耳鼻喉體格檢查

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)部分鼻出血的處理男性患者，65歲，左鼻突然出血1小時(shí)而來到醫(yī)院，請(qǐng)進(jìn)行止血處理。鼻出血的處理分 滿 得項(xiàng)目 內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)值 分 分簡單詢問病史，大致了解患者病情、生命體征，粗略估計(jì)出血量，問清10是哪一側(cè)鼻腔出血或首先出血。一般處理包括：情緒緊張和恐懼者，應(yīng)予以安慰，使之鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。囑病人盡量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起嘔吐，同時(shí)亦有助于掌握出血量。一般出血或小量出血者取坐位或半臥位，大量出血疑有休克者，應(yīng)取平臥低頭位，按休克急救。止血所需物品：前鼻鏡，額鏡，鵝頸燈或其它光源，壓舌板、紗塊、槍1%1%麻黃堿、腎上腺素等。光線聚焦在患者鼻部，進(jìn)行前鼻鏡檢查（也可在鼻內(nèi)鏡下檢查），仔細(xì)檢操作準(zhǔn)備與過程

查鼻腔，明確出血部位及嚴(yán)重程度。同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，20以促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。出血較劇者，可用吸引器管吸出鼻腔內(nèi)血液，并尋找出血部位。常用止血方法：（1）燒灼法：適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。傳統(tǒng)的方法有：①化學(xué)藥物燒灼法：如30％～50％30％三YAG激光、射頻或微波等燒10.1％腎上腺素溶液的棉片麻醉和收縮出血部位及其附近粘膜彌漫性出血或出血部位不明者。根據(jù)不同病因、出血量和出血部位選擇適宜的填塞材料。目前可供選擇的材料有可吸收材料和不可吸收材料兩種。可吸收材料如淀粉海綿、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、藻酸鈣纖維敷料、凡士林油紗條、抗生素油膏紗條、碘仿紗條50和氣囊或水囊等。①鼻腔可吸收材料填塞；②鼻腔紗條填塞方法：將紗條一端雙疊約10cm,將其折疊端置于鼻腔后上部嵌緊，然后將雙疊的紗條分開，短端平貼鼻腔上部，長端平貼鼻腔底，形成一向外開放的“口袋”，然后將長紗條末端填入口袋深處，自上而下、從后向前進(jìn)行填塞，使紗條緊緊填滿鼻腔。剪去前鼻孔多余紗條。③后鼻孔填塞：鼻腔紗條填塞未能（4）血管栓塞法：應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（DSA）和超選擇栓塞（SSE）技術(shù)，找到出血?jiǎng)用}并栓塞之。5糾正貧血或抗休克治療等糾正貧血或抗休克治療等總分100100理論知識(shí)：1、鼻出血的病因有哪些？(1)局部原因：①鼻和鼻竇外傷或醫(yī)源性損傷；②鼻腔和鼻竇炎癥；③鼻中隔病變；④腫瘤。(2)全身因素：凡可引起動(dòng)脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身疾病均可發(fā)生性疾病和風(fēng)濕熱等；⑥中毒；⑦遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；⑧內(nèi)分泌失調(diào)。2鼻腔前部出血：該部位出血主要來自鼻中隔前下方的利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量較少，可自止或較容易止血。多見于兒童和青年鼻腔上部出血：該部位出血常來自（3）鼻腔后部出血：該部位出血多來自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢。出血部隱蔽，前鼻孔填塞不易壓迫到出血處，故常需行后鼻孔填塞。常見于中老年人（4）鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出急性傳染病和中毒等的患者。常規(guī)氣管切開術(shù)歲，因顱腦外傷致昏迷3稠的分泌物，為保持呼吸道通暢，請(qǐng)你們給病人做氣管切開術(shù)。項(xiàng) 目 準(zhǔn)備工 作

