單病種高高質(zhì)量及臨床的路徑管理系統(tǒng)規(guī)章規(guī)章制度

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過程的效果評價(jià)和分析，科室質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1.診斷明確；2.無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；3.病人自愿（簽署知情同意書）4.診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制與變異分析：（三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1.診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2.治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3.住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施1.按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。七、患者入院后，科室必須向患者明確其是否屬于“單病種質(zhì)量與費(fèi)用控制”對象，病人從住院到出院要按照單病種臨床路徑和護(hù)理路精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案徑，向患者提供明白的診療、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，按《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，明確診斷治療護(hù)理方案；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知制度；明確檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限；明確術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和時(shí)限；明確藥物使用種類、時(shí)限；明確住院時(shí)限；療效判定。八、確定為單病種質(zhì)量與費(fèi)用控制的患者，如在診治過程中發(fā)現(xiàn)其他疾病或發(fā)生無醫(yī)療過失的并發(fā)癥時(shí)，科室須及時(shí)告知患者并說明另行收費(fèi)的理由。九、管理考核（一）醫(yī)院實(shí)行單病種及臨床路徑質(zhì)量控制“檢查、備案、督查”制度。每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)考評。同時(shí)通報(bào)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)完成情況和臨床路徑質(zhì)量情況。（二）醫(yī)院將單病種質(zhì)量及臨床路徑質(zhì)量考核結(jié)果與責(zé)任人評聘、評優(yōu)晉級和勞務(wù)分配等掛鉤。七、本規(guī)定自二〇一〇年十月一日日起開始實(shí)施，由單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋、說明。附：部分疾病臨床路徑單腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）□病史詢問與體格檢查□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，□手術(shù)□完成病歷行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)手術(shù)方案記錄主要診斷及制訂治療方案□完成術(shù)前準(zhǔn)備□上級醫(yī)師查房診療伴隨疾病會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重□向患者及家屬交代病情及□工作用品協(xié)議書術(shù)后注意事項(xiàng)□向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注□確定有無術(shù)后并發(fā)癥意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科疾病護(hù)理常規(guī)□外科疾病護(hù)理常規(guī)□今日在硬膜外或局麻+監(jiān)□二級護(hù)理□二級護(hù)理測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝□普食□普食手術(shù)□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑□一級/二級護(hù)理□血常規(guī)、尿常規(guī)、大□擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻□飲食：根據(jù)病情重點(diǎn)便常規(guī)醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑肝腎功能、電解質(zhì)、□術(shù)前禁食水□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）□血糖、血型、凝血功能、□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□切口處沙袋加壓感染性疾病篩查□青霉素及普魯卡因皮試□觀察傷口情況□心電圖及正位胸片□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)行肺功能、超聲心動□其他特殊醫(yī)囑圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案□介紹病房環(huán)境、設(shè)施□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者病情變化和設(shè)備□手術(shù)前心理護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□入院護(hù)理評估□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活主要護(hù)理計(jì)劃□提醒患者術(shù)前禁食、水動□護(hù)理□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室□夜間巡視工作進(jìn)行心電圖、胸片等檢查□靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（術(shù)后第1天）（出院日）□上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行□上級醫(yī)師查房，明確是否出院手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案□通知患者及其家屬今天出院□對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，檢查有□完成出院記錄、病案首頁、出院證明主要無手術(shù)并發(fā)癥書診療□完成常規(guī)病程、病歷書寫□向患者及其家屬交待出院后注意事工作項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期□將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥□一級/二級護(hù)理點(diǎn)□普食（流食/半流食）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑□止痛□傷口換藥主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動工作□夜間巡視病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案護(hù)士簽名醫(yī)師簽名計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： ≤9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產(chǎn)科入院記錄主□常規(guī)輔助檢查□手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□完成手術(shù)記錄要□確定診斷和手術(shù)時(shí)間□上級醫(yī)師查房診□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房療□簽署“手術(shù)知情同意書”□向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)工□簽署“輸血知情同意書”□確定有無手術(shù)并發(fā)癥作□完成麻醉科“麻醉知情同意書”□確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）□完成“術(shù)前準(zhǔn)備”□向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：點(diǎn)□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理醫(yī)□Ⅱ級護(hù)理□Ⅰ級護(hù)理囑□普食□禁食水12小時(shí)后流食精彩文檔□聽胎心1次/4-6小時(shí)□胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□胎兒超聲及臍帶血流檢查□擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□明晨禁食水□明晨留置尿管□常規(guī)備皮□抗菌藥物皮試□必要時(shí)配血、備血□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）主□入院護(hù)理評估要□靜脈取血護(hù)□指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查理□術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）工□術(shù)前物品準(zhǔn)備作□術(shù)前心理護(hù)理□提醒孕婦明晨禁食水病情□無□有，原因：1.變異2.記錄護(hù)士白班中班夜班簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，主要確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□兒科醫(yī)師查房診療□完成日常病程記錄工作□完成上級醫(yī)師查房記錄□腹部切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□Ⅰ級護(hù)理重點(diǎn)□排氣后半流食□測血壓1次/日醫(yī)囑□觀察宮底及陰道出血情況□乳房護(hù)理□靜脈輸液1次/日□抗菌藥物

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案□ 測血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況□ 尿管引流接無菌袋□ 會陰擦洗2/日□ 乳房護(hù)理□ 靜脈輸液1次/日□ 抗菌藥物□ 縮宮素□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：□ 新生兒撫觸 1/日□ 新生兒油浴 1/日□ 臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:□ 低流量吸氧（術(shù)后）□ 維生素K15mgim□ 注射卡介苗及乙肝疫苗□為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□ 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□ 幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮□ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□ 夜間巡視□無□有，原因：1.2.白班 中班 夜班住院第4日（術(shù)后第 2日）□ 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□ 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□ 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ Ⅱ級護(hù)理□半流食或普食□乳房護(hù)理□抗菌藥物□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□新生兒撫觸1/日□新生兒洗浴1/日精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案□縮宮藥物□臍部護(hù)理□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□新生兒撫觸1/日□新生兒洗浴1/日□臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管□隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況主要□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理工作□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視□夜間巡視病情□無□有，原因：□無□有，原因：1.1.變異2.2.記錄護(hù)士白班中班夜班白班中夜班夜班簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切主要估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄口感染診療□腹部切口換藥（必要時(shí)）□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房工作記