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十一、廣東省血液凈化護(hù)理質(zhì)量安全目標(biāo)第三版修改稿（一） 嚴(yán)格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性。每名透析患者均配備慢病管理護(hù)士并讓患者知曉。主管護(hù)士至少每月協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行階段性干體重評(píng)估，及時(shí)對(duì)干體重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過各種宣教途徑對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)、飲食、行為及依從性干預(yù)、患者知曉干體重的概念和意義、參和干體重的評(píng)估調(diào)整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增長(zhǎng)控制在干體重的3%-5%。4?對(duì)新病人及不穩(wěn)定患者實(shí)施個(gè)性化評(píng)估指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和提高階段性評(píng)估頻率。（二） 加強(qiáng)用藥安全管理、提高患者服藥依從性。護(hù)士應(yīng)掌握透析科常用藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅素、磷結(jié)合劑、抗高血壓藥物的種類及作用機(jī)理和使用方法。2?正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用藥物。密切觀察用藥療效，如有并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑及時(shí)處理。護(hù)士向長(zhǎng)期維持性透析患者及其監(jiān)護(hù)人提供足夠的指導(dǎo)知識(shí)，患者知曉常用藥物的服用方法及劑量，了解各種

并發(fā)癥、參和疾病自我管理中。護(hù)士應(yīng)至少每季度調(diào)查患者服藥依從性并有持續(xù)改進(jìn)措施。（三） 落實(shí)血壓管理、有效控制血壓。通過各種宣教途徑對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)、飲食、行為及依從性干預(yù)、讓患者知曉血壓控制的重要性和方法。透析前血壓常規(guī)控制在140/90MMHg（參考K/D0QIHDAdequacy2006）或透析間期血壓控制在150/90MMHg（參考等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)），當(dāng)中需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個(gè)體化差異。3?有條件者，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓的方法。護(hù)士至少每季度一次對(duì)規(guī)律充分透析患者（依據(jù)K/DOQI指南、每周規(guī)律透析三次、不小于12小時(shí)的患者）進(jìn)行血壓的評(píng)估管理、對(duì)未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者配合醫(yī)生擬定并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。（四） 關(guān)注營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良的發(fā)生。通過各種宣教途徑對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)、飲食、行為及依從性干預(yù)、使患者參和到飲食營養(yǎng)的管理中、提高患者飲食自我管理水平。

患者能知道至少三種以上高磷、高鉀飲食。血清白蛋白(Albumin)三3.5g/dl。護(hù)士至少每季度對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行整體評(píng)估，對(duì)未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。落實(shí)透析充分性管理、減少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率。1?準(zhǔn)確規(guī)范執(zhí)行透析醫(yī)囑、確?；颊哂行肝鰰r(shí)間。通過多種途徑對(duì)患者進(jìn)行管理、提升患者透析充分性、改善透析質(zhì)量。主管護(hù)士至少每季度對(duì)標(biāo)準(zhǔn)透析劑量的維持性透析患者(每周透析3次、12小時(shí))透析充分性進(jìn)行評(píng)估、評(píng)估方法正確、對(duì)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。4?透析充份性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：KT/V〉1.2；URR265%(每周透析3次)(K/DOQIHDAdequacy2006)。每季統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者透析充分性達(dá)標(biāo)率(KT/V>1.2；URR265%)。每年統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者死亡率。

（六） 規(guī)范設(shè)備管理、確保透析設(shè)備安全。1?血液凈化及急救設(shè)備有設(shè)備管理制度、操作規(guī)范、使用者經(jīng)過培訓(xùn)和考核記錄。2?建立透析設(shè)備檔案、對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)、確保透析機(jī)及其它相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用和維護(hù)有記錄，每次治療病人之前，機(jī)器必須完成自檢程序。3?對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄、對(duì)存在的問題和缺陷有改進(jìn)措施。4?落實(shí)高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入庫管理）。每半年有血液透析機(jī)的參數(shù)校檢記錄。6?有設(shè)備使用的應(yīng)急管理機(jī)制，并有應(yīng)急演練。（七） 落實(shí)感染控制管理、防止交叉感染。1?有醫(yī)院及血液透析?？聘腥竟芾淼南嚓P(guān)制度、流程，科室檢查制度、流程落實(shí)情況、對(duì)存在問題和缺陷有改進(jìn)措施。2?透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液、反滲水、血液透析濾過置換液的細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。3?新入科病人（包括外院血透轉(zhuǎn)入患者）、輸血前、首

