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文檔簡(jiǎn)介
-.z.四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診,兩者相互配合。主要觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。一、形態(tài)異常(一)肢體的形態(tài)異常1.匙狀甲(koilonychia)又稱反甲,其特點(diǎn)為指甲中央凹陷,邊緣翹起,指甲變薄,外表粗糙、干脆有條紋。病因:常為組織缺鐵或*些氨基酸代謝紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病,偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬等。匙狀甲2.杵狀指(趾)
手指或足趾末端增生、肥厚,呈杵狀膨大稱為杵狀指(acropachy)或鼓槌狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚,指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端反面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度。杵狀指(1)發(fā)生機(jī)制
一般認(rèn)為與肢體末端的慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。認(rèn)為以上因素可使肺及肝破壞復(fù)原型鐵蛋白的能力減弱,加之缺氧使末梢毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張,致指(趾)端血流豐富,造成末端軟組織增生膨大,指(趾)甲隆起。(2)常見(jiàn)病因1)呼吸系統(tǒng)疾病
如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、胸腔腫瘤及肺原性肥大性骨關(guān)節(jié)病等。2)*些心血管疾病
如發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。3)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病
如吸收不良綜合征,Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。4)其他
鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。3.爪形手(clawhand)病人患手的拇指處于外展位,拇指末節(jié)指關(guān)節(jié)屈曲,食指伸直,小指與無(wú)名指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸,指關(guān)節(jié)屈曲不能伸直,呈爪狀畸形。掌骨間隙及小魚際明顯凹陷。手指不能并攏且小指不能外展。手稍向橈側(cè)偏斜。此種手部姿態(tài)稱為"爪形手〞。見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)展性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。
爪形手4.扇形手(sectorhand)囑病人伸出雙手,檢查者觀察其外形,可見(jiàn)其手指粗短而寬大,手背厚而寬,皮膚皺紋多而深,指端圓鈍,形如蒲扇,即為扇形手。本征僅見(jiàn)于肢端肥大癥的病人。扇形手5.猿形手(monkeypaw)又稱"扁平手〞。正中神經(jīng)麻痹的體征之一。病人手的兩個(gè)橫弓消失,大魚際肌萎縮,掌心扁平,拇指伸直與其他手指在同一水平面上,且不能對(duì)掌,食指與中指常伸直不能彎曲,形如猿手。檢查時(shí)還可見(jiàn)手背皮膚潮紅或蒼白,多汗或無(wú)汗,有時(shí)可見(jiàn)皮膚角化過(guò)度或皮膚變薄等。食指與中指的掌面感覺(jué)常減退。本征見(jiàn)于正中神經(jīng)麻痹,其損傷可由肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)外傷、肱骨或橈骨骨折、腕部穿通傷、上臂或前臂受壓、腕管道中被滑膜炎、腫瘤或增厚的韌帶壓迫等所致。
猿形手6.膝內(nèi)、外翻
正常人雙腳并攏直立時(shí),兩膝及雙踝均能靠攏,如雙腳的內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝部因雙側(cè)腿骨向外側(cè)彎曲而呈"O〞形,稱膝內(nèi)翻(genuavarum)或"O〞形腿畸形。當(dāng)兩膝關(guān)節(jié)靠近時(shí),兩小腿斜向外方呈"*〞形彎曲,使兩腳的內(nèi)踝別離,稱為膝外翻(genuavalgum)或"*〞形腿畸形。膝內(nèi)、外翻畸形可見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病等。膝內(nèi)外翻膝內(nèi)翻與脛骨內(nèi)翻7.足內(nèi)、外翻
正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí),足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá)35°。假設(shè)足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形,稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展,稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。內(nèi)翻足外翻足8.骨折與關(guān)節(jié)脫位
