體格檢查-四肢與關(guān)節(jié)檢查

-.z.四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合。主要觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。一、形態(tài)異常(一)肢體的形態(tài)異常1.匙狀甲(koilonychia)又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，外表粗糙、干脆有條紋。病因：常為組織缺鐵或*些氨基酸代謝紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬等。匙狀甲2.杵狀指(趾)

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指(acropachy)或鼓槌狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端反面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度。杵狀指(1)發(fā)生機(jī)制

一般認(rèn)為與肢體末端的慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。認(rèn)為以上因素可使肺及肝破壞復(fù)原型鐵蛋白的能力減弱，加之缺氧使末梢毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，致指(趾)端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大，指(趾)甲隆起。(2)常見(jiàn)病因1)呼吸系統(tǒng)疾病

如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、胸腔腫瘤及肺原性肥大性骨關(guān)節(jié)病等。2)*些心血管疾病

如發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。3)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病

如吸收不良綜合征，Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。4)其他

鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。3.爪形手(clawhand)病人患手的拇指處于外展位，拇指末節(jié)指關(guān)節(jié)屈曲，食指伸直，小指與無(wú)名指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指關(guān)節(jié)屈曲不能伸直，呈爪狀畸形。掌骨間隙及小魚(yú)際明顯凹陷。手指不能并攏且小指不能外展。手稍向橈側(cè)偏斜。此種手部姿態(tài)稱為"爪形手〞。見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)展性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。

爪形手4.扇形手(sectorhand)囑病人伸出雙手，檢查者觀察其外形，可見(jiàn)其手指粗短而寬大，手背厚而寬，皮膚皺紋多而深，指端圓鈍，形如蒲扇，即為扇形手。本征僅見(jiàn)于肢端肥大癥的病人。扇形手5.猿形手(monkeypaw)又稱"扁平手〞。正中神經(jīng)麻痹的體征之一。病人手的兩個(gè)橫弓消失，大魚(yú)際肌萎縮，掌心扁平，拇指伸直與其他手指在同一水平面上，且不能對(duì)掌，食指與中指常伸直不能彎曲，形如猿手。檢查時(shí)還可見(jiàn)手背皮膚潮紅或蒼白，多汗或無(wú)汗，有時(shí)可見(jiàn)皮膚角化過(guò)度或皮膚變薄等。食指與中指的掌面感覺(jué)常減退。本征見(jiàn)于正中神經(jīng)麻痹，其損傷可由肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)外傷、肱骨或橈骨骨折、腕部穿通傷、上臂或前臂受壓、腕管道中被滑膜炎、腫瘤或增厚的韌帶壓迫等所致。

猿形手6.膝內(nèi)、外翻

正常人雙腳并攏直立時(shí)，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝部因雙側(cè)腿骨向外側(cè)彎曲而呈"O〞形，稱膝內(nèi)翻(genuavarum)或"O〞形腿畸形。當(dāng)兩膝關(guān)節(jié)靠近時(shí)，兩小腿斜向外方呈"*〞形彎曲，使兩腳的內(nèi)踝別離，稱為膝外翻(genuavalgum)或"*〞形腿畸形。膝內(nèi)、外翻畸形可見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病等。膝內(nèi)外翻膝內(nèi)翻與脛骨內(nèi)翻7.足內(nèi)、外翻

正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá)35°。假設(shè)足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。內(nèi)翻足外翻足8.骨折與關(guān)節(jié)脫位

骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。9.平路足

正常人直立時(shí)足跟與足掌前部及足趾部位平穩(wěn)著地，而足底中部?jī)?nèi)側(cè)應(yīng)稍微離開(kāi)地面。假設(shè)足底變平，直立時(shí)足底中部?jī)?nèi)側(cè)也能著地，稱為平路足(flatfood)或平板腳，多為先天性異常。平路足者不能持久站立，并影響長(zhǎng)途行走及行進(jìn)速度。扁平足足印檢查法10.肌肉萎縮

*一肢體的局部或全部肌肉的體積縮小、松弛無(wú)力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。肌肉萎縮常見(jiàn)病因：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損傷；雙下肢的局部或全部肌肉萎縮多為多發(fā)性神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎，外傷性截癱、進(jìn)展性肌萎縮等。11.下肢靜脈曲張

多見(jiàn)于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。其特點(diǎn)為靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲，久立位者更明顯，嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚顏色暗紫或有色素沉著，甚或形成潰瘍經(jīng)久不愈或遺留棕褐色瘢痕常見(jiàn)于從事站立性工作者或栓塞性靜脈炎患者。

下肢靜脈曲張1下肢靜脈曲張2下肢靜脈曲張312.水腫

常見(jiàn)以下情況：(1)雙側(cè)肢體水腫

可為壓陷性水腫、非壓陷性水腫1)壓陷性水腫

全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫多較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙側(cè)肢體水腫雙側(cè)肢體水腫2)非壓陷性水腫