次接受血液透析治療前應(yīng)進(jìn)行HCV、HBV、梅毒、艾滋病等傳染病的實(shí)驗(yàn)室檢查，第3個(gè)月復(fù)查，以后每6個(gè)月至1年至少檢查一次。4?傳染性疾病病人必須隔離治療，透析機(jī)必須固定使用,不得和正?；颊呓徊媸褂茫瑫r(shí)不同傳染病之間的透析機(jī)也不得交叉使用，治療后機(jī)器應(yīng)徹底消毒。5.貫徹并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。6?配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)控措施。杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)內(nèi)部的污染傳播；須有嚴(yán)格的透析機(jī)消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，尤其需要注意的是當(dāng)患者出現(xiàn)和透析相關(guān)的熱源反應(yīng)，透析器出現(xiàn)破膜產(chǎn)生漏血污染透析液管路,及動(dòng)脈壓或靜脈壓過高時(shí)出現(xiàn)血液從感應(yīng)器接口反沖入機(jī)器而污染透析機(jī)內(nèi)部，這時(shí)需要通知工程師打開機(jī)器進(jìn)行徹底清潔方可確保透析機(jī)終末消毒的成功。杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)外部污染的傳播：和前同，每班治療結(jié)束后都要對(duì)透析機(jī)行表面消毒維護(hù)，有血污立即有效處理。須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，一周機(jī)器運(yùn)作之后表面的徹底清潔和消毒維

護(hù)保養(yǎng)，及當(dāng)有血液噴濺時(shí)對(duì)血污染的及時(shí)、特殊、有效處理。9?有醫(yī)院感染緊急情況處理預(yù)案并能定期演練。醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。有年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)，有年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（八）關(guān)注血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建立并落實(shí)血管通路的質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估制度、追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后、建議予B超客觀評(píng)估內(nèi)痿功能，采用相應(yīng)措施延長(zhǎng)通路使用時(shí)間。指導(dǎo)病人內(nèi)痿手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)以及內(nèi)痿開始使用后的自我維護(hù)。3?嚴(yán)格掌握內(nèi)痿的初次使用時(shí)間，保證內(nèi)痿的成熟度。4?有計(jì)劃地正確使用內(nèi)痿，保證充足的血流量。5?進(jìn)行內(nèi)痿的穿刺過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免局部感染。6?培養(yǎng)患者良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防內(nèi)痿及留置導(dǎo)管感染。7?嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，遵循無菌操作原則,確保操作安全。

指導(dǎo)病人及其家屬透析間期對(duì)導(dǎo)管的正確自我護(hù)理及發(fā)生脫落、出血時(shí)的緊急處理方法。護(hù)士至少每季一次對(duì)維持性透析患者血管通路掌握情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)存在問題有整改措施并持續(xù)改進(jìn)。（九）嚴(yán)格透析器復(fù)用管理規(guī)范、確保透析質(zhì)量有效性。對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用任何透析器。醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。3.1復(fù)用前應(yīng)向患者或家屬、授權(quán)委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。3.2艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其它可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復(fù)用。3.3丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)和其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求、需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。

5?科室復(fù)用記錄完整、復(fù)用案例和透析器可追溯?？剖矣斜O(jiān)督檢查、對(duì)復(fù)用過程發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。從事血液透析復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育,能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作,并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。復(fù)用過程中對(duì)消毒劑過敏的患者使用過的透析器不復(fù)用。9?有血液透析器復(fù)用操作規(guī)程、有設(shè)備檢測(cè)記錄。9.1復(fù)用設(shè)備設(shè)計(jì)合理，并能測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。9.2血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。10.1采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。10.2采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過10次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過

20次。11.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。12?科室有監(jiān)督檢查、對(duì)發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施。（十）加強(qiáng)安全管理、提高應(yīng)急能力、預(yù)防跌倒發(fā)生。護(hù)士熟悉