功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)

功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)【定義】功能性消化不良的定義指出餐后飽脹不適、早飽、上腹痛和/或燒灼感的癥狀源于胃十二指腸區(qū)域，并排除可能引起上述癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病。本病屬中醫(yī)“痞滿”、“胃脘痛”范疇。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】病史：餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等癥狀。常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血糖，腫瘤標(biāo)志物，肝炎病毒標(biāo)志，甲狀腺激素；心電圖、X線、B超、胃鏡排除可解釋上述癥狀的器質(zhì)性病變。特殊檢查：胃電圖、胃排空功能測(cè)定及胃內(nèi)壓力測(cè)定了解FD有無運(yùn)動(dòng)功能障礙。診斷之前6個(gè)月開始出現(xiàn)癥狀、近3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)?！颈孀C分型】功能性消化不良屬“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”范疇。其病因可由外邪、食積、氣滯等邪郁阻；或脾胃虛弱，中焦升降失常，不得宣通；或肝氣郁結(jié)，侮脾犯胃，影響中焦氣機(jī)運(yùn)行，亦致胃脘痞滿。臨床辨證以上腹部痞滿不適、餐后早飽為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”的范圍，可命名為“痞滿”；以上腹部疼痛為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃脘痛”范疇，可命名為“胃脘痛”。當(dāng)分有邪無邪，辨其寒熱虛實(shí)，可分五型（一）肝郁氣滯證病機(jī)：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯。主證：胃脘脹痛，胸脅痞滿。次證：脘腹或胸脅竄痛，噯氣呃逆，自覺咽中有物，不思飲食，喜嘆息，煩躁易怒，氣怒怔忡舌脈：舌邊尖紅，脈沉弦。（二）肝郁脾虛證病機(jī)：肝氣郁滯，脾氣虛弱。主證：胃脘脹痛或不適，納少便溏。次證：脘腹脹痛，煩燥易怒，失眠多夢(mèng)，噯氣反酸，食后腹脹，神疲乏力，便溏不爽舌脈：舌胖大，脈弦細(xì)。（三）脾虛痰濕證病機(jī)：脾虛不運(yùn)，聚濕成痰。主證：胃脘痞滿，舌苔白膩。次證：餐后早飽，食后腹脹，呃逆噯氣，大便溏粘，疲乏無力，痰涎量多，舌脈：舌體胖大，苔白膩，脈細(xì)滑。（四）飲食積滯證病機(jī)：飲食傷胃，胃失和降。主證：胃脘痞滿,噯腐酸臭。次證：厭惡飲食，胃脹拒按，惡心嘔吐，吐后癥減，矢氣臭穢。舌脈：舌苔垢膩，脈弦滑。（五）寒熱錯(cuò)雜證病機(jī)：寒熱互結(jié)，氣機(jī)壅塞。主證：胃痞畏寒，胃中灼熱。次證：畏寒肢冷，嘈雜反酸，口干口苦，心煩燥熱，腸鳴便溏，遇冷癥重。舌脈：舌淡苔黃，脈沉細(xì)數(shù)?！局委煼桨浮浚ㄒ唬┲委熢瓌t主要是對(duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。（二）辨證施治1.辨證論治（1）肝郁氣滯證治法：:疏肝解郁、理氣導(dǎo)滯。方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）。柴胡10g白芍15g香附10g廣木香10g陳皮10g元胡10g川楝子10g枳殼10g甘草10g中成藥：氣滯胃痛顆粒，一次6片，一日3次。（2）肝郁脾虛證治法：疏肝解郁，健脾理氣。方藥：枳術(shù)丸（《脾胃論》）。枳殼6g白術(shù)12g吳茱萸10g黃連6g半夏10g白芍10g浙貝母10g煅瓦楞子30g中成藥：香砂枳術(shù)丸，一次68，一日2次。（3）脾虛痰濕證治法：健脾助運(yùn)，祛濕化痰。方藥：香砂六君子湯（《時(shí)方歌括》）黨參15g白術(shù)10g茯苓10g甘草5g陳皮6g半夏10g木香6g砂仁3g（后下）炒谷芽20g炒麥芽20g雞內(nèi)金10g中成藥：香砂六君丸，一次6g，3次/日（4）飲食積滯證治法：消積導(dǎo)滯，和胃降逆。方藥：保和丸（《丹溪心法》）半夏10g陳皮10g木香6g檳榔10g神曲15g焦山楂15g茯苓10g萊菔子15g炒谷芽30g炒麥芽30g雞內(nèi)金10g甘草3g中成藥：保和丸，一次3g3次/日（5）寒熱錯(cuò)雜證治法：寒熱并用，和中消痞。方藥：半夏瀉心湯（《傷寒論》）半夏10g、干姜10、黃芩10g、黃連3g、黨參15g、陳皮6g、厚樸10g、枳殼10g、甘草3g。加減：少腹冷痛者加小茴香、荔枝核;胃脘灼熱、口苦者去炮姜，加梔子、吳萊萸;大便粘膩不爽、里急后重者加檳榔片、厚樸中成藥：楓櫻腸胃康沖劑：8gtid。2、其他治法針灸：（1）針刺療法：針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、太沖、胃、脾、大腸俞，可疏通胃腸氣機(jī)，諸穴配伍共達(dá)健脾和胃，理氣疏肝之效。