滿 得內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 分1、病人的準(zhǔn)備：與病人家屬溝通，告知行氣管切開術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書。 52、環(huán)境準(zhǔn)備：若在病房或治療室進(jìn)行，則關(guān)窗、注意環(huán)境溫度、清潔，請(qǐng)無關(guān)人員離開。 23、自身準(zhǔn)備：著裝規(guī)范（工作衣整齊袖口無衣物外露、口罩蒙住口鼻、帽子外不露頭發(fā)）。操作前六步冼手法洗手（口述即可）、 5穿手術(shù)衣、帶手套。4、物品準(zhǔn)備：手術(shù)換藥車，手套，氣管切開包（含手術(shù)刀、剪刀、切口拉鉤、甲狀腺拉鉤、止血鉗、氣管撐開器、針線、鑷子、敷料、吸引器、注射器等根據(jù)年齡、性別和需要選用合適大小的金屬 麻醉喉鏡及搶救藥品。1、擺體位（消毒，5操 鋪洞巾。作 80 2、麻醉：一般采用局麻，用1%普魯卡因或利多卡因作頸前皮下及過 筋膜下浸潤。 5程3、切開與分離：有縱、橫2種切口，縱切口：頸前正中，自環(huán)狀 30軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處切開皮膚及皮下組織。橫切口：在環(huán)狀軟骨下約環(huán)狀軟骨下約3cm處，沿頸前皮膚橫紋作4－5cm切口。沿正中線縱形分離頸前帶狀肌，顯露甲狀腺峽部，沿峽部下緣稍行分離，向上牽拉暴露氣管。4、切開并插入氣管套管：充分暴露氣管前壁，可先用空針刺入氣管回抽空氣證實(shí)為氣管，在第3~4環(huán)處刀鋒朝上切開氣管，避免切15插入帶有管芯的套管，迅速拔出管芯，即有分泌物咳出，用吸引器吸除氣管內(nèi)分泌物，置入套管內(nèi)管。若無分泌物咳出，可用少許棉絮置于管口，視其是否隨呼吸飄動(dòng)來確診套管是否在氣管內(nèi)。將兩30側(cè)系帶縛于頸部，固定套管?？v行切口僅縫合套管上方的切口，下方切口不予縫合。氣管套管與皮膚間放置一開口紗塊。（提示：若使用硅膠氣管套管，則沒有內(nèi)管，但帶有氣囊，在插入氣管后，應(yīng)給氣囊充氣，壓力應(yīng)適宜）5、污染敷料放入醫(yī)療垃圾桶（提示：黃色塑料袋），器械放入消毒浸泡桶，六步法洗手。告知家屬手術(shù)情況及注意事項(xiàng)。撰寫手術(shù)記10（522.5分）總分100100理論題：1、氣管切開術(shù)的適應(yīng)證是什么？答：1、喉阻塞，任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)；3咽、喉部手術(shù)前。2、氣管切開術(shù)的并發(fā)癥有哪些？答：1、皮下氣腫2、縱隔氣腫3、氣胸4、出血5、拔管困難6、氣管食管瘺等。3、氣管切開術(shù)后的護(hù)理應(yīng)注意些什么？答：1、保持套管內(nèi)管通暢；2、室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度；3、維持下呼吸道通暢；4、保持頸部切口清潔；5、防止套管阻塞或脫出；6、患者呼吸恢復(fù)正常后，在先堵管24~48小時(shí)呼吸正常，則可拔管，拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。4、緊急氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)和操作怎樣？答：緊急氣管切開術(shù)適用于極度呼吸困難，無條件行氣管插管和無時(shí)間、不允許行正規(guī)氣管切開術(shù)的病人。術(shù)中不用麻醉及消毒，病人平臥頭盡量后仰。術(shù)者用左手拇指及中指將喉及氣管固定在頸前正中線上，同時(shí)將喉、氣管兩側(cè)大血管向后推，用左手食指摸清氣管的部位，用刀沿頸前正中線，自甲狀軟骨下緣一直切至胸骨上窩，切口深達(dá)氣管前壁，術(shù)者用左手食指摸清氣管環(huán)，將血管或甲狀腺峽推開或向下牽拉，確診氣管后，右手持刀切開第1、2氣管環(huán)，切開氣管后，迅速用刀柄撐開氣管切口，清除氣管內(nèi)的分泌物和血液，待低氧稍有緩解后，即可置入通氣管道，如氣管套管、塑料管等，以維持氣管通暢。待病人情況穩(wěn)定后，再探查傷口、止血、縫合等。項(xiàng)目分項(xiàng)目分值內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分檢查前151.與病人及家屬溝通，了解、熟悉患者病情，詢問病史（口述即可）5準(zhǔn)備準(zhǔn)備3.檢查所需物品：額鏡，鵝頸燈或其它光源，耳鏡，槍狀鑷等。5受檢者端坐，被檢耳朝檢查者。檢查者帶好帽子和口罩，頭帶額鏡，調(diào)整光源和額鏡，使光線聚焦在受檢者被檢耳。耳廓及耳周檢查：以望診和觸診為主，觀察有無耳廓畸形、耳廓紅腫、20隆起、觸痛，皮膚有無皮疹，耳周有無腫塊等。10操作過85程3.外耳道及鼓膜檢查：（1）徒手檢查法：應(yīng)用單手亦可用雙手將耳廓向后、上、外方輕輕牽拉，使外耳道變直，同時(shí)可用示指將耳屏向前推壓，使外耳道口擴(kuò)大，以便看清外耳道及鼓膜。（2）耳鏡檢查法：可采用雙手或單手法，耳鏡前端勿超過軟骨部，以免引起疼痛。察看鼓膜時(shí)需要調(diào)整耳鏡的方向，方能看到鼓膜的各個(gè)部分。應(yīng)觀察外耳道有無紅腫、耵聹、積液或膿等，觀察鼓膜有無穿孔、充血、內(nèi)陷，鼓室有無積液等。檢查完一側(cè)耳，再檢查另外一側(cè)耳。60總分100100間接鼻咽鏡檢查間接鼻咽鏡檢查（后鼻鏡檢查）分項(xiàng)目值檢查前15準(zhǔn)備操作過85程