骨折可使肢體縮短或變形,局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。9.平路足
正常人直立時(shí)足跟與足掌前部及足趾部位平穩(wěn)著地,而足底中部?jī)?nèi)側(cè)應(yīng)稍微離開地面。假設(shè)足底變平,直立時(shí)足底中部?jī)?nèi)側(cè)也能著地,稱為平路足(flatfood)或平板腳,多為先天性異常。平路足者不能持久站立,并影響長(zhǎng)途行走及行進(jìn)速度。扁平足足印檢查法10.肌肉萎縮
*一肢體的局部或全部肌肉的體積縮小、松弛無(wú)力,為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。肌肉萎縮常見(jiàn)病因:脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損傷;雙下肢的局部或全部肌肉萎縮多為多發(fā)性神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎,外傷性截癱、進(jìn)展性肌萎縮等。11.下肢靜脈曲張
多見(jiàn)于小腿,主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。其特點(diǎn)為靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲,久立位者更明顯,嚴(yán)重者有小腿腫脹感,局部皮膚顏色暗紫或有色素沉著,甚或形成潰瘍經(jīng)久不愈或遺留棕褐色瘢痕常見(jiàn)于從事站立性工作者或栓塞性靜脈炎患者。
下肢靜脈曲張1下肢靜脈曲張2下肢靜脈曲張312.水腫
常見(jiàn)以下情況:(1)雙側(cè)肢體水腫
可為壓陷性水腫、非壓陷性水腫1)壓陷性水腫
全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫多較上肢明顯,常為壓陷性水腫。雙側(cè)肢體水腫雙側(cè)肢體水腫2)非壓陷性水腫
雙下肢非壓陷性水腫見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。(2)單側(cè)肢體水腫
多由于靜脈血或淋巴液回流受阻所致。1)靜脈回流受阻
多見(jiàn)于血栓性靜脈炎或靜脈外部受壓,也可由于肢體癱瘓或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良所致。單側(cè)肢體水腫(左股動(dòng)靜脈瘺并左下肢深靜脈血栓)2)淋巴液回液受阻
常見(jiàn)于絲蟲病或其他原因所致的淋巴管阻塞,使淋巴管擴(kuò)張、破裂,淋巴液外溢致纖維組織大量增生,皮膚增厚,指壓無(wú)凹陷。稱淋巴性水腫(lymphedema)或象皮腫(elephantedema)。淋巴液回液受阻象皮腫13.淋巴管炎
表現(xiàn)為一紅線,由感染灶向局部淋巴淋巴結(jié)蔓延所致。(二)關(guān)節(jié)的形態(tài)異常1.指關(guān)節(jié)形態(tài)異常
常見(jiàn)病變?nèi)缦拢?1)梭形關(guān)節(jié)
為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形,為雙側(cè)對(duì)稱病變。早期局部有紅腫及疼痛,晚期明顯強(qiáng)直、活動(dòng)受限,手腕及手指向尺側(cè)偏斜,見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。梭形關(guān)節(jié)1梭形關(guān)節(jié)2鵝頸指(類風(fēng)濕)(2)赫別登(Heberden)結(jié)節(jié)
多見(jiàn)于指末節(jié)指關(guān)節(jié)兩側(cè),2~4cm大小,堅(jiān)硬,無(wú)移動(dòng)性,有壓痛,開展緩慢,以后可致使指關(guān)節(jié)向一側(cè)偏斜,但對(duì)指功能影響不大。此征可見(jiàn)于指骨性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的結(jié)節(jié)與此類似。赫別登結(jié)節(jié)(3)其他
老年性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié),病變部位常有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié),可使患指屈向一側(cè)。同時(shí)常有其他關(guān)節(jié)病變。2.腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常
常見(jiàn)疾病如下:(1)腱鞘滑膜炎
多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)反面和掌面,關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起,觸之柔軟,可有壓痛,多影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起。(2)腱鞘囊腫
多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)反面或橈側(cè),為圓形無(wú)痛性隆起,觸之堅(jiān)韌,推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)。腱鞘囊腫(3)腱鞘纖維脂肪瘤
多在腕關(guān)節(jié)反面,為圓形無(wú)痛性包塊,觸之柔軟或柔韌,推動(dòng)肌腱時(shí)可隨之移動(dòng)。(4)其他
腕關(guān)節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等,均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。3.膝關(guān)節(jié)形態(tài)異常