（2）耳針療法：、脾、胃、肝、交感，每日一次。（3）穴位埋線法治療：取胃之募穴中院、大腸募穴天樞、配胃經(jīng)之合穴足三里，配合脾俞、胃俞、肝俞，加之以羊腸線埋線，給予穴位柔和持久的刺激，以達(dá)“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”，降呃逆，消痞結(jié)之功效。（三）西醫(yī)治療1、一般治療建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體類消炎藥。無特殊食譜，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)病人不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予鎮(zhèn)靜劑。2、藥物治療無特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療，對(duì)癥治療。（1）制酸劑：一般適用以上腹痛為主要癥狀的病人，可選擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2）促胃腸動(dòng)力藥：一般適用于以上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀病人。甲氧氯普胺或多潘立酮10mg,tid,或莫沙必利10mg,tid,均在餐前15~30min服用，療程2~8周。對(duì)療效不佳者，抑酸劑和促胃腸動(dòng)力藥可換用或合用。（3）根除幽門螺桿菌治療：對(duì)少部分有幽門螺桿菌感染的FD患者可能有效。根除Hp方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為中心三聯(lián)方法：PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+阿莫西林I.Og+克拉霉素0.5g（痢特靈0.1g）,均一日兩次，療程一周；PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+痢特靈0.1g+克拉霉素0.5,均一日兩次，療程一周。鉍劑為中心：麗珠得樂標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特靈0.1g,均一日兩次，療程一周。復(fù)治病例：PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特靈0.1g）組成四聯(lián)療法，療程一到二周；或PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+痢特靈0.1g+克拉霉素0.5g,療程一到二周。（4）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、具有特異性5-羥色胺再攝入抑制作用的抗抑郁藥如鹽酸氟西汀等,宜從小劑量開始,注意藥物副作用?！驹\療策略選擇】（一）診治流程消化不良癥狀問診、查體胃鏡/GI,其他相關(guān)檢查（排除器質(zhì)性疾?。┙?jīng)驗(yàn)治療2周（根除HP、抑酸、促胃動(dòng)力等）FD器質(zhì)性疾病無效有效辨證論治經(jīng)驗(yàn)治療2周相應(yīng)診治停藥隨訪（根除HP、抑酸、促胃動(dòng)力等）有效無效停藥隨訪大劑量PPI或重新評(píng)估診斷FD非FD行為、心理治療相應(yīng)治療抗抑郁治療中醫(yī)辨證治療路徑（二）辨證要點(diǎn).按辨證分型組方中藥治療，可單獨(dú)用于治療功能性消化不良；或與西藥同時(shí)應(yīng)用，有助于癥狀改善。2.肝郁氣滯證伴有胃中灼熱、苔黃者，加黃連、梔子以清降胃火；如自覺胃脘發(fā)涼、喜熱飲者，加吳茱萸、干姜以溫中散寒；伴氣郁化熱見口苦咽干者加黃芩、夏枯草，若大便硬結(jié)者加火麻仁、杏仁，夜眠不安者加夜交藤、酸棗仁。4、肝郁脾虛證若伴胸脅竄痛時(shí)有嘆息可加綠萼梅、烏藥、玫瑰花；納少腹脹可加佛手、炒麥芽、雞內(nèi)金；大便溏薄者加黃芪，白術(shù)。5、脾虛痰濕證若氣虛失運(yùn)，滿悶較重加陳皮，枳實(shí)；脾陽虛弱，畏寒怕冷加附子，干姜，吳茱萸。6、飲食積滯證若食積較重，痞滿脹甚加枳實(shí)，厚樸；食積化熱，煩躁口渴加黃連；若大便秘結(jié)加大黃，檳榔。（三）治療特點(diǎn)FD的癥狀較難完全消除，治療的目標(biāo)應(yīng)是幫助患者接受、減輕及應(yīng)付癥狀，與其他功能性疾病治療一樣，功能性消化不良的治療需對(duì)患者解釋癥狀產(chǎn)生的原因或本次癥狀加重誘因并加以解釋，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，如能找出相關(guān)的精神因素，解除患者的焦慮是極有效的治療手段，應(yīng)告訴患者戒除不良生活習(xí)慣的重要性。停用任何有可能誘發(fā)癥狀的藥物（如非甾體類抗炎藥）同時(shí)需考慮治療方案是否恰當(dāng)，患者的依從性如何等。若患者仍反復(fù)出現(xiàn)癥狀，在消除誘因，改變生活方式及心理治療無效的情況下，可考慮藥物治療?！警熜гu(píng)判】西