鹽溶解,促進成骨；促進鈣沉積；抑制腎小管對鈣磷的重吸收。第28頁/共54頁三種激素的比較維生素D：↑↓甲狀旁腺激素（PTH）：↑降鈣素（CT）：↓第29頁/共54頁——其中維生素D的作用最重要！第30頁/共54頁骨樣組織鈣化障礙維生素D缺乏腸道吸收鈣減少腎臟排出鈣增多血鈣下降甲狀旁腺機能不足骨質(zhì)脫鈣骨鈣不能游離血鈣正常或稍低血鈣繼續(xù)降低手足搐搦癥佝僂病骨樣組織堆積正常佝僂病發(fā)病機理第31頁/共54頁維生素D缺乏性佝僂病的分期初期：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主（6個月以內(nèi)，尤其是3個月以內(nèi)）；激期：骨骼改變?yōu)橹鳎换謴推冢喊Y狀體征逐漸減輕、消失；后遺癥期（2歲以后）。第32頁/共54頁初期(早期)此期PTH功能相對不足。見于6個月以內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)小嬰兒。易激惹、煩鬧、易多汗。枕禿。骨骼X線可正常或鈣化帶稍模糊；血清D3下降，血鈣下降，堿性磷酸酶正常或稍高。

第33頁/共54頁骨樣組織鈣化障礙維生素D缺乏腸道吸收鈣減少腎臟排出鈣增多血鈣下降甲狀旁腺機能不足骨質(zhì)脫鈣骨鈣不能游離血鈣正常或稍低血鈣繼續(xù)降低手足搐搦癥佝僂病骨樣組織堆積正常佝僂病發(fā)病機理第34頁/共54頁活動期(激期)PTH功能亢進，出現(xiàn)典型骨骼改變。6個月以內(nèi)以顱骨改變?yōu)橹?，可有壓乒乓球樣感覺。至7～8個月時，變成“方盒樣”頭型即方顱。于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7～10肋最明顯，稱佝僂病串珠肋。手腕、足踝部可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸廓畸形，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內(nèi)翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標改變更加顯著。X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬(>2mm)；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。第35頁/共54頁骨樣組織鈣化障礙維生素D缺乏腸道吸收鈣減少腎臟排出鈣增多血鈣下降甲狀旁腺機能不足骨質(zhì)脫鈣骨鈣不能游離血鈣正?；蛏缘脱}繼續(xù)降低手足搐搦癥佝僂病骨樣組織堆積正常佝僂病發(fā)病機理第36頁/共54頁恢復期經(jīng)治療，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。第37頁/共54頁后遺癥期多見于2歲以后的兒童。殘留不同程度的骨骼畸形。血生化正常。X線檢查骨骼干骺端病變消失。第38頁/共54頁維生素D缺乏性佝僂病的診斷血檢：血鈣可正常或稍低，血磷降低；堿性磷酸酶升高；血清D3降低。X片：骨骺端鈣化帶消失，呈毛刷狀、杯口狀改變；骨骺軟骨帶增寬；骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。結合臨床！第39頁/共54頁第40頁/共54頁第41頁/共54頁維生素D缺乏性佝僂病的治療

——當然是補充維生素D！第42頁/共54頁維生素D的來源通過母體獲得：量少，維持時間短（足月兒出生10天即應補充維生素D）。通過食物攝?。撼浞侥掏?，其他食物含量均少。通過日照自體產(chǎn)生：皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后轉變?yōu)槟懝腔?，即維生素D3，經(jīng)肝腎兩次羥化成為1,25-(OH)D3。第43頁/共54頁維生素D缺乏的原因自母體獲得量偏少；食物中維生素D含量少；日照不足；生長過快；肝腎疾病；藥物影響（抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素等）。第44頁/共54頁治療方法增加光照使用藥物手術矯形日照不足；食物中維生素D含量少；自母體獲得量偏少；生長過快；肝腎疾病；藥物影響（抗癲癇藥、

糖皮質(zhì)激素等）。第45頁/共54頁文獻學習第46頁/共54頁中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組

《維生素D缺乏性佝僂病防治建議（2007.9）》

1.戶外活動指導家長攜帶嬰兒盡早戶外活動，逐漸達1～2h/d，盡量暴露嬰兒身體部位如頭面部、手足等。

2.VitD補充嬰兒（包括純母乳喂養(yǎng)兒）生后2周應攝入VitD400U/d至2歲。VitD補充應包括食物、日光照射、VitD制劑、VitD強化食品中的VitD含量。如嬰兒每日攝入500ml配方奶，可攝取VitD約200U，加之適當?shù)膽敉饣顒樱ㄓ绕涫窍募緫敉饣顒虞^多時），可不必另外補充VitD制劑。

3.高危人群早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后即應補充VitD

800～1000U/d，3個月后改為

400U/d。第47頁/共54頁《中華兒科雜志》

《正確認識維生素D缺乏性佝僂病2008·3》

我國營養(yǎng)學會推薦嬰兒每日最佳鈣攝入量為300～400mg，1歲以后為400～600mg。含鈣的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含鈣豐富，如100ml配方奶可提供100～120mg鈣，因此配方奶喂養(yǎng)的兒童只要保證一定的牛奶攝入量，保證膳食營養(yǎng)均衡，即可滿足鈣的營養(yǎng)需求，不必另外補鈣。

兒童攝入過量的鈣不僅影響食欲，而且有可能影響正常生長發(fā)育。第48頁/共54頁常見問題第49頁/共54頁天天給孩子補鈣，孩子仍患佝僂病，為什么?

因為沒給維生素D！第50頁/共54頁常服維生素D會不會中毒？

當然會！敏感小兒每天服用維生素D4000U，連續(xù)1～3個月，可導