中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分(胃脘痛)

ZYYXH/T26-2023ZYYXH/T26-2023胃脘痛勞倦過度、感受外邪等導(dǎo)致胃之氣機(jī)阻滯，不通則痛；亦有因脾胃虛弱，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位在胃，但與肝脾關(guān)系最為親熱。一般來說邪氣犯胃所致胃脘痛多屬急癥、實(shí)證；臟腑失調(diào)，胃痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重者，以虛證或虛實(shí)夾雜為主。常見于西醫(yī)的急慢性胃炎、胃痙攣、消化性潰瘍等多種疾病。診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)主癥：胃脘部苦痛，包括脹痛、隱痛、灼痛、刺痛、劇痛。次癥：脘腹脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜吞酸、噯氣呃逆、大便不調(diào)等脾胃病癥，倦怠乏力、四肢酸懶、心悸氣短、消瘦失眠等一般病癥，局部病情嚴(yán)峻者可伴有嘔血、便血等出血變證。多有反復(fù)發(fā)作病史，常常突然發(fā)病。男女老幼均可患病，但以中青年居多；一年四季皆可發(fā)病，但以冬春季為高。發(fā)病前多有明顯的誘因，如情志不暢、起居失常、勞累過度、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒及藥物等。鑒別診斷真難過：真難過部位常在左側(cè)胸膺，痛徹胸背或向左臂內(nèi)側(cè)放射，苦痛如絞，或如割唇甲手足背紫、大汗淋漓、脈細(xì)或結(jié)代等危急病證；多見于老年人，一般病情較重，預(yù)后較呃逆、泛酸或嘔吐清涎等脾胃證候，多見中青年，一般病情較緩，預(yù)后良好。局部真難過患〔TNT〕及心肌酶譜檢測(cè)以排解難過證，可參照冠心病篇。脅痛：脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅部發(fā)生苦痛為主的病證。有時(shí)也可消滅和胃脘痛相像的痛較劇，多因油膩飲食誘發(fā)或加重，臨床常伴有寒熱往來、口苦心煩、胸悶納呆、目黃膚黃等癥。胃脘痛病變?cè)谖福m肝氣胃痛可病連兩脅，但仍以胃脘部苦痛為主。腹痛：胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窩處，苦痛部位較局限，病變?cè)谖福０橛袊啔?、泛酸、納差、嘔吐等病癥。腹痛的病位則在胃脘以下、恥骨毛際以上，整個(gè)腹部發(fā)生苦痛，臨證之時(shí)，要詳問病史、細(xì)心檢查，以辨析病情。辨證論治胃脘痛病因雖有寒凝、食積、痰飲、濕熱、瘀血阻胃，或肝氣犯胃，或陰虛、陽虛，胃、瀉熱清胃、止血護(hù)胃、化痰順胃、驅(qū)蛔安胃等，臨床可敏捷運(yùn)用。寒邪客胃證證候：胃痛暴作，遇冷痛重，得溫痛減，納呆口淡，或兼寒熱表證，泛吐清水，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈弦緊病機(jī)：寒邪凝胃，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合香蘇飲加減。6g9g12g9g6g12g6g。12g12g以疏風(fēng)散寒解表；假設(shè)寒熱錯(cuò)雜者，加黃連6g，3g9g以辛散郁熱，苦降蘊(yùn)火，溫化寒邪，調(diào)和陰陽；假設(shè)寒夾食滯者，宜加12g，大黃6g9g以消食導(dǎo)滯。肝氣犯胃證證候：胃脘脹痛，痛竄兩脅，噯氣頻作，氣怒痛甚，胸脘痞悶，嘈雜吞酸，喜太息，舌邊紅，苔薄白，脈沉弦。病機(jī)：肝氣瘀滯，胃失和降。治法：四逆散合金鈴子散加減。12g15g12g12g3g6g。3g，黃連6g以清瀉肝胃之郁熱；兼脾虛者，脘脅脹滿，腹痛便溏者，加太子參12g，陳皮9g，炒白術(shù)15g以健脾疏肝；呃逆者加旋12g15g順氣降逆；吞酸甚者，加海螵蛸15g15g或15g以和胃制酸。痰飲停胃證證候：胃脘痞痛，胸腹堵悶，嘔吐痰涎，口黏不爽，肢體沉重，口淡不饑，舌白厚膩，脈弦滑。病機(jī)：痰飲中阻，胃失和降。治法：溫化痰飲，理氣和胃。