雙下肢非壓陷性水腫見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。(2)單側(cè)肢體水腫

多由于靜脈血或淋巴液回流受阻所致。1)靜脈回流受阻

多見(jiàn)于血栓性靜脈炎或靜脈外部受壓，也可由于肢體癱瘓或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良所致。單側(cè)肢體水腫(左股動(dòng)靜脈瘺并左下肢深靜脈血栓)2)淋巴液回液受阻

常見(jiàn)于絲蟲(chóng)病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管擴(kuò)張、破裂，淋巴液外溢致纖維組織大量增生，皮膚增厚，指壓無(wú)凹陷。稱淋巴性水腫(lymphedema)或象皮腫(elephantedema)。淋巴液回液受阻象皮腫13.淋巴管炎

表現(xiàn)為一紅線，由感染灶向局部淋巴淋巴結(jié)蔓延所致。(二)關(guān)節(jié)的形態(tài)異常1.指關(guān)節(jié)形態(tài)異常

常見(jiàn)病變?nèi)缦拢?1)梭形關(guān)節(jié)

為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對(duì)稱病變。早期局部有紅腫及疼痛,晚期明顯強(qiáng)直、活動(dòng)受限,手腕及手指向尺側(cè)偏斜，見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。梭形關(guān)節(jié)1梭形關(guān)節(jié)2鵝頸指(類風(fēng)濕)(2)赫別登(Heberden)結(jié)節(jié)

多見(jiàn)于指末節(jié)指關(guān)節(jié)兩側(cè)，2～4cm大小，堅(jiān)硬，無(wú)移動(dòng)性，有壓痛，開(kāi)展緩慢，以后可致使指關(guān)節(jié)向一側(cè)偏斜，但對(duì)指功能影響不大。此征可見(jiàn)于指骨性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的結(jié)節(jié)與此類似。赫別登結(jié)節(jié)(3)其他

老年性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，病變部位常有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，可使患指屈向一側(cè)。同時(shí)常有其他關(guān)節(jié)病變。2.腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常

常見(jiàn)疾病如下：(1)腱鞘滑膜炎

多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)反面和掌面，關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起。(2)腱鞘囊腫

多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)反面或橈側(cè)，為圓形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)。腱鞘囊腫(3)腱鞘纖維脂肪瘤

多在腕關(guān)節(jié)反面，為圓形無(wú)痛性包塊，觸之柔軟或柔韌，推動(dòng)肌腱時(shí)可隨之移動(dòng)。(4)其他

腕關(guān)節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。3.膝關(guān)節(jié)形態(tài)異常

常見(jiàn)疾病如下：(1)炎癥

膝關(guān)節(jié)如有兩側(cè)形態(tài)不對(duì)稱，紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動(dòng)，多為炎癥所致，見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期。膝關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕所致)(2)出血

假設(shè)受輕傷后引起關(guān)節(jié)的肌肉或皮下出血，關(guān)節(jié)增生、腫脹，見(jiàn)于血友病。(3)關(guān)節(jié)腔積液

指關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過(guò)多液體積聚。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°時(shí)，髕骨兩側(cè)的凹陷消失。觸診有浮動(dòng)感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象(floatingpatellaphenomenon)。檢查方法為：病人平臥位，患肢伸直放松。檢查者左手拇指和其他手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手的拇指和其他手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)并加壓，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液不能上、下流動(dòng)，然后用右手示指將髕骨連續(xù)向前方按壓數(shù)次。當(dāng)按壓時(shí)有髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開(kāi)時(shí)有髕骨隨手浮起感，稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。假設(shè)為結(jié)核性膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，由于結(jié)核病變破壞關(guān)節(jié)軟骨，且滑膜有肉芽增生，髕骨與關(guān)節(jié)面相碰，有一種如同觸及絨墊的柔軟感。4.其他

痛風(fēng)時(shí)由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉積，并能侵蝕、破壞骨質(zhì)，使關(guān)節(jié)僵硬、肥大或畸形，亦可在關(guān)節(jié)周圍形成結(jié)節(jié)樣痛風(fēng)結(jié)石，甚至使局部潰破形成瘺管經(jīng)久不愈。最常累及拇趾及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝、肘等關(guān)節(jié)。足部痛風(fēng)石二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查四肢的運(yùn)動(dòng)功能是在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下由肌肉、肌腱帶動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)來(lái)完成，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)受損害，都會(huì)引起運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常運(yùn)動(dòng)。因此檢查時(shí)應(yīng)包括肌肉、關(guān)節(jié)和相關(guān)的神經(jīng)功能，并識(shí)別其障礙以何為主。(一)檢查方法1.觀察日常的活動(dòng)及步態(tài)：注意各種日常動(dòng)作例如穿衣、解扣、脫襪、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳躍等綜合性運(yùn)動(dòng)，分析其有無(wú)異常。另外，步態(tài)的觀察對(duì)下肢關(guān)節(jié)疾病的診療很有幫助。例如：(1)疼痛