常見(jiàn)疾病如下:(1)炎癥
膝關(guān)節(jié)如有兩側(cè)形態(tài)不對(duì)稱,紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動(dòng),多為炎癥所致,見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期。膝關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕所致)(2)出血
假設(shè)受輕傷后引起關(guān)節(jié)的肌肉或皮下出血,關(guān)節(jié)增生、腫脹,見(jiàn)于血友病。(3)關(guān)節(jié)腔積液
指關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過(guò)多液體積聚。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°時(shí),髕骨兩側(cè)的凹陷消失。觸診有浮動(dòng)感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象(floatingpatellaphenomenon)。檢查方法為:病人平臥位,患肢伸直放松。檢查者左手拇指和其他手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓,右手的拇指和其他手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)并加壓,使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液不能上、下流動(dòng),然后用右手示指將髕骨連續(xù)向前方按壓數(shù)次。當(dāng)按壓時(shí)有髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的碰觸感,松開時(shí)有髕骨隨手浮起感,稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。假設(shè)為結(jié)核性膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí),由于結(jié)核病變破壞關(guān)節(jié)軟骨,且滑膜有肉芽增生,髕骨與關(guān)節(jié)面相碰,有一種如同觸及絨墊的柔軟感。4.其他
痛風(fēng)時(shí)由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉積,并能侵蝕、破壞骨質(zhì),使關(guān)節(jié)僵硬、肥大或畸形,亦可在關(guān)節(jié)周圍形成結(jié)節(jié)樣痛風(fēng)結(jié)石,甚至使局部潰破形成瘺管經(jīng)久不愈。最常累及拇趾及跖趾關(guān)節(jié),其次為踝、腕、膝、肘等關(guān)節(jié)。足部痛風(fēng)石二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查四肢的運(yùn)動(dòng)功能是在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下由肌肉、肌腱帶動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)來(lái)完成,其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)受損害,都會(huì)引起運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常運(yùn)動(dòng)。因此檢查時(shí)應(yīng)包括肌肉、關(guān)節(jié)和相關(guān)的神經(jīng)功能,并識(shí)別其障礙以何為主。(一)檢查方法1.觀察日常的活動(dòng)及步態(tài):注意各種日常動(dòng)作例如穿衣、解扣、脫襪、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳躍等綜合性運(yùn)動(dòng),分析其有無(wú)異常。另外,步態(tài)的觀察對(duì)下肢關(guān)節(jié)疾病的診療很有幫助。例如:(1)疼痛
患者表現(xiàn)為保護(hù)性跛行。當(dāng)患足落地后,迅速更換健足起步?;贾~步小;健足邁步大。而且步態(tài)呈現(xiàn)急促不穩(wěn)。(2)下肢短縮
一側(cè)短縮超過(guò)3cm時(shí),常以患足尖著地或彎曲健側(cè)膝部而行走。(3)關(guān)節(jié)強(qiáng)直
一側(cè)膝關(guān)節(jié)直伸位強(qiáng)直時(shí),引起健側(cè)足跟的抬高或患側(cè)骨盆的抬高,形成患肢向外繞半弧形前進(jìn)。(4)足弓疾患
患嚴(yán)重扁平足時(shí),患足呈外翻位拖行。(5)先天性髖脫位
表現(xiàn)為搖擺步態(tài)。(6)脊髓灰質(zhì)炎引起的緩和性步態(tài)
股四頭肌癱瘓時(shí),患者以手扶按患側(cè)膝前上方而行走。臀大肌癱瘓時(shí),患者以手扶按患側(cè)臀部挺腰位行走。病理步態(tài)2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查
包括各個(gè)或各組肌肉的檢查和各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的檢查。(1)肌力檢查
(詳見(jiàn)第十一章有關(guān)內(nèi)容)(2)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的檢查
