合理應(yīng)用抗菌藥我們還能做

合理應(yīng)用抗菌藥我們還能做第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日國內(nèi)抗菌藥物現(xiàn)狀使用率高選用的起點(diǎn)高耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重不合理聯(lián)用率高用藥時(shí)間長細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日1940-1960年青霉素時(shí)代1953年耐藥率達(dá)80%1960-1978年廣譜青霉素和1、2代頭孢菌素時(shí)代1970s出現(xiàn)攜帶多種耐藥基因的菌株產(chǎn)生頭孢菌素酶的不動(dòng)桿菌廣泛流行1978-1995年廣譜-內(nèi)酰胺類時(shí)代（第3、4代頭孢菌素、單環(huán)內(nèi)酰胺、-內(nèi)酰胺酶抑制、碳青霉烯類）

細(xì)菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶，細(xì)菌對三代頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類耐藥

1995-？？全球范圍內(nèi)產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌對頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)20-70%第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日2011年4月7日世界衛(wèi)生日的主題是“控制耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。

第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)生部2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》2010年醫(yī)院等級(jí)評審及每年的醫(yī)院管理年檢查工作，抗菌藥應(yīng)用檢查是重點(diǎn)內(nèi)容之一2011年4月18日衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知，衛(wèi)生部開展為期3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)。2012年3月5日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)生部令第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年8月1日實(shí)施2013年5月6日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理勢在必行！第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物

特殊使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)管理：第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用（頭孢吡肟/馬斯平、氨曲南、美羅培南/美平、亞胺培南西司他丁鈉/泰能、萬古霉素、阿莫西林/氟氯西林、頭孢孟多酯、頭孢匹羅、洛美沙星、司帕沙星、塞克硝唑）?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)，但僅限于1天用量。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦需要加強(qiáng)管理，僅限住院患者使用，門診不得使用《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012—2014年版）》感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

醫(yī)院類別品種數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院≤50種二級(jí)綜合醫(yī)院≤35種口腔醫(yī)院≤35種腫瘤醫(yī)院≤35種兒童醫(yī)院≤50種精神病醫(yī)院≤10種婦產(chǎn)醫(yī)院≤40種嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日10同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。抗菌藥物類別劑型品規(guī)數(shù)頭霉素類

≤2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服≤5個(gè)注射≤8個(gè)碳青霉烯類注射≤3個(gè)深部抗真菌類抗菌藥≤5個(gè)氟喹諾酮類口服≤4個(gè)注射第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日因特殊治療需要使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。（原則上同一名稱抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序每年不得超過5例次）抗菌藥物管理工作組審核臨床科室提出，抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用申請審核購入第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度醫(yī)院類型住院患者抗菌藥物使用率（%）門診患者抗菌藥物處方比例（%）急診患者抗菌藥物處方比例（%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）綜合醫(yī)院≤60≤20≤40﹤40口腔醫(yī)院≤70≤20≤50﹤40腫瘤醫(yī)院≤40≤10≤10﹤30兒童醫(yī)院≤60≤25≤50﹤20婦產(chǎn)醫(yī)院≤60≤20≤20﹤40平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)：

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

抗菌藥使用級(jí)別送檢率非限制使用≥30%限制使用≥50%特殊使用≥80%第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的預(yù)防手術(shù)部位的感染第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日什么情況下需要預(yù)防用藥手術(shù)切口手術(shù)情況患者易感因素是否需預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日

手術(shù)種類

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥Ⅰ類（清潔）切口無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及一般不用，僅用呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。于高危病人Ⅱ類（清潔-污染）經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、一般需要，尤其切口經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，有危險(xiǎn)因素者或微小操作失誤。Ⅲ類（污染）切口自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途需要徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，抗感染治療

切口

異物、糞便污染。Cruse統(tǒng)計(jì)1%7%20%40%美國CDC很早就通過切口分類來預(yù)測SSI的發(fā)生危險(xiǎn)切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日★Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。預(yù)防用藥的適應(yīng)癥第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日如何選擇抗菌藥物預(yù)防用藥的目的手術(shù)切口感染——針對金葡菌手術(shù)部位或全身感染——手術(shù)野污染和可能污染的菌種本院細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果依據(jù)藥物的特點(diǎn)：廣譜、殺菌、安全、廉價(jià)預(yù)防感染首選非限制使用級(jí)抗菌藥物

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）（注意：針對正常菌群）第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日青霉素大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類頭孢菌素氨基糖苷類過敏性休克半衰期短抗菌譜窄抑菌劑不良反應(yīng)衛(wèi)生部辦公廳2009年【38號(hào)文】耳腎毒性××××五水頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松★對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用?！锬图籽跷髁制咸亚蚓鷻z出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。

——衛(wèi)生部辦公廳2009年【38號(hào)文】第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日正確使用給藥間隔給藥方法給藥劑量給藥持續(xù)時(shí)間給藥時(shí)機(jī)術(shù)前2h-30min手術(shù)室給藥剖腹產(chǎn)術(shù)中斷臍后靜脈滴注100ml溶媒30分鐘內(nèi)快速滴注五水頭孢唑啉鈉1-2g頭孢呋辛鈉1.5g頭孢曲松1-2g甲硝唑0.5gPK/PD參數(shù)手術(shù)時(shí)間失血抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除?！锔腥荆杭?xì)菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過程第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)