患者表現(xiàn)為保護(hù)性跛行。當(dāng)患足落地后，迅速更換健足起步?；贾~步?。唤∽氵~步大。而且步態(tài)呈現(xiàn)急促不穩(wěn)。(2)下肢短縮

一側(cè)短縮超過(guò)3cm時(shí)，常以患足尖著地或彎曲健側(cè)膝部而行走。(3)關(guān)節(jié)強(qiáng)直

一側(cè)膝關(guān)節(jié)直伸位強(qiáng)直時(shí)，引起健側(cè)足跟的抬高或患側(cè)骨盆的抬高，形成患肢向外繞半弧形前進(jìn)。(4)足弓疾患

患嚴(yán)重扁平足時(shí)，患足呈外翻位拖行。(5)先天性髖脫位

表現(xiàn)為搖擺步態(tài)。(6)脊髓灰質(zhì)炎引起的緩和性步態(tài)

股四頭肌癱瘓時(shí)，患者以手扶按患側(cè)膝前上方而行走。臀大肌癱瘓時(shí)，患者以手扶按患側(cè)臀部挺腰位行走。病理步態(tài)2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查

包括各個(gè)或各組肌肉的檢查和各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的檢查。(1)肌力檢查

(詳見(jiàn)第十一章有關(guān)內(nèi)容)(2)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的檢查

正常各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式及范圍，可因部位而不同。而正常人又因年齡、性別、生活方式及體力鍛煉的程度而有不同。1)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的測(cè)量

測(cè)量方法一般有三種，最簡(jiǎn)單的是目測(cè)，比擬準(zhǔn)確的是用量角規(guī)測(cè)，更準(zhǔn)確的是用*線照片測(cè)，但后者不常用。具體操作步驟如下：①先確定相臨的每一肢段的測(cè)量軸線，而且此軸線在活動(dòng)時(shí)不變位。量角軌的軸線與關(guān)節(jié)軸線應(yīng)一致或者正確地畫(huà)投影線于后者。②確定所測(cè)的運(yùn)動(dòng)平面，按常規(guī)可選額位、矢位及橫位測(cè)量。③讓被檢查者運(yùn)動(dòng)其關(guān)節(jié)，記錄關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度，具體的方法有兩種，一是中立位0度法：先確定每一關(guān)節(jié)的中立位，以中立位為0度來(lái)計(jì)算，中立位必須固定不動(dòng)。例如肘關(guān)節(jié)直伸時(shí)為中立位0度，完全屈曲時(shí)可到140度。另一種是鄰肢成角法：是以?shī)A角的兩個(gè)相鄰肢段互相移位時(shí)形成的角度計(jì)算。例如完全屈肘時(shí)前臂與上臂可成40度角，伸肘時(shí)可成180度角。較大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的檢查，參閱。髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍踝關(guān)節(jié)及足活動(dòng)范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍拇指各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍2)各關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍(1)肩關(guān)節(jié)

屈曲(上臂前舉)可達(dá)90°；伸(上臂后伸)可達(dá)45°；外展(肩關(guān)節(jié)固定)可達(dá)90°；內(nèi)收時(shí)肘部可達(dá)前正中線；外旋約30°；內(nèi)旋約80°。(2)肘關(guān)節(jié)

只能作屈伸運(yùn)動(dòng)。握拳屈腕、屈肘時(shí)拇指可觸及肩部；伸直可成180°，如超過(guò)180°即為肘關(guān)節(jié)過(guò)伸。(3)腕關(guān)節(jié)

伸約40°，屈約50°～60°，外展約15°，內(nèi)收約30°。(4)指關(guān)節(jié)

各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈指可握成拳。(5)髖關(guān)節(jié)

屈曲時(shí)股前部與腹壁相貼；后伸可達(dá)30°；外展約60°；內(nèi)收約25°；外旋與內(nèi)旋各45°。(6)膝關(guān)節(jié)

屈曲時(shí)小腿腓腸肌可與股后部相貼；伸直可達(dá)180°；膝關(guān)節(jié)在半屈位時(shí)，小腿可作小幅度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。(7)踝關(guān)節(jié)

立位時(shí)足跖部與小腿成直角；背屈約35°；跖屈約45°；內(nèi)翻各約35°。3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查

包括兩組檢查方式：(1)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同一方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

正常時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般病人應(yīng)先檢查其自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后檢查其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并記錄比照其二者的范圍相差度。以區(qū)別運(yùn)動(dòng)障礙系來(lái)自關(guān)節(jié)本身病變，還是神經(jīng)肌肉癱瘓。例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；肌肉癱瘓時(shí)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可正常，甚至超過(guò)正常的范圍。(2)非主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

包括各個(gè)關(guān)節(jié)的不同方式的特殊檢查。例如屈髖90度時(shí)，沿股骨干縱軸方向上推或下拉，以檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)過(guò)多的上下活動(dòng)，先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)此征常為陽(yáng)性。(二)運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床意義

神經(jīng)肌肉或關(guān)節(jié)的損害均可引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。(1)神經(jīng)肌肉組織的損