正常各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式及范圍,可因部位而不同。而正常人又因年齡、性別、生活方式及體力鍛煉的程度而有不同。1)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的測(cè)量
測(cè)量方法一般有三種,最簡(jiǎn)單的是目測(cè),比擬準(zhǔn)確的是用量角規(guī)測(cè),更準(zhǔn)確的是用*線照片測(cè),但后者不常用。具體操作步驟如下:①先確定相臨的每一肢段的測(cè)量軸線,而且此軸線在活動(dòng)時(shí)不變位。量角軌的軸線與關(guān)節(jié)軸線應(yīng)一致或者正確地畫投影線于后者。②確定所測(cè)的運(yùn)動(dòng)平面,按常規(guī)可選額位、矢位及橫位測(cè)量。③讓被檢查者運(yùn)動(dòng)其關(guān)節(jié),記錄關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度,具體的方法有兩種,一是中立位0度法:先確定每一關(guān)節(jié)的中立位,以中立位為0度來(lái)計(jì)算,中立位必須固定不動(dòng)。例如肘關(guān)節(jié)直伸時(shí)為中立位0度,完全屈曲時(shí)可到140度。另一種是鄰肢成角法:是以?shī)A角的兩個(gè)相鄰肢段互相移位時(shí)形成的角度計(jì)算。例如完全屈肘時(shí)前臂與上臂可成40度角,伸肘時(shí)可成180度角。較大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的檢查,參閱。髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍踝關(guān)節(jié)及足活動(dòng)范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍拇指各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍2)各關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍(1)肩關(guān)節(jié)
屈曲(上臂前舉)可達(dá)90°;伸(上臂后伸)可達(dá)45°;外展(肩關(guān)節(jié)固定)可達(dá)90°;內(nèi)收時(shí)肘部可達(dá)前正中線;外旋約30°;內(nèi)旋約80°。(2)肘關(guān)節(jié)
只能作屈伸運(yùn)動(dòng)。握拳屈腕、屈肘時(shí)拇指可觸及肩部;伸直可成180°,如超過(guò)180°即為肘關(guān)節(jié)過(guò)伸。(3)腕關(guān)節(jié)
伸約40°,屈約50°~60°,外展約15°,內(nèi)收約30°。(4)指關(guān)節(jié)
各指關(guān)節(jié)可以伸直,屈指可握成拳。(5)髖關(guān)節(jié)
屈曲時(shí)股前部與腹壁相貼;后伸可達(dá)30°;外展約60°;內(nèi)收約25°;外旋與內(nèi)旋各45°。(6)膝關(guān)節(jié)
屈曲時(shí)小腿腓腸肌可與股后部相貼;伸直可達(dá)180°;膝關(guān)節(jié)在半屈位時(shí),小腿可作小幅度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。(7)踝關(guān)節(jié)
立位時(shí)足跖部與小腿成直角;背屈約35°;跖屈約45°;內(nèi)翻各約35°。3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查
包括兩組檢查方式:(1)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同一方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
正常時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般病人應(yīng)先檢查其自動(dòng)運(yùn)動(dòng),后檢查其被動(dòng)運(yùn)動(dòng),并記錄比照其二者的范圍相差度。以區(qū)別運(yùn)動(dòng)障礙系來(lái)自關(guān)節(jié)本身病變,還是神經(jīng)肌肉癱瘓。例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí),主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙;肌肉癱瘓時(shí),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能,但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可正常,甚至超過(guò)正常的范圍。(2)非主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
包括各個(gè)關(guān)節(jié)的不同方式的特殊檢查。例如屈髖90度時(shí),沿股骨干縱軸方向上推或下拉,以檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)過(guò)多的上下活動(dòng),先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)此征常為陽(yáng)性。(二)運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床意義
神經(jīng)肌肉或關(guān)節(jié)的損害均可引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。(1)神經(jīng)肌肉組織的損
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