方藥：苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減。15g9g12g9g12g12g9g3g。12g6g以清熱瀉火；濕重口黏較甚，加薏苡仁30g，12g芳香化濕；兼肝郁脾虛，脘脅脹滿，加太子參15g12g以健脾疏肝。飲食傷胃證證候：胃脘苦痛，脘腹飽脹，厭食拒按，噯腐酸臭，惡心嘔吐，吐后癥輕，大便不爽，矢氣酸臭，舌苔厚膩，脈弦滑。病機(jī)：飲食積滯，阻礙氣機(jī)。治法：消食導(dǎo)滯，理氣和胃。方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸或保和丸加減。12g9g。12g15g以疏解表邪；兼胃氣上12g9g15g6g等以清瀉郁熱。濕熱蘊(yùn)胃證證候：胃脘熱痛，胸脘痞滿，口渴口黏不欲飲，身重納呆，郁悶嘈雜，肛門灼熱，大便不爽，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，理氣和胃。治法：清華濕熱，理氣和胃。方藥：連樸飲合六一散加減。6g12g9g9g3g12g15g。加減：偏熱甚者，加黃芩12g，大黃后下6g以加強(qiáng)清熱瀉火之力；偏濕熱甚者，加薏30g9g15g15g，9g6g苦寒清熱，涼血止血，火降氣順，則血自止。瘀血阻胃證證候：胃痛如割，痛久拒按，痛處不移，入夜痛甚，痛徹胸背，食后痛重，或見嘔血、黑便，舌質(zhì)紫暗或舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，脈弦澀。病機(jī)：瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)壅滯。治法：活血化瘀，理氣和胃。方藥：丹參飲合失笑散加減。15g12g9g5g9g3g。12g9g9g，黃芪15g以益氣健脾；出血量15g9g9g，或十灰散以加強(qiáng)止血之功。胃陰虧虛證證候胃脘灼熱隱痛，口干舌燥，煩渴思飲，食少干嘔，似饑不食，空腹癥重，或有大便干結(jié)，舌紅少津，或有裂紋無苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：胃陰缺乏，絡(luò)脈失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰生津，益胃止痛。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯加減。12g12g15g12g12g12g12g，陳6g6g。加減：胃脘灼痛，嘈雜反酸，加黃連6g，少佐吳茱萸3g以疏瀉肝胃郁熱；肝火傷陰，12g9g以清瀉肝熱而養(yǎng)陰；肝胃火盛，灼爍腎陰，加黃柏9g9g，熟15g以瀉火滋陰；胃火盛者，加石膏先煎15g6g以清胃瀉火。脾胃虛寒證證候：胃涼隱痛，喜按喜溫，遇冷痛重，得食痛減，納少便溏，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齒痕，社苔薄白，脈沉細(xì)遲。病機(jī)：脾陽虧虛，寒自內(nèi)生。治法：益氣健脾，溫胃止痛。方藥：黃芪建中湯合理中湯加減。15g12g9g12g6g12g6g。12g9g15g以健脾化痰；嘈雜反酸者，加15g15g3g6g，蜀椒1g6g以溫中散寒。其他治法單方驗(yàn)方海螵蛸、川貝母等分研細(xì)末，口服，1次服3g，適用于胃脘痛泛酸明顯者。香附6g3g，水煎服，適用于胃脘痛寒凝和氣滯證。3g4.5g1.5g，混合均勻，每服3g，適用于胃脘痛瘀血證而見嘔血、黑便者。針刺主穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫。寒邪客胃者，加神闕、梁丘；肝氣犯胃者，加期門、太沖；痰飲停胃者，加脾俞、豐隆；飲食傷胃者，加梁門、建里；濕熱蘊(yùn)胃者，加內(nèi)庭；瘀血阻胃者，加膈俞、血海；胃陰虧虛者，加胃俞、太溪、三陰交；脾胃虛寒者，加神闕、氣海、脾俞、胃俞。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉。灸法寒邪客胃和脾胃虛寒者，中脘、氣海、神闕、足三里、脾俞、胃俞施行艾條灸法或隔姜灸〔中脘、氣海、足三里還可施行溫針灸。刮痧在上脘、中脘、下脘部和前胸胸骨柄及脊椎兩旁，用紗布擦干汗后以75%酒精消毒，20~30以皮膚消滅紫紅色皮下出血點(diǎn)為準(zhǔn)，適用于熱證、實(shí)證之胃脘痛；虛證、寒證體質(zhì)