滿 得內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 分與病人及家屬溝通（口述即可） 5了解、熟悉患者病情、生命體征，詢問病史。 5檢查所需物品：后鼻鏡，額鏡，鵝頸燈或其它光源，酒精燈、打火機(jī)或 5火柴、壓舌板、紗塊、1%丁卡因等。擺體位：受檢者端坐，用鼻呼吸以使軟腭松弛。 5檢查者帶好帽子和口罩頭帶額鏡調(diào)整光源和額鏡使光線聚焦在患 20者口部。檢查者左手持壓舌板，壓下舌前2/3精燈上稍加熱，防止鏡面檢查時(shí)起霧。加熱后先在自己手背上試溫，確認(rèn)不燙時(shí)，鏡面朝上，由張口一側(cè)伸入口內(nèi)，置于軟腭與咽后壁之間，勿觸60及周圍組織，調(diào)整鏡面角度，依次觀察鼻咽各壁、軟腭背面、鼻中隔后緣、后鼻孔、咽鼓管咽口和圓枕、咽隱窩及腺樣體等。觀察完畢，退出后鼻鏡和壓舌板?？偡?100 100理論知識(shí)：做間接鼻咽鏡檢查過程中需要注意下面幾個(gè)問題：1、檢查前應(yīng)囑受檢者用鼻自然呼吸，放松，配合檢查。2、若受檢者咽反射敏感，可經(jīng)口噴用1%丁卡因，使咽部黏膜表面麻醉后再進(jìn)行檢查。3、觀察內(nèi)容：鼻咽黏膜有無充血、粗糙、出血潰瘍、隆起及新生物等。間接喉鏡檢查分項(xiàng)目值檢查前15準(zhǔn)備操作過85程

滿 得內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 分與病人及家屬溝通（口述即可） 5了解、熟悉患者病情、生命體征，詢問病史。 5檢查所需物品：間接喉鏡，額鏡，鵝頸燈或其它光源，酒精燈、打火機(jī) 5或火柴、紗塊、1%丁卡因等擺體位：受檢者端坐，全身保持放松。 5檢查者帶好帽子和口罩頭帶額鏡調(diào)整光源和額鏡使光線聚焦在患 20者懸雍垂處。檢查者用紗布裹住舌前1/3，向前下方，食指抵住上唇，以求固定。右手持間接喉鏡，將鏡面在酒精燈上稍加熱，防止鏡面檢查時(shí)起霧。加熱后先在自己手背上試溫，確認(rèn)不燙時(shí)，將間接喉鏡鏡面朝下，由張口一側(cè)伸入口內(nèi)，檢查時(shí)鏡面朝前下方， 60鏡背將懸雍垂和軟腭推向后上方，先檢查舌根、會(huì)厭谷、會(huì)厭舌面、喉咽后壁及側(cè)壁。然后囑受檢者發(fā)“衣”聲，使會(huì)厭抬起暴露聲門，此時(shí)檢查會(huì)厭喉面、杓區(qū)、杓間區(qū)，杓會(huì)厭皺襞、室?guī)?、聲帶、聲門下等。觀察完畢，退出間接喉鏡，放松舌前部?？偡?100 100理論知識(shí)：敏感，可經(jīng)口噴用1%丁卡因，使咽部黏膜表面麻醉后再進(jìn)行檢查；正常情況下，喉咽及喉部的結(jié)構(gòu)兩側(cè)對(duì)稱，梨狀窩黏膜為淡粉紅色，表面光滑，無積液；兩側(cè)聲帶為白色，聲帶運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱；杓區(qū)黏膜無水腫。前鼻鏡檢查項(xiàng)目前鼻鏡檢查項(xiàng)目分值內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分1.（口述即可）5檢查前準(zhǔn)備5152.了解、熟悉患者病情、生命體征，詢問病史。3.檢查所需物品：前鼻鏡，額鏡，鵝頸燈或其它光源（如果要做鼻腔治療則可能需要棉簽、槍狀鑷、1%麻黃素噴霧收縮鼻腔、1%丁卡因噴霧麻醉等）5操作過851.擺體位：患者正坐位5程程檢者鼻部。第一頭位：患者頭面部呈垂直位或頭